Capítulo 55. Autofluorescencia, angiografía y ecografía

CAPÍTULO 055 Sección VII Imagen estructural del nervio óptico y la retina

Sinopsis

Este capítulo reúne tres técnicas de imagen que la tomografía de coherencia óptica no ha desplazado y que siguen resolviendo preguntas concretas: la autofluorescencia del fondo en las drusas papilares, la angiografía fluoresceínica en el edema de papila y en la isquemia, el verde de indocianina en sus indicaciones puntuales, y la ecografía en modo A y B del nervio óptico, incluida la medida de la vaina como estimador de la presión intracraneal. El criterio del capítulo es que cada una contesta a una pregunta distinta, y que la habilidad clínica consiste en saber cuál se está haciendo antes de elegir el instrumento.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Indicar e interpretar la autofluorescencia en el estudio de las drusas papilares.
• Reconocer los patrones angiográficos del edema de papila y de la neuropatía isquémica.
• Situar las indicaciones actuales del verde de indocianina.
• Realizar e interpretar la ecografía del nervio óptico en modo A y B.
• Medir el diámetro de la vaina y conocer las condiciones que hacen fiable esa medida.

Introducción

La tomografía de coherencia óptica ha absorbido buena parte del trabajo diagnóstico de esta sección, y sería fácil concluir que las técnicas anteriores han quedado obsoletas. No es así, por tres motivos.

El primero es que contestan a preguntas distintas: la autofluorescencia detecta un fenómeno óptico —la emisión espontánea de fluorescencia—, la angiografía muestra circulación y permeabilidad, y la ecografía mide estructuras y su comportamiento dinámico. Ninguna es una versión peor de la tomografía.

El segundo es de disponibilidad: la ecografía está en cualquier consulta oftalmológica y no depende de un equipo caro ni de una cita.

Y el tercero es que dos de ellas —la ecografía y la autofluorescencia— las realiza el propio oftalmólogo, lo que las convierte en instrumentos de respuesta inmediata en situaciones donde el tiempo importa.

55.1 Autofluorescencia del fondo

Qué es. La emisión de fluorescencia por sustancias presentes en el tejido sin necesidad de inyectar colorante. En la papila, el material de las drusas es autofluorescente.

Su indicación principal: la detección de drusas superficiales, que aparecen como focos brillantes bien delimitados sobre un disco por lo demás oscuro. Es rápida, no invasiva y muy específica.

Su límite, que es también su definición: no detecta las drusas enterradas, porque la autofluorescencia procede de material superficial. La comparación de la exactitud diagnóstica de las distintas modalidades para detectar drusas es concluyente en este punto: la tomografía de dominio profundo es superior,[1] y las recomendaciones de consenso la sitúan como técnica de referencia.[2] La autofluorescencia conserva su lugar como prueba rápida de confirmación cuando las drusas son visibles.

Dos matices técnicos. Primero, los resultados varían entre equipos: la comparación de la autofluorescencia con luz azul entre dispositivos distintos muestra diferencias.[3] Segundo, existen modalidades de imagen del fondo que han demostrado utilidad complementaria en este problema.[4] La localización y la distribución de las drusas se han caracterizado además en poblaciones concretas.[5]

En la infancia, donde las drusas suelen ser enterradas y no calcificadas, la autofluorescencia es poco rentable; las recomendaciones basadas en revisiones de casos pediátricos con disco elevado lo reflejan.[6]

El abordaje multimodal de las drusas

Reunidas las modalidades disponibles, conviene fijar cómo se combinan, porque ninguna basta y usarlas todas es innecesario. Los abordajes prácticos publicados y la revisión sistemática del cuadro en la era de la imagen moderna coinciden en la secuencia.[7,8]

Escenario	Secuencia razonable
Adulto, drusas visibles en el fondo	Autofluorescencia → confirma → campo visual basal
Adulto, disco elevado sin drusas visibles	Tomografía de dominio profundo → ecografía si no hay acceso
Niño, disco elevado	Tomografía de dominio profundo de entrada; la ecografía negativa no descarta
Duda persistente con clínica compatible	Angiografía y, sobre todo, estudio de la presión
Drusas confirmadas, sin síntomas	Campo visual periódico; no hace falta repetir la imagen

La última fila importa más de lo que parece. Confirmadas las drusas, la imagen ya ha hecho su trabajo: lo que hay que seguir es la función, con perimetría periódica, porque el defecto campimétrico progresa lentamente y la imagen no cambia. Repetir tomografías anuales a un paciente con drusas estables es una práctica frecuente y sin fundamento.

