Capítulo 65. Distinguir maculopatía de neuropatía óptica ★

CAPÍTULO 065 Sección IX Aproximación al paciente con pérdida visual

Sinopsis

Es el nudo diagnóstico más frecuente de la neurooftalmología ambulatoria y el que más veces se resuelve mal. Un paciente con agudeza visual reducida, escotoma central y fondo de ojo poco expresivo puede tener una maculopatía sutil o una neuropatía óptica retrobulbar, y la conducta posterior —resonancia y estudio inflamatorio frente a tomografía macular y seguimiento retiniano— es radicalmente distinta. Este capítulo revisa los cinco discriminadores clásicos y, sobre todo, su rendimiento real, que es menor del que la tradición les atribuye; describe cómo se exploran bien; analiza el patrón campimétrico de una y otra; sitúa la aportación de la tomografía de coherencia óptica y de la electrofisiología cuando la clínica no basta; aborda la situación incómoda en que ambas coexisten; y termina con una estrategia explícita para el caso en que la exploración no decide, que es más común de lo que se admite.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Enumerar los cinco discriminadores clásicos y conocer sus limitaciones.
• Explorar correctamente el defecto pupilar aferente, la visión cromática y el brillo subjetivo.
• Distinguir metamorfopsia de escotoma central en la anamnesis.
• Interpretar el patrón campimétrico propio de la mácula y del nervio óptico.
• Indicar la tomografía y la electrofisiología con una pregunta concreta.
• Actuar con método cuando la exploración no resuelve la duda.

Introducción

La confusión entre maculopatía y neuropatía óptica no es un problema de conocimiento sino de resolución. Las dos afectan a la visión central, las dos producen escotoma central, las dos alteran la visión cromática y las dos pueden cursar con fondo de ojo normal a simple vista. La mácula y el nervio óptico están además funcionalmente encadenados: la mácula genera la señal y el nervio la transporta, de modo que su fallo se manifiesta con el mismo síntoma.

Durante décadas la separación se hizo con cinco signos clínicos —defecto pupilar aferente, discromatopsia desproporcionada, alteración del brillo subjetivo, metamorfopsia y patrón campimétrico— que se enseñaban como si fueran dicotómicos. No lo son. La investigación de los últimos veinte años ha mostrado que el defecto pupilar aferente aparece también en la enfermedad macular asimétrica,[1] que la discromatopsia adquirida no separa limpiamente ambos orígenes,[2] y que el patrón campimétrico se solapa más de lo que sugiere el esquema clásico.[3] Ninguno de los cinco es, por sí solo, decisivo.

Lo que sí ha cambiado radicalmente el problema es la tomografía de coherencia óptica. Una prueba que se hace en dos minutos y que muestra por separado las capas externas —fotorreceptores— y las internas —células ganglionares— resuelve hoy la mayoría de los casos que hace veinte años exigían angiografía y electrofisiología.[4] Pero no todos: existen maculopatías con tomografía casi normal, existen neuropatías en fase aguda sin adelgazamiento aún medible, y existe la posibilidad de que el aparato segmente mal y produzca un patrón engañoso.[5]

Conviene medir el coste del error en las dos direcciones, porque no es simétrico. Tomar una maculopatía por una neuropatía óptica genera resonancias, punciones lumbares y estudios inmunológicos que no encuentran nada, y con frecuencia un diagnóstico provisional de «neuritis óptica atípica» que acompaña al paciente durante años. Tomar una neuropatía óptica por una maculopatía es peor: retrasa el diagnóstico de una compresión, de una arteritis o de una causa carencial en las que el tiempo cuenta. La asimetría del coste justifica una regla de conducta: ante la duda persistente, se estudia como nervio óptico y se vigila la mácula, no al revés.

Este capítulo, por tanto, no propone sustituir la clínica por la imagen, sino ordenar ambas: la clínica plantea la hipótesis y elige la prueba; la prueba la confirma o la refuta.

65.1 Los cinco discriminadores clásicos y su rendimiento real

Primero, el resumen del esquema clásico. La tradición sostiene que la neuropatía óptica produce defecto pupilar aferente relativo, discromatopsia desproporcionada a la agudeza, oscurecimiento del brillo subjetivo, ausencia de metamorfopsia y escotomas que respetan el meridiano vertical o siguen el trayecto de las fibras; mientras que la maculopatía produce metamorfopsia, escotoma central redondeado, discromatopsia proporcionada y ausencia de defecto pupilar.

Por qué el esquema clásico funciona a medias. Los cinco signos no se eligieron al azar: cada uno intenta capturar una diferencia fisiológica real. El defecto pupilar mide la asimetría de la señal aferente, que depende del número de fibras conductoras. La discromatopsia refleja que las células ganglionares que transportan la información cromática son especialmente vulnerables. La metamorfopsia depende de la posición física de los fotorreceptores. La recuperación al deslumbramiento depende de la regeneración de los pigmentos visuales. Y el patrón campimétrico refleja la organización topográfica de las fibras. El problema no está en la lógica, sino en que la mácula aporta entre el 30 % y el 50 % de las fibras del nervio óptico: cualquier lesión macular extensa produce, por esa vía, una señal aferente reducida, y los signos «de nervio» aparecen sin que el nervio esté enfermo.

Segundo, lo que la evidencia matiza.

