Capítulo 258. Procedimientos endovasculares en neurooftalmología

CAPÍTULO 258 Sección XXXVI Terapéutica y procedimientos

Sinopsis

La neurorradiología intervencionista ha cambiado el tratamiento de cuatro cuadros de esta obra, y en ninguno de ellos el oftalmólogo interviene técnicamente: en todos, sin embargo, decide la indicación o aporta la medida que la sostiene. Este capítulo desarrolla la endoprótesis en el seno venoso con sus criterios de selección, la embolización de las fístulas durales y carótido-cavernosas, el tratamiento endovascular de los aneurismas con compromiso visual, la trombólisis y la trombectomía en la oclusión arterial retiniana, las complicaciones y el seguimiento, y el trabajo conjunto con neurorradiología intervencionista. La tesis es que en estos procedimientos la aportación del oftalmólogo es la selección y la medida del resultado, y que su ausencia de la discusión produce indicaciones tardías, indicaciones erróneas y resultados que nadie mide.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Establecer los criterios de selección para la endoprótesis en el seno venoso y valorar sus resultados.
• Reconocer las fístulas durales y carótido-cavernosas y orientar su tratamiento endovascular.
• Situar el tratamiento endovascular de los aneurismas con compromiso visual.
• Valorar la evidencia actual sobre reperfusión en la oclusión arterial retiniana.
• Identificar las complicaciones y organizar el seguimiento oftalmológico.
• Plantear un trabajo conjunto eficaz con neurorradiología intervencionista.

Introducción

El común denominador de los cuatro procedimientos es que resuelven un problema vascular cuya manifestación es ocular, y de ahí la posición peculiar del oftalmólogo: no realiza la intervención, pero es quien detecta el cuadro, quien mide lo que está en juego y quien establece si el tratamiento ha funcionado.

Los cuatro tienen además perfiles de evidencia muy distintos, y conviene anticiparlo:

• La endoprótesis venosa dispone de metanálisis y revisiones sistemáticas favorables, sin ensayo aleatorizado.[1,2,3]
• La embolización de fístulas tiene series amplias y resultados consistentes, y es el procedimiento con mejor relación entre eficacia demostrada y ausencia de controversia.[4,5]
• El tratamiento de los aneurismas tiene evidencia sólida en su indicación neuroquirúrgica y datos limitados sobre el resultado específicamente visual.[6,7]
• La reperfusión en la oclusión arterial retiniana es el terreno que más ha cambiado en los últimos años y el único con ensayo aleatorizado en marcha o publicado.[8,9,10]

El capítulo se escribe desde la consulta de oftalmología: qué hay que detectar, cuándo hay que llamar, qué hay que aportar y qué hay que medir después.

258.1 · Stent de senos venosos: selección y resultados

El fundamento y la controversia que lo acompaña

En una proporción elevada de pacientes con hipertensión intracraneal idiopática existe estenosis de los senos transversos, y la colocación de una endoprótesis reduce el gradiente de presión y con ello la presión intracraneal. La controversia no es sobre el efecto sino sobre la causalidad: sigue discutiéndose si la estenosis es causa o consecuencia de la hipertensión intracraneal, y esa incertidumbre afecta a la interpretación de los resultados.[2,3]

Los criterios de selección

Es el apartado más útil del subcapítulo, porque la selección explica la mayor parte del resultado. Existen recomendaciones formales para la selección y el tratamiento de pacientes candidatos a endoprótesis venosa.[11]

Los criterios habituales:

• Diagnóstico establecido de hipertensión intracraneal, con los criterios vigentes.[12]
• Fracaso o intolerancia del tratamiento médico.
• Estenosis del seno transverso o de la unión transverso-sigmoidea demostrada en venografía.
• Gradiente de presión transestenótico significativo, medido en manometría durante el procedimiento.
• Síntoma dominante compatible: cefalea, acúfeno pulsátil, papiledema.

El asunto del gradiente merece detalle porque es el criterio más discutido. Se ha planteado explícitamente qué umbral importa —el trabajo que revisó la cuestión lo tituló con ironía «cincuenta matices de gradiente»—,[13] y se han publicado series de pacientes con gradientes bajos tratados con buenos resultados,[14] lo que sugiere que el umbral clásico puede ser demasiado restrictivo. Se están explorando además métodos complementarios de selección, como la ecografía intravascular.[15]

Los resultados

Los metanálisis y las revisiones sistemáticas documentan mejoría de la cefalea, del papiledema y del acúfeno en la mayoría de los pacientes, con tasas de complicación bajas.[1,2,16] Series adicionales aportan datos en pacientes refractarios al tratamiento médico y quirúrgico,[17] en poblaciones no occidentales[18] y en población pediátrica.[19,20]

