Capítulo 165. Parálisis oculomotoras múltiples y síndromes de la base

CAPÍTULO 165 Sección XXII Parálisis de los nervios oculomotores

Sinopsis

Cuando se afecta más de un nervio oculomotor, el problema deja de ser de localización difícil y pasa a ser de localización precisa: hay pocos lugares donde el tercero, el cuarto y el sexto viajan juntos, y el patrón de afectación dice cuál. Lo que queda por resolver es la causa, y ahí la herramienta más útil no es la imagen sino la velocidad de instauración. Este capítulo desarrolla los patrones de afectación múltiple y su localización, el síndrome del seno cavernoso ordenado por velocidad, el ápex orbitario y la hendidura esfenoidal, la meningitis de la base con la carcinomatosis y las granulomatosis, el síndrome de Tolosa-Hunt con sus criterios y su respuesta a corticoides, y una estrategia diagnóstica escalonada.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Localizar la lesión a partir del patrón de nervios afectados.
• Ordenar el diferencial del síndrome del seno cavernoso por velocidad de instauración.
• Distinguir el ápex orbitario de la hendidura esfenoidal y del seno cavernoso.
• Reconocer la meningitis de la base y sus causas.
• Aplicar los criterios del síndrome de Tolosa-Hunt sin convertirlo en un cajón de sastre.

Introducción

Este capítulo trata de un escenario que impone una regla de conducta distinta de todas las anteriores de la sección: la afectación de más de un nervio oculomotor nunca es benigna. No hay una versión microvascular de este cuadro, ni una versión que se observe y se revise en tres meses. Siempre hay una lesión, y siempre hay que buscarla.

La segunda regla es de método. En los capítulos precedentes se ha razonado desde el nervio hacia la lesión; aquí conviene invertirlo y razonar desde el espacio anatómico. El seno cavernoso, la hendidura esfenoidal, el ápex orbitario y las cisternas de la base son cuatro compartimentos con contenidos distintos, y saber qué contiene cada uno permite deducir qué combinación produce cada localización. Las series clínicas amplias han caracterizado bien la distribución de causas por compartimento.[1,2]

Y hay una tercera, que es la que más ayuda en la práctica y la que da su estructura al capítulo: la velocidad de instauración ordena el diferencial mejor que ninguna otra variable. Un síndrome del seno cavernoso instaurado en horas y uno instaurado en meses tienen listas de causas casi disjuntas, y esa separación se hace en la anamnesis.

165.1 Patrones de afectación múltiple y su localización

Los cuatro compartimentos

Compartimento	Contiene	Lo que añade al cuadro
Seno cavernoso	III, IV, VI, V1, V2, simpático, carótida	V2 y Horner; sin afectación del nervio óptico
Hendidura esfenoidal	III, IV, VI, V1, vena oftálmica	V1 sí, V2 no; proptosis
Ápex orbitario	Lo anterior + nervio óptico	Pérdida visual y defecto pupilar aferente
Cisternas de la base	Todos los pares craneales	Otros pares distintos de los oculomotores

Las tres preguntas que separan los compartimentos, y que se responden en la exploración:

1. ¿Hay afectación del nervio óptico? → Ápex orbitario.
2. ¿Hay hipoestesia en el territorio maxilar (V2)? → Seno cavernoso.
3. ¿Hay afectación de pares distintos de los oculomotores y del trigémino? → Base y meninges.

Los patrones que hay que reconocer

• III + IV + VI + V1 + Horner: seno cavernoso.
• III + IV + VI + V1 + proptosis, sin V2: hendidura esfenoidal.
• Lo anterior + pérdida visual: ápex orbitario.
• Oculomotores + VII + VIII: ángulo pontocerebeloso o base.
• Oculomotores + pares bajos: meningitis de la base, carcinomatosis.
• Oculomotores bilaterales + ataxia y arreflexia: síndrome de Miller Fisher.[3,4]
• Oculomotores fluctuantes sin pupila: miastenia.[5]

Y la paradoja del Horner en el seno cavernoso: la coexistencia de una parálisis del tercer par —que dilata— y de una lesión simpática —que contrae— puede producir una pupila de tamaño engañosamente normal. Es un dato de gran valor localizador y se pierde si no se piensa en él.

