Capítulo 193. Disociación luz-cerca y pupilas centrales

CAPÍTULO 193 Sección XXVI Pupila y sistema autónomo

Sinopsis

La disociación luz-cerca —una pupila que responde mal a la luz y bien a la visión próxima— tiene una particularidad que la hace muy útil: su diferencial es corto y está bien delimitado, de modo que recorrerlo entero es factible en una consulta. Este capítulo desarrolla el mecanismo de la disociación, la pupila de Argyll Robertson y la neurosífilis, el síndrome dorsal del mesencéfalo, las neuropatías periféricas y la diabetes, la disociación por pérdida visual grave, y el estudio etiológico con su rendimiento real. Su tesis práctica es que la mayoría de las disociaciones que llegan a la consulta son pupilas tónicas, y que las dos entidades que no se pueden pasar por alto —la neurosífilis y el síndrome dorsal del mesencéfalo— se reconocen por lo que las acompaña.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el mecanismo de la disociación luz-cerca.
• Reconocer la pupila de Argyll Robertson y su contexto.
• Identificar el síndrome dorsal del mesencéfalo por sus componentes pupilares.
• Valorar las causas periféricas y sistémicas.
• Establecer un estudio etiológico proporcionado.

Introducción

Este capítulo se ocupa de un hallazgo que resulta llamativo cuando se descubre y que tiene una lista de causas sorprendentemente corta.

El fenómeno es este: la pupila apenas se contrae con una luz brillante y sin embargo se contrae bien —a veces mejor que la normal— cuando el paciente mira un objeto cercano. Esa disparidad no ocurre al revés: no existe la disociación inversa, y esa asimetría es lo primero que hay que entender, porque tiene una explicación anatómica.

Su relevancia clínica es doble. Por un lado, dos de sus causas tienen implicaciones serias: la neurosífilis, que es tratable y que ha resurgido, y el síndrome dorsal del mesencéfalo, que puede señalar un tumor de la región pineal o una disfunción valvular. Por otro, la causa más frecuente es benigna —la pupila tónica— y su reconocimiento evita todo lo demás.

Las revisiones sobre los trastornos pupilares y sobre la aproximación diagnóstica a las anomalías de la pupila delimitan bien este terreno.[1,2,3,4,5]

193.1 Mecanismo de la disociación

La explicación anatómica

Las vías de la luz y de la cerca llegan al núcleo de Edinger-Westphal por caminos distintos, y esa es la base de todo:

• La vía de la luz llega desde la retina al núcleo pretectal y desde allí, por una ruta dorsal, a los núcleos de Edinger-Westphal de ambos lados.
• La vía de la cerca —parte de la tríada de la visión próxima— llega desde la corteza occipital y el mesencéfalo por una ruta más ventral.

De ahí que una lesión dorsal periacueductal interrumpa la primera y respete la segunda, produciendo la disociación. Y de ahí también que no exista la disociación inversa: no hay ninguna lesión que interrumpa selectivamente la vía de la cerca respetando la de la luz.

Los tres mecanismos

1. Lesión de la vía aferente de la luz, con vía de la cerca intacta:

• Síndrome dorsal del mesencéfalo, que es el ejemplo clásico.
• Pupila de Argyll Robertson, cuya lesión se ha situado en la región periacueductal rostral.
• Pérdida visual aferente grave bilateral, en la que no llega señal luminosa pero sí orden de proximidad.

2. Denervación y reinervación aberrante del efector:

• Pupila tónica, en la que las fibras destinadas al músculo ciliar —mucho más numerosas— reinervan el esfínter, de modo que la respuesta a la cerca es desproporcionada respecto a la de la luz.[6,7,8]
• Regeneración aberrante del tercer par, con el mismo principio y desarrollada en el capítulo 162.[9,10]

3. Neuropatía autonómica, con afectación preferente de las fibras de la respuesta lumínica.

Y una aportación reciente

Las células ganglionares intrínsecamente fotosensibles, que contienen melanopsina, aportan una vía aferente pupilar independiente de conos y bastones. Su existencia explica que la respuesta pupilar a la luz azul de alta intensidad pueda conservarse en retinopatías graves, y ha abierto aplicaciones diagnósticas específicas.[11]

193.2 Pupila de Argyll Robertson y neurosífilis

La descripción

Pupilas pequeñas, irregulares, bilaterales, que no responden a la luz y sí a la cerca, con redilatación pobre y con dificultad para dilatar con midriáticos.