Lo específicamente oftalmológico: se ha estudiado la cinética de mejoría del papiledema a largo plazo tras la endoprótesis, con resolución progresiva en los meses siguientes,[21] dato útil para no interpretar como fracaso una resolución que simplemente es lenta. Las consideraciones técnicas y los resultados a largo plazo del control de la hipertensión venosa están descritos.[22]

Lo que la endoprótesis no resuelve

Conviene enunciarlo porque la expectativa que genera es alta:

No trata la enfermedad de base. En la hipertensión intracraneal idiopática, la pérdida de peso sigue siendo el único tratamiento que modifica la historia natural, y las guías de consenso mantienen el tratamiento médico en su lugar.[23] Un paciente que interpreta la endoprótesis como curación y abandona el control de peso recidiva.

No garantiza la resolución del papiledema en todos los casos, y en los que persiste puede hacer falta actuar sobre el nervio.[24]

No elimina la necesidad de seguimiento oftalmológico, que debe mantenerse porque la recidiva —por restenosis o por progresión de la enfermedad— es posible.[22]

Su lugar frente a las alternativas

Discutido en el capítulo anterior, y con una revisión específica sobre el papel de la fenestración en la era de la endoprótesis venosa.[24] La regla se mantiene: se decide por el síntoma dominante y por la anatomía venosa.

Y una advertencia práctica: la endoprótesis requiere doble antiagregación durante un periodo definido, lo que condiciona cualquier cirugía ocular u orbitaria en ese intervalo y debe tenerse en cuenta si se está considerando una fenestración.

258.2 · Embolización de fístulas durales y carótido-cavernosas

Fístula carótido-cavernosa directa

Es el cuadro con presentación oftalmológica más llamativa de esta obra: ojo rojo con vasos epiesclerales dilatados en sacacorchos, proptosis pulsátil, soplo, quemosis, oftalmoplejía y elevación de la presión intraocular, habitualmente tras un traumatismo craneofacial.

El tratamiento es endovascular y sus resultados están bien documentados. Una revisión sistemática con metanálisis ha evaluado los resultados del tratamiento endovascular de las fístulas directas,[4] y existen series centradas específicamente en los resultados oftalmológicos y visuales,[5] así como en la presentación clínica y los resultados de la embolización con balón.[25] Las revisiones generales del cuadro sitúan el conjunto,[26] y se han descrito situaciones complejas como la fístula traumática concomitante con pseudoaneurisma tratada con derivador de flujo.[27]

Lo que el oftalmólogo debe saber:

• Es el diagnóstico que hay que sospechar ante un ojo rojo unilateral crónico con vasos en sacacorchos, como se estableció en el capítulo 215.
• La elevación de la presión intraocular y la isquemia del segmento anterior son las urgencias oftalmológicas que pueden obligar a acelerar el tratamiento.
• El resultado se mide en la consulta de oftalmología: proptosis, presión intraocular, congestión epiescleral, motilidad y función visual.

Fístula dural del seno cavernoso

De presentación más sutil y por tanto más veces mal diagnosticada. Suele aparecer de forma espontánea en mujeres de edad media, con congestión ocular progresiva sin traumatismo previo, y se confunde con conjuntivitis crónica, con orbitopatía tiroidea o con escleritis durante meses.

Su tratamiento por vía transvenosa está descrito, incluidas las vías de acceso complejas cuando la vía habitual está ocluida.[28]

Fístulas durales en otras localizaciones

Su relevancia neurooftalmológica es indirecta pero real: pueden producir hipertensión venosa intracraneal con papiledema. La clasificación por el patrón de drenaje venoso es lo que determina el riesgo y la indicación, y existen sistemas de clasificación basados precisamente en el drenaje leptomeníngeo.[29] Las indicaciones y los resultados del tratamiento están revisados.[30]

El punto operativo para el oftalmólogo: ante un papiledema con venografía que muestra una fístula dural, el tratamiento es de la fístula y no de la presión.

258.3 · Tratamiento endovascular de aneurismas con compromiso visual

El aneurisma de la comunicante posterior con parálisis del tercer par

Es la situación que el capítulo 235 estableció como urgencia. Aquí interesa el resultado del tratamiento sobre el nervio.

