Capítulo 42. Fundamentos de TC y RM para el oftalmólogo

CAPÍTULO 042 Sección VI Neuroimagen

Sinopsis

Este capítulo da al oftalmólogo el vocabulario y los criterios mínimos para pedir e interpretar neuroimagen sin depender por completo del informe. Se desarrollan los principios físicos imprescindibles, las secuencias básicas —T1, T2, FLAIR, difusión, gradiente y susceptibilidad—, la supresión grasa y por qué es decisiva en la órbita, el contraste con sus indicaciones y sus riesgos, la radiación y la disponibilidad como criterios de elección, y el reparto de papeles entre la tomografía computarizada y la resonancia magnética. La tesis del capítulo es que el oftalmólogo no necesita saber física, necesita saber pedir, y que para pedir bien basta con entender qué mide cada secuencia y qué la hace ciega.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Emplear con propiedad el vocabulario básico de la resonancia y de la tomografía.
• Reconocer qué muestra cada secuencia y cuál es su punto ciego.
• Justificar la supresión grasa en el estudio del nervio óptico y de la órbita.
• Indicar el contraste con criterio y conocer sus riesgos actuales.
• Elegir entre tomografía y resonancia según la pregunta clínica.
• Identificar las contraindicaciones y los condicionantes prácticos de cada técnica.

Introducción

La neuroimagen es, después de la exploración, la herramienta que más veces cambia el diagnóstico en esta especialidad, y también aquella en la que el oftalmólogo se siente más ajeno. Esa distancia tiene un coste concreto: una petición mal formulada produce un estudio que no responde a la pregunta, y un informe que dice «sin hallazgos» se interpreta como que no hay enfermedad cuando lo único que dice es que no la había en lo que se exploró y con la técnica empleada.

Las revisiones clásicas dirigidas al oftalmólogo sobre imagen en enfermedad neurooftalmológica y orbitaria siguen siendo un buen punto de partida,[1,2] y las indicaciones de imagen orbitaria desde la perspectiva del cirujano oculoplástico están igualmente sistematizadas.[3] Este capítulo cubre los fundamentos; el 43 desarrolla cómo se pide, los capítulos 44 a 48 los protocolos por territorio, el 49 las técnicas avanzadas y el 50 los errores y los límites.

42.1 Vocabulario mínimo

Tomografía computarizada. Mide la atenuación de los rayos X por los tejidos, expresada en unidades Hounsfield. El hueso es hiperdenso y blanco; el aire, hipodenso y negro; la sangre aguda, espontáneamente hiperdensa. Es rápida, disponible y barata, y usa radiación ionizante.

Resonancia magnética. Mide la señal de los protones del agua y de la grasa al relajarse tras un pulso de radiofrecuencia. No usa radiación. Su lenguaje es el de la intensidad de señal —hiper-, iso- o hipointenso— y siempre respecto a algo: la sustancia blanca, la sustancia gris, el vítreo. Una lesión no es «brillante»: es hiperintensa en tal secuencia.

La regla de oro para no perderse. En T1 el agua es oscura y la grasa es brillante; en T2 el agua es brillante. De ahí se deduce casi todo lo demás: el líquido cefalorraquídeo es negro en T1 y blanco en T2; el edema y la inflamación son brillantes en T2.

Otros términos que aparecen en los informes y conviene entender: isointenso —de señal igual al tejido de referencia—, realce —aumento de señal tras contraste—, restricción de la difusión —movimiento del agua limitado, típico del infarto agudo—, artefacto de susceptibilidad —distorsión por interfaces aire-hueso-metal—, y espesor de corte, que determina qué se puede ver y qué se pierde entre cortes.

42.2 Las secuencias básicas y su punto ciego

Secuencia	Qué muestra	Punto ciego
T1	Anatomía; la grasa brilla	Lesiones sin contraste y sin cambio de señal
T1 con contraste	Rotura de barrera: inflamación, tumor	Lesiones sin captación
T2	Agua: edema, inflamación, quistes	Poco específica; la grasa orbitaria enmascara
FLAIR	T2 con señal del líquido anulada	Poco útil en órbita
Difusión	Infarto agudo, absceso, tumor celular	Artefactos en base de cráneo y órbita
Gradiente / susceptibilidad	Sangre, calcio, hierro	Distorsión en interfaces aéreas
STIR / saturación grasa	Lesión del nervio óptico	Sensible a artefacto de campo

T1 y T2 son la base anatómica. FLAIR anula la señal del líquido cefalorraquídeo y hace visibles las lesiones periventriculares y yuxtacorticales de la enfermedad desmielinizante, motivo por el que es imprescindible en la sospecha de esclerosis múltiple.

