Capítulo 189. Anisocoria: algoritmo diagnóstico ★

CAPÍTULO 189 Sección XXVI Pupila y sistema autónomo

Sinopsis

La anisocoria es el problema de la neurooftalmología que mejor se resuelve con un algoritmo, y también uno de los que peor se resuelven cuando no se sigue. Toda su lógica descansa en una única comparación: medir las dos pupilas en luz y en oscuridad, y ver en cuál de las dos condiciones la diferencia es mayor. De esa comparación salen dos ramas que no se cruzan —la simpática y la parasimpática—, cada una con sus causas, sus pruebas farmacológicas y sus urgencias. Este capítulo desarrolla esa bifurcación, el reconocimiento de la anisocoria fisiológica —que es la causa más frecuente con diferencia—, las dos ramas del algoritmo, el retraso de dilatación, la farmacología aplicada, y la anisocoria episódica.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar la bifurcación fundamental entre anisocoria mayor en luz y en oscuridad.
• Reconocer y documentar la anisocoria fisiológica.
• Recorrer las dos ramas del algoritmo hasta el diagnóstico.
• Interpretar el retraso de dilatación y las pruebas farmacológicas.
• Abordar la anisocoria episódica.

Introducción

Este capítulo abre una sección que se ocupa de un signo pequeño y de consecuencias grandes: una diferencia de un milímetro entre dos pupilas puede ser una variante normal o el primer signo de una disección carotídea, y separarlas cuesta dos minutos y una linterna.

La razón por la que el algoritmo funciona tan bien es fisiológica: la pupila tiene dos sistemas antagonistas —el esfínter, parasimpático, que la contrae con la luz; y el dilatador, simpático, que la dilata en la oscuridad—, y cada uno se pone a prueba en una condición distinta de iluminación. Si el defecto está en el dilatador, la pupila afectada no dilata bien y la diferencia se hace mayor en la oscuridad; si está en el esfínter, no contrae bien y la diferencia se hace mayor con la luz.

De ahí que la primera medida sea siempre la misma: dos pupilas, dos condiciones, cuatro números. Las revisiones dedicadas al abordaje de la anisocoria y a los trastornos pupilares en general construyen su algoritmo sobre esa base.[1,2,3,4,5]

Y hay una razón adicional para dedicarle un capítulo ★: la anisocoria fisiológica es la causa más frecuente con mucha diferencia, y su reconocimiento evita estudios que no aportan nada a pacientes que no tienen nada.[6,7,8]

189.1 Medida en luz y en oscuridad: la bifurcación fundamental

La medida

Cuatro números, siempre los mismos:

1. Diámetro de la pupila derecha con luz ambiente brillante.
2. Diámetro de la pupila izquierda con luz ambiente brillante.
3. Diámetro de la pupila derecha en penumbra.
4. Diámetro de la pupila izquierda en penumbra.

Cómo se hace bien:

• Con el paciente fijando en la distancia, para evitar la miosis de la visión próxima. Es el error técnico más frecuente.
• En penumbra real, no en luz atenuada: hay que dar tiempo —al menos 5-10 segundos— para que la dilatación se complete.
• Con iluminación tangencial desde abajo en penumbra, que permite ver las pupilas sin estimularlas.
• Con regla milimetrada o plantilla pupilar, no a ojo.
• Y con cuantificación instrumental cuando se disponga de ella: la pupilometría digital e infrarroja aporta reproducibilidad, y se ha evaluado incluso en dispositivos portátiles.[9,10,11,12]

La anatomía que sostiene el algoritmo

Conviene tenerla presente porque explica por qué el algoritmo funciona y dónde falla:

La vía parasimpática (constrictora) tiene cuatro estaciones: retina → núcleo pretectal → núcleo de Edinger-Westphal de ambos lados → ganglio ciliar → esfínter del iris. Su decusación en el pretecho es lo que produce el reflejo consensuado, y su ausencia es lo que define el defecto pupilar aferente relativo.

La vía simpática (dilatadora) tiene tres neuronas y un recorrido extraordinariamente largo: hipotálamo → médula cervicotorácica → ganglio cervical superior → plexo carotídeo → músculo dilatador. Esa longitud es la razón de que el síndrome de Horner pueda deberse a lesiones desde el tronco hasta la órbita, y de que su localización exija un razonamiento propio.

Y una tercera vía que conviene conocer: la aferencia pupilar no procede solo de conos y bastones, sino también de células ganglionares intrínsecamente fotosensibles que contienen melanopsina y que responden directamente a la luz azul. Su descubrimiento explica que la respuesta pupilar se conserve en algunas retinopatías graves y ha abierto aplicaciones diagnósticas propias.[13]

La consecuencia práctica de esta anatomía: la exploración pupilar informa a la vez del aferente —defecto pupilar aferente relativo— y de los dos eferentes, y son tres cosas distintas que no deben mezclarse. Las guías prácticas sobre la exploración pupilar insisten en esa separación.[14,15]

La bifurcación

Hallazgo	Sistema afectado	Pupila anómala
Anisocoria mayor en oscuridad	Simpático	La pequeña
Anisocoria mayor en luz	Parasimpático o iris	La grande
Anisocoria igual en luz y en oscuridad	Ninguno: fisiológica	Ninguna

Y la consecuencia inmediata: identificar cuál es la pupila anómala es lo que dirige el resto del estudio. En la rama simpática se estudia la pupila pequeña; en la parasimpática, la grande. Es una inversión que produce errores si no se tiene clara.