La comparación entre clipaje y embolización respecto a la recuperación del tercer par se ha evaluado en metanálisis, con resultados que orientan la decisión aunque sin establecer una superioridad categórica,[6] y las series describen los factores que predicen la recuperación del nervio,[31,32] entre los que el tiempo hasta el tratamiento es determinante. La evolución de la diplopía y de la parálisis oculomotora antes y después de la intervención está descrita.[33]

El mensaje para el oftalmólogo es de precocidad, y sostiene la recomendación del capítulo 235: toda parálisis aguda del tercer par se estudia con angiografía urgente, porque el tiempo hasta el tratamiento condiciona la recuperación del nervio.[34]

Los aneurismas del segmento oftálmico

Producen compromiso visual por compresión directa del nervio óptico o del quiasma, y su tratamiento tiene un riesgo visual propio que hay que conocer.

La morbilidad visual en pacientes con aneurismas del segmento oftálmico tratados con derivadores de flujo se ha estudiado en experiencia de doble centro,[7] y se han identificado predictores de recanalización tras embolización con espirales y con derivadores de flujo.[35]

Las tres consecuencias prácticas:

Primera: el oftalmólogo debe documentar la función visual antes del tratamiento, porque será la referencia para valorar cualquier deterioro posterior.

Segunda: el deterioro visual postratamiento puede deberse a la propia intervención, y su reconocimiento precoz permite actuar.

Tercera: el derivador de flujo requiere doble antiagregación prolongada, con las implicaciones ya señaladas para cualquier cirugía ocular.

La posición del oftalmólogo en la decisión

Es de aportación de datos y no de indicación. Lo que debe aportar: la función visual documentada, la progresión si existe, y la valoración de si el déficit visual es atribuible al aneurisma o a otra causa. Esa última pregunta es más frecuente de lo que parece, porque los aneurismas del segmento oftálmico son hallazgos relativamente comunes y no todo déficit visual en un paciente con aneurisma lo causa el aneurisma.

258.4 · Trombectomía y trombólisis en la oclusión arterial retiniana

El terreno que más ha cambiado

El capítulo 234 estableció el marco conceptual: la oclusión de la arteria central de la retina es un infarto del sistema nervioso central que ocurre en un territorio visible, y su integración en los circuitos de código ictus está justificada.[36,37,38] Aquí interesa la evidencia sobre la reperfusión.

La trombólisis intraarterial

Fue la primera estrategia explorada y su evidencia es la más antigua. Existen revisiones sistemáticas y metanálisis,[39,40] y series con resultados descritos,[41] pero su balance riesgo-beneficio ha resultado desfavorable por la tasa de complicaciones del procedimiento intraarterial, y la estrategia se ha desplazado hacia la vía intravenosa.

La trombólisis intravenosa

Es la línea actual y la que ha producido evidencia nueva. Dos metanálisis de datos individuales de participantes han evaluado la trombólisis en la oclusión de la arteria central de la retina,[9] con análisis específico de la trombólisis precoz y su relación con el resultado,[10] y existe un ensayo aleatorizado diseñado para responder a la pregunta, con la reperfusión precoz mediante alteplasa intravenosa como intervención.[8]

Lo que la evidencia sugiere y hay que enunciar con la cautela debida:

• El beneficio depende críticamente del tiempo, con las mejores respuestas en las primeras horas.
• La ventana útil es estrecha y probablemente más corta que en el ictus cerebral.
• La mayoría de los pacientes llega fuera de ventana, lo que constituye el principal obstáculo asistencial y no terapéutico.

La trombectomía mecánica

Su papel es marginal y conviene decirlo. El calibre de la arteria central de la retina no permite el acceso con los dispositivos actuales, y las descripciones se limitan a la oclusión de la arteria oftálmica o a situaciones excepcionales. Las revisiones del manejo de la oclusión arterial retiniana lo sitúan en ese lugar.[42]

La consecuencia organizativa

Y es la aportación más útil que puede hacer un oftalmólogo en este terreno. Si el beneficio depende del tiempo y la mayoría de los pacientes llega tarde, el trabajo eficaz no está en la técnica sino en el circuito: que el paciente con pérdida visual monocular brusca entre en el código ictus en lugar de esperar en una consulta de oftalmología. Eso exige un protocolo acordado previamente, y establecerlo es tarea del oftalmólogo porque es quien conoce el cuadro.[36,37]

258.5 · Complicaciones y seguimiento

Las complicaciones por procedimiento

Endoprótesis venosa:

• Restenosis intraestent y estenosis adyacente, que es la complicación específica más frecuente y motivo de reintervención.[17,22]
• Trombosis del stent, ligada al cumplimiento de la antiagregación.
• Complicaciones del acceso y hemorrágicas.
• Persistencia de síntomas por causa no venosa.

