Capítulo 228. Demencias y biomarcadores retinianos

CAPÍTULO 228 Sección XXXI Neurooftalmología de las enfermedades neurológicas

Sinopsis

Este capítulo trata dos asuntos que conviene no mezclar. El primero es clínico y está establecido: hay una demencia que debuta con síntomas visuales y llega primero al oftalmólogo —la atrofia cortical posterior—, y hay una relación bidireccional entre déficit visual y deterioro cognitivo cuya consecuencia práctica es que corregir la visión importa. El segundo es investigador y está en curso: la retina como biomarcador de enfermedad neurodegenerativa, una línea prometedora, con literatura abundante y con una distancia considerable entre lo que se publica y lo que puede usarse. Se desarrollan aquí la enfermedad de Alzheimer y sus variantes visuales, los cambios retinianos descritos, el estado real de la evidencia sobre biomarcadores oculares, la evaluación visual del paciente con deterioro cognitivo, la cirugía de catarata y la función cognitiva, y la comunicación con la familia y con el neurólogo. La tesis es que la aportación establecida del oftalmólogo en la demencia no es medir la retina: es corregir la visión.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer la atrofia cortical posterior y su presentación como consulta oftalmológica.
• Describir los cambios retinianos documentados en la demencia y su magnitud real.
• Valorar críticamente la evidencia sobre biomarcadores oculares de enfermedad neurodegenerativa.
• Adaptar la evaluación visual al paciente con deterioro cognitivo.
• Indicar la cirugía de catarata con criterio en este perfil de paciente.
• Comunicar los hallazgos a la familia y al neurólogo sin generar expectativas infundadas.

Introducción

La razón por la que la retina interesa como ventana al cerebro es legítima: es tejido del sistema nervioso central accesible a la observación directa y a la imagen de alta resolución. Y la razón por la que hay que ser cauto también lo es: entre la plausibilidad de un biomarcador y su utilidad clínica hay un trecho que la literatura de este campo recorre con demasiada facilidad.

Este capítulo intenta mantener las dos cosas: reconocer el valor de la línea de investigación y ser preciso sobre lo que hoy puede hacerse con ella. Y reivindicar, mientras tanto, lo que sí está establecido y se practica poco: que el paciente con demencia ve mal con más frecuencia de lo que se detecta, que su mala visión empeora su situación, y que corregirla es una intervención con beneficio demostrable.

228.1 · Enfermedad de Alzheimer y sus variantes visuales

La atrofia cortical posterior

Es la entidad de este capítulo que más directamente nos compete, porque debuta con síntomas visuales en un paciente con agudeza visual normal y por tanto llega a la consulta de oftalmología años antes que a la de neurología.

Su clasificación se estableció por consenso internacional,[1] y su diagnóstico y manejo cuentan con revisiones específicas.[2,3] La mayoría de los casos corresponden a una variante visual de la enfermedad de Alzheimer, con atrofia parietooccipital predominante.

Lo que el paciente refiere —y esto es lo que hay que reconocer— es un conjunto de quejas que no encajan con ninguna enfermedad ocular:

• Dificultad para leer que no mejora con gafas, con pérdida de la línea y dificultad para localizar el inicio del renglón.
• Dificultad para encontrar objetos que están a la vista.
• Problemas para calcular distancias, al bajar escaleras, al aparcar, al servir un líquido.
• Dificultad para reconocer caras u objetos pese a verlos.
• Errores al vestirse y desorientación en espacios conocidos.

Y lo que el oftalmólogo encuentra es una exploración normal: agudeza visual conservada, campo visual normal o con defectos poco sistematizados, fondo de ojo sin hallazgos. Su disfunción visual está bien caracterizada,[4,5] y comprende los elementos del síndrome de Balint —simultanagnosia, apraxia oculomotora, ataxia óptica—[6] y del síndrome de Gerstmann cuando la afectación es parietal izquierda.

