Capítulo 21. Correlación entre defecto campimétrico y topografía lesional ★

CAPÍTULO 021 Sección III Localización topográfica: del síntoma a la lesión

Sinopsis

Este capítulo traduce el método del capítulo anterior a su aplicación más rentable: leer un campo visual y decir dónde está la lesión. Recorre, tramo a tramo, los patrones que produce cada nivel de la vía —capa de fibras, nervio óptico, quiasma, cintilla, cuerpo geniculado, radiaciones y corteza—, con sus variantes, sus excepciones y los signos estructurales que los confirman. Dedica apartados propios a los defectos bilaterales y combinados, que son los que más se resisten, y a los patrones que no localizan o que engañan, que son los que más errores producen. El objetivo es que el lector pueda ordenar cualquier campo visual en una de las categorías topográficas y sepa qué comprobación adicional exige cada una.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Identificar el patrón campimétrico característico de cada nivel de la vía visual.
• Justificar por qué los defectos de fibras respetan el meridiano horizontal y los quiasmáticos el vertical.
• Reconocer las variantes de defecto quiasmático y su relación con la posición del quiasma.
• Distinguir los defectos de cintilla, cuerpo geniculado, radiaciones y corteza por su congruencia y por los signos acompañantes.
• Interpretar los defectos bilaterales y combinados sin atribuirlos automáticamente a una sola lesión.
• Reconocer los patrones que no localizan y los que engañan, y evitar los errores que producen.

Introducción

El campo visual es el instrumento de localización más potente de la oftalmología, y también uno de los peor aprovechados. Se pide con frecuencia y se lee con superficialidad: se mira el índice global, se comprueba si hay progresión y se archiva. Sin embargo, un campo visual contiene información topográfica que ninguna otra prueba de consulta proporciona, y esa información está en la forma del defecto, no en su magnitud.

La correspondencia entre estructura y función se ha podido verificar objetivamente desde que la tomografía de coherencia óptica permite medir la capa de fibras y la capa de células ganglionares. Los estudios de correlación topográfica confirman lo que la anatomía predecía[1] y han refinado los mapas de correspondencia entre sectores del disco y regiones del campo,[2] aunque esa correspondencia no es perfecta porque las fibras se solapan más de lo que sugieren los esquemas clásicos.[3]

Este capítulo aplica el método del capítulo 20 a la perimetría. La técnica de exploración se trata en la Sección V, el atlas visual de patrones en el capítulo 40, y las entidades concretas en las secciones IX a XX.

21.1 Defectos de la capa de fibras y del nervio óptico

Los defectos de este nivel comparten una propiedad que los identifica: respetan el meridiano horizontal en el hemicampo temporal, porque las fibras arciformes no cruzan el rafe temporal. Ningún proceso quiasmático ni retroquiasmático produce ese respeto.

El patrón arciforme

Es el patrón nuclear del grupo. Se origina en la lesión de un haz de fibras arciformes y adopta la forma de un arco que parte de la mancha ciega, rodea la fijación y termina en el rafe horizontal nasal, produciendo el llamado escalón nasal. Su correspondencia con el sector del disco dañado está bien documentada[4,5] y los defectos periféricos nasales se caracterizaron ya en la literatura clásica.[6] Los defectos arciformes iniciales pueden estar dentro de los diez grados centrales, donde la rejilla estándar los muestrea con poca densidad.[7]

El patrón altitudinal

Es la pérdida de un hemicampo completo, superior o inferior, respetando el meridiano horizontal. Su sustrato es la naturaleza segmentaria del aporte ciliar de la papila descrita en el capítulo 5, y por eso es característico de la neuropatía óptica isquémica anterior. El patrón y la prevalencia de los defectos campimétricos en esta entidad se establecieron en series amplias,[8,9] su evolución se documentó en el seguimiento del ensayo de descompresión,[10] y se han estudiado los rasgos que lo diferencian del defecto altitudinal del glaucoma.[11] La coexistencia con drusas del nervio óptico modifica la presentación y conviene tenerla presente.[12]

El escotoma central y cecocentral

Corresponde a la afectación del haz papilomacular, cuya vulnerabilidad selectiva en las neuropatías mitocondriales y tóxicas se explicó en el capítulo 12. Es el patrón de las neuropatías tóxicas y carenciales,[13,14,15] de las hereditarias y de buena parte de las inflamatorias. El perfil campimétrico de la neuritis óptica se caracterizó de forma exhaustiva en el seguimiento a quince años del ensayo de referencia, y mostró más heterogeneidad de la que la regla clásica predice.[16] Los defectos de la neuritis óptica en la neuromielitis óptica difieren de los de la esclerosis múltiple.[17]

Regla práctica: un escotoma central o cecocentral bilateral y simétrico obliga a pensar en causa tóxica, carencial o hereditaria antes que en compresión, porque estas afectan al haz papilomacular de forma simétrica y aquella rara vez lo hace.

