Apéndice VIII. Protocolos de neuroimagen por sospecha clínica

APÉNDICE VIII Consulta rápida

Una petición de neuroimagen mal formulada produce un estudio normal en un paciente enfermo. El problema casi nunca es el equipo: es que la petición no dijo qué se buscaba ni dónde, y el protocolo aplicado por defecto no cubría la estructura relevante. La región a estudiar, la secuencia y el contraste los decide quien explora, no quien informa.

Este apéndice reúne las peticiones tipo por sospecha clínica. Las referencias completas, con su PMID verificado contra NCBI E-utilities, figuran al final.

Advertencia de uso. Los protocolos concretos —espesor de corte, secuencias disponibles, tiempos— varían entre servicios de radiología y entre equipos. Lo que aquí se propone es qué hay que pedir y por qué; la traducción a la técnica concreta corresponde al radiólogo, y conviene acordarla con él una sola vez y dejarla escrita como protocolo de centro. Los criterios de adecuación publicados por los paneles radiológicos son el punto de partida natural de esa conversación.[1,2]

---

VIII.0 · Cómo se redacta una petición útil

Cinco elementos. Si falta uno, el estudio pierde rendimiento.

1. Sospecha diagnóstica concreta, no el síntoma. «Descartar aneurisma de comunicante posterior» en lugar de «diplopía».
2. Estructura a estudiar, con el nivel anatómico. «Nervio óptico intraorbitario e intracanalicular», no «cerebro».
3. Lateralidad y hallazgos de la exploración: DPAR, campo, motilidad, pupilas.
4. Contraste sí o no, y por qué.
5. Urgencia real y qué se hará con el resultado. Un estudio que no va a cambiar la conducta en las próximas horas no es urgente.

El error más frecuente y más costoso: pedir «RM cerebral» cuando lo que se busca está en la órbita. Los cortes de un estudio craneal estándar son demasiado gruesos y no tienen supresión grasa, de modo que una neuritis óptica puede pasar inadvertida en un estudio técnicamente correcto.

---

VIII.1 · Cuadro maestro de peticiones

Sospecha	Estudio	Contraste	Urgencia
Neuritis óptica	RM de órbitas y encéfalo, cortes finos, supresión grasa	Sí	Preferente (24-72 h)
Neuropatía óptica compresiva	RM de órbitas y región selar, cortes finos	Sí	Preferente
Papiledema	RM de encéfalo + venografía	Sí	Urgente
Parálisis aguda del III par	Angio-TC o angio-RM de polígono	Según técnica	Inmediata
Parálisis del VI par aislada con factores vasculares	RM de encéfalo	Sí	Diferible con revisión pactada
Horner agudo	Angio-RM/TC de base de cráneo a vértice pulmonar	Sí	Inmediata
Pérdida visual homónima	RM de encéfalo con difusión	Según contexto	Urgente
Oftalmoplejía dolorosa	RM de senos cavernosos y ápex orbitario	Sí	Urgente
Sospecha de arteritis	Ecografía de temporales ± PET-TC	No/según técnica	Inmediata
Nistagmo central de novo	RM de encéfalo con difusión, cortes de fosa posterior	Según contexto	Urgente

---

VIII.2 · Vía óptica anterior

Neuritis óptica

Elemento	Especificación
Región	Órbitas y encéfalo en el mismo acto
Cortes	Finos (2-3 mm), axiales y coronales
Secuencias	T2 con supresión grasa o STIR; T1 con supresión grasa antes y después de gadolinio; FLAIR craneal
Contraste	Sí

Los cortes coronales son la clave: un nervio óptico inflamado se identifica mejor en el corte perpendicular a su eje. Las secuencias TSE con supresión espectral de la grasa pueden superar al STIR en la detección de la hiperintensidad del nervio, lo que conviene conocer al negociar el protocolo con radiología.[3]

El patrón de captación orienta la etiología y por eso importa que el estudio se haga bien:

Patrón	Sugiere
Segmento corto retrobulbar, unilateral	Esclerosis múltiple
Extenso, anterior, con captación perineural y de grasa orbitaria	MOGAD[4,5,6]
Extenso, posterior, quiasmático o de tracto óptico	NMOSD[7]

Neuropatía óptica compresiva

Cortes finos de órbita y región selar con contraste. Es la situación en que una resonancia craneal estándar falla con más frecuencia, porque el ápex orbitario y el canal óptico quedan mal resueltos.[8] Ante un defecto campimétrico que respeta el meridiano vertical debe estudiarse específicamente la región quiasmática y selar, con protocolo hipofisario si procede.[9]