La regla práctica que este capítulo defiende es directa: ante un paciente de 55 a 70 años con quejas visuales complejas, exploración ocular normal y varias consultas previas sin diagnóstico, hay que explorar la cognición visual y derivar a neurología. Bastan tres pruebas de consulta: pedirle que copie un dibujo sencillo, que cuente objetos dispersos en una lámina y que señale con el dedo un objetivo. La cognición visual en las formas no amnésicas se ha relacionado con la carga de patología cerebral.[7]

Y una precisión diferencial: parte de estos pacientes tiene en realidad una demencia por cuerpos de Lewy, cuya presentación con síntomas visuales se ha analizado aplicando sus criterios diagnósticos,[8] y otra parte consulta por alucinaciones que corresponden al síndrome de Charles Bonnet si hay pérdida visual establecida.[9]

Los tres errores que acumula este paciente

Conviene enumerarlos porque su historia clínica los contiene casi siempre y reconocerlos en ella es una pista diagnóstica:

• Cambios de gafas repetidos que no mejoran la lectura, con refracciones estables entre sí.
• Diagnóstico de ojo seco o de astenopía, por la insistencia en la dificultad para leer.
• Sospecha de simulación o de problema psicológico, cuando tras varias exploraciones normales el paciente sigue quejándose. Este es el más dañino, porque el paciente y su familia lo perciben y porque retrasa el diagnóstico durante años.

El dato que ordena la historia es que las quejas son de tarea y no de agudeza: el paciente no dice que vea borroso, dice que no encuentra, que se choca, que pierde la línea. Escuchar esa diferencia es lo que separa una historia frustrante de un diagnóstico.

El diagnóstico de la enfermedad de base

Conviene conocer el cambio que se ha producido: el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer ha pasado a apoyarse en biomarcadores, y los ensayos de tau fosforilada en plasma han demostrado una exactitud diagnóstica notable frente a la patología cerebral.[10] Y han aparecido tratamientos modificadores —anticuerpos antiamiloide— cuyas oportunidades y limitaciones se discuten activamente.[11,12]

Su relevancia para este capítulo es doble: el listón que debe superar un biomarcador retiniano para resultar útil ha subido considerablemente ahora que existe un análisis de sangre; y la existencia de tratamientos modificadores da valor al diagnóstico precoz, lo que refuerza la importancia de reconocer la atrofia cortical posterior.

228.2 · Cambios retinianos descritos en la demencia

Lo que está documentado, con revisiones sistemáticas y metaanálisis:

• Adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas peripapilar en la demencia, cuantificado en metaanálisis.[13]
• Adelgazamiento en el deterioro cognitivo leve, también con metaanálisis disponibles.[14,15]
• Adelgazamiento del complejo de células ganglionares y de la capa plexiforme interna.
• Correlación entre el adelgazamiento retiniano y la atrofia hipocampal,[16] y con marcadores cerebrales de la enfermedad.[17]
• Reducción de la densidad vascular retiniana y coroidea en angiografía por tomografía de coherencia óptica, en la enfermedad y en el deterioro cognitivo leve.[18,19]
• Alteraciones de la geometría vascular, incluida la dimensión fractal, revisadas en la neurodegeneración y el ictus.[20]

Y hay una línea con base anatomopatológica que merece reconocerse: se han descrito rasgos patológicos y firmas proteómicas propias de la enfermedad de Alzheimer en la retina humana,[21] y la fisiopatología de la enfermedad en el tejido retiniano está revisada de forma extensa.[22] Esa base biológica es lo que distingue esta línea de una simple correlación estadística, y es la razón por la que merece seguirse.

Conviene además situarla en su contexto: cambios semejantes se describen en otras enfermedades neurodegenerativas —como en la enfermedad de Parkinson, con metaanálisis propio[23]— y en la enfermedad de pequeño vaso cerebral,[24] y la imagen retiniana se ha evaluado también para la estimación del riesgo de ictus.[25]

228.3 · Estado real de la evidencia sobre biomarcadores oculares

Este apartado es el que justifica el capítulo, y su conclusión conviene enunciarla antes de argumentarla: hoy no existe un biomarcador ocular validado para el diagnóstico individual de enfermedad neurodegenerativa.

Lo que dicen las síntesis de mayor nivel

Existe una revisión paraguas de revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre biomarcadores oculares en la demencia de la enfermedad de Alzheimer,[26] y su lectura es la referencia más honesta disponible: las asociaciones son consistentes en dirección pero pequeñas en magnitud, con solapamiento amplio entre grupos, de modo que sirven para comparar poblaciones y no para clasificar personas.

Las cinco limitaciones que hay que conocer

Primera: el solapamiento. Las diferencias medias entre pacientes y controles son de pocas micras, mientras que la variabilidad interindividual normal es mucho mayor. Un valor concreto en un paciente concreto no permite decidir nada.