El campo visual del papiledema

Merece apartado propio porque es el patrón campimétrico que más se sigue en la práctica y el que determina las decisiones terapéuticas en la hipertensión intracraneal.

Los defectos del papiledema se caracterizaron en series amplias y siguen una secuencia reconocible: aumento de la mancha ciega en primer lugar, después constricción periférica —sobre todo nasal inferior—, después escalones nasales y, en fases avanzadas, pérdida central.[18] Esa secuencia importa porque la agudeza visual se conserva hasta muy tarde, y por eso el campo visual —y no la agudeza— es el parámetro de seguimiento válido en la hipertensión intracraneal (capítulos 120 a 123).

El aumento aislado de la mancha ciega tiene, sin embargo, baja especificidad: aparece también en las drusas del disco y en el pseudopapiledema, cuyos defectos campimétricos se analizaron clásicamente,[19] y en las drusas se han cuantificado ritmos de progresión propios.[20] La coexistencia de drusas y neuropatía isquémica modifica además el patrón.[12]

Verificación estructural

La correspondencia con la tomografía es el paso de confirmación. El adelgazamiento sectorial de la capa de fibras y de la capa de células ganglionares debe corresponder topográficamente al defecto campimétrico,[1] y su análisis conjunto detecta daño incipiente mejor que cualquiera de las dos por separado. Los potenciales evocados multifocales aportan una tercera medida con valor topográfico.[21]

21.2 Defectos quiasmáticos y sus variantes

El quiasma produce defectos que respetan el meridiano vertical, y esa es su firma. La semiología quiasmática se ha revisado de forma monográfica,[22,23] y su expresión depende de tres factores: dónde comprime la lesión, desde dónde crece y qué posición ocupa el quiasma respecto a la silla, que varía notablemente entre individuos.[24]

La hemianopsia bitemporal

Es el patrón canónico y procede de la compresión de las fibras cruzadas en la parte central del quiasma. Suele empezar en los cuadrantes temporales superiores cuando la compresión es inferior —el caso del adenoma hipofisario— y en los inferiores cuando es superior —craneofaringioma, meningioma del tubérculo—. Esa correspondencia entre dirección de crecimiento y cuadrante inicial es uno de los pocos casos en que el campo visual orienta sobre la etiología y no solo sobre la topografía.

Conviene recordar que el tamaño del tumor predice mal el defecto: lo que comprime el quiasma no es el volumen sino la dirección del crecimiento, gobernada por la apertura del diafragma selar (capítulo 3).

El escotoma de la unión

Es el patrón de mayor valor localizador de la región: escotoma central en un ojo con defecto temporal superior en el ojo contralateral. Localiza en la unión del nervio óptico con el quiasma. La distribución de los patrones escotomatosos en las lesiones quiasmáticas, con atención específica al síndrome de la unión anterior, se ha caracterizado en series amplias.[25]

Su explicación clásica es la rodilla de Wilbrand —fibras nasales inferiores que se adelantarían al nervio contralateral antes de dirigirse hacia atrás—, cuya existencia ha sido cuestionada como posible artefacto de las técnicas históricas de degeneración experimental.[26] La cuestión se ha revisado recientemente sin cerrarse,[27,28] y conviene enseñarla así: el signo es válido y su sustrato anatómico está discutido.

Variantes y formas incompletas

No toda lesión quiasmática produce una bitemporal completa. Son frecuentes las formas incompletas —cuadrantanopsia bitemporal superior o inferior—, las asimétricas y las que se acompañan de defecto del nervio óptico de un lado. En las lesiones muy anteriores predomina el componente de nervio óptico; en las muy posteriores, puede aparecer un componente homónimo por afectación de la cintilla.

