Capítulo 156. Oftalmoplejía internuclear y síndromes del fascículo longitudinal medial

CAPÍTULO 156 Sección XXI Diplopía y trastornos supranucleares de la mirada

Sinopsis

La oftalmoplejía internuclear es el signo más rentable de toda la Sección XXI: una limitación de la aducción de un ojo con nistagmo del otro en abducción localiza la lesión en el fascículo longitudinal medial, y la edad del paciente dice casi siempre la causa. Este capítulo desarrolla su semiología y las formas sutiles que solo se detectan buscando sacadas lentas, el valor etiológico de que sea unilateral o bilateral, el síndrome del uno y medio con sus variantes numeradas, la forma bilateral con exotropía —la que se conoce por sus siglas—, el diagnóstico diferencial con la miastenia, que es el error clásico, y el estudio y el pronóstico.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer una oftalmoplejía internuclear, incluidas sus formas sutiles.
• Extraer del carácter unilateral o bilateral su orientación etiológica.
• Identificar el síndrome del uno y medio y sus variantes.
• Distinguir la oftalmoplejía internuclear verdadera de la pseudointernuclear miasténica.
• Establecer el estudio adecuado y anticipar el pronóstico.

Introducción

Este capítulo une los dos anteriores. El capítulo 154 describió los dos generadores horizontales, uno en cada protuberancia; este se ocupa de la conexión que los une con el recto medio del otro lado. Esa conexión es el fascículo longitudinal medial, y su lesión produce un cuadro que tiene tres virtudes poco frecuentes juntas: es muy reconocible, es muy localizador y es fácil de explorar.

Su valor práctico se resume en una frase: una oftalmoplejía internuclear en un paciente joven es desmielinización mientras no se demuestre lo contrario; en un paciente mayor, es un infarto de tronco. Con eso ya se ha decidido casi todo el estudio.

Y tiene además un interés que va más allá del diagnóstico topográfico. En la esclerosis múltiple, la oftalmoplejía internuclear es uno de los signos que más se buscan porque puede ser subclínica y detectable solo con registro oculográfico, lo que la convierte en un marcador de afectación de tronco.[1,2,3]

156.1 Semiología de la OIN y su detección sutil

La anatomía que hay que tener en la cabeza

El fascículo longitudinal medial es un haz paramediano que asciende desde la protuberancia baja hasta el mesencéfalo, muy cerca de la línea media y del suelo del cuarto ventrículo. Transporta, entre otras cosas, los axones de las interneuronas del núcleo del sexto par que van al subnúcleo del recto medio contralateral.

De esa disposición se siguen tres consecuencias que explican toda la clínica del capítulo:

• La lesión es siempre ipsilateral al ojo que no aduce, porque las fibras ya han cruzado en la protuberancia.
• Su posición paramediana explica que las lesiones —isquémicas por perforantes o desmielinizantes— sean con frecuencia bilaterales: las dos estructuras están a milímetros una de otra.
• Su longitud explica la variedad de acompañantes: en la protuberancia baja se asocia a afectación del sexto y del séptimo; en el mesencéfalo, a alteraciones verticales y pupilares.

Y transporta además señales vestibulares ascendentes, lo que explica que la lesión pueda acompañarse de desviación oblicua y de alteraciones torsionales, tratadas en el capítulo siguiente.

El signo

Limitación de la aducción del ojo del lado de la lesión, con nistagmo de la abducción del ojo contralateral.

La lesión está en el fascículo longitudinal medial ipsilateral al ojo que no aduce, y esa es la regla de lateralidad que hay que memorizar: se nombra por el ojo que falla en aducción.

Los tres componentes

1. Limitación de la aducción, que puede ser completa o consistir únicamente en una sacada de aducción lenta.

2. Nistagmo disociado en abducción del otro ojo, de gran amplitud y baja frecuencia.

3. Convergencia conservada en las lesiones altas —porque el subnúcleo del recto medio y la vía de la convergencia no dependen del fascículo—, y abolida en las lesiones más rostrales.