• El defecto pupilar aferente no es exclusivo del nervio óptico. Una enfermedad macular suficientemente extensa y asimétrica lo produce, y su magnitud se correlaciona con el daño estructural macular asimétrico.[1] La regla útil no es «hay defecto, luego es el nervio», sino que el defecto pupilar desproporcionado respecto a la lesión macular visible apunta al nervio.
• La discromatopsia adquirida no separa por eje de color con la fiabilidad que se enseña. La vieja regla de Köllner —azul-amarillo en la retina externa, rojo-verde en el nervio óptico— tiene numerosas excepciones y se cumple mejor en enfermedades avanzadas que en las incipientes, que son precisamente las dudosas.[2] En la neuritis óptica, además, el tipo de discromatopsia depende en parte de la distribución foveal o perifoveal del daño campimétrico, no solo del tejido afectado.[6]
• El brillo subjetivo es sensible pero muy inespecífico, y en la práctica se limita a confirmar la asimetría que la pupila ya ha mostrado.
• La metamorfopsia es el discriminador con mejor especificidad de los cinco cuando el paciente la describe espontáneamente: la distorsión de líneas indica desplazamiento de fotorreceptores y no se produce en enfermedad del nervio óptico. Su problema es la sensibilidad: muchas maculopatías no la producen.
• El patrón campimétrico es el más informativo de los cinco, pero exige un campo visual bien hecho y una lectura cuidadosa (apartado 65.4).

Tercero, la conclusión práctica. Ningún discriminador aislado decide; la combinación de tres o más concordantes sí. Y cuando los cinco no concuerdan entre sí, el caso pertenece al apartado 65.7 y no debe forzarse.

65.2 DPAR, visión cromática y brillo subjetivo

El defecto pupilar aferente relativo

Cómo se explora bien. Habitación en penumbra, paciente fijando lejos —para evitar la miosis de acomodación—, luz brillante y difusa, oscilación regular de dos a tres segundos por ojo, y observación de la pupila del ojo iluminado, no de la contralateral. Los errores clásicos son oscilar demasiado rápido —lo que agota la respuesta y crea asimetría espuria—, iluminar la fóvea de un ojo y la retina periférica del otro, y explorar con luz insuficiente.

Cuándo no se puede valorar. Con pupila fija farmacológica, con sinequias, con lesión eferente bilateral. En esos casos se recurre a la pupila que sí responde —el defecto se busca en la respuesta consensuada— o a la cuantificación instrumental del capítulo 62.[7]

Qué significa su magnitud. Un defecto marcado con mácula de aspecto normal es prácticamente diagnóstico de neuropatía óptica. Un defecto leve con maculopatía evidente puede pertenecer a la mácula. La regla operativa que mejor funciona: estimar cuánto defecto pupilar «merece» la lesión macular que se ve; si hay más del que merece, hay nervio óptico.[1]

Cuatro errores que fabrican discriminadores falsos. Merecen enumerarse porque los cuatro son frecuentes y los cuatro producen conclusiones erróneas:

1. Explorar la pupila con la luz de la lámpara de hendidura encendida en la sala. La adaptación fótica reduce la amplitud de la respuesta y borra los defectos leves.
2. No corregir la refracción antes de medir la agudeza. Una diferencia de dos líneas por astigmatismo no corregido se atribuye después a la mácula o al nervio.
3. Preguntar por la metamorfopsia con la rejilla ya delante. El paciente busca la distorsión y la encuentra; conviene preguntarlo antes, en abierto.
4. Comparar el rojo entre ambos ojos sin tapar alternativamente. La comparación simultánea no discrimina.

La visión cromática

Cómo se explora. Las láminas pseudoisocromáticas son un cribado, no una medida: detectan bien las discromatopsias congénitas rojo-verde y mal las adquiridas leves. Para el uso neurooftalmológico interesa más la comparación interocular subjetiva con un objeto rojo saturado —la desaturación del rojo— y, cuando se necesita medida, una prueba de ordenación de matices.

Qué aporta. La discromatopsia desproporcionada a la agudeza visual es el dato que orienta al nervio óptico: un paciente con agudeza de 0,8 que falla la mayoría de las láminas tiene probablemente una neuropatía. La proporcionalidad es más importante que el eje del defecto, por las razones expuestas en 65.1.[2,6] En las neuropatías hereditarias la discromatopsia puede preceder a la pérdida de agudeza y detectarse incluso en portadores asintomáticos.[8]

El brillo subjetivo y la prueba de recuperación al deslumbramiento

El brillo subjetivo se explora comparando la intensidad de una misma luz entre ambos ojos, y el paciente cuantifica la diferencia. Es rápido y su valor es corroborativo.

La prueba de recuperación al deslumbramiento merece más atención de la que recibe. Se mide la agudeza, se deslumbra la mácula durante diez segundos con una luz brillante y se cronometra cuánto tarda el paciente en recuperar la línea previa. La recuperación está retrasada en la enfermedad macular y es normal en la neuropatía óptica, porque depende de la regeneración de los pigmentos visuales de los fotorreceptores y no del transporte axonal.[9] Es probablemente el discriminador clásico con mejor razón entre rendimiento y coste, ha sido estudiado también en su variante extrafoveal[10] y conserva correlación con otras medidas de función macular.[11] Su desventaja es la variabilidad de la técnica entre exploradores, que obliga a comparar siempre un ojo con el otro y no con una norma publicada.

65.3 Metamorfopsia y micropsia frente a escotoma central

Qué siente cada paciente. La distinción se hace en la anamnesis y merece dedicarle tres preguntas concretas:

• «¿Las líneas rectas las ve rectas?» → la respuesta afirmativa espontánea a que se tuercen indica metamorfopsia, es decir, desplazamiento de fotorreceptores por líquido, tracción o membrana.
• «¿Ve los objetos más pequeños o más grandes con ese ojo?» → micropsia por separación de fotorreceptores en el edema, macropsia por apiñamiento en la contracción.
• «¿Le falta un trozo o lo ve borroso?» → la sensación de falta —una mancha que tapa— es más propia del escotoma denso de la neuropatía óptica; la de borrosidad con distorsión, de la mácula.