Verificación estructural y pronóstico

La compresión quiasmática produce atrofia en banda: pérdida de fibras cruzadas que adelgaza los sectores nasal y temporal del disco y respeta los polos. Es detectable por tomografía[29] y se ha descrito en distintas localizaciones lesionales.[30] El adelgazamiento de la capa de fibras predice la sensibilidad campimétrica en esta situación,[31] y tiene valor pronóstico: los estudios de resultado visual tras cirugía hipofisaria muestran que el estado estructural preoperatorio condiciona la recuperación.[32,33] Se ha demostrado incluso degeneración medible del cuerpo geniculado por compresión quiasmática, propuesta como predictor de recuperación visual.[34] La recuperación morfológica precoz del quiasma se asocia a buen resultado visual,[35] y la revisión sistemática del momento de la intervención en el adenoma no funcionante con compresión quiasmática ha generado recomendaciones específicas.[36]

La hemianopsia binasal

Es rara y su interpretación exige cautela. Descrita clásicamente,[37,38] se ha revisado en presentaciones idiopáticas[39] y se han descrito formas de presunto origen congénito.[40] La regla práctica es que una binasal verdadera es excepcional y que la mayoría de los defectos nasales bilaterales corresponden a escalones nasales de causa glaucomatosa o de fibras, o a artefactos de montura. Antes de aceptarla conviene comprobar que respeta el meridiano vertical y no el horizontal.

21.3 Defectos de la cintilla y del cuerpo geniculado

Este territorio produce los defectos homónimos más difíciles de reconocer y, a la vez, los de mayor valor localizador cuando se identifican.

La cintilla óptica

Su lesión produce una tríada característica: hemianopsia homónima marcadamente incongruente, defecto pupilar aferente relativo contralateral a la lesión —por el mayor número de fibras cruzadas— y, con el tiempo, atrofia en banda del ojo contralateral con atrofia temporal y nasal del ipsilateral. El síndrome se describió con detalle en la literatura clásica del área,[41] y sus causas y clasificación etiológica se han caracterizado en series recientes.[42] El patrón de atrofia en banda se ha documentado en distintas localizaciones.[30]

La utilidad de la tríada es que la pupila y el disco confirman una localización que el campo visual solo sugiere: una hemianopsia incongruente sin defecto pupilar puede ser de radiaciones, pero con defecto pupilar contralateral es de cintilla.

El cuerpo geniculado lateral

Produce el patrón campimétrico más específico de toda la neurooftalmología vascular: la sectoranopia en cuña. Su base es la doble irrigación anatómicamente segregada descrita en el capítulo 5: la arteria coroidea anterior y la coroidea posterior lateral irrigan porciones distintas del núcleo, y su oclusión produce defectos sectoriales complementarios.

Los defectos sectoriales congruentes e incongruentes por lesión geniculada se describieron en series clínicas,[43] el patrón de cuádruple sectoranopia se ha revisado como entidad propia[44] y se ha documentado incluso en forma parcialmente reversible por robo vascular en una malformación arteriovenosa.[45] También se han descrito infartos localizados en el propio cuerpo geniculado con hemianopsia incongruente e incompleta.[46]

Regla práctica: un defecto homónimo con forma de cuña, en sector, es geniculado hasta que se demuestre lo contrario, y localiza además el vaso. Se pasa por alto con facilidad si la perimetría se lee buscando solo las categorías habituales.

21.4 Defectos de las radiaciones: cuadrantanopsias

Las radiaciones producen defectos cuya congruencia aumenta hacia atrás, y cuyo cuadrante depende del haz afectado.

El asa de Meyer y la cuadrantanopsia superior

Las fibras que representan el campo superior describen un asa sobre el asta temporal del ventrículo lateral antes de dirigirse hacia atrás. Su lesión produce cuadrantanopsia superior contralateral, clásicamente descrita como «en tarta» por sus bordes definidos.

Su relevancia práctica es quirúrgica: la lobectomía temporal anterior de la epilepsia farmacorresistente secciona el asa, y la delimitación de esta mediante tractografía se realizó precisamente para predecir y limitar el déficit.[47] Las series quirúrgicas han documentado su frecuencia y descrito asimetrías entre hemisferios en el resultado campimétrico.[48]

El haz dorsal y la cuadrantanopsia inferior

Las fibras del campo inferior siguen un trayecto más directo por la sustancia blanca parietal, y su lesión produce cuadrantanopsia inferior, habitualmente más congruente que la superior por su trayecto más compacto. Se acompaña con frecuencia de signos parietales —negligencia, asimetría del nistagmo optocinético— que refuerzan la localización.