Sus rasgos completos, y todos importan:

• Bilateral, aunque puede ser asimétrica.
• Miosis marcada, que es lo que la separa de la pupila tónica reciente.
• Irregularidad del contorno.
• Disociación luz-cerca marcada, con respuesta a la cerca rápida —no tónica—.
• Mala respuesta a la atropina.
• Sin alteración de la acomodación, a diferencia de la pupila tónica.

Las revisiones históricas y clínicas del signo, incluida la revisión crítica clásica de la literatura, delimitan bien el concepto.[12,13,14,15,16]

Su localización

Región periacueductal rostral del mesencéfalo, con interrupción de las fibras de la luz y respeto de las de la cerca, y con desinhibición del núcleo de Edinger-Westphal que explica la miosis.

Su significado

Es un signo de neurosífilis, clásicamente de la forma tabética, y su presencia obliga al estudio.[17,18]

Y una advertencia sobre el uso del término: se emplea con frecuencia para cualquier disociación luz-cerca, y eso es incorrecto. La pupila de Argyll Robertson exige miosis, irregularidad y bilateralidad; una pupila grande con disociación es otra cosa, casi siempre una pupila tónica.

La neurosífilis hoy

Merece un apartado porque la sífilis ha resurgido y porque su manifestación ocular puede ser la primera:[19,20]

Sus manifestaciones oculares:

• Uveítis anterior, intermedia y posterior, en cualquier estadio; la sífilis es una de las entidades que hay que descartar en toda uveítis.[21]
• Coriorretinitis placoide posterior aguda, muy característica.
• Neuritis óptica y papiledema.
• Vasculitis retiniana.
• Queratitis intersticial, en la forma congénita.
• Alteraciones pupilares, incluida la de Argyll Robertson.
• Parálisis oculomotoras.

Las revisiones sobre la sífilis ocular describen su presentación, sus dificultades diagnósticas y su manejo.[22,23,24]

Su diagnóstico:

1. Pruebas treponémicas y no treponémicas en suero.
2. Punción lumbar con estudio del líquido cefalorraquídeo, cuya indicación en la sífilis ocular es objeto de recomendaciones específicas.[25]
3. Serología del virus de la inmunodeficiencia humana, siempre, por la frecuente coinfección.

Su tratamiento: penicilina intravenosa a dosis de neurosífilis, con independencia del estadio, y seguimiento serológico.

193.3 Síndrome dorsal del mesencéfalo

Su componente pupilar

Ya desarrollado en el capítulo 155, y que aquí se retoma desde la pupila:

• Pupilas medianamente dilatadas, de 4 a 6 milímetros.
• Respuesta pobre o nula a la luz.
• Respuesta a la cerca conservada.
• Bilateral y simétrica.

Y su valor: no aparece sola. Va acompañada de los demás componentes del síndrome —parálisis de la mirada hacia arriba, nistagmo de convergencia-retracción y retracción palpebral—, y esa combinación es lo que la hace inconfundible.[26,27,28,29]

La diferencia con la pupila de Argyll Robertson

	Argyll Robertson	Síndrome dorsal
Tamaño	Pequeñas	Medianas
Forma	Irregulares	Redondas
Acompañantes	Ninguno ocular	Parálisis vertical, retracción, nistagmo
Respuesta a midriáticos	Pobre	Normal
Contexto	Neurosífilis	Lesión mesencefálica dorsal

La lesión unilateral

Merece mención porque desconcierta: se ha descrito disociación luz-cerca unilateral en lesiones rostrales del mesencéfalo, lo que amplía el concepto más allá de la forma bilateral clásica.[30]

La urgencia

Y es la razón de que este apartado importe:

• En el niño, tumor de la región pineal.
• En el portador de válvula, disfunción valvular.
• En el adulto, infarto o hemorragia mesencefálica.

Las tres exigen imagen urgente, y las tres se sospechan mirando dos pupilas y pidiendo al paciente que mire hacia arriba.

193.4 Neuropatías periféricas y diabetes

La diabetes

La neuropatía autonómica diabética afecta a la inervación pupilar, y de forma más precoz de lo que suele reconocerse:

• Miosis en reposo, por afectación predominante del simpático.
• Reducción de la amplitud y de la velocidad de la respuesta a la luz.
• Redilatación lenta.
• Disociación luz-cerca, en fases avanzadas.
• Reducción de la variabilidad pupilar al oscuro.