Embolización de fístulas:

• Fístula residual o recidiva, con necesidad de nuevo procedimiento.[4]
• Empeoramiento paradójico transitorio de la congestión ocular por redirección del drenaje, que hay que conocer para no interpretarlo como fracaso.
• Parálisis de pares craneales por efecto del material embolizante en el seno cavernoso.
• Complicaciones isquémicas por migración de material.

Aneurismas:

• Deterioro visual atribuible al procedimiento, en los del segmento oftálmico.[7]
• Recanalización, con predictores descritos.[35]
• Complicaciones tromboembólicas.

Reperfusión retiniana:

• Hemorragia intracraneal, que es el riesgo que define el balance de la trombólisis.
• Complicaciones del acceso arterial, en la vía intraarterial.

El seguimiento oftalmológico, que es el que aporta el resultado

Y conviene detallarlo porque es la parte que el oftalmólogo no puede delegar:

Tras endoprótesis venosa: agudeza, campo, tomografía de coherencia óptica y retinografía, con la advertencia de que la resolución del papiledema es progresiva y puede tardar meses, según la cinética descrita.[21] La ausencia de mejoría a las pocas semanas no es fracaso.

Tras embolización de fístula: proptosis, presión intraocular, congestión epiescleral, motilidad y función visual; el empeoramiento transitorio inicial es esperable.

Tras tratamiento de aneurisma: función visual comparada con la basal documentada, y motilidad con cuantificación de la desviación si hubo parálisis oculomotora.

Tras reperfusión retiniana: agudeza, campo, tomografía macular y valoración de la perfusión.

Y en todos los casos, el estudio etiológico que corresponda, que en la oclusión arterial retiniana es obligado con independencia del tratamiento recibido.

258.6 · Trabajo conjunto con neurorradiología intervencionista

Lo que cada parte aporta

Neurorradiología intervencionista aporta la viabilidad técnica, la valoración anatómica, la medición del gradiente y la ejecución.

Oftalmología aporta el diagnóstico del cuadro, la cuantificación de lo que está en riesgo, la valoración de si el déficit es atribuible a la lesión vascular, y la medida del resultado.

Neurología o neurocirugía aportan la indicación global y el manejo de la enfermedad de base.

Y una constatación que conviene hacer explícita: en estos cuatro procedimientos, la variable que más determina la indicación es oftalmológica —papiledema con riesgo visual, congestión ocular con presión elevada, función visual amenazada por un aneurisma, pérdida visual reciente— y sin embargo el oftalmólogo es con frecuencia el especialista que menos participa en la decisión.

Qué debe contener la petición

Y conviene enunciarlo porque un informe que dice «se remite para valoración endovascular» no permite decidir:

• El diagnóstico y su base.
• La medida objetiva de lo que está en riesgo: agudeza, campo con índices, tomografía, presión intraocular, proptosis, según el cuadro.
• La progresión documentada, con fechas.
• El plazo en que se necesita la intervención, y por qué.
• Los tratamientos ya intentados y su resultado.
• La comorbilidad relevante y la medicación antitrombótica actual.

Lo que debe pactarse

Tres cosas, análogas a las del capítulo 256:

Quién sigue al paciente y con qué periodicidad, incluida la vigilancia de la antiagregación.

Qué medida define el éxito, que en estos procedimientos es oftalmológica y debe acordarse antes: resolución del papiledema, normalización de la presión intraocular, estabilización del campo.

Qué obliga a reintervenir o a reconsiderar, con criterios explícitos.

La llamada urgente, y cómo se hace

Porque tres de los cuatro procedimientos tienen situaciones en que la demora cuesta visión, y una llamada mal planteada se traduce en demora.

Los tres motivos de llamada urgente:

• Amaurosis monocular de menos de cuatro horas → activación del código ictus, no llamada a neurorradiología.[36]
• Parálisis aguda del tercer par con sospecha de aneurisma → angiografía urgente el mismo día.
• Fístula carótido-cavernosa con presión intraocular no controlable o isquemia del segmento anterior → embolización sin esperar a la programación ordinaria.

Cómo se plantea la llamada para que funcione: nombrar el diagnóstico, dar el dato que fija la urgencia —«presión intraocular de 42 mmHg que no baja con tratamiento máximo», «amaurosis de 90 minutos»—, y decir explícitamente el plazo que se pide. Una llamada que describe el cuadro sin nombrar el plazo se atiende como una consulta.

La sesión conjunta

Es el formato que resuelve la mayoría de los problemas de coordinación, y su ausencia produce el patrón descrito en el capítulo anterior: una secuencia de derivaciones en la que cada especialista ofrece lo que sabe hacer. En los centros con volumen suficiente, una sesión periódica de patología neurooftalmológica con neurorradiología, neurocirugía y neurología es la medida organizativa con mayor rendimiento.