Los signos acompañantes que refuerzan la localización

Las radiaciones no discurren aisladas, y los signos que las acompañan localizan tanto como el propio defecto campimétrico.

En el trayecto temporal, la cuadrantanopsia superior puede acompañarse de alteración de la memoria verbal si es izquierda, de fenómenos ictales visuales —alucinaciones formadas, déjà vu— y, en las lesiones posteriores, de alexia. En el trayecto parietal, la cuadrantanopsia inferior se acompaña de negligencia visual contralateral —sobre todo en lesiones derechas—, de asimetría del nistagmo optocinético con el tambor girando hacia el lado de la lesión, y en las lesiones bilaterales del síndrome de Balint.

La utilidad práctica es doble. Primero, el signo acompañante orienta el hemisferio y el lóbulo cuando el defecto campimétrico es incompleto y no permite decidirlo. Segundo, y más importante, algunos de esos signos son el verdadero problema del paciente: una negligencia produce más discapacidad que la cuadrantanopsia que la acompaña, y se pasa por alto si no se busca (capítulo 143).

La gradación de congruencia

La caracterización sistemática de los patrones de defecto de la vía retroquiasmática confirma que la congruencia aumenta hacia atrás.[49] Conviene recordar, sin embargo, que es un criterio continuo y no dicotómico, y que los defectos incompletos son especialmente difíciles de clasificar.

21.5 Defectos occipitales: congruencia y respeto macular

La corteza estriada produce los defectos homónimos más congruentes, hasta el punto de que en las lesiones establecidas los campos de ambos ojos son prácticamente superponibles.

El respeto macular

Es el rasgo que más discusión ha generado. Consiste en la preservación de unos grados centrales dentro del hemicampo ciego, y su mecanismo no se explica solo por la doble irrigación del polo occipital: intervienen además la magnificación cortical del área macular y factores de representación,[50] como se expuso en el capítulo 5. Los estudios de correlación entre el patrón campimétrico y la lesión en resonancia en el infarto de la cerebral posterior han precisado qué lesiones se asocian a respeto macular y cuáles a escotomas paracentrales homónimos.[51]

La advertencia práctica es que una parte del respeto macular observado en la perimetría es artefacto de fijación,[52] y debe confirmarse antes de construir sobre él un razonamiento localizador.

El síndrome del creciente temporal

Es el complemento del respeto macular y el patrón occipital más elegante. El creciente temporal —los grados más periféricos del hemicampo temporal— se representa monocularmente en la corteza occipital más anterior, porque no tiene correspondencia en el ojo contralateral. Su lesión produce un defecto monocular de origen cortical, y su preservación aislada produce un islote de visión periférica en un hemicampo por lo demás ciego.

El síndrome se ha revisado específicamente[53] y se ha documentado con correlación de resonancia.[54] Su valor es doble: es el único defecto monocular de origen retroquiasmático y, cuando se reconoce, localiza en la corteza occipital anterior con gran precisión.

Los escotomas homónimos centrales

Cuando la lesión afecta al polo occipital, donde se representa la mácula con máxima magnificación, el resultado es un escotoma homónimo central o paracentral, muy congruente, con campo periférico conservado. Es un patrón que se pasa por alto con la rejilla estándar y que exige perimetría central, como se discutió en el capítulo 13.[51,55,56]

21.6 Tabla de correspondencia entre patrón y topografía

La siguiente tabla resume lo expuesto y sirve como lista de comprobación al leer un campo. La última columna indica el hallazgo adicional que confirma la localización, que es lo que convierte una sospecha en un diagnóstico topográfico.

Patrón campimétrico	Localización	Confirmación adicional
Arciforme con escalón nasal	Fibras nerviosas / nervio óptico	Adelgazamiento sectorial de la capa de fibras correspondiente
Altitudinal	Nervio óptico (aporte ciliar segmentario)	Edema o atrofia sectorial del disco; defecto pupilar aferente
Central o cecocentral	Haz papilomacular	Adelgazamiento macular ganglionar; discromatopsia precoz
Aumento de la mancha ciega	Papila (edema, drusas, conus)	Aspecto del disco; ecografía o EDI-OCT si drusas
Bitemporal que respeta el meridiano vertical	Quiasma	Atrofia en banda; imagen selar
Escotoma de la unión	Unión nervio óptico-quiasma	Defecto temporal superior contralateral
Homónima muy incongruente + DPAR contralateral	Cintilla óptica	Atrofia en banda del ojo contralateral
Sectorial en cuña	Cuerpo geniculado lateral	Territorio coroideo anterior o posterior en la imagen
Cuadrantanopsia superior	Asa de Meyer (temporal)	Antecedente de cirugía temporal; signos temporales
Cuadrantanopsia inferior	Radiaciones parietales	Negligencia; asimetría del nistagmo optocinético
Homónima muy congruente ± respeto macular	Corteza occipital	Congruencia punto a punto; territorio de la cerebral posterior
Defecto monocular del creciente temporal	Corteza occipital anterior	Ausencia de correlato retiniano
Tablero de ajedrez	Occipital bilateral en cuadrantes opuestos	Dos lesiones en la imagen
Constricción concéntrica	No localiza	Comportamiento de los isópteros con la distancia
Depresión generalizada	No localiza	Revisar medios, refracción y fiabilidad