Segunda: los factores de confusión. El adelgazamiento retiniano se produce también por edad, glaucoma, diabetes, hipertensión, miopía y enfermedad vascular, todos ellos más prevalentes en la población de riesgo de demencia. Se ha estudiado la asociación entre grosor de la capa de fibras e incidencia de demencia en cohortes poblacionales,[27] y separar la contribución de cada factor sigue siendo difícil.

Tercera: la heterogeneidad metodológica. Distintos equipos, distintos protocolos de segmentación, distintos criterios de inclusión y distintas definiciones de caso hacen que los estudios sean difíciles de comparar y explican parte de la variabilidad de resultados.

Cuarta: la falta de validación prospectiva. La mayoría de los estudios son transversales; los que evalúan capacidad predictiva son minoría y con seguimiento corto.

Quinta: el listón se ha movido. Con biomarcadores plasmáticos ya disponibles y de alto rendimiento,[10] un biomarcador retiniano debe demostrar que añade algo —accesibilidad, coste, capacidad de cribado poblacional— y no solo que se asocia.

La inteligencia artificial

Es la línea más prometedora y también la que exige más cautela. Se han desarrollado modelos de aprendizaje profundo para detectar enfermedad de Alzheimer a partir de retinografías, con evaluación multicéntrica,[28] modelos de clasificación basados en tomografía[29] y biomarcadores de envejecimiento retiniano asociados al declive cognitivo y a la demencia incidente.[30]

Lo que conviene retener: los resultados son estimulantes y la aproximación tiene sentido —el algoritmo puede detectar patrones que el ojo humano no ve—, pero la validación externa en poblaciones independientes es todavía limitada y el problema del confundido no desaparece por usar un algoritmo: un modelo entrenado sobre pacientes de más edad y con más comorbilidad puede estar detectando eso.

Qué decir cuando preguntan

El paciente y la familia preguntan si «una prueba del ojo» puede detectar el Alzheimer, y la respuesta honesta tiene tres partes: que es una línea de investigación real y bien fundamentada; que hoy no existe una prueba ocular que permita diagnosticar ni descartar la enfermedad en una persona concreta; y que si se desea una valoración diagnóstica, el camino es la consulta de neurología.

228.4 · Evaluación visual del paciente con deterioro cognitivo

Este apartado es el más útil del capítulo, porque describe lo que sí hay que hacer.

Por qué importa

La relación entre déficit visual y demencia está documentada en cohortes: se ha asociado el deterioro visual con el riesgo de demencia incidente,[31] se han analizado conjuntamente las alteraciones visuales, las enfermedades oculares y los diagnósticos de neurodegeneración,[32] y se ha evaluado el efecto combinado de los déficits auditivo y visual sobre el riesgo de demencia.[33]

La interpretación causal es discutible —el déficit visual puede ser consecuencia, causa o marcador—, pero la consecuencia práctica no lo es: en un paciente con deterioro cognitivo, una mala visión agrava la desorientación, las caídas, las alucinaciones y la dependencia, y su corrección es una intervención sin controversia.

Cómo explorar

El problema es que la exploración estándar falla, porque exige colaboración. Cuatro adaptaciones funcionan:

• Optotipos adaptados: figuras, letras aisladas o test de emparejamiento en lugar de nombrar letras.
• Exploración en el mejor momento del día, evitando la tarde en pacientes con fluctuación.
• Presencia del cuidador, que aporta información sobre la función real —si tropieza, si reconoce caras, si ha dejado de leer— más fiable que la propia agudeza medida.
• Priorizar lo tratable: refracción, catarata, presión intraocular y fondo de ojo. La campimetría y las pruebas que exigen colaboración prolongada aportan poco y frustran mucho.

Los estudios sobre evaluación neuropsicológica en estos pacientes ilustran las dificultades de la valoración formal y las adaptaciones posibles.[34]

Y un principio que conviene explicitar: en este perfil de paciente, el objetivo de la exploración no es obtener una cifra sino decidir si hay algo corregible. Una agudeza estimada por la conducta de fijación y una refracción bajo cicloplejía pueden bastar para indicar una cirugía que cambiará su vida diaria.

228.5 · Cirugía de catarata y función cognitiva

Es la intervención con más impacto de todo el capítulo y sobre la que existe la mejor evidencia.