55.2 Angiografía fluoresceínica

Fue durante décadas la prueba que distinguía el edema verdadero del pseudoedema, y su lugar se ha reducido pero no desaparecido.

En el edema de papila

El patrón del edema verdadero: dilatación capilar en fases precoces y fuga tardía con difuminado de los márgenes del disco. El patrón del pseudoedema por drusas es el contrario: puede haber tinción nodular de las drusas, sin fuga. La identificación angiográfica de las drusas con y sin edema superpuesto se ha revisado de forma específica.[9]

Sus indicaciones vigentes, ahora que la tomografía resuelve la mayor parte de los casos:

• Duda persistente tras tomografía y autofluorescencia.
• Distinción entre papiledema incipiente y papilitis, donde el patrón de fuga aporta, según la literatura reciente.[10]
• Población pediátrica, donde la variante oral de la prueba evita la vía intravenosa y ha demostrado utilidad para separar papiledema de pseudopapiledema.[11]
• Valoración de la fuga del disco en la uveítis, donde condiciona la valoración objetiva del nervio.[12]
• Cuadros inflamatorios concretos con edema de disco, como los asociados a autoanticuerpos frente a la proteína ácida fibrilar glial.[13]

La fisiopatología del edema de papila por presión intracraneal elevada —el sustrato de todo lo anterior— se ha revisado de forma monográfica.[14]

En la neuropatía óptica isquémica

El hallazgo clásico: retraso del llenado coroideo peripapilar en la fase precoz, que apoya el origen isquémico. Se describió en la fase aguda de la forma no arterítica,[15] se comparó con la neuropatía glaucomatosa[16] y se caracterizó como insuficiencia coroidea.[17] El verde de indocianina se ha empleado con el mismo fin.[18] La comparación angiográfica entre neuropatía isquémica y neuritis muestra diferencias con valor diagnóstico.[19]

Su papel hoy. Menor que antes, porque la clínica —edad, forma de instauración, ausencia de dolor, disco de riesgo contralateral— resuelve la mayoría de los casos. Conserva utilidad cuando el cuadro es atípico y cuando se sospecha causa arterítica, situación en la que el retraso de llenado coroideo suele ser más marcado y extenso.

Sus riesgos, que hay que tener presentes: náuseas frecuentes, y reacciones anafilácticas raras pero posibles. Es una prueba invasiva, y su indicación debe justificarse frente a alternativas no invasivas que hoy contestan casi lo mismo.

55.3 Verde de indocianina

Qué aporta. Mejor visualización de la circulación coroidea, porque su fluorescencia atraviesa el epitelio pigmentario y la sangre. Sus indicaciones e interpretación están bien sistematizadas,[20,21] y su seguridad —incluida la del embarazo— se ha estudiado.[22]

En neurooftalmología sus indicaciones son puntuales:

• Valoración de la perfusión coroidea peripapilar en la neuropatía isquémica, como complemento.[18]
• Sospecha de enfermedad inflamatoria coroidea con manifestación en el polo posterior, donde su rendimiento es clásico.[23]
• Casos de diagnóstico diferencial entre inflamación coroidea y neuropatía.

Lo razonable: no forma parte del estudio habitual de una neuropatía óptica, y su indicación procede casi siempre del especialista en úvea o en retina que valora al mismo paciente.

55.4 Ecografía en modo A y B del nervio óptico

Es la técnica de este capítulo con mayor rendimiento inmediato, y la que más ha perdido en formación mientras ganaba en indicaciones.