Cómo se detecta la forma sutil

Es el punto de mayor rendimiento del capítulo, porque la mayoría de las oftalmoplejías internucleares leves pasan desapercibidas si se explora solo el recorrido:

• Explorar sacadas horizontales rápidas y amplias, no versiones lentas. La lentitud de la sacada de aducción es visible a simple vista si se pide al paciente que salte de un dedo a otro.
• Comparar la velocidad de los dos ojos en la misma sacada: en la oftalmoplejía internuclear el ojo aductor llega más tarde.
• Buscar el nistagmo del ojo abductor, que a veces es el único signo.
• Explorar el nistagmo optocinético, en el que la disociación se hace evidente.
• Registro oculográfico, cuando esté disponible: detecta formas subclínicas y correlaciona con la carga lesional en la resonancia.[2]

Y el error más frecuente: pedir al paciente que siga el dedo despacio. El seguimiento lento puede ser normal en una oftalmoplejía internuclear leve; es la sacada la que la revela.

Lo que el paciente refiere

• Diplopía horizontal, sobre todo en la mirada contralateral a la lesión.
• Oscilopsia, por el nistagmo del ojo abductor.
• Visión borrosa o inestabilidad al mover la cabeza.
• Nada en absoluto, con frecuencia: muchas formas leves son hallazgos de la exploración.[1,4]

156.2 OIN unilateral y bilateral: valor etiológico

La regla de la edad y la lateralidad

	Unilateral	Bilateral
Joven	Desmielinización	Desmielinización
Mayor	Infarto de tronco	Infarto bilateral, tóxica, degenerativa

La bilateralidad orienta con fuerza a la desmielinización en el adulto joven, porque la lesión paramediana bilateral por infarto es menos frecuente.

Las causas, ordenadas

Las series amplias han establecido la distribución y han recordado que una cuarta parte de los casos tiene causas fuera del binomio clásico:[5]

Frecuentes:

• Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes, en las que la lesión de tronco puede ser la manifestación inicial y tiene valor pronóstico en los síndromes clínicamente aislados.[6,7,8]
• Infarto de tronco, de perforantes de la arteria basilar.

Menos frecuentes, pero que hay que tener presentes:

• Hemorragia de tronco.
• Tumores, incluidos los tumores cerebrales pediátricos en progresión, en los que la oftalmoplejía internuclear bilateral puede ser el signo de alarma.[9]
• Traumatismo craneoencefálico.
• Infecciones, encefalitis, complicaciones de procedimientos endovasculares y quirúrgicos.[10]
• Encefalopatía de Wernicke, que es reversible y no debe perderse.
• Fármacos y tóxicos, incluidos antiepilépticos a concentraciones altas.
• Enfermedades degenerativas, que producen formas bilaterales lentamente progresivas.
• Malformación de Arnold-Chiari e hidrocefalia.

Lo que orienta hacia una u otra

A favor de desmielinización: Edad joven, bilateralidad, instauración subaguda, otros episodios previos, síntomas sensitivos, neuritis óptica previa, resonancia con lesiones periventriculares.

A favor de isquemia: Edad avanzada, factores de riesgo vascular, instauración súbita, signos de tronco acompañantes, lesión única en difusión.

Su papel en la esclerosis múltiple

Merece un apartado propio porque es donde este signo tiene más consecuencias:

• Es uno de los signos oculomotores más característicos de la enfermedad, y forma parte del repertorio neurooftalmológico que se explora de forma sistemática en estos pacientes.[3]
• Puede ser la manifestación inicial, incluso en formas que después evolucionan de manera atípica.[7,8]
• Documenta afectación de tronco, que en los síndromes clínicamente aislados tiene valor pronóstico establecido para la conversión.[6]
• Puede ser subclínica, detectable solo con registro de los movimientos oculares, lo que la convierte en un marcador sensible de carga lesional infratentorial.[2]

La consecuencia práctica para el oftalmólogo: ante un paciente joven con diplopía y una oftalmoplejía internuclear, la exploración debe extenderse a lo demás —agudeza, visión de colores, defecto pupilar aferente, campo, tomografía de coherencia óptica peripapilar— porque la lesión de tronco rara vez viaja sola y porque esos hallazgos cambian la urgencia de la derivación.

⇄ La neuritis óptica desmielinizante y la esclerosis múltiple para el oftalmólogo se tratan en los capítulos 78 y 79.

156.3 Síndrome del uno y medio y variantes

El síndrome del uno y medio

Parálisis de la mirada horizontal hacia un lado —el «uno»— más oftalmoplejía internuclear ipsilateral —el «medio»—. El resultado es que el único movimiento horizontal conservado es la abducción del ojo contralateral.

