Capítulo 217. Traumatismo orbitario y craneofacial con repercusión visual

CAPÍTULO 217 Sección XXIX Órbita de interés neurooftalmológico

Sinopsis

En el traumatismo orbitario, el margen de actuación de la única urgencia verdaderamente reversible se mide en minutos, y ese es el eje de este capítulo: el síndrome compartimental orbitario por hemorragia retrobulbar, cuyo tratamiento es una cantotomía con cantólisis que puede hacerse en urgencias con anestesia local y unas tijeras. Todo lo demás —fracturas, cuerpos extraños, neuropatía óptica traumática, secuelas— admite plazos más largos, y esa jerarquía es la que hay que tener clara cuando llega un paciente con la cara golpeada. Se desarrollan aquí la evaluación estructurada, las fracturas con riesgo visual, la hemorragia retrobulbar y su tratamiento, los cuerpos extraños orbitarios, la lesión de nervios craneales y las secuelas.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Evaluar de forma estructurada y priorizada al paciente con traumatismo orbitario.
• Identificar las fracturas con riesgo visual y las que requieren cirugía urgente.
• Reconocer y tratar un síndrome compartimental orbitario mediante cantotomía y cantólisis.
• Manejar los cuerpos extraños orbitarios según su naturaleza y localización.
• Diagnosticar la neuropatía óptica traumática y conocer la evidencia sobre su tratamiento.
• Reconocer las lesiones de nervios craneales asociadas y planificar la rehabilitación.

Introducción

Este capítulo cierra la sección orbitaria con el escenario más frecuente y peor sistematizado: el paciente politraumatizado en el que el ojo compite por atención con lesiones que parecen más graves.

Y conviene enunciar de entrada la jerarquía que organiza el capítulo, porque es lo que hay que recordar en urgencias:

1. Síndrome compartimental orbitario: minutos. Es la única urgencia con tratamiento inmediato, sencillo y eficaz.
2. Globo abierto o rotura escleral: horas.
3. Neuropatía óptica traumática y fractura con atrapamiento y reflejo oculocardíaco: horas.
4. Cuerpo extraño orgánico: horas o días, por el riesgo infeccioso.
5. Fracturas con diplopía o enoftalmos: días o semanas.
6. Secuelas y rehabilitación: meses.

Las revisiones de referencia sobre traumatismo ocular contuso y sobre la evaluación en urgencias[1,2] y las de imagen del traumatismo orbitario[3,4] ofrecen el marco general.

217.1 · Evaluación del paciente con traumatismo orbitario

El orden de la exploración

La primera comprobación no es de la órbita, es de la función visual, y debe hacerse y anotarse antes que nada:

• Agudeza visual de cada ojo, aunque sea con optotipo improvisado o con cuenta dedos.
• Reacciones pupilares, con búsqueda expresa de defecto pupilar aferente relativo, que es el signo más importante del capítulo.
• Visión de colores groseramente, si el estado del paciente lo permite.

Después, la órbita:

• Proptosis o enoftalmos, con exoftalmometría si es posible.
• Tensión orbitaria a la retropulsión, presionando suavemente sobre los párpados cerrados.
• Motilidad y dolor con los movimientos, con atención a la limitación de la elevación.
• Sensibilidad en el territorio del infraorbitario y del supraorbitario.
• Crepitación por enfisema y escalones óseos palpables.
• Presión intraocular, si no hay sospecha de globo abierto.

Y por último, la exclusión de globo abierto: la sospecha —cámara anterior plana, pupila irregular, hipotonía, prolapso uveal, defecto conjuntival— contraindica cualquier manipulación y obliga a proteger el ojo con un escudo rígido y a derivar. En el traumatismo abierto pediátrico existen revisiones específicas,[5] y la endoftalmitis postraumática es la complicación que condiciona la urgencia del cierre.[6]

La imagen

La tomografía computarizada sin contraste, con cortes finos y reconstrucciones coronal y sagital, es la prueba de elección, y sus hallazgos en la pérdida visual postraumática están bien caracterizados.[3,4] Debe pedirse en todo traumatismo orbitario con sospecha de fractura, con pérdida visual, con diplopía o con enfisema.

La ecografía en el punto de atención tiene un papel creciente en urgencias[7] y permite detectar hemorragia retrobulbar, desprendimiento y cuerpos extraños, con la advertencia de que está contraindicada si se sospecha globo abierto.

Una advertencia sobre la resonancia: no debe realizarse hasta haber descartado cuerpo extraño metálico intraorbitario.