Lo que hay que explorar además

Antes de seguir el algoritmo:

1. Reactividad a la luz de cada pupila, directa y consensuada.
2. Respuesta a la visión próxima.
3. Párpados: ptosis, retracción, altura de los surcos.
4. Motilidad ocular completa.
5. Iris con lámpara de hendidura: sinequias, atrofia sectorial, desgarros, transiluminación, movimientos vermiformes.
6. Y lo más importante y lo que más se olvida: comprobar si se ha instilado algo.

189.2 Anisocoria fisiológica y su reconocimiento

Su frecuencia

Es la causa más frecuente de anisocoria con gran diferencia, y su prevalencia en población general se ha estudiado de forma específica: está presente en una proporción apreciable de personas sanas, y varía además con la iluminación y a lo largo del día.[6,7,8]

Sus características

Y todas hay que comprobarlas antes de aceptar el diagnóstico:

• Diferencia habitualmente menor de 1 milímetro, y rara vez superior a 1,5.
• Aproximadamente igual en luz y en oscuridad, que es el criterio esencial.
• Ambas pupilas reaccionan normalmente a la luz y a la cerca.
• Sin ptosis ni anomalía palpebral.
• Sin alteración de la motilidad.
• Iris normal.
• Puede variar de magnitud entre exploraciones e incluso cambiar de lado, lo que es característico y desconcierta.
• Presente en fotografías antiguas, que es la comprobación que la confirma.

Cómo se documenta

Y es lo que evita estudios innecesarios:

1. Medir en las dos condiciones y anotar los cuatro números.
2. Pedir fotografías antiguas, incluidas las del carné y las de redes sociales, ampliadas.
3. Fotografiar en la consulta, en las dos condiciones, con iluminación estandarizada.
4. Dejarlo escrito de forma explícita: «anisocoria fisiológica de 0,8 mm, igual en luz y en oscuridad, documentada en fotografías de hace 10 años».

Esa última anotación tiene un valor concreto: evita que el paciente sea estudiado de nuevo cada vez que un médico distinto le mire las pupilas.

Sus imitadores

Antes de aceptar el diagnóstico de anisocoria fisiológica hay que descartar tres cuadros que la remedan y que se ven en la lámpara de hendidura o en la anamnesis:

• Un síndrome de Horner leve y antiguo, con ptosis mínima que pasa desapercibida. La medida en penumbra prolongada y la prueba de apraclonidina lo separan.
• Una pupila tónica de larga evolución, que con los años se hace pequeña y puede parecer el lado normal. Los movimientos vermiformes y la disociación luz-cerca la delatan.
• Un efecto farmacológico crónico o unilateral, por colirios que el paciente no menciona porque no los considera medicación.

Y un cuarto que corresponde específicamente a esta especialidad: la anisocoria posquirúrgica, tras cirugía de catarata, vitrectomía o cirugía refractiva, en la que el iris ha quedado alterado. La lámpara de hendidura la muestra y la historia quirúrgica la explica.

Cuándo no aceptarla

• Diferencia superior a 1,5 milímetros.
• Cualquier asimetría de la reactividad.
• Ptosis asociada.
• Anisocoria de aparición documentada reciente.
• Cualquier síntoma acompañante, en particular dolor cervical o cefalea.

189.3 Anisocoria mayor en oscuridad: vía simpática

Lo que significa

La pupila pequeña no dilata bien: hay un defecto de la vía simpática oculosimpática, es decir, un síndrome de Horner mientras no se demuestre lo contrario.

La semiología que acompaña

• Ptosis leve, de 1-2 milímetros, por debilidad del músculo de Müller.
• «Ptosis inversa»: elevación leve del párpado inferior, que estrecha la hendidura y simula enoftalmos.
• Anhidrosis facial, cuya distribución tiene valor localizador.
• Enrojecimiento conjuntival transitorio en la fase aguda.
• Heterocromía, si es congénito o de larga evolución.

Las causas por localización

Neurona	Localización	Causas
Primera (central)	Hipotálamo a médula cervical	Ictus de tronco, siringomielia, tumor, esclerosis múltiple
Segunda (preganglionar)	Médula a ganglio cervical superior	Tumor de vértice pulmonar, cirugía torácica o cervical, trauma
Tercera (posganglionar)	Ganglio a órbita	Disección carotídea, seno cavernoso, cefalea en racimos

Cómo se confirma en la consulta

Antes de derivar, hay tres comprobaciones que aumentan mucho la certeza y que se hacen sin nada:

1. Medir la ptosis y compararla con la del otro lado. La del Horner es de 1-2 milímetros, con función del elevador conservada, lo que la separa de la aponeurótica y de la del tercer par.