Neuropatía óptica distiroidea

RM de órbitas para valorar el apiñamiento apical —el signo que decide la urgencia— y el estado inflamatorio de los músculos. Las técnicas multiparamétricas añaden capacidad de discriminación frente a la orbitopatía sin neuropatía.[10]

---

VIII.3 · Hipertensión intracraneal

Elemento	Especificación
Región	Encéfalo completo
Secuencias	T1, T2, FLAIR, difusión
Venografía	Obligatoria, por RM o TC
Contraste	Sí

La venografía va antes de la punción lumbar y no es opcional. Sin ella no se puede excluir una trombosis venosa cerebral, cuyo diagnóstico depende de una técnica y una lectura específicas con trampas conocidas —seno hipoplásico, granulaciones aracnoideas, artefactos de flujo.[11]

Los signos radiológicos de apoyo —silla turca vacía o parcialmente vacía, aplanamiento del polo posterior del globo, distensión del espacio subaracnoideo perióptico, tortuosidad del nervio óptico y estenosis del seno transverso— apoyan pero no diagnostican, y su ausencia no excluye.[12] La estenosis del seno transverso admite cuantificación mediante índices reproducibles[13] y su magnitud se ha correlacionado con parámetros de aclaramiento glinfático, línea de investigación todavía abierta.[14]

---

VIII.4 · Motilidad ocular y pares craneales

Parálisis aguda del III par

Técnica	Comentario
Angio-TC	Disponible en cualquier guardia; sensibilidad alta para aneurismas de tamaño clínicamente relevante[15]
Angio-RM	Evita radiación y contraste yodado; menor sensibilidad para aneurismas pequeños
Arteriografía	Reservada a discordancia entre clínica e imagen no invasiva

La comparación entre técnicas muestra que las secuencias de sangre negra y los métodos asistidos por aprendizaje profundo mejoran la detección de aneurismas pequeños, aunque ninguno sustituye todavía al juicio del neurorradiólogo.[16,17]

La regla operativa: se hace imagen vascular en toda parálisis aguda del III par, con o sin afectación pupilar. La única excepción admisible exige las tres condiciones juntas —mayor de 50 años con factores vasculares, parálisis estrictamente aislada con pupila normal, y revisión garantizada en 48-72 horas.

Parálisis del VI par

La rentabilidad de la imagen en la parálisis aislada del VI par en pacientes con factores de riesgo vascular es baja pero no nula, y las series muestran hallazgos relevantes en una minoría no despreciable.[18,19] La conducta razonable es imagen precoz si hay cualquier signo acompañante, cefalea o edad joven, y revisión estrecha con imagen diferida en el resto.

Oftalmoplejía dolorosa

RM de senos cavernosos y ápex orbitario, con cortes finos y contraste. En el paciente inmunodeprimido o diabético con dolor orbitario y afectación de pares craneales, la prioridad diagnóstica es la sinusitis fúngica invasiva, cuyo reconocimiento radiológico precoz cambia el pronóstico vital.[20] Las secuencias de alta resolución a 3 T permiten seguir el trayecto de los pares craneales con detalle suficiente para localizar la lesión.[21]

Síndrome de Horner

Estudio vascular de toda la vía simpática, de la base del cráneo al vértice pulmonar, sin localización farmacológica previa.[22] Para la disección arterial, la secuencia decisiva es el T1 con saturación grasa —axial cervical— donde el hematoma mural aparece como semiluna hiperintensa; las secuencias volumétricas modernas han mejorado su rendimiento.[23]

---

VIII.5 · Vía óptica posterior y tronco

Sospecha	Especificación
Ictus de circulación posterior	RM con difusión; si es negativa y la clínica persiste, repetir a las 24-48 h
Vasculopatía intracraneal	Secuencias de pared vascular de alta resolución[24]
Lesión occipital establecida	RM con FLAIR y difusión; correlacionar con campimetría

El punto que más errores produce: la difusión puede ser negativa en el ictus de fosa posterior. Los falsos negativos son claramente más frecuentes en circulación posterior que en anterior[25] y su distribución y pronóstico están hoy bien caracterizados.[26] Una resonancia con difusión normal en un paciente con síndrome vestibular agudo y hallazgos centrales en la exploración no descarta el ictus: manda la exploración.

---

VIII.6 · Imagen en la sospecha de arteritis y de enfermedad carotídea

Técnica	Papel
Ecografía de arterias temporales	Signo del halo; incorporada como criterio y como primera prueba en centros con experiencia[27]
PET-TC	Valoración de vasculitis de gran vaso, sobre todo en el cuadro sin síntomas craneales[28]
Dúplex carotídeo y angio-TC	Estudio de la fuente embólica tras amaurosis fugaz u oclusión arterial retiniana[29]

La cautela metodológica que debe acompañar a la ecografía de temporales: su rendimiento se generó en centros con ecografistas experimentados y equipos adecuados, y no se transfiere sin más a un servicio que la practique ocasionalmente. Una ecografía negativa hecha sin esa experiencia no debe usarse para suspender un corticoide.