La rejilla de Amsler. Es la herramienta clásica para objetivar la metamorfopsia y sigue siendo útil por su coste nulo, con la advertencia de que su sensibilidad es limitada y depende mucho de la instrucción que se dé al paciente. Las modificaciones propuestas —fondo negro con líneas blancas, versiones umbral automatizadas— mejoran la detección respecto a la original.[12,13] Las versiones tridimensionales computarizadas han mostrado capacidad para caracterizar y cuantificar el escotoma central en patología macular, incluida la distinción entre formas exudativas y atróficas.[14,15]

La interfase vitreomacular como fuente de metamorfopsia. Conviene tener presente la clasificación internacional de adhesión y tracción vitreomacular y de agujero macular, porque ordena un terreno que antes se describía con términos dispares y porque sus categorías tienen consecuencia terapéutica directa.[16] Un agujero macular de espesor completo produce escotoma central denso y metamorfopsia, y su diagnóstico es tomográfico; los agujeros lamelares y los seudoagujeros producen síntomas mucho más leves y no explican una pérdida grave.[17] La utilidad de esta distinción en el capítulo es negativa: evita atribuir a un hallazgo menor de la interfase una pérdida visual que corresponde al nervio óptico.

Una advertencia sobre la interpretación. La metamorfopsia es muy específica de la mácula, pero su ausencia no descarta nada: las maculopatías atróficas, las distrofias y las alteraciones de la retina externa sin tracción no la producen. Y existe un escenario que confunde: el paciente con escotoma central denso puede describir «deformación» de las letras porque completa perceptivamente el hueco, lo que no es metamorfopsia verdadera.

65.4 Patrón del campo visual en una y otra

El principio anatómico. La mácula ocupa los 10-15 grados centrales y proyecta al haz papilomacular; el nervio óptico recoge además las fibras arqueadas y las nasales. De ahí se derivan los patrones:

Propio de la mácula:

• Escotoma central redondeado, de bordes graduales, que no respeta el meridiano ni horizontal ni vertical.
• Conservación de la sensibilidad foveal en fases iniciales de algunas maculopatías, con depresión anular alrededor, patrón descrito clásicamente y contraintuitivo.[3]
• Correspondencia estrecha entre el defecto y la lesión visible en la imagen retiniana.

Propio del nervio óptico:

• Escotoma centrocecal —que conecta el punto ciego con la fijación—, típico de las neuropatías tóxicas, carenciales y hereditarias.[18]
• Defectos arqueados y escalón nasal, que respetan el meridiano horizontal.
• Defecto altitudinal, característico de la neuropatía óptica isquémica anterior.[19]
• Defectos que respetan el meridiano vertical cuando la lesión se acerca al quiasma, incluido el escotoma unión.[20]

Cómo se explora. La estrategia 24-2 puede infravalorar la afectación macular por su rejilla de 6 grados; en la duda macular conviene añadir una estrategia 10-2 o una perimetría específicamente orientada a la mácula. Las revisiones dedicadas al uso de la campimetría en enfermedades retinianas insisten en este punto y en la necesidad de correlacionar el defecto con la imagen antes de interpretarlo.[21] La microperimetría, que superpone el estímulo a la imagen retiniana, es la herramienta más precisa para esa correlación cuando está disponible.[22]

Cómo se lee un campo dudoso, en tres movimientos. Primero, se mira la fiabilidad: un campo con pérdidas de fijación o falsos positivos altos no sirve para esta pregunta y hay que repetirlo. Segundo, se busca si el defecto respeta algún meridiano: el vertical apunta a quiasma o vía retroquiasmática, el horizontal a distribución por haces de fibras y por tanto a nervio óptico; ninguno de los dos es propio de la mácula. Tercero, se superpone mentalmente el defecto a la imagen retiniana: si coincide con una lesión visible, es macular; si es más extenso o está desplazado, hay algo más. Este tercer movimiento es el que la microperimetría hace de forma automática y objetiva, y la razón por la que resulta tan útil cuando se dispone de ella.[21,22]

Un patrón que engaña. El escotoma central puro, sin ningún otro rasgo, es compatible con ambas localizaciones y no discrimina. Es el caso que llega al apartado 65.7.

65.5 Aportación de la OCT y de la electrofisiología

Tomografía de coherencia óptica

La lógica de dos capas. La tomografía separa dos compartimentos con significado distinto:

• Retina externa —zona elipsoide, epitelio pigmentario, capa nuclear externa—: su alteración indica enfermedad macular. La integridad de la zona elipsoide se correlaciona con la agudeza visual en múltiples enfermedades retinianas y es hoy el biomarcador más utilizado con ese fin.[23,24]
• Retina interna —capa de fibras nerviosas peripapilar y complejo de células ganglionares macular—: su adelgazamiento indica enfermedad del nervio óptico o de la vía visual anterior.[4]

El matiz temporal, que es decisivo. En una neuropatía óptica aguda el complejo ganglionar aún no se ha adelgazado: la atrofia tarda de cuatro a ocho semanas en hacerse medible. Una tomografía normal en la primera semana no descarta neuropatía óptica; solo descarta que sea antigua. A la inversa, un adelgazamiento del complejo ganglionar en un paciente con síntomas de días indica que el proceso llevaba tiempo en marcha antes de manifestarse.

Los patrones que orientan.

• Adelgazamiento temporal del complejo ganglionar con retina externa normal → neuropatía óptica del haz papilomacular.
• Adelgazamiento en cuña respetando el meridiano vertical → lesión retroquiasmática con degeneración transináptica.
• Alteración de la retina externa con retina interna normal → maculopatía.
• Adelgazamiento de la retina interna localizado y correspondiente a un territorio arterial → isquemia retiniana interna, no neuropatía: es la trampa de la maculopatía media aguda paracentral.[25,26]

Las trampas técnicas. Los errores de segmentación son frecuentes y su prevalencia varía según la enfermedad;[5] una tomografía con mala calidad de señal o con desplazamiento del centro de la exploración produce mapas de colores llamativos y falsos. La interpretación histológica correcta de las bandas tomográficas está bien establecida y conviene conocerla antes de fiarse de los mapas automáticos.[27] Se miran los cortes, no solo los mapas.

