Capítulo 36. Perimetría cinética de Goldmann y perimetría manual

CAPÍTULO 036 Sección V Campo visual y perimetría

Sinopsis

Este capítulo desarrolla la exploración perimétrica que realiza una persona y no un programa: la técnica cinética de Goldmann, la elección de isópteras, sus indicaciones vigentes —que no son pocas, pese a la generalización de la perimetría automatizada—, sus ventajas concretas en el defecto neurológico y en el paciente difícil, los errores atribuibles al examinador y las plataformas semiautomatizadas actuales, que han recuperado la técnica dándole valores normativos. El argumento del capítulo es que la perimetría cinética no es una reliquia sino una prueba distinta, con un terreno propio en el que sigue siendo superior.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir la técnica cinética y los criterios de elección de isópteras.
• Enunciar las indicaciones actuales de la perimetría cinética en neurooftalmología.
• Reconocer las situaciones en las que la perimetría estática fracasa y la cinética no.
• Identificar los errores del examinador que invalidan una exploración cinética.
• Situar el papel de la perimetría semiautomatizada y sus valores normativos.

Introducción

La perimetría automatizada estándar desplazó a la cinética por buenas razones: reproducibilidad, independencia del examinador, índices numéricos, análisis de progresión. El desplazamiento fue, sin embargo, más completo de lo que la evidencia justificaba, y muchas consultas han perdido la técnica y también el instrumento.

El precio se paga en tres situaciones frecuentes en neurooftalmología: el paciente que no puede completar una prueba estática, el defecto que se extiende más allá de los 30° centrales, y el caso en el que hay que ver cómo responde el paciente y no solo qué contesta. En las tres, la perimetría cinética conserva ventaja, y su versión semiautomatizada moderna ha resuelto en buena parte su principal debilidad —la falta de normas—.

36.1 La técnica y la elección de isópteras

El principio. El estímulo se desplaza desde una zona no vista hacia el centro, a velocidad constante, y el paciente indica el momento en que aparece. Uniendo los puntos de aparición para un mismo estímulo se obtiene una isóptera, la línea que delimita la región en la que ese estímulo es visible. La colina de visión del capítulo 35 queda así representada por sus curvas de nivel.

La nomenclatura. Cada estímulo se designa con tres símbolos: un número romano para el tamaño (I a V), un número arábigo para el filtro de densidad (1 a 4) y una letra para el filtro fino (a a e). Así, «I4e» y «III4e» son estímulos de la misma luminancia y distinto tamaño. La convención importa porque una isóptera solo es comparable con otra del mismo estímulo.

La elección. Una exploración neurooftalmológica razonable emplea tres isópteras:

• Una periférica —III4e o V4e— que define la extensión total del campo.
• Una intermedia —I4e— que suele ser la más informativa en la lesión de la vía.
• Una central —I2e o I1e— que detecta depresiones relativas y delimita escotomas centrales.

A ellas se añade, siempre, la exploración estática suplementaria dentro de las isópteras: puntos presentados sin movimiento en las zonas sospechosas, que es como se detectan los escotomas que la técnica cinética puede saltarse. Un Goldmann sin exploración estática suplementaria es una exploración incompleta.

La secuencia práctica. Una exploración ordenada ocupa entre diez y quince minutos por ojo y sigue siempre los mismos pasos:

1. Preparación. Corrección adecuada a la distancia de la cúpula —33 cm en el perímetro de Goldmann—, montura que no obstruya, oclusión del ojo contralateral y explicación de la tarea.
2. Comprobación de la fijación, que el examinador vigila por el telescopio central durante toda la prueba. Es la ventaja que ningún índice automatizado sustituye: se ve al paciente mirar.
3. Mancha ciega. Se localiza primero, y sirve de control: si no aparece donde debe, algo está mal antes de seguir.
4. Isóptera periférica, explorada en al menos doce meridianos, con especial detalle en los cuadrantes donde la sospecha clínica sitúa el defecto.
5. Isópteras intermedia y central, con el mismo procedimiento.
6. Exploración estática suplementaria en las zonas sospechosas y a ambos lados de los meridianos vertical y horizontal.
7. Anotación del estímulo empleado en cada línea, sin la cual el gráfico es ilegible para quien no estuvo presente.