217.2 · Fracturas con riesgo visual y síndrome compartimental

Las fracturas y su significado

La fractura del suelo orbitario es la más frecuente, y su manejo se ha sistematizado con algoritmos basados en estudios prospectivos.[8,9,10] Sus indicaciones quirúrgicas habituales son la diplopía persistente con atrapamiento, el enoftalmos significativo, el defecto amplio y la hipoestesia progresiva del infraorbitario.

La hipoestesia infraorbitaria merece atención específica porque se explora en segundos y se olvida: su relación con los patrones de fractura alrededor del canal infraorbitario está documentada,[11] y sus secuelas tras fractura del suelo o del complejo cigomaticomaxilar han sido caracterizadas.[12] Es un dato pronóstico y también un argumento quirúrgico.

La fractura del techo y del ápex orbitario implica base de cráneo, con riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo y de lesión del nervio óptico en el canal. Y la fractura del hueso temporal se asocia a parálisis facial, como se estableció en el capítulo 198.[13]

El síndrome de la fisura orbitaria superior de origen traumático —oftalmoplejía con afectación de V1 sin neuropatía óptica— tiene revisión propia y conviene reconocerlo porque su pronóstico y su manejo difieren del síndrome del ápex.[14]

La fractura «de ojo blanco» del niño

Es la trampa pediátrica de este capítulo y hay que conocerla. En el niño, el hueso es elástico y puede fracturarse en «trampilla», atrapando el recto inferior o el periostio con mínimos signos externos: sin equimosis, sin edema, sin ojo rojo. El paciente presenta limitación grave de la elevación, dolor con los movimientos, náuseas y bradicardia por reflejo oculocardíaco, cuadro que puede confundirse con un traumatismo craneal.[15,16,17]

Es una indicación de cirugía urgente, en horas, porque el músculo atrapado sufre isquemia y fibrosis. Y la regla que evita el error es explorar la motilidad en todo niño con traumatismo orbitario aunque el ojo tenga aspecto normal.

El síndrome compartimental orbitario

Es la urgencia central del capítulo. La órbita es un compartimento cerrado, y un aumento brusco de volumen —hemorragia retrobulbar, enfisema a tensión, edema— eleva la presión intraorbitaria hasta comprometer la perfusión del nervio óptico y de la retina.

Los signos que lo definen, y que hay que buscar en este orden:

• Pérdida visual progresiva.
• Defecto pupilar aferente relativo.
• Proptosis tensa con resistencia a la retropulsión.
• Elevación importante de la presión intraocular.
• Dolor intenso y limitación de la motilidad.
• Palidez o pulsatilidad de la arteria central de la retina en el fondo de ojo, signo tardío.

El diagnóstico es clínico y no debe esperar a la imagen. Los casos de fracturas desplazadas con síndrome compartimental concurrente han sido revisados sistemáticamente,[18] y la serie de casos por hemorragia traumática documenta la presentación y el manejo.[19]

217.3 · Hemorragia retrobulbar: cantotomía y cantólisis

Este apartado describe un procedimiento que cualquier oftalmólogo y cualquier médico de urgencias debe saber hacer, y que se practica menos de lo que debería por desconocimiento.

Cuándo

Ante pérdida visual con proptosis tensa y defecto pupilar aferente en el contexto de traumatismo, cirugía orbitaria o palpebral reciente, o inyección retrobulbar. No hace falta confirmación por imagen, y esperarla es el error que cuesta la visión. El margen útil se estima en unas dos horas desde el inicio de la isquemia.

Cómo

La técnica está descrita con detalle en revisiones y en material de urgencias,[20,21,22] y sus pasos son:

1. Anestesia local con lidocaína en el canto lateral.
2. Cantotomía: incisión horizontal de unos 1-2 cm desde el canto lateral hacia el reborde orbitario, atravesando piel y tejido subcutáneo.
3. Cantólisis: identificación del tendón cantal lateral y sección de su rama inferior, dirigiendo las tijeras hacia el reborde orbitario inferolateral. La sensación característica es la de liberación brusca, con desplazamiento del párpado inferior.
4. Comprobación: el globo debe retropulsarse con facilidad y la presión intraocular caer de inmediato.
5. Si no basta, sección de la rama superior del tendón.

Los tres errores que hacen fracasar el procedimiento son: incidir la piel sin seccionar el tendón —que es lo que realmente descomprime—, dirigir las tijeras hacia atrás en lugar de hacia el reborde óseo, y no comprobar el efecto sobre la presión intraocular al terminar.