2. Buscar la «ptosis inversa», es decir, la elevación del párpado inferior. Es un signo muy específico y casi nadie lo busca; se detecta comparando la posición del borde palpebral inferior respecto al limbo en ambos ojos.

3. Preguntar por la sudoración facial y explorarla si es posible. Su distribución localiza: la anhidrosis de toda la hemicara sugiere lesión de primera o segunda neurona; su ausencia o su limitación a un área pequeña, lesión posganglionar.

Y la cuarta comprobación, que es de anamnesis y la más importante: preguntar por dolor cervical, facial o cefalea de aparición reciente, y por antecedentes de traumatismo, manipulación cervical o esfuerzo. Es lo que separa una derivación preferente de una urgencia.

La urgencia

Un síndrome de Horner doloroso —con dolor cervical, facial o cefalea— es una disección de la carótida interna hasta que se demuestre lo contrario, y es una urgencia de imagen. Se han descrito presentaciones transitorias y subclínicas que aumentan la dificultad diagnóstica.[16,17]

Y en el niño, la aparición de un síndrome de Horner obliga a descartar neuroblastoma, con un protocolo propio.[18]

⇄ El síndrome de Horner se desarrolla íntegramente en el capítulo 190.

189.4 Anisocoria mayor en luz: vía parasimpática e iris

Lo que significa

La pupila grande no contrae bien. Y aquí el diferencial es más amplio, porque incluye tanto causas neurológicas como locales y farmacológicas.

Las sustancias que hay que preguntar

Porque el paciente casi nunca las menciona espontáneamente, y porque la lista es más larga de lo que se supone:

Anticolinérgicos de uso médico:

• Colirios midriáticos y ciclopléjicos, incluidos los usados en el propio centro.
• Parches de escopolamina para el mareo, cuyo contacto con los dedos y después con el ojo es la causa clásica.
• Nebulizaciones con ipratropio, en las que la mascarilla mal ajustada dirige el aerosol al ojo. Es una causa frecuente en el paciente hospitalizado.
• Cremas y pomadas con componentes anticolinérgicos.
• Antihistamínicos, antiespasmódicos y antidepresivos tricíclicos, por vía sistémica.

Simpaticomiméticos:

• Descongestionantes tópicos nasales y oculares.
• Adrenalina y fenilefrina, incluidas las de uso hospitalario.

Sustancias no médicas:

• Plantas con alcaloides —estramonio, belladona, trompeta de ángel—, por contacto de la mano con el ojo tras manipularlas. Es la causa clásica en jardineros.
• Escopolamina y otras sustancias de uso recreativo.
• Productos de limpieza y aerosoles.

La pregunta que hay que hacer: no «¿se ha puesto algo en el ojo?», sino «¿ha tocado alguna planta, se ha puesto algún parche, ha usado algún espray o crema, o ha estado en contacto con algún producto en las últimas horas?». La formulación abierta rescata la exposición que la pregunta directa no encuentra.

El diferencial ordenado

1. Midriasis farmacológica. Es la causa más frecuente de esta rama y la que más estudios innecesarios genera.

• Pupila muy dilatada —a menudo más de 7-8 mm— y completamente arreactiva.
• Sin ptosis y sin alteración de la motilidad, que es el dato clave: una midriasis aislada sin nada más rara vez es un tercer par.
• Antecedente de contacto, con frecuencia no recordado: colirios, parches, nebulizaciones, plantas, cremas, aerosoles.
• No responde a la pilocarpina al 1 %, que es la prueba que lo confirma.

2. Pupila tónica de Adie.

• Movimientos vermiformes del borde pupilar en la lámpara de hendidura.
• Disociación luz-cerca, con respuesta lenta y tónica a la cerca.
• Redilatación lenta.
• Hipersensibilidad a la pilocarpina diluida, que es la prueba diagnóstica.
• Con frecuencia en mujer joven, y puede asociarse a arreflexia.[19]

3. Parálisis del tercer par.

• Con ptosis y limitación de la motilidad, que es lo que la define.
• Una midriasis aislada sin ptosis ni oftalmoparesia casi nunca es un tercer par, y ese error produce estudios vasculares urgentes innecesarios. Los trabajos sobre el diagnóstico erróneo de la parálisis del tercer par lo documentan.[20]
• Salvo en la herniación uncal, en la que la midriasis puede preceder a lo demás y en la que el paciente tiene alteración de la conciencia.[21]

4. Causas del iris.

• Traumatismo del esfínter, con desgarros visibles en la lámpara de hendidura.
• Sinequias posteriores por uveítis.
• Iridoplastia y cirugía previa.
• Glaucoma agudo, con pupila en midriasis media y arreactiva, ojo rojo y doloroso.
• Atrofia del iris, por isquemia o por síndromes específicos.