Modo B. Corte bidimensional. El nervio óptico aparece como una banda hipoecogénica que sale del polo posterior. Permite ver:

• Drusas calcificadas, como foco hiperecogénico con sombra posterior que persiste al bajar la ganancia. Es el hallazgo clásico y sigue siendo útil en el adulto.
• Elevación del disco, aunque sin distinguir su causa.
• Engrosamiento del nervio y de su vaina.
• Masas orbitarias anteriores y su ecogenicidad.

Modo A estandarizado. Cuantifica la reflectividad a lo largo de un eje, y permite medir con precisión el diámetro del nervio y de su vaina. Su metodología está descrita desde hace décadas[24] y su aplicación a la enfermedad del nervio óptico fue objeto de trabajos clásicos,[25,26] además de tener valor demostrado en el tumor orbitario.[27] Las revisiones generales de la ecografía en oftalmología[28] y las dirigidas a radiólogos[29] describen bien sus posibilidades, y existe revisión específica sobre su papel en las neuropatías ópticas.[30]

Una aplicación poco recordada: el diagnóstico ecográfico de la fístula carótido-cavernosa, por la dilatación y la inversión de flujo de la vena oftálmica superior.[31] Es una prueba que el oftalmólogo puede hacer en el momento ante un ojo rojo con vasos en sacacorchos (capítulo 47).

Cómo se hace una ecografía del nervio óptico en la consulta

Descrito paso a paso porque es la técnica que más se ha perdido y la más fácil de recuperar:

1. Paciente sentado o en decúbito, con los ojos cerrados y gel abundante sobre el párpado. Nunca se presiona el globo.
2. Sonda lineal de alta frecuencia —de 10 MHz o superior— apoyada suavemente sobre el párpado superior, con la mano apoyada en la frente del paciente para evitar presión.
3. Se localiza el nervio pidiendo al paciente que mire al frente: aparece como una banda hipoecogénica que sale del polo posterior.
4. Se ajusta la ganancia: se localizan primero las estructuras a ganancia alta y después se baja la ganancia progresivamente. Una drusa calcificada persiste cuando el resto de la señal desaparece; ese es el criterio, y no el aspecto inicial.
5. Se mide la vaina a 3 mm por detrás del globo, perpendicular al eje del nervio, con el protocolo estandarizado.[32,33]
6. Se repite en el otro ojo y se compara.
7. Prueba de los 30 grados, si procede, pidiendo abducción y repitiendo la medida.

Los errores que invalidan la exploración: presionar el globo —altera la medida y es peligroso en el traumatismo—, medir oblicuamente al eje del nervio, no bajar la ganancia al buscar drusas y cambiar de explorador entre exploraciones de una misma serie.

55.5 La medida de la vaina como estimador de presión intracraneal

Es la aplicación con más desarrollo reciente y la que más sale de la oftalmología, porque la practican sobre todo intensivistas y urgenciólogos.

El fundamento. El espacio subaracnoideo perineural se continúa con el intracraneal; al aumentar la presión, se distiende, y esa distensión es medible a unos 3 mm por detrás del globo.

La evidencia agregada. Los metanálisis respaldan su exactitud como estimador no invasivo,[34,35] con revisiones sistemáticas específicas en la infancia,[36] y la comparación con la resonancia muestra concordancia razonable.[37]

Las condiciones que la hacen fiable, y que explican buena parte de la variabilidad publicada:

1. Protocolo estandarizado de adquisición, cuya evaluación se ha publicado y que fija sonda, ganancia, plano y punto de medida.[32]
2. Criterios de calidad de la imagen, que se han sistematizado mediante revisión y consenso estructurado.[38]
3. Técnica de adquisición correcta, descrita paso a paso para su uso a pie de cama.[33]
4. Protocolos pediátricos propios, con valores y procedimientos adaptados a la edad,[39,40] donde además se ha empleado para guiar el tratamiento hiperosmolar.[40]

Las tres limitaciones que conviene enunciar:

• Los puntos de corte varían entre estudios y poblaciones; la medida vale más como tendencia dentro de un mismo paciente.
• La vaina distendida de forma crónica puede no colapsarse al normalizarse la presión.
• La compartimentalización del espacio perióptico puede desconectar la vaina de la presión intracraneal general.[41]

La prueba de los 30 grados, que es aportación específicamente oftalmológica: se mide el diámetro en posición primaria y de nuevo con el ojo en abducción de 30°. Si el aumento se debe a líquido, el diámetro disminuye al estirarse la vaina; si se debe a masa o infiltración, no cambia. Es una maniobra sencilla que distingue dos mecanismos y que ningún otro instrumento contesta con la misma rapidez.