Aplicación clínica

Caso 1. Mujer de 29 años con hipertensión intracraneal idiopática, cefalea incapacitante y papiledema, con estenosis bilateral de senos transversos en la venografía. Conducta: derivación a neurorradiología con la medida objetiva de papiledema y campo; si el gradiente es significativo, endoprótesis. Advertir de que la resolución del papiledema será progresiva.[1,11,21]

Caso 2. Varón de 34 años con ojo rojo unilateral, proptosis pulsátil y presión intraocular de 34 mmHg tres meses después de un accidente de tráfico. Conducta: fístula carótido-cavernosa directa. Angiografía y embolización, con la presión intraocular como criterio de urgencia.[4,5,25]

Caso 3. Mujer de 61 años con parálisis completa del tercer par derecho de 48 horas y aneurisma de la comunicante posterior. Conducta: tratamiento sin demora, porque el tiempo hasta la intervención condiciona la recuperación del nervio.[6,31,32]

Caso 4. Varón de 66 años con amaurosis del ojo izquierdo instaurada hace 90 minutos, con defecto pupilar aferente. Conducta: activación del código ictus, no ingreso en oftalmología. Es la única forma de que la reperfusión sea posible.[8,10,36]

Controversias y lagunas de evidencia

La causalidad de la estenosis venosa. Sigue sin resolverse si es causa o consecuencia de la hipertensión intracraneal, lo que condiciona la interpretación de los resultados.[2,3]

El umbral de gradiente para indicar la endoprótesis. No hay consenso, y hay series favorables con gradientes bajos.[13,14,15]

La ausencia de ensayo aleatorizado en la endoprótesis venosa, en un procedimiento ya extendido.[1,16]

La reperfusión en la oclusión arterial retiniana. La evidencia procede de metanálisis de datos individuales y de un ensayo cuyo diseño responde precisamente a esa laguna; la ventana óptima no está establecida.[8,9,10]

El resultado visual del tratamiento de los aneurismas del segmento oftálmico. Los datos son de series y la atribución del deterioro al procedimiento o a la enfermedad es difícil.[7,35]

Puntos clave

• En estos procedimientos la aportación del oftalmólogo es la selección y la medida del resultado.
• El umbral de gradiente para la endoprótesis venosa está discutido; hay buenos resultados con gradientes bajos.
• La resolución del papiledema tras la endoprótesis es progresiva: la ausencia de mejoría a las semanas no es fracaso.
• La endoprótesis y el derivador de flujo exigen doble antiagregación, lo que condiciona cualquier cirugía ocular.
• Ojo rojo unilateral crónico con vasos en sacacorchos: fístula carótido-cavernosa.
• Tras embolizar una fístula, el empeoramiento transitorio de la congestión es esperable.
• En el aneurisma con parálisis del tercer par, el tiempo hasta el tratamiento condiciona la recuperación del nervio.
• Documentar la función visual antes de tratar un aneurisma del segmento oftálmico.
• En la oclusión arterial retiniana, el obstáculo es asistencial y no terapéutico: el paciente llega fuera de ventana.
• La trombectomía mecánica no tiene papel en la arteria central de la retina.
• En la petición hay que aportar la medida objetiva de lo que está en riesgo, no una solicitud de valoración.

Conclusiones

Los cuatro procedimientos de este capítulo comparten una asimetría que conviene nombrar: la indicación depende de una variable oftalmológica y la ejecución no depende del oftalmólogo en absoluto. Esa distribución explica los dos fallos característicos del terreno. El primero es la indicación tardía, que se produce cuando nadie mide el órgano diana con la frecuencia necesaria para detectar el momento de intervenir. El segundo es el resultado no evaluado, que ocurre cuando el procedimiento se considera exitoso porque fue técnicamente correcto, sin que nadie compruebe si el papiledema se resolvió o si el campo se estabilizó.

Corregir ambos requiere que el oftalmólogo esté en la conversación desde el principio, aportando lo que nadie más puede aportar y aceptando a cambio que la decisión técnica no le corresponde. Ese reparto es el mismo que el capítulo 256 planteaba para los tratamientos biológicos, y su repetición no es casual: es el modelo de trabajo que la neurooftalmología moderna exige en casi todas sus terapéuticas eficaces.

El capítulo siguiente vuelve a un procedimiento que sí realiza el oftalmólogo, y que sigue siendo la prueba diagnóstica con más consecuencias de esta obra: la biopsia de la arteria temporal.

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