5. Disociación luz-cerca de causa central, tratada en el capítulo 193.

La disociación luz-cerca dentro de esta rama

Merece un apartado porque cambia la orientación: una pupila que responde mal a la luz pero bien a la visión próxima no encaja en el esquema simple de esta rama y remite a un diferencial propio, que se desarrolla íntegramente en el capítulo 193.

Su lista corta:

• Pupila tónica de Adie, en la que la respuesta a la cerca es lenta y tónica.[19]
• Síndrome dorsal del mesencéfalo, con pupilas medianas, bilateral y con el resto del síndrome.[22]
• Pupila de Argyll Robertson, con pupilas pequeñas e irregulares, en la neurosífilis.[23]
• Neuropatías autonómicas: diabetes, amiloidosis, y también formas descritas en cuadros inflamatorios como el síndrome de Miller Fisher.[24]
• Regeneración aberrante del tercer par, del capítulo 162.
• Pérdida visual aferente grave bilateral.
• Y presentaciones inhabituales de enfermedades sistémicas, en las que la disociación ha sido el hallazgo que llevó al diagnóstico.[25]

Cómo se explora bien: con luz brillante primero, y después con un objetivo próximo acomodativo —un texto pequeño, no un dedo—, en penumbra para no contaminar con luz. La comparación entre ambas respuestas es lo que define la disociación.

La regla que ordena la rama

Explorar el iris con lámpara de hendidura antes de pedir nada. Los desgarros, las sinequias, la atrofia y los movimientos vermiformes se ven, y cada uno cambia el diagnóstico.

189.5 Retraso de dilatación y su valor

Qué es

En el síndrome de Horner, la pupila afectada tarda más en dilatarse al apagar la luz. Mientras la pupila normal alcanza su diámetro máximo en unos 5 segundos, la de Horner tarda 10-20 segundos o más.

Cómo se explora

1. Luz brillante para contraer ambas pupilas.
2. Apagar la luz y observar con iluminación tangencial muy tenue.
3. Medir la anisocoria a los 5 segundos y a los 15 segundos.
4. Si la anisocoria es mayor a los 5 segundos que a los 15, hay retraso de dilatación.

Su valor

• Es un signo útil de defecto oculosimpático, y su medida se ha objetivado con sistemas de imagen y con pupilometría digital.[26,27,28]
• Pero es intermitente: los estudios que lo han evaluado de forma sistemática muestran que puede estar ausente en pacientes con Horner estable y confirmado, de modo que su ausencia no descarta.[29]
• Su presencia apoya el diagnóstico; su ausencia no lo excluye.

El fundamento del signo

Explicarlo ayuda a interpretarlo: la dilatación pupilar tiene dos componentes, uno activo —la contracción del dilatador, simpática— y otro pasivo —la relajación del esfínter, parasimpática—. Cuando falta el componente simpático, la pupila solo puede dilatarse por relajación del esfínter, que es un proceso más lento.

De ahí que el retraso se manifieste en los primeros segundos y que la anisocoria pueda igualarse después: el ojo de Horner acaba dilatando, pero tarda. Y de ahí también que el signo sea variable, porque depende del tono simpático basal, que fluctúa con la vigilia, la ansiedad y la hora del día.

Las alternativas

• Pupilometría digital, que cuantifica la velocidad de redilatación con mucha mayor precisión.[10,28]
• Maniobras que potencian la asimetría, como la estimulación que aumenta el tono simpático, que se han propuesto como recurso diagnóstico.[30]
• Y, sobre todo, las pruebas farmacológicas, que son el patrón de referencia.

189.6 Farmacología aplicada al algoritmo

En la rama simpática

Apraclonidina al 0,5-1 %:

• Fundamento: es un agonista alfa que en la pupila denervada produce inversión de la anisocoria por hipersensibilidad por denervación del receptor alfa-1.
• Interpretación: la pupila de Horner se dilata y la normal apenas cambia o se contrae ligeramente; la anisocoria se invierte.
• Su rendimiento se ha comparado favorablemente con la cocaína, y hoy es la prueba de elección por disponibilidad y por facilidad de manejo, incluida la edad pediátrica.[31,32,33]
• Su limitación: la hipersensibilidad tarda en desarrollarse, de modo que puede ser falsamente negativa en las primeras horas o días.
• Precaución en el lactante, por el riesgo de depresión del sistema nervioso central.

Cocaína al 4-10 %:

• Fundamento: bloquea la recaptación de noradrenalina; la pupila normal se dilata y la de Horner no.
• Sigue siendo el patrón de referencia clásico, pero su disponibilidad es limitada y su manejo, administrativamente complejo.

Hidroxianfetamina al 1 %:

• Fundamento: libera noradrenalina del terminal presináptico; dilata la pupila si la tercera neurona está intacta.
• Localiza: si no dilata, la lesión es posganglionar.
• Su disponibilidad es hoy muy limitada, y la localización se hace en la práctica con imagen.