Quién mide y por qué importa

La medida de la vaina se ha extendido fuera de la oftalmología —urgencias, cuidados intensivos, pediatría— y eso plantea una cuestión organizativa que conviene abordar sin corporativismo.

Lo que aporta que la haga el intensivista: inmediatez a pie de cama, repetición cuantas veces haga falta y ausencia de traslados. Los protocolos pediátricos y las guías de adquisición se han desarrollado precisamente en ese entorno.[33,39,40]

Lo que aporta que la haga el oftalmólogo: conocimiento de la anatomía del nervio y de sus variantes, capacidad de reconocer drusas y otras causas de aumento aparente del diámetro, y la posibilidad de completar con la prueba de los 30 grados, que exige entender qué se está buscando.

Lo razonable, y lo que funciona donde se ha implantado: que la medida seriada la hagan quienes están junto al paciente, con protocolo común, y que el oftalmólogo intervenga para fijar la línea de base, resolver las medidas discordantes y valorar el fondo de ojo en paralelo. La comparación entre la ecografía transorbitaria y la resonancia respalda la validez de la medida cuando la técnica es correcta.[37]

55.6 Qué técnica para qué pregunta

La tabla que resume el capítulo y su utilidad práctica.

Pregunta clínica	Técnica de elección	Alternativa
¿Hay drusas superficiales?	Autofluorescencia	Retinografía
¿Hay drusas enterradas?	Tomografía de dominio profundo (cap. 52)	Ecografía si están calcificadas
¿Este disco elevado tiene fuga?	Angiografía fluoresceínica	Tomografía con criterios estructurales
¿Papiledema o papilitis?	Clínica; angiografía si persiste la duda	—
¿Hay retraso de llenado coroideo?	Angiografía fluoresceínica	Verde de indocianina
¿Hay drusas calcificadas y no hay tomografía de dominio profundo?	Ecografía modo B	—
¿Está distendida la vaina del nervio?	Ecografía, modo A o B	Resonancia orbitaria
¿La distensión es por líquido o por masa?	Prueba de los 30 grados	Resonancia con contraste
¿Hay fístula carótido-cavernosa?	Ecografía de vena oftálmica superior	Angio-TC/RM (cap. 47)
¿Hay inflamación coroidea?	Verde de indocianina	—

Aplicación clínica

Paciente adulto con disco elevado y focos brillantes en la autofluorescencia. Son drusas superficiales. Se documenta el campo visual basal y se programa seguimiento; si la clínica sugiere hipertensión intracraneal, el estudio continúa igualmente.

Niño con disco elevado y sospecha de papiledema en el que la punción lumbar se quiere evitar si es posible. La angiografía oral es una alternativa razonable a la intravenosa y ha demostrado utilidad en esta población.[11]

Paciente con neuropatía óptica anterior de instauración brusca y presentación atípica. El retraso de llenado coroideo peripapilar apoya el origen isquémico, y un retraso extenso debe hacer pensar en causa arterítica.

Paciente en la unidad de críticos en el que se quiere seguir la presión intracraneal sin repetir la punción. La ecografía de la vaina, con protocolo estandarizado y siempre por el mismo explorador,[32,38] ofrece una tendencia útil.

Paciente con proptosis y nervio engrosado en la resonancia. La prueba de los 30 grados distingue si el aumento se debe a líquido en la vaina —hipertensión intracraneal, perineuritis— o a infiltración.

Paciente con antecedente de traumatismo ocular reciente en el que se plantea ecografía. La técnica es útil pero exige no presionar el globo en absoluto, y ante sospecha de rotura ocular está contraindicada. Es la única contraindicación relevante de una prueba por lo demás inocua.