Difusión. Detecta el movimiento del agua. El infarto agudo restringe la difusión desde los primeros minutos, mucho antes de que aparezca ningún otro cambio, y esa es la razón por la que la resonancia supera a la tomografía en el ictus precoz. Sus principios y su técnica están bien descritos,[4] su papel en el ictus se revisó pronto con sus controversias[5] y su lugar en el estudio agudo está establecido,[6] con desarrollos que combinan la anulación del líquido con la difusión.[7]

Gradiente y susceptibilidad. Detectan productos de degradación de la hemoglobina, calcio y hierro; son la secuencia de la microhemorragia, del cavernoma y de la trombosis venosa. Sus aspectos técnicos y sus aplicaciones clínicas se han revisado con detalle.[8,9,10] Su variante angiográfica tiene aplicaciones propias.[11]

La consecuencia práctica de la tabla: no existe la «resonancia» a secas. Un estudio sin difusión no descarta un infarto agudo, uno sin secuencia de susceptibilidad no descarta una microhemorragia y uno sin saturación grasa no descarta una neuritis. Pedir «RM craneal» sin más deja la elección de secuencias al protocolo por defecto del centro, que rara vez está pensado para una pregunta neurooftalmológica.

Cómo se mira una imagen sin ser radiólogo

No se trata de informar, sino de comprobar que el estudio contesta a lo que se preguntó. Cinco comprobaciones bastan y ocupan dos minutos:

1. ¿Qué secuencias hay y con qué planos? La cabecera de cada serie lo indica. Si falta la secuencia que la pregunta exigía, el estudio no es negativo: es incompleto.
2. ¿Se ha puesto contraste? Se reconoce porque los vasos y la hipófisis se ven brillantes en T1.
3. ¿Está incluida la región de interés? Un estudio encefálico estándar puede no cubrir la órbita ni el vértice orbitario, y una serie coronal puede empezar por detrás del globo.
4. ¿Qué grosor de corte? Con cortes de 5 mm, una lesión de 3 mm en el quiasma puede no existir para la máquina.
5. ¿Coincide lo que veo con la clínica? Es la comprobación que ningún informe puede hacer por el clínico, porque el radiólogo no ha explorado al paciente.

Y una costumbre que rinde mucho: mirar las imágenes antes de leer el informe. Leerlo primero condiciona la mirada, y el hallazgo que se busca —una lesión pequeña en un lugar concreto, sugerido por el campo visual— es precisamente el que el informe general puede no mencionar.

42.3 La supresión grasa: por qué es decisiva en la órbita

La órbita está llena de grasa, y en resonancia la grasa es muy brillante en T1 y también en las secuencias potenciadas en T2 convencionales. Un nervio óptico inflamado —brillante en T2, o que capta contraste en T1— queda enterrado en ese fondo brillante. Sin supresión grasa, la órbita es prácticamente ciega para la patología del nervio óptico.

La técnica se estableció en los años ochenta[12] y su rendimiento en la neuritis óptica se demostró de forma directa, comparando imagen y estudio anatomopatológico y documentando el realce del nervio intraorbitario.[13,14] La revisión de la imagen del nervio óptico en la esclerosis múltiple recoge la evolución de las técnicas,[15] y los estudios que compararon secuencias mostraron que la de eco de espín rápido con saturación grasa discrimina bien las lesiones,[16] con revisiones sobre el papel de la resonancia en el diagnóstico diferencial del daño del nervio óptico.[17] Las secuencias de inversión-recuperación de tiempo corto —STIR— se emplearon temprano con el mismo fin,[18] y las comparaciones posteriores han encontrado que las secuencias con saturación espectral de la grasa pueden ser más sensibles que la STIR para las lesiones hiperintensas del nervio.[19] Se siguen evaluando alternativas tridimensionales, como las secuencias de recuperación de doble inversión[20] o las técnicas con supresión de flujo vascular.[21]

Dos aplicaciones que el oftalmólogo debe conocer. La primera, la neuritis óptica: el realce del nervio con supresión grasa es el hallazgo que la confirma cuando hay duda. La segunda, la infiltración de la vaina en la neuropatía óptica de la orbitopatía tiroidea y en las vasculitis, donde la técnica es igualmente necesaria.[22,23]

Cómo pedirlo, en una frase: «RM de órbita con cortes finos coronales, secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa y T1 con supresión grasa tras contraste». Si esa frase no está en el volante, es probable que el estudio no la incluya.

