Capítulo 250. Prismas, filtros y ayudas en el defecto campimétrico

CAPÍTULO 250 Sección XXXV Rehabilitación, calidad de vida y aspectos sociales

Sinopsis

Este es el capítulo más discutido de la sección, porque reúne dispositivos disponibles comercialmente, expectativas altas por parte del paciente y una evidencia que hay que exponer con precisión para no prometer lo que no se puede dar. Se desarrollan los prismas periféricos y su base experimental, la distinción entre el prisma de expansión de campo en la hemianopsia y la adaptación prismática en la negligencia —que son intervenciones completamente distintas y con frecuencia se confunden—, los filtros y la fotofobia, las ayudas para la lectura en el defecto homónimo, y la selección del candidato junto con el problema del abandono del dispositivo. La tesis es que el prisma no devuelve campo visual: desplaza información periférica hacia el campo que funciona, y a cambio introduce una distorsión que el paciente tiene que aprender a interpretar. Comprender eso determina a quién se le prescribe y qué se le promete.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el principio óptico de los prismas periféricos y su efecto real sobre el campo.
• Distinguir el prisma de expansión de campo de la adaptación prismática en la negligencia.
• Indicar filtros en la fotofobia con expectativas realistas.
• Prescribir ayudas para la lectura adaptadas al lado del defecto.
• Seleccionar al candidato adecuado y prevenir el abandono del dispositivo.

Introducción

Las tres estrategias posibles ante un defecto campimétrico hay que separarlas de entrada, porque la confusión entre ellas es la fuente de la mayoría de los malentendidos:

Restitución. Intentar recuperar campo perdido mediante estimulación repetida de la zona de transición. Es la más atractiva y la que menos respaldo tiene: las revisiones de la terapia de restauración visual en la hemianopsia homónima describen resultados discutidos y problemas metodológicos —en particular, la dificultad de separar una ganancia real de campo de una mejoría de la fijación—.[1,2] La rehabilitación de la percepción visual en la ceguera cortical se ha revisado con más detalle.[3]

Compensación. Entrenar la exploración visual y los movimientos oculares para que el paciente busque activamente en el hemicampo ciego. Es la que tiene mejor respaldo funcional, sobre todo en lectura.[4,5]

Sustitución. Desplazar óptica o electrónicamente la información del campo ciego al campo conservado. Es el terreno de los prismas.

Las revisiones Cochrane sobre intervenciones en los defectos campimétricos tras el ictus y la revisión sistemática de los métodos de tratamiento del deterioro visual postictus delimitan lo que está demostrado,[6,7,8,9] y la revisión general de la rehabilitación de los trastornos visuales ofrece el marco.[10,11,12] La guía europea sobre el deterioro visual en el ictus establece la organización asistencial.[13]

250.1 · Prismas periféricos: sistemas y evidencia

El principio óptico

Un prisma colocado en la periferia del cristal, fuera del eje visual, desvía hacia la retina del campo conservado los rayos que proceden del hemicampo ciego. El paciente percibe, en una zona periférica de su campo útil, una imagen desplazada que corresponde a lo que no ve. El concepto se formalizó como expansión de campo mediante exotropía periférica inducida ópticamente,[14] y su desarrollo posterior hasta la aplicación clínica está descrito en primera persona por su autor.[15]

Lo que el prisma consigue y lo que no, dicho con precisión porque es la base de toda la conversación con el paciente:

• Consigue detección de objetos y de personas que aparecen por el lado ciego, con una expansión de campo medible.
• No consigue visión útil en ese sector: la imagen es periférica, distorsionada y no permite reconocimiento fino.
• No restituye campo: si se retira el prisma, el defecto es idéntico.
• Introduce confusión espacial y salto aparente de las imágenes, que exige aprendizaje.

