Capítulo 71. Hipoplasia del nervio óptico y displasia septo-óptica

CAPÍTULO 071 Sección X Anomalías congénitas del nervio óptico

Sinopsis

La hipoplasia del nervio óptico es la anomalía congénita más frecuente del nervio óptico y una de las principales causas de discapacidad visual infantil en los países desarrollados. Su interés para el oftalmólogo va mucho más allá del ojo: el hallazgo de una papila pequeña obliga a un estudio endocrinológico que puede evitar una crisis suprarrenal, y a una neuroimagen que revela anomalías de la línea media en una proporción alta de casos. Este capítulo describe la morfología y el signo del doble anillo, la epidemiología y los factores asociados, el estudio endocrinológico —que es la parte que más veces se omite—, los hallazgos de neuroimagen, el pronóstico visual y su predicción, y las formas segmentarias y atípicas, entre ellas la hipoplasia segmentaria superior asociada a la diabetes materna, que se diagnostica en el adulto y se confunde con glaucoma.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer la hipoplasia del nervio óptico y el signo del doble anillo.
• Enumerar los factores de riesgo y las asociaciones sistémicas descritas.
• Indicar y justificar el estudio endocrinológico y su urgencia.
• Interpretar los hallazgos de neuroimagen y su valor pronóstico.
• Estimar el pronóstico visual y elegir las pruebas que lo predicen.
• Identificar la hipoplasia segmentaria superior y sus implicaciones en el adulto.

Introducción

Una papila pequeña en un niño con mala visión plantea tres preguntas simultáneas, y solo la primera es oftalmológica. La primera es cuánta visión tendrá. La segunda, si hay una anomalía cerebral de línea media asociada. La tercera, si hay un déficit hormonal que amenace su vida. La tercera es la más urgente y la que con más frecuencia se pasa por alto, porque el paciente llega a una consulta de oftalmología y sale de ella con un diagnóstico ocular.

La hipoplasia del nervio óptico se ha convertido, en las últimas décadas, en una de las causas principales de discapacidad visual infantil en los países desarrollados, en parte por su aparente aumento de incidencia y en parte por la reducción de otras causas.[1,2] Su espectro va desde la forma unilateral leve con visión normal hasta la bilateral grave con nistagmo y ceguera, y desde el hallazgo aislado hasta el síndrome completo con anomalías de línea media e hipopituitarismo.

El término displasia septo-óptica designa la asociación de hipoplasia del nervio óptico con ausencia del septo pelúcido o del cuerpo calloso y con disfunción hipofisaria, y se conserva por tradición aunque describe mal la realidad: los tres componentes rara vez aparecen juntos y ninguno es obligatorio.[3,4,5] Lo que importa en la práctica no es la etiqueta sino la conducta, y esta es la misma en toda la banda del espectro: ante una hipoplasia, estudio endocrino y neuroimagen.

71.1 Definición, morfología y signo del doble anillo

La definición es anatómica: reducción congénita del número de axones del nervio óptico, con elementos mesodérmicos y de sostén conservados. De ahí deriva toda la morfología.

El aspecto oftalmoscópico:

• Papila pequeña, de tamaño variable, a veces grisácea o pálida.
• Signo del doble anillo: un anillo externo, correspondiente a la unión entre esclera y lámina cribosa —donde debería estar el borde papilar normal—, y un anillo interno, que marca el borde real del tejido nervioso hipoplásico. Es el signo más característico, aunque no aparece en todos los casos.
• Vasos retinianos de calibre normal que emergen de una papila pequeña, con trayecto a veces tortuoso: la desproporción entre el tamaño del disco y el calibre vascular es un dato de sospecha útil.
• Adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas peripapilar en la tomografía.

Cómo se objetiva. El juicio visual es poco fiable en papilas pequeñas, y por eso se han propuesto medidas cuantitativas. Las clásicas relacionan el diámetro papilar con la distancia entre el disco y la fóvea: un cociente reducido apoya el diagnóstico.[6] Los métodos de imagen más recientes —tomografía retiniana y tomografía de coherencia óptica— permiten medir el área del disco y el grosor de la capa de fibras con reproducibilidad mayor.[7,8,9]

El diagnóstico diferencial morfológico incluye la micropapila —papila pequeña con arquitectura normal y sin déficit funcional—, la atrofia óptica adquirida en la infancia, y la papila del ojo muy hipermétrope, que parece pequeña por el efecto de magnificación. La distinción se apoya en la función: la hipoplasia produce déficit campimétrico y de agudeza acorde a su magnitud.