En la rama parasimpática

Pilocarpina al 1 %:

• Diferencia la midriasis farmacológica: si la pupila no se contrae, el receptor está bloqueado y es farmacológica.
• Si se contrae, hay que buscar causa neurológica o del iris.

Pilocarpina diluida al 0,0625-0,125 %:

• Diferencia la pupila tónica: la pupila denervada es hipersensible y se contrae, mientras que la normal no.
• Requiere comparación con el ojo contralateral en la misma sesión.

Las reglas de uso

1. Medir y fotografiar antes, siempre.
2. Instilar en ambos ojos y comparar.
3. Esperar el tiempo adecuado: 30-45 minutos para la apraclonidina y la pilocarpina, más para la diluida.
4. Medir y fotografiar después.
5. No hacer dos pruebas el mismo día, porque interfieren entre sí.
6. Anotar qué se instiló y a qué hora, que es lo que permite interpretar el resultado a otro explorador.

Los errores de la farmacología

Merecen enumerarse porque cada uno invalida la prueba:

1. No medir antes. Sin la medida basal, el resultado no es interpretable.

2. Instilar en un solo ojo. La comparación con el contralateral es lo que da sentido a la prueba.

3. No esperar el tiempo suficiente, o medir demasiado tarde.

4. Hacer la prueba demasiado pronto en un Horner agudo, cuando la hipersensibilidad por denervación todavía no se ha desarrollado.

5. Encadenar dos pruebas el mismo día.

6. Hacer la prueba tras haber explorado el fondo de ojo con dilatación. Es el error más elemental y ocurre.

7. Usar concentraciones inadecuadas de pilocarpina diluida, que debe prepararse con precisión.

8. No anotar qué se instiló, con lo que el siguiente explorador no puede interpretar nada.

9. Interpretar la ausencia de respuesta como negativa sin comprobar que el colirio estaba en condiciones y que llegó al ojo.

10. Sustituir la exploración clínica por la prueba farmacológica. El algoritmo se recorre con la linterna; la farmacología solo confirma.

Lo que hay que dejar escrito

Y merece detallarse, porque la anisocoria es un signo que muchos exploradores van a revisar a lo largo de la vida del paciente:

1. Los cuatro diámetros, con la hora y las condiciones de iluminación.
2. La reactividad de cada pupila a la luz y a la cerca.
3. La presencia o ausencia de ptosis, medida.
4. El estado del iris en lámpara de hendidura.
5. Si se había instilado algún colirio, y cuál.
6. La conclusión sobre qué pupila es la anómala, explícitamente.
7. Las pruebas farmacológicas realizadas, con resultados y horas.
8. Una fotografía, en las dos condiciones.

Las revisiones sobre los trastornos pupilares y sobre la neurooftalmología para el clínico general insisten en esta documentación, precisamente porque el signo se reevalúa muchas veces.[34,35]

189.7 Anisocoria episódica y su estudio

El problema

El paciente describe episodios de pupila dilatada que ya no están cuando llega a la consulta. La exploración es normal, y el clínico se queda sin datos.

El diferencial

1. Midriasis episódica unilateral benigna.

• Episodios de midriasis unilateral, de minutos a horas o incluso días, con visión borrosa de cerca.
• Reactividad conservada, aunque perezosa.
• Sin ptosis ni oftalmoparesia.
• Asociada con frecuencia a migraña, incluidas formas hemipléjicas, y descrita también en relación con la ansiedad.[36,37,38,39,40]
• Recurrente y de curso benigno.

2. Espasmo del reflejo próximo, con miosis episódica en lugar de midriasis.

3. Contacto farmacológico intermitente, que es la causa más frecuente de todas y la que hay que descartar primero: parches, cremas, nebulizadores, contacto con plantas.

4. Crisis oculógiras y fenómenos epilépticos, raros.

5. Síndrome de Horner intermitente, descrito y difícil de documentar.

6. Compresión intermitente del tercer par, que es lo que hay que descartar y lo que da urgencia al cuadro.

La conducta

1. Pedir fotografías de los episodios. Es la medida más útil y hoy todo el mundo puede hacerlas con el móvil. Hay que darle instrucciones concretas: con luz, en penumbra, y de frente.
2. Preguntar exhaustivamente por exposiciones, incluidas las ocupacionales y las accidentales.
3. Explorar en el momento del episodio, si es posible: dar una vía de acceso rápido.
4. Comprobar la ausencia de ptosis y de oftalmoparesia durante el episodio, que es lo que descarta el tercer par.
5. Imagen vascular si hay cualquier duda sobre afectación del tercer par o si hay dolor.
6. Explicar el carácter benigno cuando el cuadro es típico y recurrente, tras haber descartado lo demás.

Y la advertencia: una midriasis episódica con ptosis o con limitación de la motilidad durante el episodio no es benigna, y exige estudio vascular urgente.