---

VIII.7 · Seguridad, contraste y poblaciones especiales

Cuestión	Criterio
Gadolinio	Perfil de seguridad favorable con los agentes macrocíclicos actuales; la retención cerebral no tiene consecuencias clínicas demostradas, pero justifica no repetir estudios sin indicación[30]
Función renal	Comprobar filtrado glomerular antes de contraste, tanto yodado como gadolinio
Dispositivos implantados	Muchos marcapasos y desfibriladores actuales son compatibles bajo protocolo; la decisión es del servicio correspondiente, no una contraindicación automática
Embarazo	La RM sin contraste es preferible al TC; el gadolinio se evita salvo indicación imperiosa
Niños	La necesidad de sedación condiciona la indicación; conviene agrupar estudios en un solo acto[31]

En el niño con quejas oftalmológicas, la decisión de estudiar debe apoyarse en la exploración y no en la ansiedad familiar: la rentabilidad de la neuroimagen es alta cuando hay papiledema, defecto pupilar, defecto campimétrico o alteración de la motilidad, y baja cuando la exploración es normal.[31]

---

VIII.8 · Diez errores de petición y su corrección

Error	Consecuencia	Corrección
Pedir «RM cerebral» ante una neuritis óptica	El nervio queda fuera de resolución útil	Pedir órbitas y encéfalo en el mismo acto, con supresión grasa[3]
Omitir los cortes coronales	El nervio se explora en su eje y la hiperintensidad se diluye	Especificar coronales finos
No pedir contraste «para no molestar»	Se pierde el patrón de captación, que es lo que orienta la etiología	Indicar gadolinio y justificarlo[4]
Punción lumbar antes de la venografía	Riesgo de tratar como idiopática una trombosis venosa	Venografía primero, siempre[11]
Aceptar una difusión normal como exclusión de ictus de tronco	Alta de un paciente con infarto	Repetir a las 24-48 h si la clínica persiste[25,26]
Localizar farmacológicamente el Horner antes de la imagen	Retraso en el diagnóstico de una disección	Imagen de toda la vía simpática de entrada[22]
Estudiar solo el cráneo en el Horner	Se pierde el vértice pulmonar y el cuello	Extender el campo hasta el tórax superior
Diferir la imagen vascular en el III par por pupila normal	Aneurisma no detectado	Angiografía no invasiva en la misma guardia[15]
Repetir estudios sin nueva pregunta clínica	Coste, exposición y hallazgos incidentales	Formular una pregunta nueva o no repetir[30]
No escribir los hallazgos de la exploración en la petición	El radiólogo informa sin saber qué buscar	Consignar DPAR, campo, motilidad y pupilas

Cuando la imagen es normal y la clínica insiste

Cuatro comprobaciones, en este orden, antes de aceptar la normalidad:

1. ¿Se estudió la región correcta? Revisar en el visor si los cortes cubren el ápex orbitario y el canal óptico, no solo el globo y el encéfalo.[8]
2. ¿Se aplicaron las secuencias pedidas? La supresión grasa y el contraste se omiten con más frecuencia de lo que se supone.
3. ¿El momento fue el adecuado? Una lesión isquémica muy precoz o una inflamación ya resuelta pueden no verse.
4. ¿Hay que cambiar de técnica? La imagen de pared vascular, la angiografía por sustracción digital o el PET responden preguntas que la resonancia estándar no formula.[24,28]

La regla que cierra el apéndice: si la exploración localiza y la imagen no encuentra, se revisa el estudio antes de revisar el diagnóstico.

---

Nota de uso

1. Hablar con el radiólogo antes, no después. Una llamada de un minuto antes del estudio ahorra una repetición completa.
2. Un estudio normal no cierra el caso. Si la clínica localiza y la imagen no encuentra, se revisa el protocolo aplicado antes de descartar la lesión.
3. Escribir el protocolo de centro una vez. Los protocolos acordados por escrito entre oftalmología, neurología y radiología son la única forma de que la petición correcta no dependa de quién esté de guardia.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Friedman ER, Juliano AF, Hagiwara M, Agarwal M, Bunch PM, Burns J, et al. ACR Appropriateness Criteria® Vision Loss. J Am Coll Radiol. 2025;22(11S):S738-S765. PMID: 41193055 · DOI: 10.1016/j.jacr.2025.08.030