La tomografía no solo separa: también caracteriza la neuropatía. Una vez establecido que el problema está en el nervio, el patrón y la magnitud del adelgazamiento aportan información etiológica. La pérdida del complejo ganglionar es más intensa y más precoz en la neuropatía óptica asociada a anticuerpos anti-AQP4 que en la de la esclerosis múltiple, diferencia demostrada tanto en estudios transversales como longitudinales.[28,29] Ese dato se integra hoy en la clasificación de la neuritis óptica junto con el fenotipo clínico y los anticuerpos,[30] y constituye un buen ejemplo de cómo una prueba que se pidió para responder «mácula o nervio» acaba respondiendo también «qué nervio».

Electrofisiología

Cuando la tomografía no decide, la electrofisiología contesta la pregunta funcional directa: ¿falla el fotorreceptor o falla la célula ganglionar?

• Electrorretinograma multifocal: anormal en la maculopatía, normal en la neuropatía óptica. Es la prueba dirimente en la maculopatía oculta.
• Electrorretinograma de patrón: explora la función de las células ganglionares; la relación entre sus componentes permite distinguir disfunción ganglionar primaria de la secundaria a enfermedad macular.[31,32]
• Potenciales evocados visuales: alterados en ambas situaciones, de modo que por sí solos no discriminan; su valor aparece al combinarlos con el electrorretinograma de patrón.

Los modelos de disfunción ganglionar desarrollados en las últimas dos décadas explican por qué estas pruebas pueden mostrar disfunción reversible antes de que exista pérdida estructural,[33,34] hallazgo demostrado incluso en portadores asintomáticos de mutaciones de neuropatía óptica hereditaria.[35] Es un argumento de peso para no descartar enfermedad del nervio por una tomografía normal.

Cómo se pide bien la tomografía para esta pregunta. Tres exploraciones y no una: volumen macular con cortes de alta densidad centrados en la fóvea, complejo de células ganglionares macular y capa de fibras peripapilar. Pedir solo la peripapilar es el error más común: deja fuera el compartimento que contesta la mitad de la pregunta. Conviene además exigir una calidad de señal suficiente y revisar que el centrado sea correcto, porque un descentrado de medio milímetro produce un mapa de complejo ganglionar asimétrico en un ojo sano.[5]

Las cuatro maculopatías que se disfrazan de neuropatía óptica

Merecen conocerse por su nombre, porque son las que producen los errores:

1. Distrofia macular oculta (enfermedad de Miyake). Agudeza reducida, fondo normal, tomografía con alteración sutil de la retina externa foveal y electrorretinograma multifocal claramente anormal con electrorretinograma de campo completo normal. Se diagnostica tarde de manera sistemática, y muchos pacientes han pasado antes por resonancias y estudios inflamatorios.[36,37,38,39] Su patrón campimétrico ha sido caracterizado en series amplias.[40] Existen formas no familiares.[41]
2. Maculopatía media aguda paracentral. Escotoma paracentral denso de instauración brusca con fondo prácticamente normal; la tomografía muestra la banda hiperreflectiva de la capa nuclear interna. Se ha descrito imitando una neuropatía óptica retrobulbar.[25,26,42,43]
3. Coriorretinopatía serosa central en forma crónica o poco elevada. Produce metamorfopsia leve y pérdida de agudeza sin lesión llamativa; su lista de simuladores y de enfermedades a las que ella misma imita está bien sistematizada.[44,45]
4. Retinopatía externa oculta zonal aguda. Escotomas con fotopsias, campo visual muy alterado y fondo normal en fase inicial; el diagnóstico exige autofluorescencia y electrorretinografía.[46,47,48]

65.6 Casos en los que ambas coexisten

Es más frecuente de lo que sugiere el planteamiento dicotómico. Cuatro situaciones concretas:

Membrana epirretiniana en un paciente con neuropatía óptica. La membrana es un hallazgo muy común a partir de los 60 años y su presencia no explica un defecto pupilar aferente ni una discromatopsia desproporcionada.[49] El error consiste en atribuirle toda la pérdida y cerrar el caso. La regla: la membrana explica una pérdida moderada con metamorfopsia y nada más.

Glaucoma y enfermedad macular. La coexistencia complica ambas lecturas tomográficas: la maculopatía altera el complejo ganglionar por vecindad y el glaucoma lo adelgaza por su cuenta. La salida es correlacionar el patrón con el campo visual y con la papila, no fiarse del mapa.

Neuropatía óptica y edema macular quístico. Ocurre en la papilitis, en la neurorretinitis y en el edema de papila crónico. El líquido macular procede del nervio y no de la mácula: tratarlo como una maculopatía es un error de mecanismo.

Enfermedad sistémica que afecta a ambas. Diabetes, sarcoidosis, enfermedades mitocondriales, tóxicos. En ellas la pregunta correcta no es «cuál de las dos», sino cuánto aporta cada una, y esa sí la contesta la combinación de tomografía y electrofisiología.

Isquemia que afecta a las dos localizaciones. El síndrome isquémico ocular por estenosis carotídea grave produce simultáneamente hipoperfusión retiniana y del nervio óptico, con dolor orbitario sordo, episodios transitorios y recuperación lenta tras el deslumbramiento. Es el ejemplo más puro de coexistencia por mecanismo único, y su reconocimiento importa porque el tratamiento no es ocular sino vascular.[50]

Cómo se estima cuánto aporta cada una. No hay fórmula, pero sí un procedimiento razonable: comparar la agudeza observada con la que cabría esperar de cada hallazgo por separado. Una membrana epirretiniana sin afectación foveal justifica agudezas en torno a 0,5-0,7; un edema macular quístico moderado, 0,3-0,5; un adelgazamiento del complejo ganglionar del 30 %, una agudeza que puede seguir siendo normal si el haz papilomacular está respetado. Cuando la agudeza real es mucho peor que la peor de esas estimaciones, hay una segunda causa. Este razonamiento aproximado evita el cierre prematuro mejor que cualquier prueba adicional.