Los sistemas disponibles

Prismas de Fresnel periféricos, adheridos al cristal en la periferia superior e inferior del lado del defecto, con potencias altas —habitualmente de 40 dioptrías prismáticas o más. Su evaluación clínica y de laboratorio está publicada.[16]

Prismas multiplexores, que superponen la imagen desplazada a la imagen normal en la misma región del campo, con la ventaja de no crear un escotoma aparente en la zona del prisma.[17] Se han evaluado también para la visión monocular adquirida.[18]

Prismas multiperiscópicos, un desarrollo más reciente que emplea una configuración oblicua para expandir el campo con menor distorsión.[19]

La evidencia, expuesta con precisión

El ensayo cruzado aleatorizado que comparó gafas con prisma periférico real frente a prisma simulado es la referencia, y su resultado merece leerse con cuidado: mostró beneficio en la detección y una preferencia significativa por el dispositivo real, con una proporción apreciable de pacientes que optaron por continuar usándolo.[20] El ensayo comunitario previo había establecido la viabilidad y la aceptación en la práctica.[21]

El desarrollo ha continuado: se ha publicado un ensayo cruzado aleatorizado que compara prismas multiperiscópicos con prismas de Fresnel periféricos,[22] y se han desarrollado pruebas de detección de colisión con peatones como medida de resultado para ensayos multicéntricos de dispositivos de expansión de campo.[23]

Los límites de esa evidencia hay que enunciarlos:

• El beneficio demostrado es de detección, no de calidad de vida global ni de independencia.
• Las tasas de abandono son altas incluso en los estudios favorables.
• La transferencia al mundo real —cruzar una calle, caminar por un lugar concurrido— está menos documentada que el rendimiento en laboratorio.
• No hay evidencia de beneficio en la lectura: el prisma periférico no actúa sobre el campo central.

El fenómeno de la exotropía adaptativa

Merece mención porque tiene interés fisiopatológico y práctico: se ha descrito una prevalencia elevada de expansión de campo por estrabismo en la hemianopsia homónima pediátrica, es decir, una adaptación espontánea que consigue lo mismo que el prisma.[24] El hallazgo sugiere que el sistema visual en desarrollo puede resolver el problema por sí solo cuando la lesión es precoz.

250.2 · Prismas en la hemianopsia y en la negligencia

Son dos intervenciones distintas y conviene no confundirlas

Este apartado existe porque la confusión es frecuente y tiene consecuencias. Ambas usan prismas y ahí acaba el parecido:

	Prisma de expansión de campo	Adaptación prismática
Indicación	Hemianopsia homónima	Negligencia espacial
Colocación	Periferia del cristal, lado del defecto	Ante ambos ojos, desplazamiento lateral
Potencia	Alta (40 Δ o más)	Baja-moderada (10-12 Δ)
Uso	Permanente, durante la actividad	Sesiones de entrenamiento, se retira
Mecanismo	Óptico: desplaza la imagen	Neural: recalibra la representación espacial
Efecto buscado	Detección inmediata mientras se lleva	Efecto posterior que persiste sin el prisma

La diferencia esencial: el prisma de expansión funciona mientras se lleva puesto; la adaptación prismática busca un efecto que persiste después de retirarlo.

La adaptación prismática en la negligencia

El paciente realiza tareas de señalamiento manual con prismas que desplazan lateralmente la imagen, y al retirarlos aparece un efecto posterior que desplaza la atención hacia el lado desatendido. El mecanismo y su extensión a modalidades distintas de la visual están revisados,[25] y el cuadro de la negligencia espacial y de la anosognosia tras el ictus derecho tiene revisión clínica propia.[26]

La evidencia disponible: se ha demostrado que la dosis importa —el número y la distribución de las sesiones condicionan el resultado—,[27] que el tratamiento predice mejores respuestas rehabilitadoras,[28] que existen protocolos de aplicación domiciliaria,[29] y que la adaptación prismática virtual se ha evaluado en estudios con doble ciego.[30] Las aplicaciones de realidad virtual y de seguimiento de la mirada a la valoración y al tratamiento de la negligencia se han revisado sistemáticamente.[31]

Lo que el oftalmólogo debe saber, en dos puntos. Primero: la negligencia no es un defecto campimétrico y no se corrige con expansión de campo; requiere identificarla y derivarla a neurorrehabilitación. Segundo: puede coexistir con una hemianopsia, y en ese caso el prisma de expansión tiene menos probabilidad de funcionar, porque el paciente no atiende al sector donde aparece la imagen desplazada.

La distinción que hay que hacer en consulta

Es sencilla y decisiva. En la hemianopsia, el paciente sabe que no ve por ese lado y gira la cabeza para compensar. En la negligencia, el paciente no sabe que no atiende, no compensa espontáneamente y con frecuencia niega el déficit. La exploración con tareas de cancelación, de bisección de líneas y de copia de dibujos lo separa en minutos.