21.7 La técnica condiciona el patrón

Antes de interpretar un campo conviene saber qué se le ha pedido al paciente, porque el patrón que se obtiene depende de la técnica tanto como de la lesión. Cuatro factores lo modifican de forma sistemática.

La rejilla. Una rejilla de 24 o 30 grados muestrea la región central con poca densidad, de modo que un escotoma central pequeño puede caer entre sus puntos. Es un problema demostrado en el estudio del daño central,[55,56] y afecta especialmente a las neuropatías que empiezan por el haz papilomacular. En sentido contrario, una rejilla de 10 grados no detecta un escalón nasal ni una hemianopsia.

La estrategia. Las estrategias umbral rápidas reducen el tiempo a costa de precisión en los puntos de sensibilidad intermedia, que son precisamente los del borde del defecto. Comparar exploraciones realizadas con estrategias distintas produce falsas progresiones.

La fiabilidad. Las pérdidas de fijación, los falsos positivos y los falsos negativos no son un dato administrativo: modifican la forma del defecto. Su papel en la interpretación se ha estudiado específicamente,[57] y su distribución en poblaciones reales muestra que una proporción apreciable de exploraciones no cumple los criterios habituales.[58] La monitorización del paciente durante la prueba modifica los índices,[59] lo que indica que parte de la «fiabilidad» mide la técnica del explorador y no al paciente.

El aprendizaje. El primer campo visual de un paciente sobrestima el defecto, sobre todo en la periferia, y el efecto está documentado también en las perimetrías selectivas.[60] Un defecto que mejora en la segunda exploración sin tratamiento era, en parte, inexperiencia. La consecuencia operativa es que la primera exploración no sirve como línea de base.

De estos cuatro factores se sigue una regla que ahorra errores: antes de interpretar un patrón raro, comprobar la técnica. Un defecto imposible suele ser un artefacto de método, no una localización excepcional.

21.8 Defectos bilaterales y combinados

Son los que más resisten al análisis, porque la lógica de la localización única deja de aplicarse. Conviene enfocarlos con tres preguntas.

¿Es una lesión o son dos? Un defecto bilateral puede proceder de una lesión única que afecta a una estructura bilateral —quiasma, corteza occipital bilateral— o de dos lesiones independientes. La diferencia es etiológica: la primera apunta a un proceso central; la segunda, a una enfermedad difusa o a episodios sucesivos.

¿Los dos defectos son del mismo nivel? No siempre. Un paciente puede tener un defecto de fibras en un ojo por glaucoma y una hemianopsia por ictus, y el campo resultante no corresponde a ningún patrón descrito. La regla operativa es analizar cada ojo por separado antes de intentar una interpretación conjunta.

¿Hay un patrón bilateral reconocible? Algunos existen y conviene tenerlos presentes:

• Hemianopsia doble con respeto macular bilateral: lesión occipital bilateral, habitualmente vascular, que deja una visión tubular central engañosa.
• Defecto en tablero de ajedrez (checkerboard): cuadrantanopsias complementarias de ambos lados por lesiones occipitales bilaterales en cuadrantes opuestos, cuadro descrito y documentado en el ictus occipital.[61]
• Defectos altitudinales bilaterales: pueden ser bilaterales de nervio óptico —isquémicos— o corticales por lesión bioccipital superior o inferior. La distinción se hace por la pupila, el disco y el respeto de meridianos: los corticales respetan el vertical en algún punto, los del nervio no.
• Constricción concéntrica bilateral: el patrón menos específico y el que más veces se malinterpreta; se trata en el apartado siguiente.