La regla general de este apartado: cuando los hallazgos de una localización no explican cuantitativamente la pérdida observada, hay que buscar la otra. La insuficiencia explicativa es el mejor indicador de coexistencia.

65.7 Qué hacer cuando la exploración no decide

Sucede en una minoría de casos que, sin embargo, consume una parte desproporcionada de tiempo y angustia. La estrategia recomendada tiene cinco pasos y un orden.

Paso 1 · Repetir la exploración básica en buenas condiciones. Refracción actualizada, agujero estenopeico, defecto pupilar con técnica correcta, visión cromática comparativa y rejilla de Amsler con instrucción adecuada. Una parte de los casos «indeterminados» lo son por exploración incompleta.

Paso 2 · Tomografía macular y peripapilar, mirando los cortes. Con atención a la zona elipsoide foveal y al complejo ganglionar, y con desconfianza hacia los mapas automáticos.[5,27]

Paso 3 · Campo visual 10-2 además del 24-2. Para caracterizar el escotoma central con resolución suficiente.[21]

Paso 4 · Electrofisiología dirigida. Electrorretinograma multifocal si se sospecha maculopatía oculta; electrorretinograma de patrón con potenciales evocados si se sospecha neuropatía.[32] Es aquí donde la petición debe llevar la pregunta escrita: «¿hay disfunción macular que explique una agudeza de 0,3 con tomografía normal?».

Paso 5 · Si todo es normal, considerar dos posibilidades opuestas. La primera, una neuropatía óptica en fase muy precoz o una causa compresiva no visible sin imagen dirigida, lo que obliga a resonancia de vía óptica con contraste.[51] La segunda, un trastorno visual funcional, que se diagnostica por signos positivos y no por agotamiento del estudio.[52] Confundir el orden de estas dos posibilidades es el error final de esta secuencia.

Resumen operativo de la decisión, para tenerlo a mano en la consulta:

Hallazgo	Orienta a mácula	Orienta a nervio óptico
Defecto pupilar aferente	Proporcionado a la lesión visible	Desproporcionado o sin lesión visible
Discromatopsia	Proporcionada a la agudeza	Desproporcionada a la agudeza
Metamorfopsia	Presente	Ausente
Recuperación al deslumbramiento	Retrasada	Normal
Campo visual	Escotoma central redondeado, sin respetar meridianos	Centrocecal, arqueado, altitudinal o que respeta un meridiano
Tomografía	Retina externa alterada	Complejo ganglionar adelgazado
Electrorretinograma multifocal	Anormal	Normal

La tabla se lee por concordancia, nunca por una fila aislada, y su última fila es la que decide cuando las anteriores discrepan.

Y una recomendación de manejo: cuando el estudio completo no decide y no hay signos de alarma, la revisión a las cuatro-seis semanas es más rentable que ampliar las pruebas. El adelgazamiento del complejo ganglionar aparece en ese plazo y convierte un caso indeterminado en un diagnóstico.

Aplicación clínica

Varón de 46 años con agudeza de 0,4 en el ojo izquierdo desde hace dos meses, fondo normal. No hay defecto pupilar aferente apreciable, la visión cromática es simétrica y la rejilla de Amsler es normal. El campo 24-2 muestra una depresión central inespecífica. La tomografía macular revela una alteración sutil de la zona elipsoide foveal y el electrorretinograma multifocal está claramente deprimido en el centro con electrorretinograma de campo completo normal: distrofia macular oculta.[37,40] El paciente llevaba dos resonancias y un estudio de desmielinización.

Mujer de 58 años con escotoma paracentral denso de aparición brusca y fondo aparentemente normal. El defecto pupilar es dudoso y la sospecha inicial es neuropatía óptica retrobulbar. La tomografía macular muestra la banda hiperreflectiva característica de la capa nuclear interna: maculopatía media aguda paracentral.[25,26] El diagnóstico cambia el estudio por completo, que pasa a ser vascular y sistémico.

Mujer de 72 años con membrana epirretiniana conocida en el ojo derecho y agudeza que ha caído de 0,6 a 0,2 en seis semanas. La membrana no ha cambiado en la tomografía, pero hay defecto pupilar aferente derecho marcado y desaturación del rojo. La pérdida no la explica la membrana: la tomografía peripapilar muestra edema de la capa de fibras y el estudio confirma una neuropatía óptica isquémica anterior.[19,49] El caso ilustra la regla del apartado 65.6.

Varón de 34 años con pérdida visual bilateral progresiva en seis meses, escotomas centrocecales y discromatopsia intensa. La tomografía muestra adelgazamiento temporal del complejo ganglionar en ambos ojos con retina externa normal: el patrón es de neuropatía óptica del haz papilomacular, y el estudio se dirige a causa tóxico-carencial y hereditaria.[18,51]

Varón de 67 años, diabético, con edema macular tratado y agudeza estancada en 0,2 pese a la resolución del líquido. La tomografía muestra la zona elipsoide interrumpida en el centro, hallazgo que explica por sí solo la ausencia de recuperación funcional y que evita seguir inyectando: la integridad de la zona elipsoide es el mejor predictor tomográfico de agudeza en el edema macular de cualquier origen.[23,24] La lección del caso es que el fracaso terapéutico no siempre significa tratamiento insuficiente; a veces significa daño estructural establecido.