Su base anatómica es una lesión pontina que afecta a la vez al núcleo del sexto par —o a la formación reticular pontina paramediana— y al fascículo longitudinal medial ipsilateral, que discurre justo al lado. Es un ejemplo notable de cómo una lesión de pocos milímetros produce un cuadro aparatoso.[11,12]

Las variantes numeradas

Constituyen una nomenclatura que puede parecer anecdótica, pero que es útil porque cada número añade una estructura vecina y por tanto precisa la localización:

Nombre	Añade	Estructura implicada
Uno y medio	—	Núcleo VI o formación reticular + fascículo
Ocho y medio	Paresia facial periférica	Genu del VII[13]
Nueve y medio	+ afectación del VIII	Núcleos vestibulococleares
Trece y medio	+ afectación del V	Núcleo trigeminal
Dieciséis y medio	+ VII y VIII	Ángulo pontocerebeloso[14]
Uno y medio vertical	Variante en el plano vertical	Mesencéfalo, arteria de Percheron[15]

Lo que hay que retener: la aritmética es un recurso mnemotécnico, y lo que importa es que cada componente adicional desplaza la lesión hacia una vecindad concreta.

156.4 Wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia

Qué es

Oftalmoplejía internuclear bilateral acompañada de exotropía en posición primaria. El paciente tiene los dos ojos divergentes en reposo y no aduce ninguno de los dos.

Por qué se produce la exotropía

Es la parte discutida del cuadro, y conviene decir que no está resuelta. Se han propuesto la afectación del subnúcleo del recto medio, la lesión de las vías de la convergencia y la desinhibición del tono de divergencia; las revisiones y los análisis históricos del concepto recogen las hipótesis y sus limitaciones.[16,17,18]

Sus causas

• Desmielinización, en el paciente joven.
• Ictus isquémico, del que hay series y revisiones que documentan tanto las formas por infarto pontino dorsal como las de origen cardioembólico.[19,20,21,22]
• Lesiones mesencefálicas unilaterales, que pueden producir el cuadro completo pese a su asimetría.[23]
• Traumatismo, tumor, encefalitis.

Su manejo

• Estudio etiológico completo, como en cualquier oftalmoplejía internuclear bilateral.
• Prismas para la exotropía, cuando es estable.
• Cirugía, solo tras estabilización prolongada, y sabiendo que corrige la desviación pero no la limitación de aducción.
• Pronóstico, que depende enteramente de la causa.[18]

156.5 Diagnóstico diferencial: miastenia y pseudo-OIN

El error clásico

La miastenia ocular puede reproducir una oftalmoplejía internuclear con exactitud, incluido el nistagmo del ojo abductor, y lo hace tanto de forma unilateral como bilateral. Es probablemente la imitación más perfecta de toda la neurooftalmología, y está bien documentada en series y en casos publicados.[24,25,26,27]

Se ha descrito incluso como manifestación inicial de la enfermedad, y acompañada de otros signos que complican todavía más el cuadro.[28,29,30]

Cómo se separan

	OIN verdadera	Pseudo-OIN miasténica
Variabilidad	Estable	Fluctuante
Fatigabilidad	No	Sí
Ptosis	Ausente	Frecuente y variable
Prueba del hielo	Sin cambios	Mejora
Otros signos de tronco	Frecuentes	Ausentes
Resonancia	Lesión visible	Normal
Anticuerpos y electrofisiología	Negativos	Positivos con frecuencia

La regla práctica: ante toda oftalmoplejía internuclear con resonancia normal, hay que pensar en miastenia antes que en cualquier otra cosa.

Los otros imitadores

• Paresia parcial del tercer par, que limita la aducción pero sin nistagmo disociado y habitualmente con ptosis o afectación pupilar.
• Restricción del recto lateral por orbitopatía tiroidea, con ducción forzada positiva.
• Estrabismo antiguo con limitación de aducción, sin nistagmo y sin diplopía.
• Espasmo de convergencia, que puede limitar la abducción y confundir el cuadro entero, aunque con miosis asociada.

Cómo se resuelve la duda en la consulta

Sin esperar a ninguna prueba, tres maniobras separan la mayoría de los casos:

1. Prueba del hielo, si hay ptosis: dos minutos de frío sobre el párpado. Si mejora, es miastenia.

2. Fatiga dirigida: mirada mantenida hacia el lado que aduce mal durante un minuto. En la miastenia la limitación empeora; en la lesión del fascículo, no.