Controversias y lagunas de evidencia

La autofluorescencia varía entre equipos, lo que limita la comparación entre centros y entre estudios.[3] No existe un procedimiento estandarizado equivalente al que la tomografía tiene para las drusas.[2]

El lugar de la angiografía fluoresceínica no está formalmente redefinido. Se ha reducido por la llegada de la tomografía, pero sigue apareciendo en la literatura reciente como herramienta útil en casos concretos,[10,11] sin que exista una recomendación que fije cuándo procede y cuándo no.

Los puntos de corte de la vaina siguen sin unificarse. Los metanálisis respaldan la exactitud agregada,[34,35,36] los protocolos de adquisición y los criterios de calidad son recientes,[32,38] y su implantación desigual explica buena parte de la heterogeneidad.

La compartimentalización del espacio perióptico limita el fundamento de la medida en una proporción desconocida de pacientes,[41] y no existe forma clínica de identificar de antemano a quién afecta.

La formación en ecografía oftálmica ha retrocedido mientras sus indicaciones crecían. Es una laguna de competencia más que de evidencia, y las revisiones actuales del papel de la técnica en las neuropatías ópticas la ponen de manifiesto.[29,30]

Un apunte histórico con consecuencia práctica

Merece decirse porque explica el estado actual. La ecografía estandarizada fue durante los años setenta y ochenta una destreza propia del oftalmólogo, con metodología cuantitativa desarrollada, valores normativos y aplicación sistemática al nervio óptico y a la órbita.[24,25,26,27] Su retroceso no se debió a que fallara, sino a que llegaron la tomografía computarizada, la resonancia y después la tomografía de coherencia óptica, que resolvían más preguntas con menos dependencia del explorador.

La consecuencia es una asimetría curiosa: hoy la medida ecográfica de la vaina del nervio óptico se practica sobre todo fuera de la oftalmología, con protocolos desarrollados en cuidados intensivos,[32,38] mientras que la especialidad que inventó la técnica la ha dejado de enseñar. Recuperarla no exige equipo nuevo —cualquier ecógrafo oftálmico sirve— sino formación, y las revisiones actuales sobre su papel en las neuropatías ópticas dan buenos argumentos para hacerlo.[30]

Puntos clave

• Cada técnica contesta a una pregunta distinta: no son versiones peores de la tomografía.
• La autofluorescencia detecta drusas superficiales; no ve las enterradas.
• En el edema verdadero hay fuga tardía en la angiografía; en las drusas, tinción sin fuga.
• La angiografía oral es una alternativa útil en la infancia.
• El retraso del llenado coroideo peripapilar apoya el origen isquémico.
• El verde de indocianina tiene indicaciones puntuales, casi siempre desde retina o úvea.
• Las drusas calcificadas se ven en ecografía como foco hiperecogénico con sombra a baja ganancia.
• La medida de la vaina vale como tendencia dentro de un paciente, no como umbral absoluto.
• La prueba de los 30 grados distingue si la vaina distendida contiene líquido o masa.
• La ecografía detecta la fístula carótido-cavernosa por la vena oftálmica superior.
• La ecografía se hace sin presionar el globo, y está contraindicada ante sospecha de rotura ocular.
• Las drusas se confirman bajando la ganancia: lo que persiste, es calcio.
• Confirmadas las drusas, lo que se sigue es el campo visual, no la imagen.
• Dos de estas técnicas las hace el propio oftalmólogo: ahí está su ventaja.