21.9 Patrones que no localizan y patrones engañosos

Este apartado es el complemento necesario de los anteriores y el que más errores evita.

Patrones que no localizan

• La depresión generalizada. Reducción difusa de la sensibilidad sin patrón. Puede deberse a opacidad de medios, miosis, refracción mal corregida, fatiga o enfermedad difusa. No localiza y no debe forzarse.
• La constricción concéntrica. Es el patrón que más veces se sobreinterpreta. Aparece en la retinopatía pigmentaria avanzada, en el glaucoma terminal, en el papiledema crónico y en los defectos funcionales. Su forma —si los isópteros se estrechan proporcionalmente o no con la distancia— es lo que distingue el orgánico del funcional, y se desarrolla en el capítulo 246.
• El aumento de la mancha ciega. Se ha asociado clásicamente al papiledema, pero también aparece en las drusas del disco, en la miopía con conus y en las retinopatías peripapilares. Es un signo de baja especificidad.

Patrones engañosos

• El defecto que parece respetar el meridiano vertical sin hacerlo. Ocurre en defectos parciales que no alcanzan el meridiano, y en el síndrome del disco inclinado, cuyo defecto temporal superior imita una hemianopsia bitemporal. La distinción está en que el defecto del disco inclinado cruza el meridiano vertical cuando se examina con detalle, y en que la papila es oblicua.
• El artefacto de montura y de párpado. Produce defectos superiores de bordes rectos que imitan un altitudinal. Se reconoce por su geometría no fisiológica y por su desaparición al repetir con ajuste correcto.
• Los defectos de aprendizaje. El primer campo visual de un paciente sobrestima con frecuencia el defecto, sobre todo en la periferia. Un defecto que mejora en la segunda exploración sin tratamiento era, en parte, inexperiencia.
• El respeto macular artefactual, ya comentado.[52]
• La parálisis del VI par y el papiledema como signos de presión y no de localización, discutidos en el capítulo 20.[62]

La verificación estructural como control

Ante cualquier patrón dudoso, la comprobación más rentable es buscar el correlato estructural. Un defecto de fibras debe corresponderse con adelgazamiento sectorial de la capa de fibras;[1] un defecto quiasmático, con atrofia en banda;[29] un defecto posgeniculado antiguo, con adelgazamiento de la capa de células ganglionares por degeneración transináptica retrógrada,[63,64,65] con correspondencia sectorial. La ausencia de correlato estructural en un defecto que debería tenerlo es un dato, no un fallo de la prueba: o el defecto es reciente, o no es del nivel supuesto, o no es orgánico.

Las técnicas de reconstrucción del campo visual a partir de resonancia funcional han hecho explícita la transformación entre el mapa cortical y el mapa perimétrico,[66] y ayudan a entender por qué la correspondencia es topológica pero no métrica.

21.10 La evolución del defecto como dato diagnóstico

Un campo visual aislado localiza; una serie de campos, además, orienta la etiología y mide el resultado. Tres usos merecen mención.

El patrón de progresión. Las entidades tienen ritmos característicos. La compresión progresa de forma lenta y continua; la isquémica se instaura de golpe y se estabiliza; la inflamatoria mejora en semanas; la tóxica progresa mientras persiste la exposición y se detiene al retirarla. Un defecto que progresa cuando debería estar estable —o que se estabiliza cuando debería progresar— es una discordancia que obliga a revisar el diagnóstico. Los ritmos de progresión se han cuantificado en distintas entidades, incluidas las drusas del nervio óptico.[20]

La recuperación como confirmación diagnóstica. La mejoría del campo tras descomprimir el quiasma confirma retrospectivamente la localización y aporta información pronóstica;[32,33] la ausencia de mejoría en el plazo esperado obliga a considerar daño axonal ya establecido, lo que el estado estructural preoperatorio permite anticipar.[34,35]

La medida de lo que le importa al paciente. El defecto campimétrico se traduce en limitación funcional de forma no lineal: la calidad de vida en los defectos homónimos se ha medido específicamente[67] y los retos y soluciones de la hemianopsia se han revisado de forma monográfica.[68,69] En la conducción, los estudios con seguimiento simultáneo de ojos y cabeza muestran que algunos pacientes con pérdida campimétrica binocular compensan eficazmente,[70] y se han desarrollado sistemas prismáticos que permiten alcanzar los criterios legales.[71] La aptitud legal, sin embargo, se decide por criterios normativos y no por rendimiento demostrado, cuestión que se desarrolla en los capítulos 138 y 253.