Y una aplicación con interés propio: la pupilometría dinámica se ha propuesto como herramienta de cribado de la neuropatía autonómica en el paciente diabético, con estudios que la correlacionan con la gravedad de la retinopatía, con la neuropatía cardíaca y con otras manifestaciones autonómicas.[31,32,33,34,35]

La consecuencia práctica: en un paciente diabético, una alteración pupilar sutil no es un hallazgo casual, sino un marcador de afectación autonómica que merece comunicarse a quien lleva su diabetes.

La amiloidosis

• La amiloidosis por transtiretina produce neuropatía autonómica con afectación pupilar, junto con las manifestaciones oculares propias —opacidades vítreas, glaucoma, anomalías vasculares—.[36,37]
• Su reconocimiento importa porque hoy existe tratamiento modificador de la enfermedad y porque las manifestaciones oculares pueden persistir o progresar tras el trasplante hepático.

Las otras neuropatías autonómicas

• Síndrome de Guillain-Barré y sus variantes, incluido el síndrome de Miller Fisher, en el que se ha descrito midriasis con disociación.[38]
• Neuropatía autonómica autoinmune, con anticuerpos contra el receptor ganglionar.
• Neuropatías hereditarias sensitivo-autonómicas.
• Alcoholismo y déficits carenciales.
• Paraneoplásicas.
• Y presentaciones de enfermedades sistémicas en las que la disociación fue el hallazgo que llevó al diagnóstico.[39]

Cómo se explora bien la respuesta a la cerca

Merece detallarse porque una técnica deficiente produce falsas disociaciones:

1. En penumbra, para que la pupila esté dilatada de partida y el cambio sea visible.
2. Con un objetivo acomodativo real —un texto pequeño, una figura con detalle—, no con un dedo o con una luz. La acomodación necesita un estímulo que exija enfoque.
3. Pidiendo al paciente que se esfuerce por ver el detalle, no solo que mire.
4. Con la iluminación ambiental constante durante toda la maniobra.
5. Observando la velocidad de la respuesta y de la redilatación, no solo su presencia.

Los errores que producen falsas disociaciones:

• Usar una luz como objetivo próximo, con lo que se estimula la vía lumínica.
• Explorar en luz brillante, donde la pupila ya está contraída al máximo.
• No exigir esfuerzo acomodativo, con lo que la respuesta es mínima en cualquier paciente.
• Explorar en un présbita sin corrección, en el que la acomodación es limitada y la respuesta a la cerca depende sobre todo de la convergencia.

Y una comprobación que ordena la interpretación: si la respuesta a la luz es normal, no hay disociación, por débil que parezca la respuesta a la cerca.

193.5 Disociación por pérdida visual grave

El mecanismo

Si la señal aferente luminosa está gravemente reducida en ambos ojos, la respuesta a la luz falla; pero la respuesta a la cerca, que no depende de la luz, se conserva.

Cuándo se ve

• Ceguera bilateral de causa anterior: retiniana, del nervio óptico, del quiasma.
• Ambliopía profunda bilateral.
• Y con una condición: la vía eferente debe estar intacta, y el paciente debe ser capaz de intentar la visión próxima, lo que exige colaboración.

Cómo se reconoce

• La agudeza visual está profundamente reducida en ambos ojos, lo que hace evidente el mecanismo.
• Las pupilas son simétricas.
• Hay defecto pupilar aferente solo si la afectación es asimétrica.
• La exploración del fondo y de la vía anterior muestra la causa.

Y la comprobación que la distingue: en las causas de este apartado, la respuesta a la cerca es normal en velocidad, no tónica como en la pupila de Adie ni rápida y con miosis como en la de Argyll Robertson.

El caso de las células de melanopsina

Es un matiz que conviene conocer: en algunas retinopatías graves la respuesta pupilar a la luz azul intensa se conserva gracias a las células ganglionares intrínsecamente fotosensibles, mientras que la respuesta a la luz roja está abolida. Esa disociación cromática tiene valor diagnóstico y se ha desarrollado como técnica específica.[11]

193.6 Estudio etiológico y su rendimiento

El algoritmo

Paso 1. Caracterizar la pupila.