Conclusiones

Las tres familias de técnicas de este capítulo comparten una característica que conviene subrayar en una obra escrita cuando la tomografía de coherencia óptica lo domina todo: siguen contestando preguntas que la tomografía no contesta. La autofluorescencia confirma en segundos una drusa superficial; la angiografía muestra permeabilidad y circulación, que ninguna técnica estructural mide; y la ecografía —la más antigua, la más humilde y la única que el oftalmólogo realiza con sus manos en la propia consulta— responde a tres preguntas de gran valor: si hay drusas calcificadas, si la vaina está distendida y si esa distensión es líquido o masa. Recuperar la destreza ecográfica es, probablemente, la inversión formativa más rentable que puede hacer hoy un servicio de neurooftalmología.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Youn S, Loshusan B, Armstrong JJ, Fraser JA, Hamann S, Bursztyn LLCD. A Comparison of Diagnostic Accuracy of Imaging Modalities to Detect Optic Disc Drusen: The Age of Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol. 2023;248:137-144. PMID: 36516916 · DOI: 10.1016/j.ajo.2022.12.004

2. Malmqvist L, Bursztyn L, Costello F, Digre K, Fraser JA, Fraser C, et al. The Optic Disc Drusen Studies Consortium Recommendations for Diagnosis of Optic Disc Drusen Using Optical Coherence Tomography. J Neuroophthalmol. 2018;38(3):299-307. PMID: 29095768 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000585

3. Turski CA, Holz FG, Brinkmann CK. Inter-Device Comparison of Blue-Light Autofluorescence in Optic Disc Drusen. Ophthalmologica. 2020;243(2):110-119. PMID: 31494652 · DOI: 10.1159/000501860

4. Lopez JM, Rabinovich M, Mehanna CJ, Ricciotti G, Crincoli E, Semoun O, et al. Retro-mode imaging for the diagnosis of optic disc drusen: a case series. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2024;99(5):187-194. PMID: 38342229 · DOI: 10.1016/j.oftale.2024.02.001

5. Pipelart V, Leroux B, Leruez S, Henni S, Navasiolava N, Martin L, et al. A study of optic nerve head drusen in 38 pseudoxanthoma elasticum (PXE) patients (64 eyes). Location of optic nerve head drusen in PXE. J Fr Ophtalmol. 2019;42(3):262-268. PMID: 30879837 · DOI: 10.1016/j.jfo.2018.08.007

6. Li Y, Dai S. Clinical approach for suspected optic disc swelling in children: recommendations based on a six-year review. Clin Exp Optom. 2023;106(7):793-799. PMID: 36634626 · DOI: 10.1080/08164622.2022.2156775

7. Costello F, Rothenbuehler SP, Sibony PA, Hamann S. Diagnosing Optic Disc Drusen in the Modern Imaging Era: A Practical Approach. Neuroophthalmology. 2021;45(1):1-16. PMID: 33762782 · DOI: 10.1080/01658107.2020.1810286

8. Dumitriu A, Dumitriu B, Socol FG, Socol ID, Yasar II, Fizedean C, et al. A Systematic Review of Optic Disc Drusen in the Modern Imaging Era: Structure-Function Correlates, Diagnostic Performance, and NAION Co-Occurrence. Diagnostics (Basel). 2025;15(18). PMID: 41008785 · DOI: 10.3390/diagnostics15182414

9. Pineles SL, Arnold AC. Fluorescein angiographic identification of optic disc drusen with and without optic disc edema. J Neuroophthalmol. 2012;32(1):17-22. PMID: 21926917 · DOI: 10.1097/WNO.0b013e31823010b8

10. Tarhan M, Halfwassen C, Meller D, Bechrakis NE, Rahal A. [Importance of fluorescein angiography for differentiating between early papilledema and papillitis]. Ophthalmologie. 2024;121(2):135-140. PMID: 38253895 · DOI: 10.1007/s00347-023-01980-9

11. Elhusseiny AM, Fong JW, Hsu C, Grigorian F, Grigorian AP, Soliman MK, et al. Oral Fluorescein Angiography for the Diagnosis of Papilledema Versus Pseudopapilledema in Children. Am J Ophthalmol. 2023;245:8-13. PMID: 36084685 · DOI: 10.1016/j.ajo.2022.08.020

12. Heinz C, Kogelboom K, Heiligenhaus A. Influence of optic disc leakage on objective optic nerve head assessment in patients with uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254(2):361-4. PMID: 26582161 · DOI: 10.1007/s00417-015-3218-5