Cómo se explora a un lactante con sospecha. El diagnóstico se hace con oftalmoscopia indirecta y dilatación, y conviene ordenarlo:

1. Comparar los dos discos en la misma sesión. La hipoplasia unilateral se reconoce por comparación mucho antes que por juicio absoluto.
2. Medir la relación entre el diámetro del disco y la distancia disco-fóvea, que es la referencia clásica y sigue siendo útil sin más instrumental que una retinografía.[6]
3. Fijarse en el calibre vascular: vasos normales en una papila pequeña es el patrón; vasos finos sugieren atrofia adquirida o enfermedad retiniana.
4. Explorar el resto del ojo: coloboma, catarata, alteración macular, que cambiarían el encuadre.
5. Documentar con imagen —retinografía de campo amplio si se dispone de ella—, porque la comparación futura es la que demostrará que el cuadro no progresa.

Las revisiones clínicas del cuadro coinciden en que el infradiagnóstico procede sobre todo de no comparar y de no medir.[10,11]

71.2 Epidemiología y factores asociados

Frecuencia. Es la anomalía congénita más frecuente del nervio óptico y una de las tres causas principales de discapacidad visual infantil en los registros de países desarrollados.[1,12]

Los factores asociados descritos, con la advertencia de que la mayoría proceden de estudios observacionales y ninguno es causal por sí solo:

• Juventud materna y primiparidad, la asociación más constante en las series epidemiológicas.[2,12]
• Prematuridad y bajo peso al nacer.
• Consumo de tóxicos durante la gestación: alcohol, tabaco, algunos antiepilépticos.
• Diabetes materna, específicamente asociada a la forma segmentaria superior (apartado 71.6).[13,14]
• Infecciones congénitas, entre ellas la infección por virus Zika, con manifestaciones oculares que incluyen hipoplasia y otras anomalías papilares.[15]

Los estudios de factores de riesgo más recientes han matizado varias de estas asociaciones y han señalado la dificultad metodológica de separarlas entre sí.[16]

La base genética. Se han identificado variantes en genes de factores de transcripción del desarrollo de la línea media —HESX1, SOX2, OTX2 y otros— en una minoría de los casos, sobre todo en las formas sindrómicas y familiares.[17,18,19] La mayoría de los casos esporádicos no tienen hoy una causa genética identificable, y el consejo genético debe formularse en esos términos.

71.3 Evaluación endocrinológica obligada

Por qué es obligada. Porque el hipopituitarismo asociado puede debutar como hipoglucemia neonatal, ictericia prolongada, crisis suprarrenal o muerte súbita, y porque su tratamiento es sencillo y eficaz. Es, con diferencia, la parte más importante de este capítulo desde el punto de vista del pronóstico vital.

Qué se pide. Valoración por endocrinología pediátrica con estudio del eje hipotálamo-hipofisario completo: cortisol y respuesta suprarrenal, hormonas tiroideas y TSH, hormona de crecimiento y factor de crecimiento insulínico, prolactina, y valoración de la diabetes insípida —osmolaridad plasmática y urinaria—. En el recién nacido, la sospecha de insuficiencia suprarrenal se trata antes de confirmarse.[20,21]

Cuántos lo tienen. Las series publicadas encuentran alteración endocrina en una proporción sustancial de los niños con hipoplasia —variable según la definición y el seguimiento—, con predominio del déficit de hormona de crecimiento y del hipotiroidismo central.[22,23,24,25] Dos matices de interés clínico: la secreción de gonadotropinas se conserva con más frecuencia de lo esperable en pacientes con panhipopituitarismo,[26] y la prolactina elevada se asocia a disfunción hipotalámica y a obesidad, lo que la convierte en un marcador útil.[27]

Y una advertencia temporal. El déficit hormonal puede aparecer más tarde: un estudio normal en el primer año no excluye un hipopituitarismo que se manifieste en la infancia o en la adolescencia. El seguimiento endocrinológico es prolongado y debe reevaluarse en la transición a la edad adulta.[28] La frase que debe constar en el informe oftalmológico no es «se remite a endocrinología» sino «precisa seguimiento endocrinológico prolongado por riesgo de déficit de aparición diferida».