• Tamaño: pequeña, mediana o grande.
• Forma: redonda o irregular.
• Uni o bilateral.
• Velocidad de la respuesta a la cerca: rápida, normal o tónica.
• Redilatación: normal o lenta.

Paso 2. Buscar acompañantes.

• Movimientos vermiformes → pupila tónica.
• Parálisis de la mirada vertical, retracción palpebral, nistagmo de convergencia-retracción → síndrome dorsal.
• Ptosis y limitación de la motilidad → tercer par con regeneración aberrante.
• Pérdida visual bilateral grave → causa aferente.
• Síntomas autonómicos sistémicos → neuropatía.

Paso 3. Prueba farmacológica.

• Pilocarpina diluida → confirma la pupila tónica.

Paso 4. Estudio dirigido, según lo anterior.

La tabla de orientación

Pupila	Tamaño	Forma	Lateralidad	Cerca	Diagnóstico
Tónica	Grande al inicio, pequeña con los años	Redonda	Unilateral	Tónica	Adie
Argyll Robertson	Pequeña	Irregular	Bilateral	Rápida	Neurosífilis
Dorsal del mesencéfalo	Mediana	Redonda	Bilateral	Normal	Lesión mesencefálica
Regeneración aberrante	Variable	Redonda	Unilateral	Con la aducción	Tercer par previo
Neuropatía autonómica	Pequeña	Redonda	Bilateral	Normal	Diabetes, amiloidosis
Aferente	Simétricas	Redondas	Bilateral	Normal	Pérdida visual grave

El estudio, proporcionado

Y este es el punto práctico del apartado, porque el rendimiento del estudio indiscriminado es bajo:

Ante una pupila tónica típica, unilateral, con movimientos vermiformes y pilocarpina diluida positiva: ninguna prueba. El diagnóstico está hecho.

Ante una disociación con pupilas pequeñas e irregulares: serología de sífilis, y estudio completo si es positiva.

Ante una disociación con signos mesencefálicos: resonancia urgente de la región pineal y del mesencéfalo.

Ante una disociación bilateral sin lo anterior:

1. Serología de sífilis, que es barata y no debe omitirse.
2. Glucemia y hemoglobina glucosilada.
3. Estudio de neuropatía, si hay síntomas.
4. Resonancia, si hay cualquier signo neurológico.

Ante una disociación con pérdida visual grave: el estudio es el de la causa visual, no el de la pupila.

Los errores frecuentes

1. Llamar «Argyll Robertson» a cualquier disociación. El término exige miosis, irregularidad y bilateralidad.

2. No pedir serología de sífilis, que es barata, disponible y que detecta una enfermedad tratable.

3. Pedir resonancia a toda disociación, incluidas las pupilas tónicas típicas.

4. No explorar el iris con lámpara de hendidura, con lo que se pierden los movimientos vermiformes.

5. Confundir un Adie bilateral antiguo con una pupila de Argyll Robertson, error que la exploración con lámpara de hendidura y la historia resuelven.

6. Interpretar como disociación una midriasis farmacológica mal explorada.

7. No explorar la mirada vertical ante pupilas medianas poco reactivas, con lo que se pierde el síndrome dorsal.

8. Y el error simétrico del capítulo 192: interpretar una disociación aislada como parálisis del tercer par y desencadenar un estudio vascular.[40]

Aplicación clínica

Paciente con pupila grande, movimientos vermiformes y respuesta tónica a la cerca. Es una pupila de Adie: pilocarpina diluida y nada más.[6,7]

Paciente con pupilas pequeñas, irregulares y bilaterales, con disociación. Es una pupila de Argyll Robertson: serología de sífilis.[12,15]

Paciente con pupilas medianas poco reactivas y limitación de la mirada hacia arriba. Es un síndrome dorsal del mesencéfalo: imagen urgente de la región pineal.[26,29]

Paciente con uveítis y disociación pupilar. Hay que descartar sífilis, que es una de las entidades obligadas en toda uveítis.[21,22]

Paciente diabético con pupilas pequeñas y respuesta pupilar lenta. Es una manifestación de neuropatía autonómica, y merece comunicarse.[31,32]

Paciente con parálisis previa del tercer par que ahora contrae la pupila al aducir. Es regeneración aberrante, del capítulo 162.[9,10]

Paciente ciego bilateral con pupilas simétricas que responden a la cerca. Es una disociación aferente: el estudio es el de la causa visual.