Una revisión sistemática con metaanálisis ha evaluado los beneficios cognitivos de la cirugía de catarata en el paciente mayor,[35] y existen estudios poblacionales sobre su efecto en la función cognitiva.[36] Se ha analizado también la práctica real de la cirugía de catarata en pacientes con demencia,[37] y —dato especialmente relevante— se ha estudiado el cambio en la carga del cuidador tras la cirugía en pacientes con demencia moderada a grave.[38]

Lo que conviene retener y transmitir:

• La asociación entre cirugía de catarata y mejor evolución cognitiva está documentada, aunque la causalidad no esté demostrada y persista el riesgo de sesgo por indicación.
• El beneficio funcional sí es indiscutible: mejor visión reduce caídas, mejora la autonomía y disminuye las alucinaciones visuales.
• La demencia no es una contraindicación quirúrgica. Lo son la incapacidad de colaborar en el acto quirúrgico —que puede resolverse con anestesia adecuada— y la ausencia de beneficio funcional esperable.
• La decisión debe basarse en la función y no en el estado cognitivo: la pregunta correcta no es «¿qué MMSE tiene?» sino «¿qué cosas ha dejado de hacer y volvería a hacer si viera mejor?».

Y hay dos consideraciones prácticas que conviene tener presentes:

Sobre el postoperatorio, el paciente con deterioro cognitivo puede no cumplir el tratamiento tópico ni respetar las restricciones, lo que obliga a implicar al cuidador desde la consulta preoperatoria y a simplificar la pauta al máximo.

Sobre las expectativas, hay que ser explícito: la cirugía mejora la visión, no la demencia, y prometer una mejoría cognitiva es un error que produce decepción.

228.6 · Comunicación con la familia y con el neurólogo

Con la familia

Tres mensajes que conviene dar en la consulta:

Primero: la mala visión empeora la demencia aparente. Un paciente que no reconoce a sus familiares puede no estar reconociéndolos porque no los ve, y esa distinción cambia cómo lo trata su entorno. Es probablemente lo más útil que se puede decir en esa consulta.

Segundo: las alucinaciones visuales no siempre son de la demencia. El síndrome de Charles Bonnet aparece con pérdida visual y cognición conservada, mejora con la corrección óptica y con la iluminación, y su reconocimiento evita tratamientos antipsicóticos innecesarios.[9,39]

Tercero: el entorno visual importa. Iluminación abundante y uniforme, contraste en los bordes de los escalones y en los interruptores, evitar suelos con patrones —que estos pacientes pueden interpretar como obstáculos— y colocar los objetos siempre en el mismo sitio. Son medidas gratuitas con efecto inmediato sobre la autonomía y sobre el riesgo de caída.

Con el neurólogo

Qué aportar:

• El estado real de la función visual, expresado en términos funcionales y no solo en agudeza.
• La presencia o ausencia de causa ocular que explique las quejas visuales, que es la pregunta concreta que el neurólogo necesita responder.
• La sospecha de atrofia cortical posterior cuando corresponda, con la descripción de las quejas y de la normalidad de la exploración ocular. Ese informe puede ser el que inicie el proceso diagnóstico.[1,2]

Qué no afirmar:

• Que un adelgazamiento retiniano indica enfermedad de Alzheimer. No lo indica en un paciente concreto, y escribirlo genera consultas, ansiedad y expectativas infundadas.[26]
• Que una prueba ocular puede sustituir al estudio diagnóstico.

Aplicación clínica

Caso 1. Mujer de 62 años que consulta por cuarta vez en dos años por «no poder leer», con agudeza visual 1,0 en ambos ojos, refracción correcta, campo visual normal y fondo de ojo normal. Refiere además que se choca al bajar escaleras y que no encuentra los objetos en la mesa. Conducta: el patrón es de disfunción visual cortical. Se explora la cognición visual —copia de un dibujo, conteo de objetos— y se deriva a neurología con la sospecha de atrofia cortical posterior.[1,4]

Caso 2. Varón de 84 años con demencia moderada, con catarata bilateral densa, que ha dejado de comer solo y se cae con frecuencia. La familia pregunta si «merece la pena operar». Conducta: la demencia no es contraindicación. Se valora el beneficio funcional esperable, se planifica la anestesia y el postoperatorio con el cuidador, y se explica que la cirugía mejorará la visión y no la demencia.[35,37,38]

Caso 3. Mujer de 79 años con degeneración macular avanzada que ve figuras de niños en su habitación, con cognición conservada según la familia. Conducta: síndrome de Charles Bonnet. Se explica su naturaleza, se optimizan la corrección y la iluminación, y se evita el tratamiento antipsicótico.[9]