13. Chen JJ, Aksamit AJ, McKeon A, Pittock SJ, Weinshenker BG, Leavitt JA, et al. Optic Disc Edema in Glial Fibrillary Acidic Protein Autoantibody-Positive Meningoencephalitis. J Neuroophthalmol. 2018;38(3):276-281. PMID: 29210929 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000593

14. Hayreh SS. Pathogenesis of optic disc edema in raised intracranial pressure. Prog Retin Eye Res. 2016;50:108-44. PMID: 26453995 · DOI: 10.1016/j.preteyeres.2015.10.001

15. Arnold AC, Hepler RS. Fluorescein angiography in acute nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol. 1994;117(2):222-30. PMID: 8116751 · DOI: 10.1016/s0002-9394(14)73080-6

16. Arnold AC. Fluorescein angiographic characteristics of the optic disc in ischemic and glaucomatous optic neuropathy. Curr Opin Ophthalmol. 1995;6(2):30-5. PMID: 10150855 · DOI: 10.1097/00055735-199504000-00006

17. Shin SY, Kim DS, Ko MK. Fluorescein angiographic features of choroidal insufficiency in anterior ischemic optic neuropathy. Korean J Ophthalmol. 1999;13(2):100-4. PMID: 10761405 · DOI: 10.3341/kjo.1999.13.2.100

18. Oto S, Yilmaz G, Cakmakci S, Aydin P. Indocyanine green and fluorescein angiography in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Retina. 2002;22(2):187-91. PMID: 11927852 · DOI: 10.1097/00006982-200204000-00009

19. Kim MK, Kim US. Analysis of Fundus Photography and Fluorescein Angiography in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Optic Neuritis. Korean J Ophthalmol. 2016;30(4):289-94. PMID: 27478356 · DOI: 10.3341/kjo.2016.30.4.289

20. Stanga PE, Lim JI, Hamilton P. Indocyanine green angiography in chorioretinal diseases: indications and interpretation: an evidence-based update. Ophthalmology. 2003;110(1):15-21; quiz 22-3. PMID: 12511340 · DOI: 10.1016/s0161-6420(02)01563-4

21. Desmettre T, Cohen SY, Devoisselle JM, Gaudric A. [Current uses and indications for indocyanine green angiography]. J Fr Ophtalmol. 2011;34(8):568-82. PMID: 21907446 · DOI: 10.1016/j.jfo.2011.06.001

22. Fineman MS, Maguire JI, Fineman SW, Benson WE. Safety of indocyanine green angiography during pregnancy: a survey of the retina, macula, and vitreous societies. Arch Ophthalmol. 2001;119(3):353-5. PMID: 11231768 · DOI: 10.1001/archopht.119.3.353

23. Herbort CP, Mantovani A, Bouchenaki N. Indocyanine green angiography in Vogt-Koyanagi-Harada disease: angiographic signs and utility in patient follow-up. Int Ophthalmol. 2007;27(2-3):173-82. PMID: 17457515 · DOI: 10.1007/s10792-007-9060-y

24. Byrne SF. Standardized echography. Part I: A-Scan examination procedures. Int Ophthalmol Clin. 1979;19(4):267-81. PMID: 536133

25. Gans MS, Byrne SF, Glaser JS. Standardized A-scan echography in optic nerve disease. Arch Ophthalmol. 1987;105(9):1232-6. PMID: 3307721 · DOI: 10.1001/archopht.1987.01060090090035

26. Atta HR. Imaging of the optic nerve with standardised echography. Eye (Lond). 1988;2 ( Pt 4):358-66. PMID: 3075564 · DOI: 10.1038/eye.1988.66

27. Hasenfratz G. Orbital tumours—the importance of standardized echography. Acta Ophthalmol Suppl (1985). 1992. PMID: 1332403 · DOI: 10.1111/j.1755-3768.1992.tb04933.x

28. Fledelius HC. Ultrasound in ophthalmology. Ultrasound Med Biol. 1997;23(3):365-75. PMID: 9160904 · DOI: 10.1016/s0301-5629(96)00213-x