Paciente con neuropatía progresiva, opacidades vítreas y alteración pupilar. Hay que pensar en amiloidosis por transtiretina, que hoy tiene tratamiento.[36,37]

Controversias y lagunas de evidencia

La localización exacta de la lesión en la pupila de Argyll Robertson sigue basándose en inferencias clínicas y en trabajos antiguos.[13,14]

La frecuencia actual del signo en la neurosífilis es difícil de establecer, dado el cambio del perfil de la enfermedad con el tratamiento antibiótico precoz.[19]

La indicación de punción lumbar en la sífilis ocular ha sido objeto de recomendaciones cambiantes y sigue discutiéndose.[24,25]

El valor de la pupilometría dinámica como cribado de neuropatía autonómica diabética es prometedor pero no está incorporado a la práctica clínica.[31,33]

La disociación unilateral por lesión mesencefálica está descrita en series pequeñas y su frecuencia real se desconoce.[30]

Los protocolos de estudio ante una disociación luz-cerca aislada no están estandarizados, y su rendimiento en pacientes sin acompañantes es bajo.

Puntos clave

• No existe la disociación inversa: la anatomía lo explica.
• La vía de la luz es dorsal; la de la cerca, más ventral.
• La causa más frecuente es la pupila tónica, y es benigna.
• Argyll Robertson exige pupilas pequeñas, irregulares y bilaterales.[12]
• El término se usa mal para cualquier disociación.
• Obliga a serología de sífilis, que es barata y detecta enfermedad tratable.
• La sífilis ha resurgido y su presentación ocular puede ser la primera.[19]
• Las pupilas medianas con parálisis vertical son mesencefálicas, y son urgencia.[29]
• En el niño con síndrome dorsal, pensar en tumor pineal.
• La diabetes produce alteración pupilar autonómica precoz.[32]
• La pupilometría dinámica se ha propuesto como cribado.[33]
• La disociación aferente aparece en pérdida visual grave bilateral.
• Mirar el iris con lámpara de hendidura antes de pedir nada.
• Explorar la mirada vertical ante pupilas medianas poco reactivas.
• Una pupila tónica típica no necesita ninguna prueba de imagen.

Conclusiones

La disociación luz-cerca es uno de los pocos hallazgos de esta obra cuyo diferencial cabe entero en la cabeza, y esa es su principal virtud. Seis entidades, cada una con un perfil pupilar distinto y con acompañantes propios, y ninguna que requiera una lista larga de pruebas.

La caracterización de la pupila hace casi todo el trabajo. Una pupila grande con movimientos vermiformes y respuesta tónica es un Adie; unas pupilas pequeñas e irregulares son una Argyll Robertson; unas medianas con parálisis de la mirada vertical son un síndrome dorsal. Tres observaciones —tamaño, forma y qué la acompaña— separan lo benigno de lo urgente.

Dos entidades no se pueden pasar por alto, y ambas se detectan con lo mismo. La neurosífilis, que ha resurgido, que puede presentarse por el ojo y que es enteramente tratable, se descarta con una serología que cuesta poco y que no debería omitirse ante ninguna disociación bilateral. Y el síndrome dorsal del mesencéfalo se descarta pidiendo al paciente que mire hacia arriba, que es la maniobra más barata de este capítulo.

Y queda una advertencia sobre el vocabulario, que aquí tiene consecuencias reales: llamar «pupila de Argyll Robertson» a cualquier disociación luz-cerca es incorrecto y confunde a quien lea el informe. El término exige miosis, irregularidad y bilateralidad; sin esos tres rasgos, lo que hay delante es casi siempre una pupila tónica, y su manejo es exactamente el contrario: ninguno.