Las medidas complementarias

Mientras se prepara el procedimiento o inmediatamente después, hay tres medidas que ayudan y ninguna sustituye a la cantólisis: elevar el cabecero, reducir la presión intraocular con acetazolamida y manitol si no hay contraindicación, y evitar toda maniobra que aumente la presión venosa —Valsalva, vómito, tos, decúbito—. Y una advertencia de causa: el síndrome compartimental no es exclusivo del traumatismo. Aparece también tras cirugía orbitaria o palpebral, tras inyección retrobulbar o peribulbar y tras anticoagulación, y en esos contextos el diagnóstico se retrasa porque no se piensa en él.

Los resultados

Los resultados visuales de los pacientes con hemorragia retrobulbar sometidos a cantotomía y cantólisis se han estudiado,[23] y su lectura honesta es que el beneficio depende críticamente de la precocidad: cuando se realiza pronto, la recuperación puede ser completa; cuando se retrasa, el resultado es pobre pese a una técnica correcta.

La conclusión práctica y la razón de este apartado: es un procedimiento con umbral de indicación bajo, morbilidad mínima y beneficio potencialmente enorme. Ante la duda razonable, se hace.

217.4 · Cuerpos extraños orbitarios y sus riesgos

La distinción que ordena el manejo

La naturaleza del material determina la conducta, y no su tamaño ni su localización:

Los orgánicos —madera sobre todo— deben extraerse siempre. Son la causa más frecuente de celulitis orbitaria persistente, absceso y fistulización, y su diagnóstico es un reto porque la madera puede ser isodensa con la grasa orbitaria en la tomografía y pasar desapercibida. Los casos publicados ilustran esa dificultad diagnóstica,[24,25,26] y su manejo está revisado.[27] Se han descrito casos confundidos con tumores orbitarios años después.[28]

La regla que se deriva es tajante: ante una herida orbitaria penetrante por objeto vegetal, la ausencia de cuerpo extraño en la tomografía no lo descarta, y hay que considerar resonancia —tras excluir metal— y exploración quirúrgica si la clínica persiste.

Los metálicos inertes bien tolerados pueden dejarse. Las series de cuerpos extraños metálicos retenidos apoyan la actitud conservadora cuando son pequeños, están encapsulados, no comprometen estructuras y el paciente está asintomático.[29] Se extraen si son grandes, si están en el ápex, si producen síntomas, si son de cobre —muy inflamatorio— o si hay infección.

La lesión transorbitaria intracraneal

Es la complicación que hay que descartar activamente. El trayecto transorbitario puede alcanzar la fosa anterior o media, con afectación del seno cavernoso, y se han descrito casos por objetos muy diversos.[30,31] Los signos que la sugieren son la salida de líquido cefalorraquídeo, la neumoencefalia en la imagen, la afectación de múltiples pares craneales y cualquier alteración neurológica.

Y una regla de conducta: un objeto que sobresale de la órbita no debe retirarse en urgencias. Su extracción se hace en quirófano, con imagen previa, con el equipo de neurocirugía disponible y controlando el punto de posible hemorragia.

217.5 · Lesión de nervios craneales en el traumatismo

Neuropatía óptica traumática

Es la lesión de nervio craneal más relevante y la más frustrante. Se produce por mecanismo directo —esquirla, fractura del canal— o indirecto, por transmisión de fuerzas al segmento intracanalicular, que es el más vulnerable.

El diagnóstico es clínico: pérdida visual con defecto pupilar aferente relativo tras un traumatismo, con fondo de ojo inicialmente normal y palidez papilar que aparece semanas después. Las revisiones de referencia desarrollan el cuadro.[32,33,34]

Y el tratamiento es la controversia de este capítulo, que conviene exponer con honestidad. La revisión sistemática más reciente sobre el manejo[35] y el metaanálisis disponible[36] coinciden en que no hay evidencia sólida de beneficio ni de los corticoides a dosis altas ni de la descompresión del canal óptico, y que una proporción apreciable de pacientes mejora espontáneamente. Los corticoides a dosis muy altas se han asociado además a peores resultados en el traumatismo craneal, lo que refuerza la prudencia.

Las técnicas de descompresión existen y están descritas —abordaje endoscópico endonasal simultáneo del canal óptico y de la fisura,[37] vía transcaruncular mínimamente invasiva[38]—, y su indicación razonable se limita hoy a la compresión demostrada por esquirla o por hematoma en un paciente con deterioro progresivo.