3. Reexploración diferida, al final de la jornada o en otra visita. La variabilidad entre dos exploraciones es en sí misma un hallazgo diagnóstico.

Y la comprobación que cierra: buscar activamente otros signos de tronco. Su presencia hace improbable la miastenia; su ausencia completa, en un paciente sin factores de riesgo y con imagen normal, la hace probable.[27,29]

156.6 Estudio y pronóstico

El estudio

1. Resonancia magnética con difusión y cortes finos sobre el tronco, que es lo que hay que escribir en la petición. La tomografía no sirve aquí.
2. Protocolo desmielinizante —secuencias FLAIR, estudio medular— en el paciente joven.
3. Estudio vascular y cardiológico en el paciente mayor.
4. Estudio de miastenia —anticuerpos, electrofisiología— ante resonancia normal o cuadro fluctuante.
5. Tiamina ante cualquier sospecha de encefalopatía de Wernicke, sin esperar a nada.
6. Punción lumbar y estudio inmunológico, según el contexto.

Y una advertencia sobre la imagen: una resonancia normal no descarta una oftalmoplejía internuclear. La lesión puede ser pequeña, y en las primeras horas del infarto de tronco la sensibilidad de la difusión es menor de lo que se supone.

El contexto del síndrome vestibular agudo

Cuando el paciente llega con vértigo agudo y hay signos oculomotores, la exploración estructurada de tres pasos identifica el origen central con mayor sensibilidad que la imagen precoz, y su rendimiento se ha comparado favorablemente con las escalas de riesgo vascular.[31,32] Conviene conocerla porque la oftalmoplejía internuclear en ese contexto es un signo central inequívoco, y porque otros hallazgos oculomotores centrales —incluido el nistagmo posicional de origen central— pueden acompañarla y también deben buscarse.[33,34]

El pronóstico

• En la forma isquémica, la recuperación es la norma y suele ser buena en semanas o meses, según las series que la han estudiado de forma específica.[35]
• En la desmielinizante, la recuperación acompaña a la del brote.
• En la degenerativa y en la tumoral, depende de la enfermedad de base.
• En la miasténica, responde al tratamiento de la miastenia.

Lo que hay que dejar escrito

Porque de ello depende que el siguiente que vea al paciente pueda comparar:

1. Qué ojo no aduce, y con qué grado de limitación.
2. Si la sacada de aducción es lenta o el recorrido está limitado, que no es lo mismo.
3. Si hay nistagmo del ojo abductor, y su intensidad.
4. Si la convergencia está conservada, dato que ayuda a localizar en altura.
5. La desviación medida en posición primaria y en las posiciones laterales.
6. Los acompañantes explorados, incluidos los que resultaron normales: facial, sensibilidad, vestibular, vías largas.
7. La sospecha etiológica, escrita de forma explícita en la petición de imagen.

Y una recomendación de método: registrar en la historia la velocidad relativa de las sacadas —«sacada de aducción del ojo derecho claramente más lenta»— es lo que permite documentar la mejoría sin necesidad de oculografía.

El tratamiento sintomático

• Oclusión alternante o prismas mientras dura la diplopía.
• Tratamiento de la causa, que es lo único que modifica el curso.
• Cirugía, excepcional y solo en desviaciones estables y prolongadas.

Aplicación clínica

Mujer de 29 años con diplopía y limitación de la aducción derecha con nistagmo del ojo izquierdo en abducción. Es una oftalmoplejía internuclear derecha: resonancia con protocolo desmielinizante, porque la primera causa a su edad es la esclerosis múltiple.[6,7]

Varón de 74 años con el mismo signo de instauración súbita y factores de riesgo vascular. Es un infarto de tronco: difusión urgente y circuito de ictus.[35]

Paciente con oftalmoplejía internuclear bilateral y exotropía en posición primaria. Es la forma bilateral con exotropía, y su estudio es el mismo que el de cualquier lesión bilateral del fascículo.[16,20]

Paciente cuyo único movimiento horizontal conservado es la abducción del ojo derecho. Es un uno y medio por lesión pontina izquierda.[11]

Paciente con lo anterior más parálisis facial periférica. Es el ocho y medio, y la lesión alcanza el genu del séptimo.[13]