La disfunción hipotalámica merece mención aparte porque no se detecta con analíticas: trastornos de la regulación térmica, del apetito —con obesidad— y del sueño, y alteraciones del neurodesarrollo. Son frecuentes y condicionan la calidad de vida más que el propio déficit visual.[2,11]

El problema de la nomenclatura y su consecuencia práctica. Conviene decirlo con claridad porque afecta a la conducta: llamar «displasia septo-óptica» solo a los casos con septo ausente ha llevado, en más de una ocasión, a no pedir el estudio endocrinológico en niños con hipoplasia y septo normal. La asociación con hipopituitarismo no depende del septo, y las series con seguimiento endocrinológico sistemático encuentran déficits en pacientes sin ninguna anomalía de línea media visible.[22,24,25] La regla operativa es la enunciada en la introducción y no admite matices por el nombre que reciba el cuadro.

71.4 Neuroimagen y hallazgos de línea media

Qué se pide. Resonancia magnética craneal con estudio específico de la región selar y de los nervios ópticos, con cortes finos coronales. La tomografía computarizada no sirve para esta indicación.

Qué se encuentra:

• Hipoplasia de los nervios ópticos, del quiasma y de las cintillas, visible directamente y correlacionada con la gravedad clínica.
• Ausencia o displasia del septo pelúcido, hallazgo clásico pero sin valor pronóstico por sí solo: su presencia o ausencia no predice ni la visión ni la función hipofisaria.
• Anomalías del cuerpo calloso, desde la hipoplasia hasta la agenesia.
• Anomalías hipofisarias: hipófisis pequeña, tallo fino o ausente, neurohipófisis ectópica. Este último hallazgo es el que mejor se asocia con déficit hormonal y el que más justifica la petición.[23,29]
• Anomalías de migración cortical —esquisencefalia, polimicrogiria, heterotopias—, que se asocian a peor pronóstico neurológico.

El rendimiento de la prueba. Las series que han correlacionado neuroimagen y función endocrina muestran que los hallazgos hipofisarios y de línea media predicen mejor el riesgo endocrinológico que la propia gravedad de la hipoplasia,[23,29] lo que convierte a la resonancia en una herramienta de estratificación y no solo de diagnóstico.

Cuándo se pide y con qué prioridad. La resonancia no es urgente por sí misma —salvo que haya signos neurológicos— pero el estudio endocrinológico sí, y esa diferencia debe quedar clara en la derivación. Un error frecuente consiste en programar la resonancia con sedación en semanas y considerar que el estudio está en marcha, mientras el eje suprarrenal sigue sin explorarse. La petición correcta lleva escritas ambas cosas y su prioridad relativa, con el mismo criterio de petición dirigida que rige en el resto de la obra.[30]

71.5 Pronóstico visual y seguimiento

El rango es amplísimo: desde la visión normal en las formas unilaterales leves hasta la ausencia de percepción de luz en las bilaterales graves. La agudeza final se correlaciona con la magnitud de la hipoplasia, aunque la correspondencia individual es imperfecta.[31]

Qué predice el resultado:

• La exploración oftalmoscópica —tamaño del disco y aspecto de la capa de fibras— sigue siendo la primera aproximación.[32]
• Los potenciales evocados visuales, especialmente en su modalidad de barrido, permiten estimar la agudeza en niños preverbales y aportan información pronóstica.[33,34]
• La tomografía de coherencia óptica ha mostrado capacidad para predecir la agudeza en niños con hipoplasia, con la ventaja de ser rápida y no requerir colaboración verbal.[8,9]
• El electrorretinograma ayuda a descartar una distrofia retiniana coexistente en el niño con nistagmo, situación en la que el diagnóstico diferencial incluye el albinismo y el nistagmo infantil idiopático.[35,36,37]

El seguimiento oftalmológico persigue tres objetivos: corregir el error refractivo —frecuente y a menudo alto—, tratar la ambliopía en las formas asimétricas, que es la única parte del cuadro susceptible de mejorar, y vigilar el estrabismo. En las formas bilaterales graves, la derivación precoz a atención temprana y a rehabilitación visual condiciona el desarrollo más que cualquier intervención ocular.

Lo que no cambia. La hipoplasia no progresa: una pérdida visual progresiva en un niño con hipoplasia obliga a buscar otra causa —glaucoma, ambliopía no tratada, proceso intracraneal— y no debe atribuirse a la anomalía congénita.

El campo visual, cuando el niño puede hacerlo. A partir de los seis o siete años la campimetría aporta el mapa del déficit y, sobre todo, la prueba de que es estable. Su lectura debe ser geométrica, como en el resto de la obra: el defecto de la hipoplasia es congruente con la morfología papilar y no respeta el meridiano vertical, lo que lo separa de una lesión quiasmática coexistente.[38] En las formas bilaterales graves con nistagmo, la campimetría no es factible y el seguimiento se apoya en la agudeza, la refracción y la exploración estructural.