42.4 El contraste: indicaciones y riesgos

Cuándo se pide. Siempre que se sospeche rotura de la barrera hematoencefálica o hematorretiniana: inflamación, infección, tumor, enfermedad meníngea. En neurooftalmología, casi todas las preguntas del nervio óptico, del quiasma, de la órbita y de las meninges requieren contraste.

Cuándo no. En el ictus agudo, en la sospecha de hemorragia y en el estudio de rutina de una hipertensión intracraneal sin masa, el contraste no añade y retrasa.

Los riesgos, actualizados. El gadolinio se asoció a fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con insuficiencia renal grave, un hallazgo que cambió la práctica,[24] y el problema quedó en gran medida resuelto al abandonar los agentes lineales menos estables. Después se describió el depósito de gadolinio en tejidos, incluido el encéfalo, cuyo significado clínico sigue sin establecerse; el asunto se ha revisado ampliamente[25,26,27,28] y las agencias reguladoras han emitido recomendaciones específicas.[29] Existen además documentos de práctica multidisciplinar que resumen la seguridad de los agentes de contraste,[30] y la prevención y el tratamiento de las reacciones adversas están protocolizados.[31]

La posición razonable en la consulta: el contraste se indica cuando la pregunta lo requiere, con función renal conocida, agente macrocíclico y sin repetirlo por rutina. La alternativa a un contraste innecesario no es un contraste «más seguro»: es no pedirlo.

Alternativas cuando el contraste no es posible. Ocurre con más frecuencia de la que se piensa —insuficiencia renal avanzada, reacción previa, embarazo, negativa del paciente— y conviene tener preparadas las salidas:

• Secuencias sin contraste que aportan mucho: T2 con supresión grasa para el nervio óptico, difusión para el infarto y el absceso, susceptibilidad para la sangre, y angiografía por resonancia sin contraste —tiempo de vuelo— para el polígono de Willis.
• Tomografía con contraste yodado cuando el problema es el gadolinio y no el yodo, valorando sus propios riesgos.[30,31]
• Ecografía orbitaria, inmediata y sin contraindicaciones.
• Aplazar y repetir cuando la situación que impide el contraste sea transitoria y la urgencia lo permita.

En el embarazo, la resonancia sin contraste se considera aceptable cuando la indicación es firme; el gadolinio se evita salvo que el beneficio sea claro, y la tomografía craneal, aunque su dosis fetal sea muy baja, se reserva para lo que no admite espera.

42.5 Radiación, coste y disponibilidad

Radiación. La tomografía craneal supone una dosis no despreciable, y su magnitud y sus implicaciones se han revisado de forma sistemática,[32] junto con las técnicas de adquisición y reconstrucción que permiten reducirla.[33] El estudio de cohorte que relacionó la exposición a tomografía en la infancia con el riesgo posterior de leucemia y de tumores cerebrales marcó un antes y un después en la indicación pediátrica.[34] La consecuencia práctica: en el niño, la resonancia es preferible siempre que la pregunta lo permita, aunque exija sedación.

Disponibilidad y tiempo. Una tomografía se hace en minutos y está disponible en cualquier urgencia; una resonancia exige cita, dura entre veinte y cuarenta minutos y no todos los centros tienen acceso inmediato. Ese hecho, y no la superioridad teórica, decide muchas veces qué se hace primero.

Contraindicaciones y condicionantes de la resonancia. El cribado del paciente antes de entrar en la sala está protocolizado[35] y se apoya en sistemas de detección ferromagnética,[36] con literatura específica sobre dispositivos cardíacos[37] y sobre implantes cerebrales.[38] Para el oftalmólogo importan dos situaciones concretas: el cuerpo extraño metálico intraocular u orbitario, que obliga a tomografía previa si hay antecedente de traumatismo con metal, y la claustrofobia, que puede requerir sedación o un equipo abierto.