Lo que sí está establecido es la conducta general: documentar la función visual, tratar el compartimento si existe, evitar la hipotensión y la hipoxia, y explicar al paciente y a su familia que el tratamiento activo no ha demostrado beneficio y que la recuperación, si ocurre, será espontánea. Es una conversación difícil y honesta. Merece añadirse que se han descrito segundas lesiones del nervio óptico contralateral en pacientes con neuropatía óptica traumática, lo que obliga a explorar y documentar ambos ojos.[39]

Nervios oculomotores

Las parálisis del III, IV y VI par de origen traumático tienen un curso y unos factores pronósticos descritos en series clínicas,[40] y su manejo es el de las parálisis oculomotoras en general ⇄ Estrabismo. Dos precisiones prácticas: la recuperación puede tardar hasta un año, de modo que la cirugía de estrabismo no debe plantearse antes; y la parálisis del cuarto par bilateral es característica del traumatismo craneal, por la vulnerabilidad de ambos nervios en su decusación.

Trigémino y facial

La hipoestesia infraorbitaria es frecuente y se ha caracterizado su evolución,[11,12] y la parálisis facial de la fractura temporal se trató en el capítulo 198.[13] Y la combinación que hay que temer es la de hipoestesia corneal con lagoftalmos, que suma las dos formas de perder la córnea, como se estableció en los capítulos 199 y 208.

217.6 · Secuelas y rehabilitación

Las secuelas oculomotoras y orbitarias

La diplopía es la secuela más frecuente y su manejo se escalona: observación durante los primeros meses, prismas, y cirugía cuando la desviación se estabiliza.

El enoftalmos postraumático puede deberse al defecto óseo no reparado y también a atrofia de la grasa orbitaria, mecanismo cuantificado volumétricamente y que conviene conocer porque implica que la reconstrucción ósea no siempre lo corrige.[41]

La reconstrucción tardía es posible y sus resultados funcionales con injertos autólogos se han documentado,[42] y las técnicas de diseño y fabricación asistidos por ordenador han mejorado la corrección de fracturas complejas.[43] El mensaje al paciente es que una reconstrucción tardía mejora el aspecto y con frecuencia la diplopía, pero rara vez restituye la anatomía normal.

La rehabilitación visual tras traumatismo craneal

Merece un apartado propio porque es la secuela que menos se atiende. Los problemas visuales asociados al traumatismo craneal comprenden insuficiencia de convergencia, disfunción acomodativa, fotofobia, alteraciones de la persecución y de los movimientos sacádicos, y déficits de campo, y están bien caracterizados.[44] Existen además guías de rehabilitación cognitiva tras traumatismo craneal que enmarcan el abordaje global.[45]

Lo que corresponde al oftalmólogo es reconocer que estos síntomas son reales y tienen tratamiento: corrección óptica adecuada, terapia visual para la insuficiencia de convergencia —con la evidencia expuesta en el capítulo 211—, filtros para la fotofobia y, cuando hay déficit de campo, valoración de ayudas y de la aptitud para conducir.

Y hay una recomendación de proceso: estos pacientes salen de las unidades de neurorrehabilitación sin haber pasado por oftalmología, y una parte de su discapacidad percibida es visual y corregible. Establecer una vía de derivación con el servicio de rehabilitación es una medida organizativa de coste nulo y rendimiento alto.

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 34 años con traumatismo orbitario izquierdo hace una hora, que refiere pérdida visual progresiva. Proptosis tensa, presión intraocular de 48 mmHg, defecto pupilar aferente relativo. Conducta: síndrome compartimental orbitario. Cantotomía y cantólisis inmediatas en urgencias, sin esperar la tomografía. La comprobación es la caída de la presión y la facilidad de retropulsión.[20,21,23]

Caso 2. Niña de 9 años con traumatismo orbitario derecho, ojo de aspecto casi normal, imposibilidad de elevar el ojo, náuseas y frecuencia cardíaca de 48 lpm. Conducta: fractura en trampilla con atrapamiento y reflejo oculocardíaco. Cirugía urgente, en horas, no cuando haya hueco quirúrgico.[15,16,17]

Caso 3. Varón de 41 años que hace tres semanas se clavó una rama en la ceja, con celulitis orbitaria que no responde a antibióticos y tomografía sin cuerpo extraño visible. Conducta: la madera puede ser isodensa con la grasa. Resonancia —descartado el metal— y exploración quirúrgica, con la premisa de que la ausencia en la tomografía no descarta el cuerpo extraño.[24,26,27]

Caso 4. Mujer de 27 años tras accidente de moto, con visión de percepción de luz en el ojo derecho, defecto pupilar aferente marcado, fondo de ojo normal y tomografía sin fractura del canal ni hematoma. Conducta: neuropatía óptica traumática indirecta. No hay tratamiento con beneficio demostrado. Se documenta la función, se evita la hipotensión, se explora el ojo contralateral y se informa con honestidad del pronóstico.[35,36,39]