El paso 6 merece énfasis porque es el que más se omite: la técnica cinética detecta bordes, pero un escotoma dentro de una isóptera solo aparece si se busca con estímulos estáticos. Un escotoma central o cecocentral —el patrón de la neuropatía tóxica y de la mitocondrial— puede pasar inadvertido en una exploración cinética hecha con prisa.

La pantalla tangente. Es la versión más simple de la perimetría manual y conserva utilidad donde no hay cúpula: una superficie negra a un metro del paciente, un punto de fijación central y estímulos montados en una varilla negra. Explora los 30° centrales, permite mapear la mancha ciega —cuyo agrandamiento se detecta bien— y, sobre todo, permite la maniobra de duplicar la distancia: al pasar de uno a dos metros, un campo orgánico duplica su diámetro en la pantalla, mientras que el campo tubular no orgánico permanece igual. Es la demostración más elegante y menos discutible de este terreno.[1]

El mapeo del escotoma se hace desde dentro hacia fuera, y sus características dependen de las propiedades del estímulo y de la velocidad de respuesta del sujeto, hecho demostrado experimentalmente.[2]

36.2 Indicaciones vigentes

Cinco, todas ellas actuales.

Primera: el campo periférico. La perimetría automatizada habitual explora los 24 o 30° centrales. Numerosos defectos neurooftalmológicos se extienden más allá —hemianopsias, defectos altitudinales, retinopatías, lesiones occipitales con conservación del creciente temporal— y quedan fuera de esa ventana. La comparación directa entre perimetría cinética semiautomatizada y perimetría estática periférica en casos neurooftalmológicos muestra que ambas aportan información distinta y no intercambiable.[3]

Segunda: el paciente que no puede con la estática. Ancianos, pacientes con deterioro cognitivo, con fatiga marcada o con baja visión. La prueba cinética permite adaptar el ritmo, repetir, animar y dividir, porque hay una persona conduciéndola.

Tercera: la infancia. La fiabilidad de la perimetría cinética semiautomatizada y de la de Goldmann se ha evaluado en niños y adultos con distrofias retinianas con resultados favorables,[4] y sigue siendo la técnica de elección para seguir la extensión del campo en enfermedades hereditarias de la retina y del nervio, donde se emplea como variable de seguimiento.[5,6]

Cuarta: la sospecha de pérdida visual no orgánica. Es una indicación específicamente neurooftalmológica. La técnica cinética permite explorar la coherencia de las respuestas: si la isóptera se estrecha o se ensancha según se explore en un sentido u otro, si las isópteras se cruzan —imposible por definición—, o si el campo tubular no se expande al duplicar la distancia de examen. El enfoque general del problema se ha revisado en la literatura neurooftalmológica,[1,7] y otras maniobras cuantitativas complementan la exploración.[8,9]

Quinta: la certificación funcional. La valoración de aptitud para la conducción y de menoscabo visual exige explorar el campo binocular completo, para lo que la perimetría de los 30° centrales no basta. Los estándares europeos y su aplicación nacional son heterogéneos, como han documentado los estudios de encuesta[10] y las revisiones de criterios nacionales,[11,12] y existen procedimientos de evaluación específicos para los casos excepcionales que no cumplen los criterios estándar pero podrían conducir con seguridad.[13] La relación entre los criterios de campo y el rendimiento real al volante se ha estudiado directamente,[14,15] y las plataformas de realidad virtual empiezan a ofrecer alternativas a la prueba clásica.[16]

Sexta, y menos citada: el defecto muy avanzado. Cuando la sensibilidad cae por debajo del rango útil de la perimetría estática, los mapas se vuelven uniformemente negros y dejan de discriminar —el efecto suelo del capítulo 35—. La técnica cinética con estímulos grandes y brillantes todavía distingue si queda una isla de visión, dónde está y de qué tamaño es. En un paciente con atrofia óptica avanzada o con una hemianopsia doble, esa información es la que determina la autonomía y la rehabilitación, y es exactamente la que la perimetría estática ya no puede dar.

36.3 Ventajas en el defecto neurológico y en el paciente difícil

Tres ventajas concretas justifican la técnica cuando existe.