Uso apropiado. Existen criterios generales de indicación de pruebas de imagen orientados a la práctica clínica que conviene tener presentes antes de pedir.[39]

42.6 Qué resuelve cada técnica

Pregunta clínica	Técnica de elección	Motivo
Traumatismo orbitario, fractura	TC sin contraste	El hueso y el aire se ven mejor
Sospecha de cuerpo extraño metálico	TC	Además, contraindica la RM
Hemorragia subaracnoidea aguda	TC urgente	Sangre aguda hiperdensa
Calcificación (drusas, meningioma)	TC	El calcio es directamente visible
Neuritis óptica	RM con supresión grasa y contraste	La órbita exige saturación grasa
Compresión quiasmática	RM selar con contraste	Resolución de partes blandas
Ictus agudo	RM con difusión; TC si no hay acceso	Detección precoz
Enfermedad desmielinizante	RM con FLAIR	Lesiones periventriculares
Trombosis de senos venosos	Veno-RM o veno-TC	Requiere estudio venoso dedicado
Hipertensión intracraneal	RM + veno-RM	Descartar masa y trombosis
Enfermedad orbitaria de partes blandas	RM; TC si afecta al hueso	Complementarias

La regla que resume el capítulo. La tomografía resuelve hueso, sangre aguda, calcio y urgencia; la resonancia resuelve partes blandas, nervio, inflamación y detalle. No compiten: se reparten el trabajo, y buena parte de las peticiones fallidas nacen de haber elegido la técnica por disponibilidad y no por pregunta.

Conviene añadir una técnica que el oftalmólogo tiene a mano y que se olvida al hablar de imagen: la ecografía. Es inmediata, no irradia y responde a preguntas concretas —drusas calcificadas, diámetro de la vaina del nervio óptico como estimador no invasivo de presión intracraneal[40]—, y se desarrolla en el capítulo 44.

Lo que el oftalmólogo aporta y el radiólogo no tiene

Merece decirse porque explica por qué esta relación funciona mejor cuando es bidireccional. El radiólogo dispone de las imágenes, de la técnica y de una experiencia comparativa enorme; carece, en cambio, de tres cosas que están en la consulta de oftalmología:

• La lateralidad y la topografía funcional. Un campo visual con defecto temporal superior derecho dice dónde mirar con una precisión de milímetros. Sin ese dato, el estudio se lee de forma general.
• El tiempo de evolución. Lo mismo se ve distinto a los tres días, a las tres semanas y a los tres años, y esa información solo la tiene quien ha hecho la anamnesis del capítulo 25.
• El estado del nervio óptico. Una atrofia en banda, un defecto pupilar aferente relativo o un adelgazamiento de la capa de fibras sitúan la lesión y su antigüedad mejor que muchos hallazgos de imagen.

De ahí la recomendación que atraviesa toda la sección: la petición debe contener lo que solo el oftalmólogo sabe, y la revisión conjunta de un caso dudoso vale más que dos informes sucesivos.

Cuándo el informe no basta

Cuatro situaciones concretas en las que conviene volver sobre el estudio en lugar de darlo por cerrado, y qué pedir en cada una:

Situación	Qué se hace
Informe normal con clínica clara y localizadora	Revisar el estudio con el radiólogo indicando la localización sospechada; comprobar cobertura y grosor de corte
Falta la secuencia clave para la pregunta	Ampliar el estudio, no repetirlo entero; suele bastar con añadir series
Hallazgo dudoso, de tamaño límite	Repetir con cortes finos dirigidos a esa región, o control evolutivo a corto plazo
Hallazgo que no explica la clínica	Preguntarse qué falta por explorar antes de aceptar la coincidencia; es el objeto del capítulo 50

Una advertencia que ahorra estudios. Repetir la misma prueba con el mismo protocolo rara vez cambia el resultado. Lo que cambia el resultado es cambiar la pregunta, la técnica o la región explorada, y las tres cosas dependen de la información clínica que se aporte.

Aplicación clínica

Mujer de 29 años con pérdida visual unilateral y dolor con los movimientos. La petición correcta no es «RM craneal»: es RM de órbita y encéfalo, con cortes finos coronales, T2 con supresión grasa, T1 con supresión grasa tras contraste y FLAIR encefálico. Sin lo primero no se ve el nervio; sin lo último no se evalúa el riesgo de esclerosis múltiple.

