Capítulo 50. Errores, incidentalomas y límites de la neuroimagen

CAPÍTULO 050 Sección VI Neuroimagen

Sinopsis

Este capítulo cierra la sección con lo que la neuroimagen no puede hacer y con lo que hace mal. Se tratan el estudio «normal» que no descarta, los errores de protocolo y de cobertura, los artefactos frecuentes, los hallazgos incidentales y qué hacer con ellos, la resolución de la discrepancia clínico-radiológica y el sobrediagnóstico con su cascada de pruebas. El criterio del capítulo es que la imagen no diagnostica: contribuye a un diagnóstico, y que sus dos errores simétricos —creer un estudio normal y creer un hallazgo casual— tienen la misma causa: haber sustituido el razonamiento clínico por una imagen.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer cuándo un estudio normal no descarta la enfermedad sospechada.
• Identificar los errores de protocolo y de cobertura más frecuentes en esta especialidad.
• Reconocer los artefactos que simulan o enmascaran patología.
• Manejar un hallazgo incidental sin abrir una cascada innecesaria.
• Resolver una discrepancia entre la clínica y el informe radiológico.
• Explicar los mecanismos del error diagnóstico en imagen y cómo se previenen.

Introducción

Los cinco capítulos anteriores han descrito lo que la neuroimagen aporta. Este describe sus límites, y lo hace por un motivo práctico: en neurooftalmología, la mayor parte de los errores atribuidos a la imagen no son errores de la imagen. Son estudios mal pedidos, mal cubiertos, mal interpretados en su contexto o sobreinterpretados en su hallazgo.

Conviene además una advertencia sobre el tono. Señalar los límites de una técnica no es desconfiar de quien la practica. La radiología tiene una cultura de análisis del error diagnóstico más desarrollada que la oftalmología —sus mecanismos perceptivos e interpretativos están estudiados y clasificados[1,2,3]— y buena parte de este capítulo consiste en aplicar a nuestra especialidad lo que allí se ha aprendido.

50.1 El estudio «normal» que no descarta

Ya se enunció en el capítulo 43 y aquí se desarrolla, porque es el problema central.

Un informe normal puede significar cuatro cosas distintas:

1. No hay lesión.
2. La lesión no estaba en el campo explorado.
3. La lesión no era visible con la técnica empleada.
4. La lesión estaba y no se vio.

Las situaciones concretas en las que un estudio normal no descarta, y que conviene tener memorizadas:

Sospecha	Por qué la imagen puede ser normal
Neuritis óptica retrobulbar	Sin supresión grasa no se ve; y puede no realzar si se hace tarde[4,5]
Compresión quiasmática	Un protocolo encefálico no cubre la silla con cortes finos[6]
Aneurisma pequeño	Sensibilidad reducida por debajo de 3 mm[7,8]
Infarto agudo	La tomografía es normal en las primeras horas
Trombosis venosa	No se ve sin venografía dedicada
Hipertensión intracraneal	Los signos son inconstantes; su ausencia no descarta[9]
Arteritis de células gigantes	La imagen puede ser normal; la clínica y los marcadores mandan
Miastenia, tóxicos, carenciales, hereditarias	La imagen es normal por definición

La regla operativa: antes de aceptar un estudio como negativo hay que responder a las cinco comprobaciones del capítulo 42 —secuencias, contraste, cobertura, grosor y coherencia clínica—. Un estudio incompleto no es un estudio negativo.

50.2 Errores de protocolo y de cobertura

Son los más frecuentes y los más fáciles de evitar, porque dependen de la petición.

Los cinco clásicos de esta especialidad:

1. Estudio encefálico en lugar de estudio orbitario. El más frecuente. Sin coronales finos ni supresión grasa, el nervio óptico no está explorado.
2. Estudio encefálico en lugar de estudio selar. La silla aparece en dos o tres cortes gruesos.
3. Ausencia de venografía ante un papiledema. La omisión más grave, porque el diagnóstico que se pierde tiene tratamiento urgente.
4. Ausencia de estudio vascular ante una parálisis del tercer par. Con el mismo argumento.
5. Cobertura insuficiente del canal óptico y del vértice orbitario, que quedan fuera de campo o degradados.

La calidad de la información clínica en la petición condiciona el informe, hecho documentado,[10,11] y las revisiones dirigidas al oftalmólogo insisten en ello desde hace años.[12] Existen además criterios generales de uso apropiado de la imagen que ayudan a evitar la prueba equivocada.[13]

50.3 Artefactos frecuentes

Se reconocen por su forma y por su localización, y su rasgo común es que no respetan la anatomía.

• Artefacto de movimiento. Bandas repetidas en la dirección de codificación de fase, que atraviesan estructuras distintas. Frecuente en el paciente con dolor, con nistagmo o con deterioro cognitivo.
• Artefacto de susceptibilidad. Distorsión y pérdida de señal en las interfaces aire-hueso-metal: base del cráneo, senos paranasales, material dental, ápex orbitario. Es el que más patología enmascara en esta especialidad.
• Supresión grasa heterogénea. Ya señalada en el capítulo 44: puede simular o enmascarar realce orbitario, y su comprobación es obligada antes de interpretar.
• Artefacto de flujo y de pulsación del líquido cefalorraquídeo, que puede simular lesiones intraventriculares o de las cisternas.[14]
• Artefacto de truncamiento, con bandas paralelas a interfaces de alto contraste, que en la médula puede simular siringomielia.
• Artefacto de desplazamiento químico, en la interfaz grasa-agua, que desplaza aparentemente los bordes de las estructuras orbitarias.

La regla para no equivocarse: un hallazgo que aparece en una sola secuencia y no se confirma en otra con distinta física es un artefacto hasta que se demuestre lo contrario.

50.4 Hallazgos incidentales

Es el problema creciente de la neuroimagen y el que más consultas genera.

La magnitud. El estudio poblacional de referencia encontró hallazgos incidentales en una proporción apreciable de personas asintomáticas,[15] y series posteriores en voluntarios de investigación[16] y en adultos jóvenes sanos[17] confirman el orden de magnitud, con variaciones según la población estudiada.[18] Cuanto más y mejor se mira, más se encuentra.

Los que más aparecen en esta especialidad: microadenoma o silla parcialmente vacía, quiste aracnoideo, lesiones inespecíficas de sustancia blanca, malformación de Chiari tipo I leve, quiste pineal y aneurisma pequeño.

Cómo se manejan. Existen revisiones generales sobre el manejo de los hallazgos incidentales en imagen de sección transversal, con sus guías y sus consideraciones médico-legales,[19,20] y para el incidentaloma hipofisario hay guía de práctica clínica específica[21] y revisiones sobre su comportamiento[22] y su seguimiento según características de imagen.[23] En pediatría se ha argumentado con datos a favor de reducir la resonancia innecesaria y de manejar los hallazgos con menos intervención.[24,25]

Las cuatro preguntas ante un hallazgo incidental:

1. ¿Explica la clínica? Si no la explica, no es el diagnóstico —por muy llamativo que sea—.
2. ¿Requiere estudio endocrino o de otro tipo? Un incidentaloma hipofisario obliga a valoración hormonal, aunque no toque el quiasma.[21]
3. ¿Requiere seguimiento y con qué periodicidad? La respuesta debe ser concreta y escrita.
4. ¿Qué se le dice al paciente? Es la pregunta que más se descuida, y la que más ansiedad determina.

El caso que más se ve en neurooftalmología: el microadenoma o la silla vacía hallados en un paciente con cefalea o con un defecto campimétrico. Ninguno de los dos explica una hemianopsia, y la silla parcialmente vacía es frecuente en sanos.[26,27] Aceptarlos como causa cierra el estudio en falso.

Cómo se comunica un hallazgo incidental

La conversación es parte del manejo y su calidad determina buena parte de la ansiedad posterior. Cuatro elementos:

1. Nombrarlo y desdramatizarlo con datos. «Ha aparecido un quiste pequeño que no tiene relación con lo suyo; se encuentra en una de cada varias decenas de personas sanas» informa mejor que «hay una imagen que no parece nada».
2. Decir explícitamente que no explica el síntoma por el que se pidió la prueba, y que este sigue estudiándose.
3. Concretar el plan: si no requiere nada, decirlo con esas palabras; si requiere un control, decir cuándo y cuándo se dará el alta de ese seguimiento.
4. Dejarlo escrito en el informe del paciente, para que ningún médico posterior reabra el asunto desde cero.

El cuarto punto tiene una consecuencia que se olvida: un hallazgo incidental mal documentado reaparece cada vez que el paciente cambia de médico, y cada reaparición puede generar una prueba nueva.

50.5 La discrepancia clínico-radiológica

Ocurre a diario y su resolución define la calidad del trabajo conjunto. Tres escenarios y su salida.

La clínica localiza y la imagen es normal. Se revisa el protocolo y la cobertura; si eran correctos, se acepta que la imagen puede ser normal en fases precoces o en enfermedades que no se ven, y se decide entre repetir en plazo corto, cambiar de modalidad o seguir por otra vía —serología, electrofisiología, punción lumbar—. La revisión sistemática de opciones diagnósticas en enfermedad neurológica recuerda que ninguna prueba única resuelve.[28]

La imagen muestra algo que no explica la clínica. Se deja constancia escrita de que se considera no relacionado y se sigue buscando. Es el error de la falsa atribución, tratado en el capítulo 46.

La imagen muestra menos —o más— de lo que la clínica exige. Aquí procede la revisión conjunta del capítulo 43, y con frecuencia la segunda lectura por un radiólogo con experiencia en el área: los estudios sobre reinterpretación de imagen externa muestran tasas de discrepancia relevantes y cambios de manejo,[29,30,31,32] y ese hallazgo es directamente aplicable a la neuroimagen de una especialidad tan focal como esta.

Y una advertencia sobre el informe. Su redacción condiciona la conducta: se ha estudiado el efecto de las recomendaciones incluidas en los informes de resonancia por neuritis óptica,[33] y la variabilidad de las recomendaciones de seguimiento entre radiólogos está documentada,[34,35] junto con los factores del paciente que determinan si se cumplen.[36]

50.6 Cómo se producen los errores de interpretación

Merece un apartado propio porque conocer el mecanismo es la mejor prevención, y porque los mismos errores se cometen leyendo un campo visual o una tomografía de coherencia óptica.

Errores perceptivos —no ver lo que está—. Son la mayoría. Sus causas están estudiadas y clasificadas.[1,37,38]

Errores cognitivos —ver y no interpretar bien—. Anclaje en el primer diagnóstico, cierre prematuro, sesgo de disponibilidad. La incertidumbre inherente a la interpretación de imágenes se ha analizado de forma específica.[2,3]

La satisfacción de búsqueda. Es el mecanismo más elegante y más peligroso: encontrada una anomalía, la probabilidad de detectar una segunda cae. Se describió experimentalmente hace décadas,[39,40] se ha revisado como fenómeno cognitivo general[41] y se ha estudiado cómo medirlo.[42]

Su traducción a esta especialidad, que conviene tener presente: encontrado un microadenoma, se deja de buscar la lesión de la unión; encontradas lesiones de sustancia blanca, se deja de buscar el infarto occipital. La primera anomalía encontrada es la que más ceguera produce.

La prevención, que es organizativa y no individual: información clínica completa en la petición, lista de comprobación anatómica al leer, doble lectura en los casos difíciles y comunicación estructurada entre especialidades, reconocida como componente del error diagnóstico y de su prevención.[43,44]

Los límites que no se corrigen con más tecnología

Cuatro, que conviene enunciar sin rodeos porque marcan el perímetro de toda la sección:

1. Hay enfermedades que no se ven. La miastenia, las neuropatías tóxicas, carenciales y hereditarias, la mayoría de las isquémicas del nervio óptico y buena parte de los trastornos funcionales no tienen traducción en imagen. Pedir más resonancias no los va a encontrar.
2. Hay lesiones por debajo del umbral de resolución. Una desmielinización de un milímetro en el nervio o un aneurisma de dos existen aunque ninguna máquina disponible los muestre.
3. Hay momentos ciegos. El infarto en su primera hora, la neuritis que aún no realza, el papiledema que todavía no ha deformado la esclera. La imagen tiene una cronología propia que no coincide con la del paciente.
4. Hay una asimetría irreductible entre lo que se ve y lo que se sufre. Dos lesiones idénticas producen discapacidad muy distinta según su localización funcional, y ninguna imagen mide eso.

La consecuencia no es escéptica sino operativa: en las cuatro situaciones, la respuesta no es repetir la prueba sino cambiar de instrumento —exploración, función, laboratorio, tiempo— y aceptar que el diagnóstico puede sostenerse sobre bases distintas de una imagen.

50.7 Sobrediagnóstico y cascada diagnóstica

El último límite de la neuroimagen no es técnico sino de consecuencias.

El mecanismo. Una prueba pedida sin indicación clara encuentra un hallazgo casual; el hallazgo genera otra prueba, una consulta y un seguimiento; el seguimiento genera ansiedad, coste y, a veces, una intervención. El fenómeno de trasladar tácticas diagnósticas de un nivel asistencial a otro y sus consecuencias sobre el sistema se ha analizado de forma explícita.[45]

Dónde ocurre en neurooftalmología:

• Resonancia ante cefalea con exploración normal, que encuentra un hallazgo casual.
• Repetición de estudios de control sin indicación, práctica cuya utilidad se ha cuestionado incluso en el tumor cerebral.[46]
• Seguimiento indefinido de un incidentaloma sin criterio de alta.
• Estudio del hallazgo, no del paciente: la lesión encontrada se convierte en el motivo de las consultas siguientes, y el síntoma inicial deja de investigarse.

Cómo se evita. Con tres hábitos: pedir la prueba solo cuando la respuesta va a cambiar algo, escribir en la historia qué se espera de ella, y decidir de antemano qué se hará con un hallazgo inesperado. El tercero es el que más se olvida, y es el único que se puede aplicar antes de que el problema exista.

Y una obligación con el paciente. Antes de pedir una prueba conviene advertir, en una frase, que puede aparecer algún hallazgo casual sin relación con su problema. Esa advertencia previa transforma una noticia inquietante en un resultado esperado, y ahorra buena parte de la ansiedad que genera la cascada.

Una lista de comprobación para cerrar un caso

Antes de dar por concluido un estudio de imagen en un paciente neurooftalmológico, siete preguntas:

1. ¿La técnica y el protocolo eran los adecuados para la sospecha?
2. ¿La región sospechada estaba dentro del campo explorado y con resolución suficiente?
3. ¿Se puso contraste, y hacía falta?
4. ¿El hallazgo —si lo hay— explica la clínica, en lado, tamaño y localización?
5. ¿Hay algún hallazgo adicional que se haya dejado de buscar tras encontrar el primero?
6. ¿La conclusión es coherente con la exploración funcional del paciente?
7. Si el estudio es normal, ¿qué haría falta para que dejase de serlo, y merece la pena hacerlo?

La séptima pregunta es la más útil y la que menos se formula. Contestarla obliga a decidir entre tres cosas —ampliar, cambiar de técnica o aceptar que la imagen no va a resolver este caso— y evita la alternativa peor: dejar el asunto abierto sin plan.

Cómo se documenta todo esto en la historia

Es lo que hace que el trabajo de este capítulo no se pierda con el siguiente médico que atienda al paciente. Cuatro frases, que conviene escribir literalmente:

• Sobre un estudio negativo: «RM de órbita con supresión grasa y contraste (12-05-2026) sin hallazgos; protocolo adecuado a la sospecha. Se considera descartada la lesión compresiva.»
• Sobre un hallazgo no relacionado: «Quiste aracnoideo temporal derecho, hallazgo incidental, no guarda relación con el defecto campimétrico. No requiere seguimiento.»
• Sobre un estudio incompleto: «El estudio previo no incluía cortes finos de la región selar; se amplía, no se considera descartada la compresión quiasmática.»
• Sobre una discrepancia resuelta: «Revisado con Radiología el 14-05-2026: se confirma lesión occipital derecha compatible con el defecto. No se considera relacionada la leucoaraiosis.»

Las cuatro tienen algo en común: dicen qué se ha descartado y con qué base. Un informe que se limita a transcribir el resultado radiológico obliga al siguiente lector a rehacer el razonamiento —o, peor, a repetir la prueba.

Aplicación clínica

Paciente con neuritis óptica clínica y resonancia informada como normal. Antes de dudar del diagnóstico se comprueba si había supresión grasa y contraste. Si los había y el estudio se hizo tarde, la ausencia de realce es compatible: el diagnóstico sigue siendo clínico.

Paciente con hemianopsia bitemporal en el que aparece un microadenoma de 5 mm. No explica el defecto. Se estudia el eje hormonal por el hallazgo, y se sigue buscando la causa del campo.

Estudio con «lesión» que aparece solo en una secuencia y en la interfaz con el seno esfenoidal. Es un artefacto de susceptibilidad hasta que se demuestre lo contrario. Se comprueba en otra secuencia antes de informar nada al paciente.