Ve el borde. La perimetría estática muestra puntos; la cinética muestra líneas. En neurooftalmología, la información localizadora está precisamente en el borde: si respeta el meridiano vertical, si es abrupto o degradado, si el defecto de un ojo es congruente con el del otro. Una hemianopsia dibujada con tres isópteras informa de la congruencia mucho mejor que dos mapas de puntos.

Observa al paciente. El examinador ve la fijación, la latencia de la respuesta, la fatiga, la comprensión de la tarea. Esa información no aparece en ningún índice y con frecuencia decide si el resultado es creíble.

Se adapta sobre la marcha. Encontrado un escotoma, se explora con más detalle; encontrado un borde vertical, se define con más isópteras; agotado el paciente, se prioriza lo que importa. Una prueba automatizada no puede cambiar de plan a mitad de camino.

Aspecto	Cinética	Estática automatizada
Extensión explorada	Campo completo hasta la periferia	24-30° centrales, salvo programas específicos
Resultado	Isópteras y escotomas dibujados	Matriz de umbrales por punto
Detección de bordes	Excelente	Limitada por la separación de la rejilla
Cuantificación y seguimiento	Limitada	Excelente, con índices y análisis de progresión
Dependencia del examinador	Alta	Baja
Adaptabilidad al paciente	Alta	Nula durante la prueba
Valores normativos	Solo en la versión semiautomatizada	Amplios y por edad
Duración	10-15 min por ojo	4-8 min por ojo

La tabla explica por qué no se trata de elegir una: en el paciente neurooftalmológico típico —una hemianopsia que hay que localizar y seguir— lo razonable es una exploración cinética inicial que defina la extensión y el borde, y un seguimiento estático que cuantifique. Cuando solo se dispone de una, conviene al menos saber qué pregunta queda sin responder.

El precio de estas ventajas es la dependencia del examinador, que es también la principal fuente de error del apartado siguiente.

36.4 Interpretación y errores del examinador

Velocidad del estímulo. Es la variable crítica. Un desplazamiento demasiado rápido desplaza la isóptera hacia el centro —el paciente responde tarde— y uno demasiado lento la desplaza hacia fuera. La velocidad recomendada es de unos 3 a 5° por segundo, constante, y debe mantenerse igual en todas las direcciones. El efecto del tiempo de reacción sobre el resultado está cuantificado: depende de la luminancia del estímulo, de la excentricidad y de la dirección del movimiento.[17]

Dirección de exploración. Siempre desde la zona no vista hacia la vista, y en meridianos regularmente espaciados. Explorar en la dirección contraria produce isópteras falsamente amplias.

Fatiga. La posición de la isóptera se desplaza a lo largo de la exploración, y esa variabilidad se ha medido específicamente en perimetría cinética semiautomatizada.[18] La consecuencia práctica es alternar el orden de los meridianos y no explorar siempre la misma zona al final.

Sugestión. El examinador que anuncia el estímulo, que sigue un ritmo predecible o que refuerza las respuestas «correctas» obtiene el campo que espera. La presentación debe incluir estímulos falsos —desplazamientos sin estímulo— para controlar este punto, especialmente en la sospecha de pérdida no orgánica.

Condiciones ópticas. Corrección adecuada a la distancia de la cúpula, montura que no obstruya la periferia, y pupila en condiciones estables: la midriasis y la miosis modifican los resultados de la perimetría cinética de forma demostrada.[19]

Terminología del informe. Los mismos problemas de vocabulario que afectan a la perimetría automatizada, para la que existe un documento de consenso,[20] se agravan aquí porque el resultado es un dibujo. Un informe cinético útil describe: qué isópteras se usaron, si el defecto respeta el meridiano vertical o el horizontal, si es absoluto o relativo, y si es congruente entre ambos ojos.

Cómo se lee un gráfico cinético en clave neurooftalmológica

Cuatro preguntas, en este orden, extraen del dibujo toda su información localizadora:

1. ¿El borde respeta el meridiano vertical? Es la primera y la más importante. Un defecto que se detiene limpiamente en la línea vertical sitúa la lesión en el quiasma o por detrás; uno que la cruza, delante. La comprobación exige mirar el gráfico con una regla mental sobre el punto de fijación, no con una impresión general.
2. ¿El defecto es congruente entre los dos ojos? Se superponen mentalmente ambos gráficos: cuanto más se parecen los defectos de uno y otro ojo, más posterior es la lesión. La incongruencia marcada orienta a cintilla óptica; la congruencia exacta, a corteza occipital.
3. ¿Es absoluto o relativo? Un defecto que no ve ninguna isóptera es absoluto; uno que ve la periférica y no la central es relativo, y esa gradación tiene valor evolutivo: los defectos compresivos suelen empezar siendo relativos.
4. ¿Respeta el meridiano horizontal? Cuando lo hace, la lesión está en el nervio o en la retina, porque el rafe horizontal separa los haces arciformes superior e inferior. Es el criterio que identifica el defecto altitudinal y el arciforme.

Estas cuatro preguntas se aplican igual a un gráfico cinético y a un mapa estático, y constituyen el esqueleto del atlas del capítulo 40. La diferencia es que el gráfico cinético las contesta de un vistazo, porque dibuja las líneas que las preguntas persiguen.

36.5 Alternativas semiautomatizadas actuales

La perimetría cinética semiautomatizada —implementada en perímetros de cúpula modernos— conserva el principio cinético y automatiza la presentación: la máquina controla la velocidad, la dirección y la luminancia, y el examinador decide la estrategia. Con ello se elimina la fuente principal de variabilidad sin perder la adaptabilidad.

Su aportación decisiva es que ha proporcionado valores normativos, de los que la técnica manual careció siempre. Se han publicado isópteras normales corregidas por edad y por tiempo de reacción[21] y valores normales para el campo completo con la misma corrección,[22] lo que permite por primera vez decir si una isóptera es anormal en lugar de compararla solo con la exploración previa del mismo paciente.

La comparación con la perimetría de Goldmann clásica muestra concordancia razonable entre plataformas,[23] y la técnica se ha evaluado en poblaciones concretas.[4] Existen además propuestas de automatización supervisada más avanzadas.[24] Las revisiones del desarrollo de la técnica sitúan bien su evolución.[25]

El contexto más amplio. La perimetría vive un momento de renovación técnica que va más allá de la recuperación de la cinética: seguimiento ocular continuo, estrategias más cortas, plataformas portátiles y control de la fijación en tiempo real. Las novedades se han revisado de forma específica,[26] y la microperimetría —que compensa el movimiento ocular proyectando el estímulo sobre un punto retiniano concreto— representa el extremo opuesto de esta familia: máxima precisión espacial en un área pequeña, con revisiones basadas en la evidencia que delimitan su papel.[27] El desarrollo de las plataformas nuevas se trata en el capítulo 41.

Conviene además recordar el argumento del capítulo 35 al comparar técnicas: la variabilidad de la perimetría no es un defecto de una plataforma concreta sino una propiedad de la medida psicofísica, y crece allí donde la sensibilidad ya está reducida.[28] Una isóptera que se desplaza unos grados entre dos exploraciones puede no significar nada, exactamente igual que un punto que cambia unos decibelios.

Qué hacer cuando no se dispone de ninguna de las dos. Es la situación real de muchas consultas. Tres recursos parciales: la perimetría estática con programas periféricos —que cubre parte de la indicación primera—, la pantalla tangente para el estudio del campo central y de la sospecha no orgánica, y la confrontación bien hecha del capítulo 31, que detecta los defectos densos. Ninguno sustituye a la técnica, pero conocer sus límites evita dar por normal lo que no se ha explorado.

El informe de una perimetría cinética

El gráfico viaja solo con frecuencia, y quien lo recibe no estuvo en la sala. Un informe útil ocupa cuatro líneas y contiene:

• Las condiciones: perímetro empleado, corrección utilizada, estado pupilar y colaboración del paciente.
• Los estímulos: qué isópteras se trazaron y con qué estímulo cada una, incluida la exploración estática suplementaria.
• El hallazgo descrito en palabras, no solo dibujado: «defecto temporal superior en el ojo derecho que respeta el meridiano vertical, absoluto para I4e y relativo para III4e, sin defecto en el ojo izquierdo».
• La comparación con la exploración previa, si existe, indicando expresamente si se hizo con la misma técnica y los mismos estímulos.

La última línea es la que más se omite y la que más se necesita. Una isóptera que se ha desplazado puede reflejar progresión, fatiga, un cambio de estímulo o un examinador distinto, y sin esa información el receptor no puede distinguirlos.

Un apunte sobre el archivo. Los gráficos cinéticos son documentos en papel en muchos servicios, y su digitalización no siempre conserva la escala. Conviene escanearlos completos, con los márgenes y la leyenda de estímulos visibles, porque un gráfico recortado pierde precisamente la referencia métrica que lo hace comparable. Es el equivalente, en esta técnica, de las cuatro condiciones de reproducibilidad fotográfica del capítulo 34.

Aplicación clínica

Paciente con hemianopsia homónima y sospecha de conservación del creciente temporal. La perimetría de 24-2 no puede contestar la pregunta, porque el creciente está a más de 60° de excentricidad. La respuesta exige perimetría cinética o programas periféricos.

Anciano de 87 años con sospecha de defecto altitudinal que no completa la perimetría automatizada. La prueba cinética con dos isópteras, hecha en cinco minutos con descansos, aporta el dato que la estática no consiguió.

Paciente joven con campo tubular en la perimetría automatizada. La exploración cinética a dos distancias distintas resuelve la duda: un campo orgánico se expande con la distancia; el tubular no.

Seguimiento de un niño con distrofia retiniana. La cinética permite seguir la extensión del campo en el tiempo con una prueba que el niño tolera, y con valores normativos corregidos por edad disponibles.

Paciente con atrofia óptica bilateral avanzada y agudeza de cuenta dedos. La perimetría estática devuelve dos mapas negros. La cinética con V4e muestra una isla temporal conservada en un ojo, dato que cambia por completo la orientación rehabilitadora y la valoración de autonomía.

Controversias y lagunas de evidencia

La técnica se está perdiendo. No por evidencia en contra sino por disponibilidad de instrumento y de formación. No existen estudios que hayan evaluado el impacto clínico de esa pérdida, y la comparación directa disponible sugiere que ambas técnicas aportan información complementaria.[3]

La normalización llegó tarde y solo a la versión semiautomatizada. Los valores normativos corregidos por edad y tiempo de reacción existen desde hace menos de dos décadas,[21,22] cuando la técnica manual ya estaba en retirada.

Los criterios de campo para la conducción son heterogéneos entre países y su relación con el riesgo real está poco establecida.[10,14] Existen procedimientos para los casos excepcionales,[13] pero la base de evidencia sigue siendo limitada.

La rehabilitación del defecto campimétrico permanece en discusión. Los dispositivos prismáticos de expansión de campo tienen desarrollo técnico sólido y evidencia de uso en comunidad,[29,30,31,32] y la terapia prismática se ha revisado en la pérdida homónima,[33] pero el beneficio funcional real —medido, por ejemplo, en evitación de obstáculos[34]— sigue siendo modesto y muy dependiente del paciente.

Puntos clave

• La perimetría cinética no es una versión antigua de la estática: es una prueba distinta.
• Una isóptera solo es comparable con otra del mismo estímulo; la nomenclatura debe constar siempre.
• Un Goldmann sin exploración estática suplementaria dentro de las isópteras es incompleto.
• El estímulo se desplaza siempre de la zona no vista hacia la vista, a velocidad constante.
• Sus indicaciones vigentes: campo periférico, paciente difícil, infancia, sospecha no orgánica y certificación funcional.
• La cinética muestra bordes, y en neurooftalmología el borde es lo que localiza.
• La velocidad del estímulo y la sugestión del examinador son las dos fuentes principales de error.
• La versión semiautomatizada aportó lo que faltaba: valores normativos corregidos por edad y tiempo de reacción.
• Cuando no hay perímetro cinético, los programas periféricos y la pantalla tangente cubren parte de la indicación.

Conclusiones

La perimetría cinética sobrevive porque hace cosas que la automatizada no hace: explora todo el campo, se adapta al paciente que no puede con una prueba rígida, dibuja bordes en lugar de puntos y permite comprobar la coherencia de las respuestas. Su debilidad histórica —depender del examinador y carecer de normas— se ha corregido en buena medida con las plataformas semiautomatizadas y con la publicación de valores normativos. Para el neurooftalmólogo, la conclusión práctica es doble: conviene conservar el acceso a la técnica, y conviene saber qué preguntas exigen recurrir a ella, porque la perimetría de los 30° centrales, por buena que sea, no puede contestarlas.

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