Controversias y lagunas de evidencia

No existen estudios de precisión diagnóstica de los cinco discriminadores clásicos. Se emplean desde hace medio siglo sin sensibilidad ni especificidad publicadas para la pregunta que aquí interesa, y las estimaciones proceden de la experiencia y de series pequeñas.[2,9] Es una laguna llamativa en una decisión clínica tan frecuente.

La prueba de recuperación al deslumbramiento carece de estandarización. Fuente de luz, duración, distancia y criterio de recuperación varían entre descripciones, lo que impide comparar resultados entre centros y probablemente explica por qué se usa menos de lo que merece.[9,10]

El umbral de anormalidad del complejo ganglionar no está resuelto para la duda maculopatía-nervio. Las bases normativas de los equipos se construyeron para el glaucoma, y su aplicación a esta pregunta es una extrapolación.[4]

La distrofia macular oculta sigue diagnosticándose tarde. Es un problema de sospecha, no de tecnología: la prueba que la identifica existe, es accesible y no se pide.[37,38,39]

La microperimetría no está disponible en la mayoría de los servicios, pese a ser la herramienta que mejor correlaciona estructura y función en la mácula.[22] Es una limitación de acceso, no de evidencia, y conviene señalarla como tal.

Puntos clave

• Ningún discriminador clásico decide por sí solo; la concordancia de tres o más sí.
• El defecto pupilar aferente aparece también en la maculopatía asimétrica: lo que orienta al nervio es que sea desproporcionado a la lesión macular visible.[1]
• La discromatopsia desproporcionada a la agudeza apunta al nervio óptico; el eje del defecto es menos fiable de lo que enseña la regla clásica.[2,6]
• La metamorfopsia es muy específica de la mácula, pero poco sensible.
• La prueba de recuperación al deslumbramiento está retrasada en la mácula y es normal en el nervio óptico.[9]
• En la duda, el campo visual 10-2 aporta más que el 24-2.[21]
• La tomografía separa retina externa —mácula— de retina interna —nervio—, pero el complejo ganglionar tarda de cuatro a ocho semanas en adelgazarse.[4]
• El electrorretinograma multifocal es la prueba dirimente ante la sospecha de maculopatía oculta.[32,37]
• La maculopatía media aguda paracentral imita una neuropatía óptica retrobulbar y se reconoce en la tomografía.[25]
• Cuando la lesión visible no explica cuantitativamente la pérdida, hay que buscar la otra localización.
• Si todo es normal, la revisión a las cuatro-seis semanas rinde más que ampliar las pruebas.

Conclusiones

Separar maculopatía de neuropatía óptica sigue siendo un ejercicio clínico, no tecnológico, pero la tomografía de coherencia óptica ha cambiado su economía: lo que antes exigía angiografía y electrofisiología se resuelve hoy en la mayoría de los casos con dos minutos de exploración bien interpretada. Lo que no ha cambiado es la necesidad de plantear la pregunta antes de pedir la prueba, porque una tomografía sin hipótesis produce hallazgos, no respuestas.

Tres ideas resumen el capítulo. La primera es que los discriminadores clásicos son orientativos y no dicotómicos, y que su valor está en la concordancia. La segunda es que el tiempo forma parte del diagnóstico: una tomografía normal en la primera semana no descarta neuropatía, y la revisión programada es una prueba diagnóstica. La tercera es que la coexistencia es frecuente, y que la insuficiencia explicativa —cuando lo que se ve no justifica lo que el paciente ha perdido— es la señal que obliga a seguir buscando.

El capítulo siguiente desarrolla la primera de las dos ramas que aquí se abren: las enfermedades oculares que simulan una neuropatía óptica, desde la opacidad de medios hasta el glaucoma de tensión normal.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Gracitelli CP, Tatham AJ, Zangwill LM, Weinreb RN, Abe RY, Diniz-Filho A, et al. Asymmetric Macular Structural Damage Is Associated With Relative Afferent Pupillary Defects in Patients With Glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(4):1738-46. PMID: 27064394 · DOI: 10.1167/iovs.15-18079

2. Hart WM Jr. Acquired dyschromatopsias. Surv Ophthalmol. 1987;32(1):10-31. PMID: 3310294 · DOI: 10.1016/0039-6257(87)90070-1

3. Hart WM Jr, Burde RM. Three-dimensional topography of the central visual field. Sparing of foveal sensitivity in macular disease. Ophthalmology. 1983;90(8):1028-38. PMID: 6634068 · DOI: 10.1016/s0161-6420(83)80031-1

4. Chapelle AC, Rakic JM, Plant GT. Utility of ganglion cells for the evaluation of anterior visual pathway pathology: a review. Acta Neurol Belg. 2024;124(4):1113-1123. PMID: 38538906 · DOI: 10.1007/s13760-024-02522-z

5. Lauermann JL, Woetzel AK, Treder M, Alnawaiseh M, Clemens CR, Eter N, et al. Prevalences of segmentation errors and motion artifacts in OCT-angiography differ among retinal diseases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(10):1807-1816. PMID: 29982897 · DOI: 10.1007/s00417-018-4053-2

6. Silverman SE, Hart WM Jr, Gordon MO, Kilo C. The dyschromatopsia of optic neuritis is determined in part by the foveal/perifoveal distribution of visual field damage. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990;31(9):1895-902. PMID: 2211035

7. Blazek P, Davis SL, Greenberg BM, Conger A, Conger D, Vernino S, et al. Objective characterization of the relative afferent pupillary defect in MS. J Neurol Sci. 2012;323(1-2):193-200. PMID: 23026533 · DOI: 10.1016/j.jns.2012.09.015

8. Ventura DF, Gualtieri M, Oliveira AG, Costa MF, Quiros P, Sadun F, et al. Male prevalence of acquired color vision defects in asymptomatic carriers of Leber’s hereditary optic neuropathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(5):2362-70. PMID: 17460303 · DOI: 10.1167/iovs.06-0331