2. Kennedy TA, Corey AS, Policeni B, Agarwal V, Burns J, Harvey HB, et al. ACR Appropriateness Criteria(®) Orbits Vision and Visual Loss. J Am Coll Radiol. 2018;15(5S):S116-S131. PMID: 29724415 · DOI: 10.1016/j.jacr.2018.03.023

3. Faizy TD, Broocks G, Frischmuth I, Westermann C, Flottmann F, Schönfeld MH, et al. Spectrally fat-suppressed coronal 2D TSE sequences may be more sensitive than 2D STIR for the detection of hyperintense optic nerve lesions. Eur Radiol. 2019;29(11):6266-6274. PMID: 31089849 · DOI: 10.1007/s00330-019-06255-z

4. Sechi E, Cacciaguerra L, Chen JJ, Mariotto S, Fadda G, Dinoto A, et al. Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease (MOGAD): A Review of Clinical and MRI Features, Diagnosis, and Management. Front Neurol. 2022;13:885218. PMID: 35785363 · DOI: 10.3389/fneur.2022.885218

5. Chen JJ, Bhatti MT. Clinical phenotype, radiological features, and treatment of myelin oligodendrocyte glycoprotein-immunoglobulin G (MOG-IgG) optic neuritis. Curr Opin Neurol. 2020;33(1):47-54. PMID: 31743235 · DOI: 10.1097/WCO.0000000000000766

6. Zhao J, Chen X, Zhang J, Liu L, Wang J, Zhu L. Isolated myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated optic neuritis in adults: The importance of age of onset and prognosis-related radiological features. Mult Scler Relat Disord. 2024;85:105518. PMID: 38447395 · DOI: 10.1016/j.msard.2024.105518

7. Mealy MA, Whetstone A, Orman G, Izbudak I, Calabresi PA, Levy M. Longitudinally extensive optic neuritis as an MRI biomarker distinguishes neuromyelitis optica from multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2015;355(1-2):59-63. PMID: 26026942 · DOI: 10.1016/j.jns.2015.05.013

8. Hall WA, Gurnani B. Compressive optic neuropathy. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 32809418

9. Karimian-Jazi K. [Pituitary gland tumors]. Radiologe. 2019;59(11):982-991. PMID: 31321467 · DOI: 10.1007/s00117-019-0570-1

10. Zhou J, Yuan Q, Pu XY, Lu JL, Liu H, Chen HH, et al. Multiparametric MRI for Diagnosing Dysthyroid Optic Neuropathy: Added Value of Magnetization Transfer Imaging. Korean J Radiol. 2025;26(7):704-715. PMID: 40527740 · DOI: 10.3348/kjr.2024.1188

11. Sadik JC, Jianu DC, Sadik R, Purcell Y, Novaes N, Saragoussi E, et al. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis. Life (Basel). 2022;12(8). PMID: 36013394 · DOI: 10.3390/life12081215

12. Bidot S, Saindane AM, Peragallo JH, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Brain Imaging in Idiopathic Intracranial Hypertension. J Neuroophthalmol. 2015;35(4):400-11. PMID: 26457687 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000303

13. Carvalho GB, Matas SL, Idagawa MH, Tibana LA, de Carvalho RS, Silva ML, et al. A new index for the assessment of transverse sinus stenosis for diagnosing idiopathic intracranial hypertension. J Neurointerv Surg. 2017;9(2):173-177. PMID: 27698231 · DOI: 10.1136/neurintsurg-2016-012605

14. Schartz D, Finkelstein A, Bender M, Kessler A, Zhong J. Association of Extent of Transverse Sinus Stenosis With Cerebral Glymphatic Clearance in Patients With Idiopathic Intracranial Hypertension. Neurology. 2024;103(1):e209529. PMID: 38833652 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000209529

15. Wong GK, Boet R, Poon WS, Yu S, Lam JM. A review of isolated third nerve palsy without subarachnoid hemorrhage using computed tomographic angiography as the first line of investigation. Clin Neurol Neurosurg. 2004;107(1):27-31. PMID: 15567549 · DOI: 10.1016/j.clineuro.2004.02.023

16. Songsaeng D, Sakarunchai I, Mongkolnaowarat S, Harmontree S, Pornpunyawut P, Suwanbundit A, et al. Detection and Measurement of Intracranial Aneurysm Compared between Magnetic Resonance Intracranial Black Blood Vessel Imaging and Gold Standard Cerebral Digital Subtraction Angiography. J Neurosci Rural Pract. 2020;11(4):545-551. PMID: 33144789 · DOI: 10.1055/s-0040-1714042