Varón de 71 años con diplopía brusca y cefalea intensa. La tomografía urgente responde a la pregunta inmediata —hemorragia— y la angiografía por tomografía, a la siguiente —aneurisma—. La resonancia vendrá después si hace falta.

Paciente con traumatismo orbitario y limitación de la elevación. Tomografía sin contraste, con reconstrucciones coronales: se busca fractura del suelo y atrapamiento. Pedir resonancia aquí retrasa y aporta menos.

Niño de 6 años con papiledema. Resonancia con venografía, no tomografía, salvo que la urgencia lo impida. La dosis de radiación pesa más en esta edad.

Paciente con insuficiencia renal avanzada y sospecha de neuritis óptica. No se renuncia al estudio: T2 con supresión grasa del nervio y FLAIR encefálico responden a casi todo, y el realce con contraste solo era necesario para confirmar lo que la clínica ya sugiere.

Informe que dice «resonancia craneal sin hallazgos» en un paciente con hemianopsia bitemporal. Antes de dudar del campo visual hay que comprobar si el estudio incluía cortes finos coronales de la región selar con contraste. Casi nunca los incluye un protocolo encefálico estándar.

Controversias y lagunas de evidencia

El significado clínico del depósito de gadolinio sigue sin resolverse. Se ha documentado en tejidos incluido el encéfalo y se ha revisado extensamente,[25,28,29] sin que se haya demostrado un efecto clínico atribuible. La prudencia razonable —agentes macrocíclicos y no repetir por rutina— no procede de evidencia de daño sino de su ausencia de evidencia de inocuidad.

La comparación entre secuencias para el nervio óptico no está cerrada. STIR, saturación espectral, doble inversión y técnicas tridimensionales se han comparado con resultados dispares,[18,19,20,21] y el protocolo óptimo varía entre centros y entre equipos.

El riesgo oncológico de la tomografía en la infancia se estimó a partir de datos observacionales[34] y sigue discutiéndose su magnitud. La consecuencia práctica —preferir resonancia cuando sea posible— no depende, sin embargo, de resolver ese debate.

No existen criterios de uso apropiado específicos de neurooftalmología. Los disponibles son generales[39] o se dirigen a la órbita desde la cirugía oculoplástica,[3] y las revisiones clásicas para el oftalmólogo tienen ya bastantes años.[1,2] Es una laguna que el capítulo 43 aborda desde el criterio clínico, no desde la evidencia.

Puntos clave

• En T1 el agua es oscura y la grasa brillante; en T2 el agua es brillante. De ahí se deduce casi todo.
• No existe «la resonancia»: existen secuencias, y cada una tiene su punto ciego.
• Sin supresión grasa, la órbita es prácticamente ciega para la patología del nervio óptico.
• La difusión detecta el infarto agudo en minutos; sin ella, un estudio no descarta ictus reciente.
• La secuencia de susceptibilidad es la de la sangre, el calcio y el hierro.
• El contraste se indica cuando se sospecha rotura de barrera; en el ictus agudo, no.
• La TC resuelve hueso, sangre aguda, calcio y urgencia; la RM, partes blandas, nervio e inflamación.
• Antecedente de traumatismo con metal: tomografía antes de plantear resonancia.
• En el niño, resonancia siempre que la pregunta lo permita.
• Conviene mirar las imágenes antes de leer el informe: leerlo primero condiciona la mirada.
• Repetir la misma prueba con el mismo protocolo rara vez cambia el resultado; cambiar la pregunta, sí.
• Sin contraste todavía se puede hacer mucho: T2 con supresión grasa, difusión, susceptibilidad y angiografía por tiempo de vuelo.

Conclusiones

Para pedir bien una neuroimagen no hace falta entender la física de la resonancia: basta con saber qué mide cada secuencia, qué la deja ciega y qué pregunta se le está haciendo. Con cuatro ideas —agua y grasa en T1 y T2, difusión para el infarto, susceptibilidad para la sangre y supresión grasa para la órbita— el oftalmólogo puede formular una petición que el radiólogo pueda responder, y puede leer el informe sabiendo qué no se ha explorado. Ese es exactamente el objeto del capítulo siguiente, donde la petición se trata como lo que es: un acto clínico con consecuencias.

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