La anisocoria en el paciente con cefalea

Es un escenario frecuente y con dos lecturas opuestas, y conviene tenerlas presentes porque la exploración física del paciente con cefalea incluye las pupilas por algo:[41]

• Cefalea con anisocoria mayor en oscuridad y ptosis leve → disección carotídea, urgencia.
• Cefalea periorbitaria unilateral en racimos, con ptosis y miosis → síndrome de Horner asociado a cefalea en racimos, que puede persistir entre crisis.
• Cefalea intensa con midriasis, ptosis y limitación de la motilidad → aneurisma, urgencia.
• Migraña con episodios de midriasis → midriasis episódica benigna, tras descartar lo anterior.[37,39]
• Cefalea con papiledema y anisocoria → hipertensión intracraneal con afectación de un tercer par.

La regla que ordena el escenario: en un paciente con cefalea, la anisocoria nunca es un hallazgo casual. Hay que decidir a cuál de las cinco situaciones corresponde antes de dar de alta.

Aplicación clínica

Paciente con anisocoria de 0,8 mm igual en luz y en oscuridad, con reactividad normal y presente en fotografías antiguas. Es fisiológica: hay que documentarlo y no estudiarlo.[6,8]

Paciente con anisocoria mayor en oscuridad y ptosis leve. Es un síndrome de Horner: prueba con apraclonidina y estudio según el capítulo 190.[31]

El mismo paciente con dolor cervical. Es una disección carotídea hasta que se demuestre lo contrario: imagen urgente.[16]

Paciente con midriasis unilateral aislada, sin ptosis ni oftalmoparesia. Casi nunca es un tercer par: hay que pensar en midriasis farmacológica y hacer la prueba de pilocarpina.[20]

Paciente con pupila grande, movimientos vermiformes y disociación luz-cerca. Es una pupila tónica: pilocarpina diluida.[19]

Paciente con midriasis, ptosis y limitación de la aducción. Es un tercer par: imagen vascular el mismo día.

Paciente con episodios de pupila dilatada y visión borrosa de cerca, con migraña. Puede ser una midriasis episódica benigna: fotografías y descarte de lo demás.[36,37]

Paciente en el que la exploración pupilar se hizo tras dilatar para el fondo de ojo. El resultado no es interpretable: hay que repetirla otro día.

Controversias y lagunas de evidencia

La prevalencia exacta de la anisocoria fisiológica varía entre estudios según el método de medida y las condiciones de iluminación.[7,8]

El retraso de dilatación es intermitente y su ausencia no descarta el síndrome de Horner, lo que limita su valor como criterio aislado.[29]

La disponibilidad de la cocaína y de la hidroxianfetamina es hoy muy limitada, y la práctica se ha desplazado hacia la apraclonidina y la imagen.[31]

El momento óptimo para realizar la prueba de apraclonidina tras el inicio de un Horner agudo no está establecido, y los falsos negativos precoces son un problema reconocido.[33]

La pupilometría cuantitativa tiene fundamento y reproducibilidad, pero su incorporación a la consulta ordinaria es limitada.[9,10]

La entidad de la midriasis episódica unilateral benigna carece de criterios diagnósticos formales y su diagnóstico sigue siendo de exclusión.[36,40]

Puntos clave

• Cuatro números: dos pupilas, dos condiciones de iluminación.
• Mayor en oscuridad: simpático, y la anómala es la pequeña.
• Mayor en luz: parasimpático o iris, y la anómala es la grande.
• Igual en ambas: fisiológica, que es la causa más frecuente.[6]
• Pedir fotografías antiguas y documentar la anisocoria fisiológica por escrito.
• La visión próxima produce miosis: hay que explorar con fijación lejana.
• Explorar el iris con lámpara de hendidura antes de pedir pruebas.
• Comprobar siempre si se ha instilado algo.
• Una midriasis aislada sin ptosis ni oftalmoparesia casi nunca es un tercer par.[20]
• La midriasis farmacológica no responde a pilocarpina al 1 %.
• La pupila tónica es hipersensible a la pilocarpina diluida.
• El retraso de dilatación apoya, pero su ausencia no descarta.[29]
• La apraclonidina invierte la anisocoria en el Horner y es la prueba de elección.[31]
• Puede ser falsamente negativa en las primeras horas.
• En la anisocoria episódica, pedir fotografías de los episodios.

Conclusiones

Este capítulo describe uno de los pocos algoritmos de la neurooftalmología que funciona casi siempre, y su primer paso es tan simple que se omite por parecer trivial: medir las dos pupilas en luz y en oscuridad. Cuatro números, una linterna y una regla milimetrada. De esa comparación sale la bifurcación entre la rama simpática y la parasimpática, y con ella el resto del estudio.

Su rendimiento depende de una inversión que conviene tener clara: en la anisocoria mayor en oscuridad, la pupila anómala es la pequeña; en la mayor en luz, es la grande. Confundirlo lleva a estudiar el ojo equivocado, y ocurre con más frecuencia de la deseable.