Caso 4. Varón de 71 años cuyo hijo, informado por internet, pide «la prueba del ojo para detectar el Alzheimer». Conducta: se explica que la línea de investigación es real y bien fundamentada, que no existe hoy una prueba ocular que diagnostique ni descarte la enfermedad en una persona concreta, y que el camino es la valoración neurológica.[10,26]

Caso 5. Mujer de 88 años con deterioro cognitivo avanzado, en la que la tomografía muestra adelgazamiento marcado de la capa de fibras nerviosas. Conducta: no se interpreta como marcador de la demencia. Se valoran las causas oculares —glaucoma, vascular, miopía— y se anota el hallazgo sin atribuirle un significado que no tiene.[13,27]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es la utilidad clínica de los biomarcadores retinianos. Las asociaciones están replicadas, la base anatomopatológica es sólida[21,22] y sin embargo la revisión paraguas concluye que la magnitud del efecto no permite el uso individual.[26] Es un ejemplo instructivo de la diferencia entre asociación poblacional y utilidad diagnóstica.

La segunda es la dirección de la relación entre déficit visual y demencia, donde causalidad, consecuencia y confusión son difíciles de separar en los estudios disponibles.[31,32,33]

La tercera es el efecto de la cirugía de catarata sobre la cognición, con asociación documentada en metaanálisis[35] pero con sesgo de indicación difícil de excluir: se opera a quien está en mejores condiciones.

La cuarta es la validación externa de los modelos de aprendizaje profundo aplicados a la retinografía, todavía limitada y con el riesgo de que el modelo esté capturando confundidores demográficos.[28,30]

Y la quinta es la ausencia de protocolos de evaluación visual adaptados al paciente con demencia, pese a que la necesidad está documentada y a que la corrección de la visión es una de las pocas intervenciones con beneficio claro en este perfil.[34]

Puntos clave

• La atrofia cortical posterior debuta con síntomas visuales y exploración ocular normal.
• Ante quejas visuales complejas con exploración normal en un paciente de 55 a 70 años, explorar la cognición visual.
• Los cambios retinianos en la demencia están documentados pero con solapamiento amplio entre grupos.
• No existe hoy un biomarcador ocular validado para el diagnóstico individual.
• El listón ha subido: los biomarcadores plasmáticos ya ofrecen alto rendimiento diagnóstico.
• El adelgazamiento retiniano tiene muchas causas más prevalentes que la demencia.
• En el paciente con deterioro cognitivo, el objetivo de la exploración es detectar lo corregible.
• La demencia no contraindica la cirugía de catarata: la decisión se basa en la función.
• La cirugía mejora la visión, no la demencia, y hay que decirlo.
• Un paciente que no reconoce a sus familiares puede no estar viéndolos.
• Iluminación, contraste y evitar suelos con patrones son medidas gratuitas con efecto inmediato.

Conclusiones

Este capítulo ha separado deliberadamente dos cosas que la literatura de este campo tiende a mezclar. Una es una línea de investigación legítima, con base anatomopatológica real y con resultados consistentes: la retina refleja cambios que ocurren en el cerebro. La otra es una afirmación que no está sostenida: que hoy pueda usarse una prueba ocular para diagnosticar una demencia en una persona concreta. Reconocer la primera y negar la segunda no es escepticismo: es lo que dice la mejor síntesis disponible de la evidencia.

El segundo mensaje es que, mientras tanto, la aportación establecida del oftalmólogo en la demencia está en otro sitio y se practica poco. Consiste en detectar y corregir la mala visión de un paciente que no se queja, en operar la catarata que le ha quitado la autonomía, en reconocer un síndrome de Charles Bonnet que se estaba tratando con antipsicóticos, y en explicar a la familia que iluminar la casa y quitar la alfombra de rayas reduce las caídas. Ninguna de estas intervenciones es novedosa y todas tienen más efecto sobre ese paciente que cualquier biomarcador.

Y el tercero es el que puede cambiar un diagnóstico. La atrofia cortical posterior llega a nuestras consultas años antes que a las de neurología, con un paciente relativamente joven, con agudeza visual perfecta y con quejas que no encajan en ninguna enfermedad ocular. Reconocerla exige poco —tres pruebas de consulta y la disposición a pensar que el problema puede no estar en el ojo— y adelanta un diagnóstico que hoy, con tratamientos modificadores disponibles, importa más que antes.

El capítulo siguiente aborda el traumatismo craneoencefálico y la conmoción, donde también las quejas visuales son frecuentes, reales y sistemáticamente desatendidas.

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