Lo que hay que explorar siempre

1. Los tres nervios oculomotores, por separado.
2. La pupila y la búsqueda activa de Horner —anisocoria mayor en penumbra, retraso de dilatación—.
3. La sensibilidad en los tres territorios del trigémino y el reflejo corneal.
4. El nervio óptico: agudeza, colores, defecto pupilar aferente, campo.
5. La proptosis y la auscultación del globo.
6. Los demás pares craneales, incluidos los bajos.
7. El fondo de ojo.

165.2 Síndrome del seno cavernoso: causas por velocidad de instauración

La serie de referencia

El estudio de mayor tamaño publicado sobre síndrome del seno cavernoso estableció la distribución de causas y mostró el predominio de las neoplásicas, seguidas de las inflamatorias, las vasculares y las infecciosas.[1] Las revisiones de imagen del compartimento ordenan bien las lesiones que hay que considerar.[6]

El diferencial por velocidad

Instauración en horas:

• Fístula carotidocavernosa directa, típicamente postraumática, con proptosis pulsátil, soplo, quemosis, vasos conjuntivales «en cabeza de medusa» y presión intraocular elevada.[7,8,9]
• Apoplejía hipofisaria con extensión lateral.
• Trombosis séptica del seno cavernoso, que es una urgencia infecciosa y cuyo pronóstico ha mejorado notablemente con el tratamiento actual.[10,11]
• Mucormicosis rinoorbitocerebral, tratada en el apartado 165.4.

Instauración en días:

• Síndrome de Tolosa-Hunt y otras inflamaciones granulomatosas.
• Trombosis del seno, séptica o aséptica.
• Fístula dural de bajo flujo, con presentación más insidiosa.
• Herpes zóster oftálmico.
• Linfoma y leucemia.

Instauración en semanas o meses:

• Meningioma, la causa tumoral más frecuente.
• Metástasis y extensión de tumores nasosinusales.
• Adenoma hipofisario invasivo.
• Schwannoma del trigémino o de los oculomotores.
• Hemangioma cavernoso del seno, cuyo manejo quirúrgico está documentado.[12]
• Aneurisma intracavernoso de crecimiento lento, que puede debutar con regeneración aberrante primaria.

La fístula carotidocavernosa, que es la que hay que reconocer de vista

Merece detalle porque es clínicamente inconfundible si se piensa en ella:

• Directa, de alto flujo: postraumática, joven, cuadro florido y agudo.
• Indirecta o dural, de bajo flujo: espontánea, mujer de edad media, cuadro insidioso que se confunde con conjuntivitis crónica o con orbitopatía tiroidea.
• Bilateral en casos descritos, con dificultad diagnóstica añadida.[13]
• Puede seguir a procedimientos aparentemente ajenos, como la cirugía de columna.[14]
• Puede resolverse espontáneamente, sobre todo las de bajo flujo, y también se han descrito resoluciones de fístulas directas.[15]
• Su tratamiento es endovascular, con resultados bien documentados.[16]

El signo que no hay que dejar de buscar: auscultar el globo ocular y la región periorbitaria. Un soplo convierte la sospecha en diagnóstico.

165.3 Ápex orbitario y hendidura esfenoidal

Qué los separa

La afectación del nervio óptico. Es la única diferencia clínica relevante entre el síndrome del ápex orbitario y el de la hendidura esfenoidal, y se explora con agudeza visual, visión de colores, defecto pupilar aferente y campo.

Y lo que separa a ambos del seno cavernoso: la ausencia de afectación del territorio maxilar (V2) y la presencia de proptosis.

Las causas del síndrome del ápex orbitario

Las revisiones y las series publicadas coinciden en cuatro grupos principales:[2,17,18,19]

Inflamatorias:

• Inflamación orbitaria idiopática, incluida la forma esclerosante, que puede debutar de forma aguda.[20]
• