Capítulo 264. Fotografía no midriática y lectura remota del fondo de ojo

CAPÍTULO 264 Sección XXXVII Método, organización y futuro

Sinopsis

Este capítulo desarrolla en detalle la herramienta sobre la que se apoyan los dos anteriores, y lo hace desde una constatación incómoda: la oftalmoscopia directa fuera de la oftalmología se practica poco y mal, y esa carencia lleva décadas sin corregirse mediante la formación. La respuesta que ha funcionado no ha sido enseñar mejor sino cambiar de herramienta. Se desarrollan las cámaras no midriáticas y su rendimiento, el fondo de ojo en urgencias y en la unidad de ictus, la detección del papiledema por personal no oftalmólogo, los circuitos de lectura diferida, y la implantación con su evaluación de resultados. La tesis es que el problema del fondo de ojo en urgencias no es diagnóstico sino de acceso, y que su solución es organizativa y tecnológica antes que formativa.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir las cámaras no midriáticas disponibles y su rendimiento real.
• Situar el fondo de ojo fotografiado en urgencias y en la unidad de ictus.
• Valorar la capacidad de detección del papiledema por personal no oftalmólogo.
• Diseñar un circuito de lectura diferida con sus plazos y responsabilidades.
• Planificar la implantación de un programa y evaluar sus resultados.

Introducción

El punto de partida es un dato que esta obra ha repetido y que aquí se desarrolla. El argumento a favor de recuperar la exploración del fondo de ojo como acto neurológico rutinario está expuesto con claridad en la literatura,[1] y su examen en neurología tiene revisiones dedicadas,[2] pero la práctica no ha cambiado con la formación.

Los esfuerzos formativos existen y están evaluados: módulos audiovisuales validados para estudiantes de medicina,[3] talleres de simulación,[4] contribución de la simulación al entrenamiento en el examen del fondo de ojo,[5] validación de la evaluación de la destreza con simuladores[6] y programas de formación oftalmológica para estudiantes.[7] Su efecto sobre la práctica real es limitado, porque la habilidad requiere uso continuado y el médico no oftalmólogo no la usa lo bastante como para mantenerla.

De ahí la solución que se ha impuesto: no formar a todos en oftalmoscopia sino desacoplar la obtención de la imagen de su interpretación. Es el mismo principio del capítulo 263, aplicado a una herramienta concreta.

264.1 · Cámaras no midriáticas y su rendimiento

El principio técnico

La cámara no midriática ilumina con luz infrarroja para el enfoque y dispara un flash de luz visible en el instante de la captura, de modo que la pupila no ha tenido tiempo de contraerse. Eso permite fotografiar el polo posterior sin dilatar, con dos consecuencias prácticas: no hay que instilar nada y no se anula la exploración pupilar, que en el paciente neurológico es lo que la unidad está vigilando.

Su limitación es de campo: cubre bien el polo posterior —disco y mácula— y no la periferia. Para el propósito neurooftalmológico eso es suficiente, porque el disco óptico es el objetivo.

Los tipos disponibles

Cámaras de sobremesa. Mejor calidad de imagen y mayor porcentaje de imágenes valorables, pero fijas y con requisito de espacio.

Cámaras portátiles de mano. Se ha comparado la calidad y la curva de aprendizaje de las cámaras de mano frente a las de sobremesa,[8] y existen bases de datos de imágenes obtenidas con cámaras portátiles en sujetos sanos que caracterizan su rendimiento.[9] Su ventaja decisiva en este terreno es que van al paciente, lo que las hace aptas para la cama del paciente crítico o para el box de urgencias.

Sistemas basados en teléfono móvil. Se han desarrollado y evaluado dispositivos para la obtención y documentación del fondo de ojo con teléfono móvil, con análisis comparativo de imágenes,[10] su estado general está revisado,[11] y se han empleado en programas de cribado de retinopatía diabética a gran escala.[12] Su papel es el de alternativa cuando no hay cámara, con la salvedad del capítulo 238: sirven para documentar y consultar, no para descartar.

El rendimiento real

Y aquí conviene una precisión que evita decepciones. El porcentaje de imágenes valorables depende de tres factores y no del operador solamente:

• El equipo empleado.[8]
• El entrenamiento del operador, con curva de aprendizaje descrita.
• El paciente: colaboración, miosis intensa, opacidad de medios, nistagmo.

Un porcentaje apreciable de imágenes resulta no valorable en condiciones reales, y ese dato debe formar parte del diseño del circuito: hay que prever qué se hace con ellas, y no informarlas como normales, según lo establecido en el capítulo 263.

264.2 · Fondo de ojo en urgencias y en la unidad de ictus

El programa que estableció el modelo

El estudio en fases sobre fotografía no midriática del fondo de ojo en urgencias es la referencia del campo, y su desarrollo por etapas ilustra cómo se construye una intervención asistencial:

Primera fase: viabilidad. Se demostró que la obtención de retinografías no midriáticas en un servicio de urgencias es factible, con personal no especializado y sin interferir en el flujo asistencial.[13]

Segunda fase: rendimiento diagnóstico y uso. Se evaluaron la precisión diagnóstica y el uso efectivo de las imágenes por los médicos de urgencias, con un resultado clave: las imágenes se obtenían y se almacenaban, pero los médicos de urgencias las interpretaban con precisión limitada.[14]

Tercera fase y desarrollo posterior: el beneficio para el neurólogo,[15] la aplicación al paciente con pérdida visual aguda,[16] y la revisión del conjunto del uso de la fotografía del fondo de ojo en urgencias.[17]

La lección que ese programa deja, y que conviene retener: obtener la imagen y saber interpretarla son problemas distintos, y resolver el primero no resuelve el segundo. Ese hallazgo es lo que justifica el apartado siguiente y la aparición de los sistemas de lectura asistida.

Lo que se encuentra

Y la magnitud del problema está cuantificada. Se ha estudiado la frecuencia de edema del disco óptico entre los pacientes que acuden a urgencias,[18] se ha evaluado el uso de la fotografía no midriática para detectar patología del fondo de ojo en servicios de urgencias metropolitanos,[19] se han comparado métodos de evaluación del disco óptico en pacientes de urgencias neurológicas,[20] y se ha descrito su utilidad en la detección de cuadros concretos como la sífilis ocular.[21]

En población pediátrica se ha evaluado la viabilidad del sistema de retinografía digital en el servicio de urgencias infantil.[22]

La unidad de ictus

Es el destino con más lógica y el que menos se ha desarrollado. Los argumentos:

• Los síntomas visuales son muy frecuentes en el ictus agudo y con frecuencia no se registran, como se desarrolló en el capítulo 234.
• La guía europea sobre el deterioro visual en el ictus establece la necesidad de detección precoz y de continuidad asistencial.[23]
• El fondo de ojo aporta información etiológica: émbolos, hallazgos vasculares, papiledema.
• El paciente está inmovilizado y monitorizado, condiciones ideales para una cámara portátil.

La experiencia disponible en planta procede de la implantación con residentes de neurología como usuarios,[24] y demuestra que el modelo es trasladable fuera de urgencias.

264.3 · Detección del papiledema por personal no oftalmólogo

El problema, con su dato

Es el hallazgo central del programa de referencia y merece enunciarse sin suavizarlo: los médicos de urgencias obtienen buenas imágenes y las interpretan con precisión limitada.[14] La comparación de métodos de evaluación del disco en pacientes neurológicos de urgencias apunta en la misma dirección.[20]

Eso deja tres salidas posibles, y el campo ha explorado las tres:

Formar al médico de urgencias en la lectura, con el mismo problema de mantenimiento de la habilidad que la oftalmoscopia.

Enviar la imagen a quien sabe leerla, que es el circuito de lectura diferida del apartado siguiente.

Asistir la lectura con un sistema automatizado, que es la línea desarrollada en el capítulo 262.

La lectura asistida, en lo que aporta aquí

Su encaje natural es exactamente este: un sistema de aprendizaje profundo clasificó los discos ópticos con rendimiento elevado,[25] con resultados equiparables a los de neurooftalmólogos expertos en la tarea evaluada,[26] con gradación de la gravedad del papiledema,[27] con discriminación entre drusas y papiledema[28] y con detección de anomalías del disco en general.[29] Y, lo que importa para este capítulo, con validación en retinografías no midriáticas obtenidas en un servicio de urgencias real.[30]

La aplicación pediátrica está evaluada,[31] y la extensión a volúmenes tomográficos también.[32,33]

Lo que la retinografía no resuelve y hay que tener presente

Tres limitaciones que el circuito debe asumir:

La primera: el diferencial entre papiledema y pseudopapiledema no siempre se resuelve con una fotografía. Las drusas profundas del disco pueden ser indistinguibles en la retinografía, y su separación exige tomografía de coherencia óptica con los parámetros descritos —contorno de la membrana de Bruch y morfología subretiniana— o ecografía.[34,35] Un paciente con imagen dudosa necesita exploración presencial, no una segunda opinión sobre la misma imagen.

La segunda: la retinografía no cuantifica la función. Un disco de aspecto tranquilizador coexiste con pérdida campimétrica, y a la inversa. La imagen orienta hacia quién debe ser explorado; no sustituye a la exploración.

La tercera: no cubre la periferia, de modo que los hallazgos periféricos —desprendimiento, lesiones retinianas periféricas— quedan fuera. En el propósito neurooftalmológico eso es aceptable; en el paciente con pérdida visual sin explicación, no.

Lo que hay que exigir a un programa de detección

Cuatro condiciones, y la cuarta es la que más se olvida:

Primera: que la imagen sea valorable, con criterio explícito y circuito de repetición.

Segunda: que alguien la lea, con plazo definido.

Tercera: que la lectura llegue a quien decide, y no solo al archivo.

Cuarta: que exista una vía de actuación para el positivo. Un papiledema detectado a las tres de la madrugada obliga a una secuencia —imagen con venografía, valoración— que alguien tiene que haber acordado antes.

264.4 · Circuitos de lectura diferida

Los modelos posibles

Lectura por el oftalmólogo de guardia, cuando existe. Es el modelo más simple y el menos disponible.

Lectura diferida por el especialista en horario laboral, con criterio de urgencia para las imágenes que no pueden esperar. Es el modelo más extendido.

Lectura centralizada en un centro de referencia, con el modelo de los centros de lectura del cribado de retinopatía diabética como precedente organizativo.[36,37]

Lectura asistida por algoritmo con verificación humana de los positivos, que es el modelo hacia el que apunta el desarrollo actual.[30]

El diseño del circuito, punto por punto

Quién obtiene la imagen. Personal de enfermería o médico de urgencias entrenado, con formación breve —la curva de aprendizaje está descrita— y con un responsable de mantener la competencia del equipo.[8]

Cuándo se obtiene. Con indicación explícita, no de forma indiscriminada. Las indicaciones razonables: cefalea con signos de alarma, pérdida visual, alteración visual en el ictus, papiledema sospechado, alteración del nivel de conciencia con sospecha de hipertensión intracraneal, y traumatismo craneal en el niño.

Cómo se transmite. Por el canal institucional, con los requisitos del capítulo 263.

Quién la lee y en qué plazo. Con dos niveles: inmediato para las situaciones de alarma y diferido para el resto, y con el plazo escrito.

Cómo se devuelve el resultado. A la historia clínica y al profesional que solicitó, con circuito de aviso para el hallazgo relevante.

Qué se hace con el positivo. Protocolo acordado previamente, que es la condición cuarta del apartado anterior.

Qué se hace con la imagen no valorable. Repetición o exploración presencial, nunca informe de normalidad.

Cómo se informa una retinografía leída a distancia

Merece un formato propio porque el lector no ha visto al paciente y quien recibe el informe no sabe oftalmología. Cuatro elementos y una frase de conducta:

Calidad de la imagen, valorada explícitamente: valorable, valorable con limitaciones, o no valorable.

Descripción del disco de cada ojo: bordes, elevación, coloración, excavación, vasos.

Descripción del resto del polo posterior: mácula, vasos, hemorragias, exudados.

Conclusión en términos que el receptor pueda usar: «sin signos de edema de papila», «edema de papila bilateral», «palidez del disco derecho», «no valorable».

Y la frase de conducta, que es lo que convierte el informe en útil: qué hay que hacer y en qué plazo —«no requiere valoración oftalmológica urgente», «precisa valoración presencial en 24 horas», «repetir imagen».

El error más frecuente en estos informes es describir sin concluir, y su consecuencia es que el médico de urgencias, que no sabe interpretar la descripción, se queda igual que antes de pedir la prueba.

El efecto documentado sobre el circuito asistencial

Y es lo que justifica el esfuerzo organizativo:

• Acorta el tiempo hasta la resolución en los pacientes remitidos por sospecha de papiledema.[38]
• Cambia el perfil de las interconsultas neurooftalmológicas cuando la cámara está disponible en urgencias.[39]
• Modifica la actividad de consulta hospitalaria, cuyo perfil basal está descrito en las series de interconsultas.[40,41]
• Es trasladable a planta, con residentes de neurología como usuarios.[24]

264.5 · Implantación y evaluación de resultados

Cómo se implanta

Existe una descripción metodológica de la implantación de una cámara no midriática en un servicio de urgencias, con los obstáculos y las soluciones, y su lectura ahorra errores.[42]

Las fases que conviene seguir:

Primera: identificar el problema local. ¿Cuántos pacientes con indicación de fondo de ojo no lo reciben hoy? Sin ese dato, el programa no tiene medida de éxito.

Segunda: acordar las indicaciones con el servicio que va a obtener las imágenes.

Tercera: elegir el equipo según el uso previsto —portátil si va a ir al paciente, de sobremesa si el paciente va a la cámara.

Cuarta: formar y designar responsables, incluida la persona que mantiene la competencia del equipo y la que resuelve las incidencias técnicas.

Quinta: definir el circuito completo, con la vía de actuación para el positivo.

Sexta: pilotar y ajustar antes de generalizar.

Séptima: medir.

Los indicadores que hay que recoger

Análogos a los del capítulo 263 y con la misma advertencia: sin decidirlos antes, el programa no genera evidencia.

• Número de estudios realizados y su indicación.
• Porcentaje de imágenes no valorables, que es el indicador de calidad técnica.
• Tiempo hasta la lectura, por nivel de urgencia.
• Hallazgos relevantes detectados y su distribución.
• Cambios de conducta atribuibles al resultado.
• Tiempo hasta la resolución del problema, comparado con la situación previa.[38]
• Consultas oftalmológicas evitadas y consultas generadas, ambas cosas.
• Falsos negativos detectados a posteriori, que es el indicador de seguridad y el más difícil de obtener.

Las razones por las que estos programas fracasan

Merecen enunciarse porque son predecibles y evitables:

El equipo se compra y no se usa. Falta de indicaciones acordadas, de formación o de responsable.

Las imágenes se obtienen y nadie las lee. Es el fallo más frecuente y el que el propio programa de referencia identificó.[14]

La lectura no llega a tiempo a quien decide.

No hay vía para el positivo, con lo que la detección no cambia nada.

El mantenimiento técnico no está asignado, y el equipo queda inservible tras la primera avería.

Y una razón organizativa de fondo: la variabilidad de práctica documentada entre profesionales en otros terrenos de esta obra[43] recuerda que un programa impuesto sin acuerdo previo se abandona, mientras que uno acordado con quienes lo van a usar se sostiene.

La aportación al cribado en la comunidad

Es una línea con recorrido y conviene señalarla. Los instrumentos de cribado del daño visual tras un daño cerebral desarrollados para el médico general[44] y los modelos consolidados de cribado con lectura diferida en la retinopatía diabética[36] muestran que el modelo se puede llevar más allá del hospital, y que su límite no es técnico sino de organización y de financiación.

Aplicación clínica

Caso 1. Servicio de urgencias que quiere implantar un programa. Conducta: seguir la secuencia de implantación descrita, acordar las indicaciones con urgencias, y definir la vía de actuación para el positivo antes de comprar el equipo.[13,42]

Caso 2. Paciente de 34 años con cefalea de tres semanas al que se le realiza retinografía no midriática en urgencias, informada como normal por el médico de urgencias, que consulta de nuevo a la semana con visión borrosa. Conducta: revisar la imagen original. La precisión de la lectura por médicos de urgencias es limitada, y ese es el punto que el circuito de lectura diferida debe resolver.[14,20]

Caso 3. Unidad de ictus que dispone de cámara portátil. Conducta: protocolizar la retinografía en el paciente con síntoma visual, que es frecuente y se registra poco, e integrarla con la valoración funcional que la guía europea establece.[23,24]

Caso 4. Retinografía obtenida en urgencias con calidad insuficiente para valorar el disco. Conducta: repetir o explorar presencialmente; no informar como normal. Es la regla del capítulo 263 aplicada aquí.

Controversias y lagunas de evidencia

El efecto sobre resultados clínicos. Está demostrado que estos programas mejoran la detección y acortan tiempos; no que mejoren desenlaces visuales.[14,38]

La lectura por personal no oftalmólogo, cuya precisión limitada está documentada y cuya mejora mediante formación no está establecida.[3,6,14]

El rendimiento de los sistemas basados en teléfono móvil frente a las cámaras dedicadas, con comparaciones favorables en cribado y menos datos en el contexto neurooftalmológico agudo.[10,11]

El porcentaje de imágenes no valorables aceptable, sin estándar establecido.[8,9]

La sostenibilidad de los programas una vez terminado el impulso inicial, cuestión organizativa y de financiación.[42]

Puntos clave

• El problema del fondo de ojo en urgencias no es diagnóstico sino de acceso.
• La formación en oftalmoscopia no ha cambiado la práctica; cambiar de herramienta sí.
• La cámara no midriática no dilata, y por tanto no anula la exploración pupilar.
• Obtener la imagen y saber interpretarla son problemas distintos: resolver el primero no resuelve el segundo.
• La precisión de la lectura por médicos de urgencias es limitada, y ese es el hallazgo que justifica el circuito.
• Las cámaras portátiles van al paciente, lo que las hace idóneas para la cama y el box.
• Los sistemas de teléfono móvil documentan y consultan; no descartan.
• Definir la vía de actuación para el positivo antes de comprar el equipo.
• Una imagen no valorable no se informa como normal.
• Sin decidir de antemano qué se mide, el programa no genera evidencia.

Conclusiones

La fotografía no midriática del fondo de ojo es probablemente la intervención organizativa con mejor relación entre coste y beneficio de toda esta obra. No aporta un diagnóstico nuevo ni un tratamiento: aporta que se mire el fondo de ojo de pacientes a los que hoy no se les mira, y eso, en una especialidad donde el papiledema y el émbolo retiniano cambian la conducta de forma inmediata, tiene consecuencias directas.

Su historia deja además una lección metodológica que va más allá del aparato. El programa que la estableció avanzó por fases y descubrió a mitad de camino que había resuelto solo la mitad del problema: las imágenes se obtenían bien y se interpretaban mal. Reconocer ese hallazgo en lugar de silenciarlo es lo que permitió que el campo desarrollara los circuitos de lectura diferida y, más tarde, la lectura asistida. Un programa que no mide sus propios fallos no genera esa corrección.

Y queda el punto que este capítulo comparte con los dos anteriores: la tecnología resuelve la parte fácil —capturar— y el resto sigue siendo organización. Comprar una cámara es sencillo; acordar las indicaciones, asignar la lectura, garantizar el plazo y definir qué se hace con el hallazgo positivo es lo que convierte un equipo en un programa, y es también lo que distingue los que funcionan de los que acaban en un armario.

El capítulo siguiente aborda precisamente esa dimensión en su conjunto: la organización de la asistencia neurooftalmológica.

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