250.3 · Filtros y fotofobia

Lo que hay y lo que se sabe

La fotofobia es un síntoma frecuente y muy incapacitante en varios cuadros de esta obra —migraña, traumatismo craneoencefálico, blefaroespasmo, síndrome de nieve visual— y los filtros selectivos son la intervención más solicitada por los pacientes.

La evidencia mejor establecida procede del blefaroespasmo esencial: un estudio mostró que un filtro selectivo mejoraba la frecuencia de parpadeo, la sensibilidad a la luz y las limitaciones funcionales en estos pacientes.[32] La aplicación de filtros de color en el traumatismo craneoencefálico se ha revisado,[33] igual que la fisiopatología y el diagnóstico diferencial de la fotofobia postraumática,[34] y en el síndrome de nieve visual las estrategias diagnósticas y de manejo —incluidos los filtros— se han sistematizado.[35]

Cómo se prescribe

Con criterio de prueba individual, y diciéndolo. La formulación honesta: «Los filtros ayudan a algunos pacientes con este problema y a otros no. Vamos a probarlos; si mejora, los mantenemos, y si en tres semanas no nota diferencia, los retiramos».

Las reglas prácticas:

• Filtro selectivo antes que oscuro. El objetivo es filtrar longitudes de onda concretas, no reducir la luminancia global.
• Nunca oclusión ni gafas muy oscuras de forma permanente en interiores, porque favorecen la adaptación a la oscuridad y empeoran la fotofobia a medio plazo. Este es el error más frecuente y el paciente llega ya con él instalado.
• Control de la iluminación del entorno —evitar fluorescentes y parpadeo, regular pantallas— antes que el filtro.
• Tratar la causa cuando existe: migraña, superficie ocular, blefaroespasmo.

La advertencia sobre el uso permanente en interiores

Merece repetirse porque contradice el impulso del paciente: llevar gafas de sol dentro de casa mantiene y agrava el problema. La recomendación es usar el filtro para las situaciones que lo requieren y retirarlo el resto del tiempo, con una reducción gradual si el paciente ya lo usa de forma continua.

250.4 · Ayudas para la lectura en el defecto homónimo

El mecanismo del fallo, otra vez

Ya establecido en el capítulo anterior y aquí determina la ayuda. En la lectura de izquierda a derecha:

Hemianopsia derecha. El paciente no ve la palabra siguiente y no puede programar la sacada de progresión, de modo que lee lentamente, con muchas sacadas cortas y con pérdida del final de la línea. Es la que más deteriora la lectura.

Hemianopsia izquierda. El paciente lee la línea razonablemente pero pierde el retorno: no encuentra el comienzo de la línea siguiente y salta líneas.

El efecto de la dirección de lectura sobre estos trastornos, estudiado en lenguas de escritura inversa, confirma que el mecanismo es oculomotor y no lingüístico.[36]

Las ayudas, por mecanismo

En la hemianopsia derecha:

• Texto en columna estrecha, que reduce el recorrido y limita el número de sacadas de progresión.
• Lectura con desplazamiento continuo del texto en pantalla, que elimina la necesidad de progresión sacádica: el texto se mueve y el ojo permanece fijo. Es la ayuda con mejor fundamento en este subgrupo.
• Entrenamiento oculomotor específico de la exploración y de la programación sacádica, cuya eficacia en la dislexia hemianópsica está documentada.[4,5]
• Texto a voz como complemento para lecturas largas.

En la hemianopsia izquierda:

• Guía de línea, regla o tiposcopio, que marca el comienzo de la línea.
• Marcado del margen izquierdo con una línea vertical de color.
• Numeración de líneas en textos técnicos.
• Sangrado consistente y evitar textos justificados con espaciado irregular.

En ambas:

• Tamaño de letra moderadamente aumentado, no máximo. Aumentar demasiado consume campo y empeora, con la lógica ya expuesta. Las revisiones sobre ayudas de lectura en baja visión encuadran el problema.[37]
• Interlineado amplio.
• Buena iluminación y alto contraste.