21.11 Cómo se describe un defecto en el informe

La localización solo sirve si se comunica, y la comunicación exige precisión terminológica. Un informe útil describe el defecto en cinco elementos:

1. Lateralidad y ojo: monocular o binocular; qué ojo o ambos.
2. Topografía dentro del campo: cuadrante, hemicampo, sector, central, periférico, con referencia a los meridianos.
3. Relación con los meridianos: si respeta el horizontal, el vertical, ninguno o ambos. Es el dato que más informa y el que más se omite.
4. Densidad y bordes: absoluto o relativo; bordes abruptos o graduales.
5. Congruencia, cuando es homónimo.

Dos advertencias sobre el vocabulario. La primera es que «hemianopsia» y «cuadrantanopsia» son descripciones geométricas, no diagnósticos: conviene añadir siempre la lateralidad y la congruencia. La segunda es que el término «constricción concéntrica» no debe emplearse como diagnóstico, porque agrupa entidades sin relación entre sí.

Un informe que diga «hemianopsia homónima izquierda congruente, con respeto macular de unos cinco grados, densa, en ambos ojos» localiza. Uno que diga «afectación campimétrica moderada» no dice nada, y es lo que llega con más frecuencia.

Aplicación clínica

Al leer cualquier campo visual. Primera pregunta: ¿qué meridiano respeta? Horizontal, es de fibras o de nervio; vertical, es quiasmático o retroquiasmático. Con esa sola pregunta queda hecha la mitad de la localización.

Ante un defecto homónimo. Se valora la congruencia, se busca defecto pupilar aferente relativo contralateral —que apunta a cintilla— y se examina la capa de células ganglionares, cuyo adelgazamiento indica que la lesión tiene meses.

Ante un defecto bitemporal. Se comprueba que respeta el meridiano vertical y no lo cruza, para descartar el disco inclinado. Se busca atrofia en banda y se pide imagen selar con estudio hormonal en paralelo.

Ante un escotoma central bilateral simétrico. Se piensa primero en causa tóxica, carencial o hereditaria, y se pregunta por fármacos, tóxicos, alcohol, tabaco, cirugía bariátrica y antecedentes familiares antes de pedir imagen.

Ante un paciente remitido con un campo ya interpretado. Conviene releerlo desde cero: buena parte de los errores diagnósticos documentados en el área proceden de aceptar una interpretación previa sin rehacerla.[72]

Ante un defecto que no encaja en ningún patrón. Se analiza cada ojo por separado, se comprueban los artefactos —montura, párpado, refracción, fiabilidad— y se repite antes de construir una hipótesis. Un patrón imposible suele ser un artefacto, no una localización rara.

Cinco campos visuales comentados

Para fijar el método, cinco lecturas completas de campos esquemáticos.

Campo 1. Ojo derecho: escotoma arciforme superior que llega al meridiano nasal horizontal. Ojo izquierdo: normal. Lectura: respeta el meridiano horizontal, es monocular. Fibras nerviosas inferiores del ojo derecho. Comprobación: adelgazamiento del sector inferior de la capa de fibras y correlato en el disco.

Campo 2. Ambos ojos: defecto temporal superior, con borde neto en el meridiano vertical. Lectura: bitemporal, respeta el vertical. Quiasma, compresión inferior. Comprobación: atrofia en banda, imagen selar, estudio hormonal.

Campo 3. Ojo derecho: defecto temporal completo. Ojo izquierdo: defecto nasal que no llega al meridiano vertical y cuya densidad es menor. Lectura: homónimo derecho, marcadamente incongruente. Cintilla óptica izquierda. Comprobación: defecto pupilar aferente relativo derecho —contralateral a la lesión— y atrofia en banda de ese ojo.

Campo 4. Ambos ojos: cuadrantanopsia superior izquierda, prácticamente superponible, con bordes que respetan tanto el vertical como el horizontal. Lectura: homónima, muy congruente, cuadrantanópsica. Radiaciones inferiores derechas o corteza infracalcarina derecha; la congruencia alta favorece lo segundo. Comprobación: antecedente, imagen del territorio de la cerebral posterior derecha.

Campo 5. Ambos ojos: constricción concéntrica hasta veinte grados, sin respeto de meridianos, con buena agudeza visual y fondo de ojo normal. Lectura: patrón que no localiza. Hay que comprobar la fiabilidad, repetir con isópteros de distinto tamaño y valorar si los isópteros se estrechan con la distancia. La ausencia de correlato estructural es aquí el dato clave.