17. Liu X, Mao J, Sun N, Yu X, Chai L, Tian Y, et al. Deep Learning for Detection of Intracranial Aneurysms from Computed Tomography Angiography Images. J Digit Imaging. 2023;36(1):114-123. PMID: 36085330 · DOI: 10.1007/s10278-022-00698-5

18. Nair AG, Ambika S, Noronha VO, Gandhi RA. The diagnostic yield of neuroimaging in sixth nerve palsy—Sankara Nethralaya Abducens Palsy Study (SNAPS): Report 1. Indian J Ophthalmol. 2014;62(10):1008-12. PMID: 25449936 · DOI: 10.4103/0301-4738.146000

19. Naidorf Rosenblatt H, Levy N, Paz T, Leiba H, Belyansky E, Rappoport D. [CASE SERIES OF EARLY NEUROIMAGING IN PATIENTS WITH VASCULAR RISK FACTORS AND ISOLATED SIX CRANIAL NERVE PALSY, DEMONSTRATING THE DILEMMA OF EARLY IMAGING]. Harefuah. 2022;161(10):617-622. PMID: 36315208

20. Pabbisetti D, Gudipati A, Kaul S, Nalla S. MR Imaging in Covid-19-Associated Invasive Fungal Sinusitis. Neurol India. 2024;72(5):1009-1015. PMID: 39428773 · DOI: 10.4103/neurol-india.ni_1225_21

21. Cassetta M, Barchetti F, Pranno N, Barchetti G, Fioravanti C, Stagnitti A, et al. High resolution 3-T MR imaging in the evaluation of the facial nerve course. G Chir. 2014;35(1-2):15-9. PMID: 24690336

22. Dubey P, Shekhrajka N, Juliano AF, Agarwal M, Antonio AA, Auron M, et al. ACR Appropriateness Criteria® Horner Syndrome. J Am Coll Radiol. 2025;22(11S):S550-S577. PMID: 41193044 · DOI: 10.1016/j.jacr.2025.08.041

23. Cuvinciuc V, Viallon M, Momjian-Mayor I, Sztajzel R, Pereira VM, Lovblad KO, et al. 3D fat-saturated T1 SPACE sequence for the diagnosis of cervical artery dissection. Neuroradiology. 2013;55(5):595-602. PMID: 23354947 · DOI: 10.1007/s00234-013-1141-1

24. Kang DW, Kim DY, Kim J, Baik SH, Jung C, Singh N, et al. Emerging Concept of Intracranial Arterial Diseases: The Role of High Resolution Vessel Wall MRI. J Stroke. 2024;26(1):26-40. PMID: 38326705 · DOI: 10.5853/jos.2023.02481

25. Bulut HT, Yildirim A, Ekmekci B, Eskut N, Gunbey HP. False-negative diffusion-weighted imaging in acute stroke and its frequency in anterior and posterior circulation ischemia. J Comput Assist Tomogr. 2014;38(5):627-33. PMID: 24879456 · DOI: 10.1097/RCT.0000000000000095

26. Alkhiri A, Alturki F, Alansari NM, Almaghrabi AA, Alghamdi BA, Alamri AF, et al. Prognosis and distribution of ischemic stroke with negative diffusion-weighted imaging: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2024;15:1376439. PMID: 38737347 · DOI: 10.3389/fneur.2024.1376439

27. Pouncey AL, Yeldham G, Magan T, Lucenteforte E, Jaffer U, Virgili G. Halo sign on temporal artery ultrasound versus temporal artery biopsy for giant cell arteritis. Cochrane Database Syst Rev. 2024;2(2):CD013199. PMID: 38323659 · DOI: 10.1002/14651858.CD013199.pub2

28. Dejaco C, Ramiro S, Bond M, Bosch P, Ponte C, Mackie SL, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):741-751. PMID: 37550004 · DOI: 10.1136/ard-2023-224543

29. Fujitani RM, Kafie F. Screening and preoperative imaging of candidates for carotid endarterectomy. Semin Vasc Surg. 1999;12(4):261-74. PMID: 10651455

30. Starekova J, Pirasteh A, Reeder SB. Update on Gadolinium-Based Contrast Agent Safety, From the AJR Special Series on Contrast Media. AJR Am J Roentgenol. 2024;223(3):e2330036. PMID: 37850581 · DOI: 10.2214/AJR.23.30036

31. Rootman MS, Dotan G, Konen O. Neuroimaging in Children with Ophthalmological Complaints: A Review. J Neuroimaging. 2021;31(3):446-458. PMID: 33615595 · DOI: 10.1111/jon.12842