9. Glaser JS, Savino PJ, Sumers KD, McDonald SA, Knighton RW. The photostress recovery test in the clinical assessment of visual function. Am J Ophthalmol. 1977;83(2):255-60. PMID: 836667 · DOI: 10.1016/0002-9394(77)90624-9

10. Horiguchi M, Ito Y, Miyake Y. Extrafoveal photostress recovery test in glaucoma and idiopathic central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol. 1998;82(9):1007-12. PMID: 9893589 · DOI: 10.1136/bjo.82.9.1007

11. Almaliotis D, Almpanidou S, Chatzimbalis T, Nikolaidou A, Talimtzi P, Karampatakis V. Correlation between color vision, visual acuity, contrast sensitivity and photostress recovery in the visually impaired: a cross-sectional study. Ann Med Surg (Lond). 2024;86(2):742-747. PMID: 38333302 · DOI: 10.1097/MS9.0000000000001522

12. Augustin AJ, Offermann I, Lutz J, Schmidt-Erfurth U, Tornambe P. Comparison of the original Amsler grid with the modified Amsler grid: result for patients with age-related macular degeneration. Retina. 2005;25(4):443-5. PMID: 15933590 · DOI: 10.1097/00006982-200506000-00008

13. Loewenstein A, Malach R, Goldstein M, Leibovitch I, Barak A, Baruch E, et al. Replacing the Amsler grid: a new method for monitoring patients with age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2003;110(5):966-70. PMID: 12750099 · DOI: 10.1016/S0161-6420(03)00074-5

14. Robison CD, Jivrajka RV, Bababeygy SR, Fink W, Sadun AA, Sebag J. Distinguishing wet from dry age-related macular degeneration using three-dimensional computer-automated threshold Amsler grid testing. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1419-23. PMID: 21270434 · DOI: 10.1136/bjo.2010.194886

15. Jivrajka RV, Kim JK, Fink W, Sadun AA, Sebag J. Quantitative analysis of central visual field defects in macular edema using three-dimensional computer-automated threshold Amsler grid testing. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(2):165-70. PMID: 18958487 · DOI: 10.1007/s00417-008-0971-8

16. Duker JS, Kaiser PK, Binder S, de Smet MD, Gaudric A, Reichel E, et al. The International Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology. 2013;120(12):2611-2619. PMID: 24053995 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.07.042

17. Premi E, Donati S, Azzi L, Porta G, Metrangolo C, Fontanel L, et al. Macular Holes: Main Clinical Presentations, Diagnosis, and Therapies. J Ophthalmol. 2022;2022:2270861. PMID: 35450323 · DOI: 10.1155/2022/2270861

18. La Morgia C, Cascavilla ML, De Negri AM, Romano M, Canalini F, Rossi S, et al. Recognizing Leber’s Hereditary Optic Neuropathy to avoid delayed diagnosis and misdiagnosis. Front Neurol. 2024;15:1466275. PMID: 39364415 · DOI: 10.3389/fneur.2024.1466275

19. Hayreh SS, Zimmerman MB. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: natural history of visual outcome. Ophthalmology. 2008;115(2):298-305.e2. PMID: 17698200 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.05.027

20. Donaldson LC, Eshtiaghi A, Sacco S, Micieli JA, Margolin EA. Junctional Scotoma and Patterns of Visual Field Defects Produced by Lesions Involving the Optic Chiasm. J Neuroophthalmol. 2022;42(1):e203-e208. PMID: 34417771 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001394

21. Kim KE, Ahn SJ. Visual Field Examinations for Retinal Diseases: A Narrative Review. J Clin Med. 2025;14(15). PMID: 40806887 · DOI: 10.3390/jcm14155266

22. Hanout M, Horan N, Do DV. Introduction to microperimetry and its use in analysis of geographic atrophy in age-related macular degeneration. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(3):149-56. PMID: 25784112 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000153

23. Hänsli C, Lavan S, Pfister IB, Schild C, Garweg JG. Outer retinal features in OCT predict visual recovery after primary macula-involving retinal detachment repair. PLoS One. 2022;17(5):e0268028. PMID: 35511781 · DOI: 10.1371/journal.pone.0268028

24. Ciulla TA, Kapik B, Grewal DS, Ip MS. Visual Acuity in Retinal Vein Occlusion, Diabetic, and Uveitic Macular Edema: Central Subfield Thickness and Ellipsoid Zone Analysis. Ophthalmol Retina. 2021;5(7):633-647. PMID: 33130256 · DOI: 10.1016/j.oret.2020.10.016

25. Scott RA, Bhat N, Harish Bindiganavile S, Li HK, Lee AG. Paracentral Acute Middle Maculopathy Mimicking Retrobulbar Optic Neuropathy. J Neuroophthalmol. 2021;41(2):e205-e208. PMID: 32868562 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001041

26. Kıyat P, Değirmenci C, Nalçacı S, Afrashi F, Akkın C. Paracentral Acute Middle Maculopathy. Turk J Ophthalmol. 2020;50(3):193-196. PMID: 32631028 · DOI: 10.4274/tjo.galenos.2020.92972

27. Cuenca N, Ortuño-Lizarán I, Sánchez-Sáez X, Kutsyr O, Albertos-Arranz H, Fernández-Sánchez L, et al. Interpretation of OCT and OCTA images from a histological approach: Clinical and experimental implications. Prog Retin Eye Res. 2020;77:100828. PMID: 31911236 · DOI: 10.1016/j.preteyeres.2019.100828

28. Ratchford JN, Quigg ME, Conger A, Frohman T, Frohman E, Balcer LJ, et al. Optical coherence tomography helps differentiate neuromyelitis optica and MS optic neuropathies. Neurology. 2009;73(4):302-8. PMID: 19636050 · DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181af78b8