Controversias y lagunas de evidencia

La rodilla de Wilbrand no está resuelta. Su existencia se ha cuestionado como artefacto de las técnicas históricas,[26] y la revisión reciente mantiene la discusión abierta.[27,28] El escotoma de la unión conserva su valor localizador independientemente de cuál sea su sustrato.

La congruencia carece de definición cuantitativa aceptada. No existe un umbral que separe lo congruente de lo incongruente, y su aplicación a los defectos parciales es especialmente incierta.[49] Es un criterio útil y mal definido a la vez.

Los mapas de correspondencia estructura-función son promedios poblacionales. Su exactitud individual está limitada por la anatomía de cada ojo,[2,3] de modo que una discordancia leve entre sector estructural y sector funcional puede ser anatómica y no patológica.

El momento óptimo de la descompresión quiasmática no está establecido. Existen recomendaciones derivadas de revisión sistemática y cohorte,[36] y predictores estructurales prometedores,[32,34] pero no ensayos que comparen estrategias de intervención precoz frente a diferida.

Puntos clave

• La primera pregunta ante cualquier campo visual es qué meridiano respeta: el horizontal localiza en fibras o nervio óptico, el vertical en quiasma o por detrás.
• El escotoma central o cecocentral bilateral y simétrico orienta a causa tóxica, carencial o hereditaria antes que a compresión.
• En la compresión quiasmática, el cuadrante temporal en el que empieza el defecto orienta sobre la dirección de crecimiento de la lesión.
• El tamaño del tumor selar predice mal el defecto campimétrico: lo que comprime el quiasma es la dirección de crecimiento, no el volumen.
• El escotoma de la unión conserva pleno valor localizador aunque su sustrato anatómico —la rodilla de Wilbrand— siga discutido.
• La hemianopsia binasal verdadera es excepcional: la mayoría de los defectos nasales bilaterales son escalones nasales o artefactos.
• La lesión de la cintilla óptica produce hemianopsia incongruente con defecto pupilar aferente contralateral y atrofia en banda del ojo contralateral: la pupila y el disco confirman lo que el campo solo sugiere.
• Un defecto homónimo en cuña es geniculado hasta que se demuestre lo contrario, y localiza además el territorio arterial.
• El síndrome del creciente temporal es el único defecto monocular de origen retroquiasmático y localiza en la corteza occipital anterior.
• En el papiledema, la agudeza visual se conserva hasta muy tarde: el campo visual, y no la agudeza, es el parámetro de seguimiento válido.
• Los signos que acompañan a una cuadrantanopsia localizan tanto como el propio defecto, y a veces son el verdadero problema del paciente.
• «Hemianopsia» y «cuadrantanopsia» son descripciones geométricas y no diagnósticos: el informe debe añadir lateralidad, congruencia, densidad y relación con los meridianos.
• La primera exploración campimétrica de un paciente sobrestima el defecto por efecto aprendizaje y no sirve como línea de base.
• El patrón que se obtiene depende de la rejilla, la estrategia, la fiabilidad y el aprendizaje: un defecto imposible suele ser un artefacto de método y no una localización excepcional.
• Un defecto que progresa cuando debería estar estable, o que se estabiliza cuando debería progresar, es una discordancia que obliga a revisar el diagnóstico.
• La ausencia de correlato estructural en un defecto que debería tenerlo es un dato: o es reciente, o no es del nivel supuesto, o no es orgánico.

Conclusiones

La perimetría es, en neurooftalmología, mucho más que una medida de función: es un mapa que, leído con las reglas correctas, sitúa la lesión con una precisión que ninguna otra prueba de consulta alcanza. La clave de esa lectura no está en la magnitud del defecto sino en su forma —qué meridiano respeta, qué grado de congruencia tiene, qué cuadrante ocupa, si es monocular o binocular—, y en la comprobación de que el correlato estructural existe donde debería.

Su límite es igualmente claro y conviene sostenerlo: hay patrones que no localizan, hay artefactos que imitan patrones y hay defectos que no encajan en ninguna categoría porque proceden de más de una lesión. Reconocer esos casos, en lugar de forzarlos a una topografía plausible, es tan parte del método como identificar el patrón cuando está presente. La regla del capítulo anterior sigue valiendo aquí: cuando un dato contradice a todos los demás, el error suele estar en ese dato.

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