29. Kendall CJ, Prager TC, Cheng H, Gombos D, Tang RA, Schiffman JS. Diagnostic Ophthalmic Ultrasound for Radiologists. Neuroimaging Clin N Am. 2015;25(3):327-65. PMID: 26208413 · DOI: 10.1016/j.nic.2015.05.001

30. Coppola A, Abbinante G, De Pascale I, Gagliardi V, Salerno G, Pellegrino A, et al. Ocular Ultrasound in the Diagnosis of Optic Neuropathies: A Review of the Literature. J Pers Med. 2024;14(9). PMID: 39338203 · DOI: 10.3390/jpm14090949

31. Spector RH. Echographic diagnosis of dural carotid-cavernous sinus fistulas. Am J Ophthalmol. 1991;111(1):77-83. PMID: 1985495 · DOI: 10.1016/s0002-9394(14)76901-6

32. Pansell J, Bell M, Rudberg P, Friman O, Cooray C. Optic nerve sheath diameter measurement by ultrasound: Evaluation of a standardized protocol. J Neuroimaging. 2022;32(1):104-110. PMID: 34555223 · DOI: 10.1111/jon.12936

33. Montgomery SP, Moore B, Hampton SM, Macy G, Li W, Bronshteyn YS. Optic Nerve Sheath Point of Care Ultrasound: Image Acquisition. J Vis Exp. 2023. PMID: 37607087 · DOI: 10.3791/64929

34. Robba C, Santori G, Czosnyka M, Corradi F, Bragazzi N, Padayachy L, et al. Optic nerve sheath diameter measured sonographically as non-invasive estimator of intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2018;44(8):1284-1294. PMID: 30019201 · DOI: 10.1007/s00134-018-5305-7

35. Aletreby W, Alharthy A, Brindley PG, Kutsogiannis DJ, Faqihi F, Alzayer W, et al. Optic Nerve Sheath Diameter Ultrasound for Raised Intracranial Pressure: A Literature Review and Meta-analysis of its Diagnostic Accuracy. J Ultrasound Med. 2022;41(3):585-595. PMID: 33893746 · DOI: 10.1002/jum.15732

36. Bhargava V, Tawfik D, Tan YJ, Dunbar T, Haileselassie B, Su E. Ultrasonographic Optic Nerve Sheath Diameter Measurement to Detect Intracranial Hypertension in Children With Neurological Injury: A Systematic Review. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(9):e858-e868. PMID: 32796395 · DOI: 10.1097/PCC.0000000000002453

37. Roemer SN, Friedrich EB, Kettner M, Rauzi M, Schub P, Kulikovski J, et al. Transorbital sonography and MRI reliability to assess optic nerve sheath diameter in idiopathic intracranial hypertension. J Neuroimaging. 2023;33(3):375-380. PMID: 36859645 · DOI: 10.1111/jon.13092

38. Hirzallah MI, Lochner P, Hafeez MU, Lee AG, Krogias C, Dongarwar D, et al. Quality assessment of optic nerve sheath diameter ultrasonography: Scoping literature review and Delphi protocol. J Neuroimaging. 2022;32(5):808-824. PMID: 35711135 · DOI: 10.1111/jon.13018

39. Zoica BS, Chalattil B. Measuring optic nerve sheath diameter in children: a simple ultrasound protocol for ICP assessment. Front Pediatr. 2025;13:1741048. PMID: 41660398 · DOI: 10.3389/fped.2025.1741048

40. Hua Y, Wang J, Li Y, Shen Y, Jiang L, Wu J. Application of ultrasound measurement of optic nerve sheath diameter to guide hyperosmolar therapy in children with intracranial hypertension. Front Pediatr. 2025;13:1632992. PMID: 41070162 · DOI: 10.3389/fped.2025.1632992

41. Killer HE, Jaggi GP, Miller NR, Huber AR, Landolt H, Mironov A, et al. Cerebrospinal fluid dynamics between the basal cisterns and the subarachnoid space of the optic nerve in patients with papilloedema. Br J Ophthalmol. 2011;95(6):822-7. PMID: 20956279 · DOI: 10.1136/bjo.2010.189324