Paciente al que se sigue desde hace cuatro años por un quiste aracnoideo hallado casualmente mientras se estudiaba una cefalea que ya no tiene. Es una cascada, y el acto clínico correcto es darla por terminada de forma explícita y escrita.

Paciente al que otro centro ha informado una lesión de la vaina del nervio óptico y en el que la clínica es de neuropatía isquémica. Antes de aceptar el diagnóstico ajeno conviene pedir las imágenes y revisarlas: los estudios de reinterpretación especializada muestran tasas de discrepancia que cambian el manejo con frecuencia apreciable.[29,30]

Consulta que recibe a un paciente con resonancia pedida por su médico de familia por cefalea, con un quiste pineal de 8 mm. El acto clínico correcto es explorar el fondo de ojo y el campo, explicar que el hallazgo no explica la cefalea y cerrar el asunto por escrito, con criterio de alta explícito.

Controversias y lagunas de evidencia

No hay consenso sobre cuándo un estudio negativo permite descartar en los cuadros de alta sospecha de esta especialidad —el aneurisma que comprime un tercer par, la compresión quiasmática incipiente—, y la decisión sigue siendo individual.[7,8]

La prevalencia de hallazgos incidentales aumenta con la resolución, y las cifras publicadas dependen tanto de la población como de la técnica,[15,16,17] de modo que no existe una estimación única aplicable a la consulta.

Las recomendaciones de seguimiento de los incidentalomas son heterogéneas entre guías y entre radiólogos,[19,34,35] y su cumplimiento depende de factores del paciente.[36]

La segunda lectura especializada modifica el manejo en una proporción apreciable de casos, según los estudios de reinterpretación,[29,30,31] pero no existe evidencia específica en neuroimagen neurooftalmológica ni recomendación sobre cuándo solicitarla.

El coste real de la cascada diagnóstica no está medido en esta especialidad. El fenómeno está descrito en términos generales[45] y su magnitud en neurooftalmología —donde la resonancia se pide con frecuencia por síntomas inespecíficos— se desconoce.

Puntos clave

• Un estudio incompleto no es un estudio negativo.
• Cinco comprobaciones antes de aceptar un informe: secuencias, contraste, cobertura, grosor y coherencia clínica.
• Los errores de protocolo más frecuentes: estudio encefálico en lugar de orbitario o selar, y falta de venografía o de estudio vascular.
• Un hallazgo que aparece en una sola secuencia es un artefacto hasta que se demuestre lo contrario.
• Los hallazgos incidentales son frecuentes y aumentan con la resolución.
• Un hallazgo que no explica la clínica no es el diagnóstico, por llamativo que sea.
• La satisfacción de búsqueda: la primera anomalía encontrada es la que más ceguera produce.
• La discrepancia clínico-radiológica se resuelve mirando juntos, no repitiendo la prueba.
• Antes de pedir una prueba conviene advertir de la posibilidad de hallazgos casuales.
• Toda cascada diagnóstica debe poder cerrarse de forma explícita y escrita.

Una última idea que atraviesa toda la sección. Los seis capítulos de neuroimagen se pueden resumir en una relación de dependencia mutua: la imagen necesita al clínico para saber dónde mirar, y el clínico necesita a la imagen para saber de qué está hecho lo que ha localizado. Cuando esa relación funciona —petición informada, protocolo dirigido, revisión conjunta de lo dudoso— el rendimiento diagnóstico de esta especialidad es notablemente alto. Cuando se rompe, aparecen los tres fracasos característicos: el estudio genérico que no responde, el hallazgo casual que se adopta como respuesta y la prueba repetida que no añade nada. Ninguno de los tres se corrige con una máquina mejor.

Conclusiones

La neuroimagen ha transformado esta especialidad y, al hacerlo, ha creado sus propios problemas: el estudio normal que tranquiliza sin motivo, el hallazgo casual que se adopta como explicación, la cascada que sustituye al razonamiento. Los tres tienen el mismo remedio, que no es técnico: volver al paciente. Un informe se interpreta a la luz de la exploración, no al revés; un hallazgo se acepta como causa solo si explica lo que se ve en la consulta; y una prueba se pide cuando su resultado va a cambiar algo. Con la sección VI cerrada, la obra dispone ya de las dos herramientas que sostienen el diagnóstico neurooftalmológico —la exploración funcional y la imagen— y de la advertencia que las acompaña: ninguna de las dos sustituye al criterio de quien las usa.

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