Caso 5. Varón de 52 años, seis meses después de una fractura orbitaria compleja, con enoftalmos de 3 mm y diplopía en mirada inferior. Conducta: se valora reconstrucción tardía, advirtiendo de que la atrofia grasa puede limitar la corrección del enoftalmos y que la diplopía puede requerir cirugía muscular posterior.[41,42,43]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es el tratamiento de la neuropatía óptica traumática, donde ni los corticoides ni la descompresión han demostrado beneficio en las revisiones sistemáticas disponibles,[34,35,36] y donde sin embargo la práctica sigue siendo muy variable. Es la laguna más consecuente del capítulo.

La segunda son las indicaciones quirúrgicas de la fractura del suelo. Los algoritmos publicados proceden de estudios observacionales y prospectivos de centro único,[8,9] y los umbrales de tamaño del defecto y de plazo de intervención varían notablemente, como refleja la encuesta entre especialistas.[10]

La tercera es el manejo del cuerpo extraño metálico retenido, donde la actitud conservadora se apoya en series pequeñas[29] y no existen criterios formalmente validados.

La cuarta es la ventana temporal de la cantotomía. Las dos horas que se manejan proceden de datos experimentales y de series clínicas,[19,23] y no está establecido a partir de qué momento el procedimiento deja de ser útil, lo que en la práctica es un argumento para hacerlo también cuando el retraso es incierto.

Y la quinta es la rehabilitación visual tras traumatismo craneal, cuyo abordaje está descrito pero sin protocolos validados ni circuitos establecidos entre neurorrehabilitación y oftalmología.[44,45]

Puntos clave

• La primera exploración en un traumatismo orbitario es la función visual y las pupilas, y debe anotarse.
• El síndrome compartimental orbitario es la única urgencia con tratamiento inmediato y eficaz: minutos.
• La cantotomía con cantólisis se hace sin esperar la imagen; lo que descomprime es cortar el tendón.
• En el niño, una fractura en trampilla puede cursar con ojo de aspecto normal y bradicardia.
• Hay que explorar la motilidad en todo niño con traumatismo orbitario aunque el ojo parezca normal.
• La madera puede ser isodensa con la grasa: la tomografía negativa no descarta cuerpo extraño orgánico.
• Los cuerpos extraños orgánicos se extraen siempre; los metálicos inertes pueden dejarse.
• Un objeto que sobresale de la órbita no se retira en urgencias.
• En la neuropatía óptica traumática, ni corticoides ni descompresión han demostrado beneficio.
• La parálisis bilateral del cuarto par es característica del traumatismo craneal.
• La resonancia no se pide hasta haber descartado cuerpo extraño metálico.

Conclusiones

Este capítulo se resume en una jerarquía y en un procedimiento. La jerarquía distingue lo que se mide en minutos —el síndrome compartimental— de lo que se mide en horas, en días o en meses, y su interiorización es lo que permite actuar bien en un servicio de urgencias saturado donde el paciente con la cara golpeada tiene además otras lesiones. El procedimiento es la cantotomía con cantólisis: anestesia local, unas tijeras, dos minutos, y la sección de la rama inferior del tendón cantal lateral, que es la maniobra que realmente descomprime.

El segundo mensaje es sobre la honestidad en la neuropatía óptica traumática. Es tentador ofrecer algo —megadosis de corticoides, descompresión del canal— a un paciente joven que acaba de perder la visión de un ojo, y las revisiones sistemáticas disponibles no respaldan ninguna de las dos opciones. Decirlo cuesta una conversación difícil y evita una toxicidad sin beneficio. Y obliga a hacer bien lo que sí sirve: descartar y tratar un compartimento orbitario, mantener la perfusión, documentar la función y explorar el otro ojo.

Y el tercero es sobre lo que ocurre después. Estos pacientes sobreviven a su traumatismo y arrastran durante años una discapacidad visual —insuficiencia de convergencia, fotofobia, alteraciones de los movimientos oculares— que nadie ha explorado porque la atención estuvo, con razón, en salvarles la vida. Recogerlos meses después, reconocer que esos síntomas son reales y tratarlos con lo que ya sabemos hacer es una tarea modesta, sin urgencia y de rendimiento muy alto.

Con este capítulo se cierra la Sección XXIX. La siguiente aborda las manifestaciones neurooftalmológicas de las enfermedades sistémicas e infecciosas.

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