El capítulo siguiente lleva la exploración pupilar al escenario en que es más informativa y más difícil de interpretar: el paciente en coma y el enfermo crítico.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Kawasaki AK. Diagnostic approach to pupillary abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-22. PMID: 25099106 · DOI: 10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

2. Bouffard MA. The Pupil. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(5):1194-1214. PMID: 31584534 · DOI: 10.1212/CON.0000000000000771

3. Wilhelm H. The pupil. Curr Opin Neurol. 2008;21(1):36-42. PMID: 18180650 · DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f39173

4. Wilhelm H. Disorders of the pupil. Handb Clin Neurol. 2011;102:427-66. PMID: 21601076 · DOI: 10.1016/B978-0-444-52903-9.00022-4

5. Beltraminelli T, Kawasaki A. Pupillary disorders. Handb Clin Neurol. 2026;216:131-155. PMID: 41896002 · DOI: 10.1016/B978-0-443-15736-3.00001-9

6. Kardon RH, Corbett JJ, Thompson HS. Segmental denervation and reinnervation of the iris sphincter as shown by infrared videographic transillumination. Ophthalmology. 1998;105(2):313-21. PMID: 9479293 · DOI: 10.1016/s0161-6420(98)93328-0

7. Sarao MS, Blair K. Adie syndrome. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30285366

8. Yoo YJ, Hwang JM, Yang HK. Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Sci Rep. 2021;11(1):10089. PMID: 33980910 · DOI: 10.1038/s41598-021-89148-w

9. Sibony PA, Lessell S, Gittinger JW Jr. Acquired oculomotor synkinesis. Surv Ophthalmol. 1984;28(5):382-90. PMID: 6372143 · DOI: 10.1016/0039-6257(84)90243-1

10. Gold DR, Shin RK, Bhatt NP, Eggenberger ER. Aberrant regeneration of the third nerve (oculomotor synkinesis). Pract Neurol. 2012;12(6):390-1. PMID: 23144306 · DOI: 10.1136/practneurol-2012-000292

11. Kawasaki A, Kardon RH. Intrinsically photosensitive retinal ganglion cells. J Neuroophthalmol. 2007;27(3):195-204. PMID: 17895821 · DOI: 10.1097/WNO.0b013e31814b1df9

12. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-8. PMID: 16845316 · DOI: 10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

13. Loewenfeld IE. The Argyll Robertson pupil 1869-1969. A critical survey of the literature. Surv Ophthalmol. 1969;14(3):199-299. PMID: 19093312

14. Pearce JM. The Argyll Robertson pupil. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(9):1345. PMID: 15314131 · DOI: 10.1136/jnnp.2003.014225

15. Dichter SL, Shubert G. Argyll Robertson pupil. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30725864

16. Diaz Olaizola C, Salvador Castellà N, Garcia Caballero M, Jerez Viñas N, Galvez Suarez A, Álvaro Rubio C. [Argyll-Robertson pupil]. Semergen. 2016;42(2):125-6. PMID: 25743697 · DOI: 10.1016/j.semerg.2015.01.011

17. Berkowitz HL. Argyll-Robertson pupil and neurosyphilis. Psychosomatics. 2002;43(4):340-1; author reply 341. PMID: 12189266 · DOI: 10.1176/appi.psy.43.4.340

18. Cox FEG. Glasgow encounters with tropical diseases. Parasitology. 2017;144(12):1561-1566. PMID: 28673370 · DOI: 10.1017/S0031182017000956

19. Ramchandani MS, Cannon CA, Marra CM. Syphilis: A Modern Resurgence. Infect Dis Clin North Am. 2023;37(2):195-222. PMID: 37005164 · DOI: 10.1016/j.idc.2023.02.006

20. Hartung KJ, Tsang SH, Sharma T, Diaconita V. Syphilis. Adv Exp Med Biol. 2025;1467:245-247. PMID: 40736850 · DOI: 10.1007/978-3-031-72230-1_48

21. Xie JS, Ocampo V, Kaplan AJ. Anterior uveitis for the comprehensive ophthalmologist. Can J Ophthalmol. 2025;60(2):69-78. PMID: 39128830 · DOI: 10.1016/j.jcjo.2024.07.013

22. Furtado JM, Simões M, Vasconcelos-Santos D, Oliver GF, Tyagi M, Nascimento H, et al. Ocular syphilis. Surv Ophthalmol. 2022;67(2):440-462. PMID: 34147542 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2021.06.003

23. Davis JL. Ocular syphilis. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(6):513-8. PMID: 25237932 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000099

24. Ye Z, Yang M, Zou Y, Zhang J, Deng J, Zong Y, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025;14(9). PMID: 41011752 · DOI: 10.3390/pathogens14090852

25. Tuddenham S, Ghanem KG. Management of Adult Syphilis: Key Questions to Inform the 2021 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2022;74(Suppl_2):S127-S133. PMID: 35416969 · DOI: 10.1093/cid/ciac060