La causa más frecuente de anisocoria no es ninguna de las que se estudian en los capítulos siguientes: es fisiológica. Está presente en una proporción apreciable de personas sanas, y su reconocimiento —con fotografías antiguas y con las cuatro medidas— evita estudios que no aportan nada. Y su documentación explícita en la historia tiene un valor que trasciende la consulta: evita que el paciente sea reestudiado cada vez que un médico distinto le mire los ojos.

Las dos causas que más estudios innecesarios generan están en la rama parasimpática, y ambas se resuelven en la consulta. La primera es la midriasis farmacológica, que es la causa más frecuente de pupila grande y arreactiva, y que se descarta con una gota de pilocarpina al 1 %. La segunda es la midriasis aislada interpretada como parálisis del tercer par: sin ptosis y sin limitación de la motilidad, casi nunca lo es, y ese solo criterio evita angiografías urgentes.

Y queda la urgencia que sí lo es, y que corresponde a la otra rama: una anisocoria mayor en oscuridad, con ptosis leve y con dolor cervical, es una disección carotídea hasta que se demuestre lo contrario. El capítulo siguiente la desarrolla entera.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):486-492. PMID: 27585208 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000316

2. Kawasaki AK. Diagnostic approach to pupillary abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-22. PMID: 25099106 · DOI: 10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

3. Bouffard MA. The Pupil. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(5):1194-1214. PMID: 31584534 · DOI: 10.1212/CON.0000000000000771

4. Wilhelm H. The pupil. Curr Opin Neurol. 2008;21(1):36-42. PMID: 18180650 · DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f39173

5. Wilhelm H. Disorders of the pupil. Handb Clin Neurol. 2011;102:427-66. PMID: 21601076 · DOI: 10.1016/B978-0-444-52903-9.00022-4

6. Lam BL, Thompson HS, Corbett JJ. The prevalence of simple anisocoria. Am J Ophthalmol. 1987;104(1):69-73. PMID: 3605282 · DOI: 10.1016/0002-9394(87)90296-0

7. Lam BL, Thompson HS, Walls RC. Effect of light on the prevalence of simple anisocoria. Ophthalmology. 1996;103(5):790-3. PMID: 8637689 · DOI: 10.1016/s0161-6420(96)30614-3

8. George AS, Abraham AP, Nair S, Joseph M. The Prevalence of Physiological Anisocoria and its Clinical Significance - A Neurosurgical Perspective. Neurol India. 2019;67(6):1500-1503. PMID: 31857545 · DOI: 10.4103/0028-3886.273623

9. Solyman O, Abushanab MMI, Carey AR, Henderson AD. Pilot Study of Smartphone Infrared Pupillography and Pupillometry. Clin Ophthalmol. 2022;16:303-310. PMID: 35173409 · DOI: 10.2147/OPTH.S331989

10. Rickmann A, Waizel M, Kazerounian S, Szurman P, Wilhelm H, Boden KT. Digital Pupillometry in Normal Subjects. Neuroophthalmology. 2017;41(1):12-18. PMID: 28228832 · DOI: 10.1080/01658107.2016.1226345

11. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Machinis TG, Boev AN, Robinson JS, Troup EC. Clinical implications of quantitative infrared pupillometry in neurosurgical patients. Neurocrit Care. 2006;5(1):55-60. PMID: 16960298 · DOI: 10.1385/NCC:5:1:55

12. Lussier BL, Olson DM, Aiyagari V. Automated Pupillometry in Neurocritical Care: Research and Practice. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019;19(10):71. PMID: 31440851 · DOI: 10.1007/s11910-019-0994-z

13. Kawasaki A, Kardon RH. Intrinsically photosensitive retinal ganglion cells. J Neuroophthalmol. 2007;27(3):195-204. PMID: 17895821 · DOI: 10.1097/WNO.0b013e31814b1df9

14. Wilhelm H. Neuro-ophthalmology of pupillary function—practical guidelines. J Neurol. 1998;245(9):573-83. PMID: 9758294 · DOI: 10.1007/s004150050248

15. Rucker JC, Kennard C, Leigh RJ. The neuro-ophthalmological examination. Handb Clin Neurol. 2011;102:71-94. PMID: 21601063 · DOI: 10.1016/B978-0-444-52903-9.00009-1

16. Buelens T, Scifo L, Schetgen J, Ould Hamou M, Kampouridis S, Willermain F. Internal Carotid Artery Dissection Presenting with Transient or Subclinical Horner Syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2024;15(1):29-35. PMID: 38196925 · DOI: 10.1159/000535475

17. Kawasaki A. Invited Commentary: Evaluation of Horner Syndrome in the MRI Era. J Neuroophthalmol. 2018;38(1):52-53. PMID: 29334520 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000626

18. Cahill JA, Ross J. Eye on children: acute work-up for pediatric Horner’s syndrome. case presentation and review of the literature. J Emerg Med. 2015;48(1):58-62. PMID: 25281181 · DOI: 10.1016/j.jemermed.2014.07.041