71.6 Hipoplasia segmentaria y formas atípicas

Hipoplasia segmentaria superior. Es la forma que más interesa al oftalmólogo de adultos, porque se diagnostica en la edad adulta y porque se confunde con glaucoma. Consiste en la hipoplasia del sector superior del nervio, con un aspecto característico: palidez superior del disco, adelgazamiento superior de la capa de fibras, halo peripapilar superior y desplazamiento superior de la entrada de la arteria central, con un defecto campimétrico inferior que respeta el meridiano horizontal.[39,40] Su asociación con la diabetes materna está descrita desde los años ochenta y sigue siendo el dato etiológico más sólido.[13,14] Los estudios poblacionales han estimado su prevalencia, que resulta mayor de lo que su escaso reconocimiento sugiere.[41]

Por qué se confunde con glaucoma. Porque produce un defecto campimétrico permanente y un adelgazamiento sectorial de la capa de fibras. La distinción se apoya en tres datos: es estable —no progresa—, el defecto es congruente con la morfología papilar y no con la presión, y la morfología es característica si se busca. Documentar la estabilidad con dos o tres exploraciones separadas es la conducta correcta, y evita años de tratamiento hipotensor innecesario.

Otras formas atípicas:

• Hipoplasia unilateral aislada con visión normal o casi normal, hallazgo incidental que solo requiere confirmación de estabilidad y descartar ambliopía asociada.
• Hipoplasia asociada a coloboma o a otras anomalías papilares, en la que el estudio debe ampliarse según el capítulo 77.
• Formas asociadas a infección congénita, especialmente por virus Zika, con anomalías retinianas y papilares combinadas.[15]
• Formas sindrómicas con anomalías extraoculares, que exigen valoración genética.[19]

Qué se le explica a la familia

Es una conversación difícil y conviene tenerla estructurada, porque de ella depende la adherencia al seguimiento:

• Qué es: el nervio se formó con menos fibras de las habituales; no es una enfermedad que avance ni algo que los padres hayan causado.
• Qué visión tendrá: se da un rango honesto, no una cifra, y se explica que se irá precisando con el desarrollo.[31,33]
• Qué se puede tratar: la refracción, la ambliopía en las formas asimétricas y el estrabismo. Es la parte que sí puede mejorar y conviene subrayarla.
• Por qué se piden hormonas: porque el mismo desarrollo que afectó al nervio puede haber afectado a la hipófisis, y ese problema sí es tratable y puede ser grave si se pasa por alto.[20]
• Qué debe vigilarse en casa: episodios de hipoglucemia, cansancio extremo, vómitos, poliuria o sed excesiva, crecimiento lento. Se dan por escrito.
• Que el seguimiento es largo, con revisiones oftalmológicas y endocrinológicas durante años y en la transición a la edad adulta.[28]

Aplicación clínica

Lactante de cuatro meses remitido por «no fija la mirada», con nistagmo pendular de pequeña amplitud. El fondo muestra papilas pequeñas con signo del doble anillo bilateral. Antes de discutir el pronóstico visual se solicitan estudio endocrinológico urgente y resonancia; la analítica revela un déficit de cortisol y de hormona tiroidea, y la imagen, una neurohipófisis ectópica con tallo hipofisario fino. El tratamiento sustitutivo se inicia esa misma semana. El diagnóstico oftalmológico fue la puerta de entrada a un problema endocrino que amenazaba la vida.[20,23]

Niña de 7 años con hipoplasia bilateral conocida y agudeza estable de 0,2, cuyos padres consultan porque «duerme mal y ha engordado mucho». La valoración detecta disfunción hipotalámica con alteración del ritmo circadiano y prolactina elevada. El manejo pasa a ser multidisciplinar, y el problema principal de la niña deja de ser el visual.[2,27]

Varón de 43 años en seguimiento por «glaucoma de tensión normal» del ojo derecho, con defecto campimétrico inferior estable desde hace seis años y presiones de 13-15 mmHg. La revisión del disco muestra palidez superior, halo peripapilar superior y entrada superior de los vasos. Es una hipoplasia segmentaria superior; la madre era diabética. Se documenta la estabilidad y se retira el tratamiento hipotensor.[13,39,41]

Recién nacido con hipoglucemia neonatal e ictericia prolongada, en el que el neonatólogo solicita valoración oftalmológica. Las papilas son pequeñas con doble anillo. El hallazgo confirma la sospecha de hipopituitarismo congénito y orienta el estudio. Es el mismo cuadro que el primer caso, recorrido en dirección contraria, y muestra por qué la comunicación entre servicios importa tanto.[21,22]