Paciente con oftalmoplejía internuclear que varía a lo largo del día y resonancia normal. Es miastenia hasta que se demuestre lo contrario.[24,26]

Paciente con vértigo agudo en el que se detecta una oftalmoplejía internuclear. Es un signo central, y la exploración estructurada de tres pasos lo confirma mejor que una tomografía precoz.[31]

Niño con oftalmoplejía internuclear bilateral de nueva aparición y tumor cerebral conocido. Puede ser un signo de progresión.[9]

Controversias y lagunas de evidencia

El mecanismo de la exotropía en la forma bilateral sigue sin resolverse, y las hipótesis propuestas no son mutuamente excluyentes.[16,17]

La sensibilidad de la resonancia en la oftalmoplejía internuclear aguda no está bien cuantificada, y las series con imagen negativa son difíciles de interpretar.

El valor de la oculografía para detectar formas subclínicas y para monitorizar la esclerosis múltiple es prometedor pero no está incorporado a la práctica ordinaria.[2]

La nomenclatura de las variantes numeradas es útil como mnemotecnia pero carece de definiciones consensuadas, y algunas se apoyan en casos aislados.[14,15]

El momento óptimo de la cirugía en las desviaciones residuales no está establecido.

El pronóstico funcional a largo plazo de las formas desmielinizantes recurrentes está poco estudiado de forma específica.

Puntos clave

• La oftalmoplejía internuclear se nombra por el ojo que no aduce, y la lesión es ipsilateral a ese ojo.
• El nistagmo disociado del ojo abductor puede ser el único signo.
• Las formas leves solo se detectan explorando sacadas, no seguimiento.
• La sacada de aducción lenta es el hallazgo más precoz.[2]
• Joven: desmielinización. Mayor: infarto de tronco.
• La bilateralidad orienta a desmielinización en el adulto joven.
• Una cuarta parte de los casos tiene causas distintas de las dos clásicas.[5]
• El uno y medio deja solo la abducción contralateral.[11]
• Cada variante numerada añade una estructura vecina.[13]
• La exotropía de la forma bilateral no tiene mecanismo consensuado.[17]
• La miastenia imita la oftalmoplejía internuclear con exactitud.[24]
• Resonancia normal: pensar en miastenia.
• Hay que pedir difusión y cortes sobre el tronco, no una craneal genérica.
• En vértigo agudo, la oftalmoplejía internuclear es un signo central.[31]
• El pronóstico de la forma isquémica es bueno en la mayoría de los casos.[35]

Conclusiones

La oftalmoplejía internuclear es, dentro de esta obra, el mejor ejemplo de lo que significa un signo localizador: una limitación de la aducción con nistagmo del otro ojo señala una estructura concreta, en un lado concreto, con un margen de error mínimo. Pocos hallazgos de la exploración física conservan hoy ese poder frente a la neuroimagen.

Su rendimiento clínico depende, sin embargo, de cómo se explore. Una oftalmoplejía internuclear completa la ve cualquiera; una leve solo aparece si se piden sacadas rápidas y se compara la velocidad de los dos ojos. El paciente que sigue lentamente el dedo del explorador puede tener una motilidad aparentemente normal y una lesión de tronco. Esa diferencia entre explorar el recorrido y explorar la velocidad es, en la práctica, la diferencia entre encontrar el signo y perderlo.

La orientación etiológica cabe en una frase —joven, desmielinización; mayor, infarto—, y esa frase decide el protocolo de resonancia que hay que pedir. Pero conviene no aplicarla como si fuera exhaustiva: las series recuerdan que una parte apreciable de los casos corresponde a tumores, traumatismos, infecciones, tóxicos y a una encefalopatía de Wernicke que es reversible si se trata a tiempo.

Y queda la advertencia que cierra el capítulo, porque es la que más veces se necesita: ante una oftalmoplejía internuclear con resonancia normal, hay que pensar en miastenia. La imitación es tan buena que no se distingue por el signo, sino por lo que lo rodea —la fluctuación, la ptosis variable, la fatigabilidad— y por la ausencia de todo lo demás. Es el mismo mensaje que atraviesa la sección entera desde el capítulo 152, y aquí adopta su forma más exigente.

El capítulo siguiente trata la desviación oblicua y la reacción de inclinación ocular, que es el otro gran cuadro del tronco: una diplopía vertical que no corresponde a ningún nervio y que hay que saber distinguir de una parálisis del cuarto par.

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