26. Prakash E, Kuht HJ, Harieaswar S, Thomas MG. Dorsal midbrain (Parinaud) syndrome. Pract Neurol. 2021;21(6):550-551. PMID: 34433682 · DOI: 10.1136/practneurol-2021-003068

27. Ortiz JF, Eissa-Garces A, Ruxmohan S, Cuenca V, Kaur M, Fabara SP, et al. Understanding Parinaud’s Syndrome. Brain Sci. 2021;11(11). PMID: 34827468 · DOI: 10.3390/brainsci11111469

28. Feroze KB, Patel BC. Parinaud syndrome. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 28722922

29. Yousif JE, Liao E, Trobe JD. Dorsal Midbrain Syndrome: Clinical and Imaging Features in 75 Cases. J Neuroophthalmol. 2021;41(4):e644-e654. PMID: 32868578 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001052

30. Shams PN, Bremner FD, Smith SE, Plant GT, Matthews TD. Unilateral light-near dissociation in lesions of the rostral midbrain. Arch Ophthalmol. 2010;128(11):1486-9. PMID: 21060053 · DOI: 10.1001/archophthalmol.2010.251

31. Bista Karki S, Coppell KJ, Mitchell LV, Ogbuehi KC. Dynamic Pupillometry in Type 2 Diabetes: Pupillary Autonomic Dysfunction and the Severity of Diabetic Retinopathy. Clin Ophthalmol. 2020;14:3923-3930. PMID: 33244218 · DOI: 10.2147/OPTH.S279872

32. Lerner AG, Bernabé-Ortiz A, Ticse R, Hernandez A, Huaylinos Y, Pinto ME, et al. Type 2 diabetes and cardiac autonomic neuropathy screening using dynamic pupillometry. Diabet Med. 2015;32(11):1470-8. PMID: 25761508 · DOI: 10.1111/dme.12752

33. Ferrari GL, Marques JL, Gandhi RA, Heller SR, Schneider FK, Tesfaye S, et al. Using dynamic pupillometry as a simple screening tool to detect autonomic neuropathy in patients with diabetes: a pilot study. Biomed Eng Online. 2010;9:26. PMID: 20565794 · DOI: 10.1186/1475-925X-9-26

34. Cankurtaran V, Ozates S, Ozler S. Association of pupil responses with severity of erectile dysfunction in diabetes mellitus. Indian J Ophthalmol. 2019;67(8):1314-1319. PMID: 31332117 · DOI: 10.4103/ijo.IJO_220_19

35. Halperin A, Pajuelo M, Tornheim JA, Vu N, Carnero AM, Galdos-Cardenas G, et al. Pupillary Light Reflexes are Associated with Autonomic Dysfunction in Bolivian Diabetics But Not Chagas Disease Patients. Am J Trop Med Hyg. 2016;94(6):1290-8. PMID: 27044564 · DOI: 10.4269/ajtmh.14-0775

36. Sekijima Y. Hereditary transthyretin amyloidosis. En: GeneReviews [Internet]. Seattle: University of Washington; 1993. PMID: 20301373

37. Choi KJ, Son KY, Kang SW, Kim D, Choi JO, Kim HJ, et al. OCULAR MANIFESTATIONS OF ASP38ALA AND THR59LYS FAMILIAL TRANSTHYRETIN AMYLOIDOSIS. Retina. 2022;42(2):396-403. PMID: 34483316 · DOI: 10.1097/IAE.0000000000003296

38. Nitta T, Kase M, Shinmei Y, Yoshida K, Chin S, Ohno S. Mydriasis with light-near dissociation in Fisher’s Syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2007;51(3):224-7. PMID: 17554486 · DOI: 10.1007/s10384-007-0429-2

39. Lee EJ, Membrey L, Vickers S. Light-near dissociation of pupil reactions as a presenting feature of von Hippel-Lindau disease. Eye (Lond). 2005;19(7):812-3. PMID: 15359231 · DOI: 10.1038/sj.eye.6701652

40. Schroeder RM, Stunkel L, Gowder MTA, Kendall E, Wilson B, Nagia L, et al. Misdiagnosis of Third Nerve Palsy. J Neuroophthalmol. 2022;42(1):121-125. PMID: 32991390 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001010