Lo que no funciona

El prisma periférico no mejora la lectura, y conviene decirlo al prescribirlo para otra finalidad, porque el paciente lo espera. Su efecto es sobre el campo periférico y la lectura ocurre en el campo central.

250.5 · Selección del candidato y abandono del dispositivo

El perfil del buen candidato para prisma de expansión

Es el apartado que más rendimiento tiene, porque la selección explica más del resultado que el dispositivo:

• Hemianopsia homónima completa y estable, de más de tres meses de evolución.
• Agudeza visual conservada.
• Ausencia de negligencia, por lo ya explicado.
• Ausencia de déficit cognitivo significativo, porque el uso del prisma requiere aprendizaje.
• Objetivo funcional concreto y motivado: caminar por la calle, moverse en entornos concurridos, desplazarse en el trabajo.
• Expectativa correcta, es decir, paciente que ha entendido que el prisma detecta y no devuelve visión.
• Disponibilidad para varias visitas de ajuste.

Cómo se prescribe, paso a paso

Merece detallarse porque la prescripción improvisada es una de las causas del abandono.

Visita 1. Evaluación e información. Campo binocular, agudeza, descarte de negligencia, definición del objetivo funcional con el paciente y explicación precisa de lo que el prisma hace. Si el objetivo no se puede formular en una frase concreta —«quiero volver a caminar solo hasta el centro de salud»—, conviene no prescribir todavía.

Visita 2. Colocación de prueba. Prismas de Fresnel sobre las gafas habituales, en la periferia superior e inferior del lado del defecto, dejando libre el campo central. Comprobación en consulta de que el paciente detecta un objeto presentado por el lado ciego, y demostración del salto de imagen para que no le sorprenda en la calle.

Periodo de adaptación de dos a cuatro semanas, con instrucciones de uso creciente: primero en interiores conocidos, después en la calle acompañado, y solo al final solo. Advertir explícitamente de que los primeros días la confusión es esperable y no significa fracaso.

Visita 3. Ajuste y decisión. Reposicionamiento, cambio de potencia si procede, y decisión conjunta de continuar o retirar. Retirar un prisma que no funciona es un resultado del proceso, no un fracaso, y presentarlo así desde el principio evita que el paciente lo viva como una pérdida.

Y una recomendación de método: registrar por escrito el objetivo pactado en la visita 1, porque es la referencia con la que se evalúa el resultado en la visita 3.

El problema del abandono

Es la realidad dominante de este capítulo y hay que anticiparla. Las tasas de abandono de los dispositivos de expansión de campo son altas incluso en los estudios favorables,[20,21] y el abandono de productos de apoyo en general tiene factores asociados identificados y estudiados en otros ámbitos.[38]

Las causas del abandono, y qué hacer con cada una:

Expectativa incorrecta. Es la primera. Se previene explicando con precisión lo que el prisma hace.

Distorsión y confusión espacial no toleradas. Se reduce con adaptación gradual y con sistemas de menor distorsión.[17,19]

Aspecto estético. Los prismas de Fresnel son visibles. Merece mencionarse porque el paciente rara vez lo plantea y con frecuencia es determinante.

Falta de acompañamiento. El prisma necesita entrenamiento y varias visitas de ajuste; prescribirlo y citar a los seis meses garantiza el abandono.

Objetivo mal definido. Un paciente que no sabe para qué lo usa deja de usarlo.

Las medidas de resultado que conviene emplear

No la expansión de campo en grados, que es una medida de laboratorio. Lo que importa es la función y la seguridad: detección de obstáculos y de peatones —para lo que se han desarrollado pruebas específicas—,[23] número de colisiones y de tropiezos, actividades recuperadas, y calidad de vida relacionada con la visión, cuyo deterioro en la hemianopsia está cuantificado.[39,40]

El caso particular de la conducción

Se desarrolla en el capítulo 253, pero conviene adelantar dos cosas. Primero: el prisma de expansión de campo no habilita legalmente para conducir en la mayoría de las jurisdicciones, y prescribirlo con esa expectativa es un error. Segundo: los estudios sobre conducción con hemianopsia en simulador han caracterizado el rastreo cefálico y la detección en intersecciones, y han evaluado si estos pacientes adaptan espontáneamente su exploración visual a distintos riesgos.[41,42] Sus resultados muestran una variabilidad individual muy amplia, que es precisamente el argumento a favor de la valoración funcional individual frente al criterio puramente numérico.

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 55 años con hemianopsia homónima izquierda de ocho meses, agudeza 1,0, sin negligencia, que quiere volver a caminar solo por la ciudad. Conducta: buen candidato a prisma de expansión. Explicación precisa de lo que hace, prueba con Fresnel, y plan de tres visitas de ajuste.[15,20]

Caso 2. Mujer de 68 años con hemianopsia derecha tras ictus, que niega el déficit, no gira la cabeza y falla las pruebas de cancelación. Conducta: no es candidata a prisma. Hay negligencia asociada y la derivación es a neurorrehabilitación para adaptación prismática y entrenamiento atencional.[26,27]

Caso 3. Varón de 41 años con fotofobia postraumática que lleva gafas de sol dentro de casa desde hace seis meses. Conducta: retirada gradual del filtro oscuro en interiores, control de la iluminación ambiental, prueba de filtro selectivo para exteriores y situaciones concretas.[32,33,34]

Caso 4. Mujer de 60 años con hemianopsia derecha cuya queja principal es que no puede leer. Conducta: no prescribir prisma periférico, que no actúa sobre la lectura. Texto con desplazamiento continuo, entrenamiento oculomotor y columna estrecha.[5,36]

Controversias y lagunas de evidencia

La terapia de restauración visual. Sigue discutiéndose si la ganancia observada refleja recuperación de campo o mejoría de la fijación y de la estrategia de exploración, y las revisiones señalan problemas metodológicos importantes.[1,2,6]

La transferencia del beneficio de los prismas al mundo real. Está mejor documentado el rendimiento en laboratorio y en circuitos controlados que el efecto sobre la independencia y la calidad de vida.[20,23]

La comparación entre sistemas prismáticos. Los ensayos comparativos son recientes y con muestras limitadas.[17,19,22]

La adaptación prismática en la negligencia. El efecto está replicado, pero la dosis óptima, la duración del beneficio y los factores predictores no están establecidos.[27,28,30]

Los filtros. La evidencia es escasa fuera del blefaroespasmo, heterogénea en los tipos de filtro empleados y con alto riesgo de sesgo por la imposibilidad de enmascaramiento.[32,33]

Puntos clave

• El prisma no devuelve campo: desplaza información periférica y añade distorsión.
• El beneficio demostrado es de detección, no de calidad de vida global ni de lectura.
• Prisma de expansión y adaptación prismática son intervenciones distintas: uno funciona puesto, la otra busca un efecto posterior.
• La negligencia no es un defecto campimétrico y contraindica el prisma de expansión.
• En consulta se separan por una pregunta: ¿gira la cabeza para compensar?
• En la hemianopsia derecha, el texto con desplazamiento continuo es la ayuda con mejor fundamento.
• En la izquierda, la guía de línea resuelve el retorno.
• Gafas oscuras en interiores agravan la fotofobia: filtro selectivo y solo cuando hace falta.
• La selección del candidato explica más del resultado que el dispositivo.
• El prisma no habilita legalmente para conducir.

Conclusiones

Este capítulo obliga a sostener a la vez dos posiciones que parecen opuestas. La primera es de entusiasmo justificado: existe un dispositivo, con base óptica sólida y con un ensayo aleatorizado frente a placebo, que amplía el campo detectable de un paciente hemianópsico. Eso es más de lo que puede decirse de muchas intervenciones rehabilitadoras en uso. La segunda es de contención: el beneficio es de detección, la distorsión es real, el abandono es la norma y nada de esto devuelve visión.

Manejar ambas cosas a la vez es exactamente lo que se le pide al clínico, y el instrumento para hacerlo es la conversación previa. Un paciente que entiende que el prisma le va a avisar de que alguien se acerca por su izquierda —y no que va a ver por su izquierda— es un paciente que puede beneficiarse; el que espera recuperar el campo abandona el dispositivo en semanas. La diferencia entre ambos no está en el defecto ni en el prisma: está en lo que se le dijo.

El capítulo siguiente amplía el marco a la rehabilitación neurovisual completa tras el daño cerebral adquirido, donde reaparece el mismo problema —intervenciones disponibles con evidencia desigual— y donde hay que decir también qué prácticas circulan sin respaldo.

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