19. Sarao MS, Blair K. Adie syndrome. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30285366

20. Schroeder RM, Stunkel L, Gowder MTA, Kendall E, Wilson B, Nagia L, et al. Misdiagnosis of Third Nerve Palsy. J Neuroophthalmol. 2022;42(1):121-125. PMID: 32991390 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001010

21. Hall WA, Munakomi S. Uncal herniation. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30725793

22. Shams PN, Bremner FD, Smith SE, Plant GT, Matthews TD. Unilateral light-near dissociation in lesions of the rostral midbrain. Arch Ophthalmol. 2010;128(11):1486-9. PMID: 21060053 · DOI: 10.1001/archophthalmol.2010.251

23. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-8. PMID: 16845316 · DOI: 10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

24. Nitta T, Kase M, Shinmei Y, Yoshida K, Chin S, Ohno S. Mydriasis with light-near dissociation in Fisher’s Syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2007;51(3):224-7. PMID: 17554486 · DOI: 10.1007/s10384-007-0429-2

25. Lee EJ, Membrey L, Vickers S. Light-near dissociation of pupil reactions as a presenting feature of von Hippel-Lindau disease. Eye (Lond). 2005;19(7):812-3. PMID: 15359231 · DOI: 10.1038/sj.eye.6701652

26. Mojon DS, Stehberger B. [Diagnosis of horner syndrome by pupil dilation lag]. Klin Monbl Augenheilkd. 2005;222(3):211-3. PMID: 15785982 · DOI: 10.1055/s-2005-858003

27. Pellegrini F, Capello G, Napoleone R. Dilation lag in Horner syndrome can be measured with a diagnostic imaging system. Neurology. 2018;90(13):618. PMID: 29581325 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000005217

28. Yoo YJ, Yang HK, Hwang JM. Efficacy of digital pupillometry for diagnosis of Horner syndrome. PLoS One. 2017;12(6):e0178361. PMID: 28575101 · DOI: 10.1371/journal.pone.0178361

29. Crippa SV, Borruat FX, Kawasaki A. Pupillary dilation lag is intermittently present in patients with a stable oculosympathetic defect (Horner syndrome). Am J Ophthalmol. 2007;143(4):712-5. PMID: 17386292 · DOI: 10.1016/j.ajo.2006.10.049

30. Omary R, Bockisch CJ, Landau K, Kardon RH, Weber KP. Buzzing Sympathetic Nerves: A New Test to Enhance Anisocoria in Horner’s Syndrome. Front Neurol. 2019;10:107. PMID: 30846965 · DOI: 10.3389/fneur.2019.00107

31. Bremner F. Apraclonidine Is Better Than Cocaine for Detection of Horner Syndrome. Front Neurol. 2019;10:55. PMID: 30804875 · DOI: 10.3389/fneur.2019.00055

32. Chen PL, Chen JT, Lu DW, Chen YC, Hsiao CH. Comparing efficacies of 0.5% apraclonidine with 4% cocaine in the diagnosis of horner syndrome in pediatric patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22(3):182-7. PMID: 16808679 · DOI: 10.1089/jop.2006.22.182

33. Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(12):2007-13. PMID: 16197355 · DOI: 10.1517/14656566.6.12.2007

34. Wermund T, Wilhelm H, Kelbsch C. [Pupil disorders]. Klin Monbl Augenheilkd. 2019;236(8):1033-1050. PMID: 30999363 · DOI: 10.1055/a-0885-2467

35. Cherayil NR, Tamhankar MA. Neuro-Ophthalmology for Internists. Med Clin North Am. 2021;105(3):511-529. PMID: 33926644 · DOI: 10.1016/j.mcna.2021.01.005

36. Chadha V, Tey A, Kearns P. Benign episodic unilateral mydriasis. Eye (Lond). 2007;21(1):118-9. PMID: 16691247 · DOI: 10.1038/sj.eye.6702422

37. Skeik N, Jabr FI. Migraine with benign episodic unilateral mydriasis. Int J Gen Med. 2011;4:501-3. PMID: 21760752 · DOI: 10.2147/IJGM.S18613

38. Bakkali El Bakkali I, Cisneros Arias P, Muñoz Salas A. Episodic benign unilateral mydriasis in migraine. Med Clin (Barc). 2022;159(12):e85-e86. PMID: 36049975 · DOI: 10.1016/j.medcli.2022.08.005

39. Murphy SJX, Francis I, Nadarajan V. Prolonged Benign Episodic Unilateral Mydriasis in Hemiplegic Migraine. J Neuroophthalmol. 2024;44(1):e140. PMID: 36166792 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001661

40. Correia Barbosa R, Vieira B, Lemos JA. Isolated Benign Unilateral Episodic Mydriasis in Relation to Anxiety: A Case Report. Neuroophthalmology. 2024;48(1):46-50. PMID: 38357621 · DOI: 10.1080/01658107.2023.2273477

41. Donohoe CD. The role of the physical examination in the evaluation of headache. Med Clin North Am. 2013;97(2):197-216. PMID: 23419621 · DOI: 10.1016/j.mcna.2012.12.010