29. Oertel FC, Havla J, Roca-Fernández A, Lizak N, Zimmermann H, Motamedi S, et al. Retinal ganglion cell loss in neuromyelitis optica: a longitudinal study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89(12):1259-1265. PMID: 29921610 · DOI: 10.1136/jnnp-2018-318382

30. Petzold A, Fraser CL, Abegg M, Alroughani R, Alshowaeir D, Alvarenga R, et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol. 2022;21(12):1120-1134. PMID: 36179757 · DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00200-9

31. Berninger TA, Arden GB. The pattern electroretinogram. Eye (Lond). 1988;2 Suppl:S257-83. PMID: 3076152 · DOI: 10.1038/eye.1988.149

32. Marmoy OR, Viswanathan S. Clinical electrophysiology of the optic nerve and retinal ganglion cells. Eye (Lond). 2021;35(9):2386-2405. PMID: 34117382 · DOI: 10.1038/s41433-021-01614-x

33. Porciatti V, Ventura LM. Retinal ganglion cell functional plasticity and optic neuropathy: a comprehensive model. J Neuroophthalmol. 2012;32(4):354-8. PMID: 23196946 · DOI: 10.1097/WNO.0b013e3182745600

34. Porciatti V, Chou TH. Modeling Retinal Ganglion Cell Dysfunction in Optic Neuropathies. Cells. 2021;10(6). PMID: 34198840 · DOI: 10.3390/cells10061398

35. Guy J, Feuer WJ, Porciatti V, Schiffman J, Abukhalil F, Vandenbroucke R, et al. Retinal ganglion cell dysfunction in asymptomatic G11778A: Leber hereditary optic neuropathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(2):841-8. PMID: 24398093 · DOI: 10.1167/iovs.13-13365

36. Miyake Y, Horiguchi M, Tomita N, Kondo M, Tanikawa A, Takahashi H, et al. Occult macular dystrophy. Am J Ophthalmol. 1996;122(5):644-53. PMID: 8909203 · DOI: 10.1016/s0002-9394(14)70482-9

37. Miyake Y, Tsunoda K. Occult macular dystrophy. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(2):71-80. PMID: 25665791 · DOI: 10.1007/s10384-015-0371-7

38. Hartung KJ, Tsang SH, Sharma T, Diaconita V. Occult Macular Dystrophy. Adv Exp Med Biol. 2025;1467:107-109. PMID: 40736821 · DOI: 10.1007/978-3-031-72230-1_19

39. Luoma-Overstreet G, Jewell A, Brar V, Couser N. Occult Macular Dystrophy: a case report and major review. Ophthalmic Genet. 2022;43(5):703-708. PMID: 35765812 · DOI: 10.1080/13816810.2022.2089361

40. Ahn SJ, Yang L, Tsunoda K, Kondo M, Fujinami-Yokokawa Y, Nakamura N, et al. Visual Field Characteristics in East Asian Patients With Occult Macular Dystrophy (Miyake Disease): EAOMD Report No. 3. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2022;63(1):12. PMID: 34994768 · DOI: 10.1167/iovs.63.1.12

41. Lyons JS. Non-familial occult macular dystrophy. Doc Ophthalmol. 2005;111(1):49-56. PMID: 16502307 · DOI: 10.1007/s10633-005-4146-1

42. Ong SS, Ahmed I, Scott AW. Association of Acute Macular Neuroretinopathy or Paracentral Acute Middle Maculopathy with Sickle Cell Disease. Ophthalmol Retina. 2021;5(11):1146-1155. PMID: 33476854 · DOI: 10.1016/j.oret.2021.01.003

43. Pandya BU, Grinton M, Mandelcorn ED, Felfeli T. RETINAL OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IMAGING BIOMARKERS: A Review of the Literature. Retina. 2024;44(3):369-380. PMID: 37903455 · DOI: 10.1097/IAE.0000000000003974

44. Daruich A, Matet A, Behar-Cohen F. Central Serous Chorioretinopathy. Dev Ophthalmol. 2017;58:27-38. PMID: 28351043 · DOI: 10.1159/000455267

45. Sahoo NK, Singh SR, Rajendran A, Shukla D, Chhablani J. Masqueraders of central serous chorioretinopathy. Surv Ophthalmol. 2019;64(1):30-44. PMID: 30243734 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2018.09.001

46. Monson DM, Smith JR. Acute zonal occult outer retinopathy. Surv Ophthalmol. 2011;56(1):23-35. PMID: 21056448 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2010.07.004

47. Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-937. PMID: 38454854 · DOI: 10.4103/IJO.IJO_3228_23

48. Tsang SH, Sharma T. Acute Zonal Occult Outer Retinopathy (AZOOR) and Related Diseases. Adv Exp Med Biol. 2018;1085:233-237. PMID: 30578522 · DOI: 10.1007/978-3-319-95046-4_49

49. Matoba R, Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603-613. PMID: 39466371 · DOI: 10.1007/s10384-024-01127-6

50. Mendrinos E, Machinis TG, Pournaras CJ. Ocular ischemic syndrome. Surv Ophthalmol. 2010;55(1):2-34. PMID: 19833366 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2009.02.024

51. Cohen DA, Gise R, Gaier ED. Serum Biomarkers in Neuro-Ophthalmology: When to Test. Semin Ophthalmol. 2021;36(4):322-328. PMID: 33689572 · DOI: 10.1080/08820538.2021.1897856

52. Raviskanthan S, Wendt S, Ugoh PM, Mortensen PW, Moss HE, Lee AG. Functional vision disorders in adults: a paradigm and nomenclature shift for ophthalmology. Surv Ophthalmol. 2022;67(1):8-18. PMID: 33737039 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2021.03.002