Niño de 5 años con hipoplasia unilateral derecha descubierta en una revisión escolar, con agudeza de 0,4 en ese ojo y 1,0 en el izquierdo. No hay nistagmo ni anomalías sistémicas. El estudio endocrinológico es normal y la resonancia muestra un nervio óptico derecho fino sin anomalías de línea media. La conducta relevante aquí no es diagnóstica sino terapéutica: se prescribe la corrección refractiva y se instaura tratamiento de la ambliopía, que es la única parte del déficit susceptible de mejorar, y se documenta la estabilidad con retinografía y agudeza seriadas.[11,31]

Controversias y lagunas de evidencia

El término «displasia septo-óptica» describe mal lo que designa. La tríada clásica rara vez aparece completa, la ausencia de septo pelúcido carece de valor pronóstico y el nombre desvía la atención del hallazgo que sí importa —la anomalía hipofisaria—. Varias revisiones han propuesto sustituirlo por «espectro de la hipoplasia del nervio óptico», sin que el cambio haya cuajado.[3,11]

Los factores de riesgo perinatales siguen sin establecerse con solidez. La asociación con la juventud materna es constante, pero los estudios son observacionales, con definiciones heterogéneas y con dificultad para separar variables correlacionadas entre sí.[12,16]

No hay consenso sobre la periodicidad del seguimiento endocrinológico ni sobre cuándo puede darse de alta a un paciente sin déficit detectado. La existencia de déficits de aparición diferida obliga a un seguimiento prolongado cuya duración óptima no está definida.[24,28]

La predicción del pronóstico visual sigue siendo imprecisa. Las herramientas disponibles —morfología, potenciales evocados, tomografía— funcionan en grupos y ofrecen rangos amplios en el paciente individual.[8,31,33]

El rendimiento del estudio genético en los casos esporádicos es bajo, y no existe una indicación consensuada sobre a quién ofrecerlo.[17,19]

Puntos clave

• La hipoplasia del nervio óptico es la anomalía congénita más frecuente del nervio y una causa principal de discapacidad visual infantil.[1]
• El signo del doble anillo es su rasgo morfológico más característico, aunque no es constante.
• Toda hipoplasia obliga a estudio endocrinológico y a resonancia, con independencia de la agudeza visual.
• El hipopituitarismo puede debutar como hipoglucemia o crisis suprarrenal: su detección es vital, no solo pronóstica.[20,21]
• La neurohipófisis ectópica es el hallazgo de imagen que mejor predice el déficit hormonal.[23]
• La ausencia del septo pelúcido no tiene valor pronóstico por sí sola.
• El déficit hormonal puede aparecer más tarde: el seguimiento endocrinológico es prolongado.[28]
• La disfunción hipotalámica —sueño, apetito, temperatura, neurodesarrollo— condiciona la calidad de vida más que el déficit visual.[2]
• La hipoplasia no progresa: la pérdida progresiva obliga a buscar otra causa.
• La hipoplasia segmentaria superior se asocia a diabetes materna, produce defecto campimétrico inferior estable y se confunde con glaucoma.[13,39]
• En el niño con nistagmo, la electrorretinografía descarta distrofia retiniana y albinismo.[35]

Conclusiones

La hipoplasia del nervio óptico es probablemente el mejor ejemplo de la obra de un hallazgo oftalmológico cuya principal consecuencia no es oftalmológica. El tamaño de la papila es un dato de exploración sencillo, y sin embargo abre una cadena que incluye una resonancia, una valoración endocrinológica y un seguimiento prolongado, y en la que la parte que más vidas afecta es la que menos tiene que ver con la visión.

De ahí la conducta que resume el capítulo: ante una papila pequeña con doble anillo en un niño, se piden estudio endocrinológico y resonancia el mismo día, y se deja constancia escrita de que el seguimiento hormonal debe ser prolongado. El pronóstico visual, que es lo que la familia pregunta, se estima después y con los instrumentos disponibles, sabiendo que su precisión individual es limitada.

En el adulto, el capítulo deja una advertencia distinta: la hipoplasia segmentaria superior existe, es más frecuente de lo que su reconocimiento sugiere y se confunde con glaucoma. Documentar la estabilidad y reconocer su morfología evita un tratamiento crónico innecesario, en la línea de lo expuesto en el capítulo 69.

El capítulo siguiente aborda las dos anomalías excavadas de la papila —la anomalía de morning glory y el coloboma—, cuyo interés está también fuera del ojo: en sus asociaciones vasculares y de línea media.

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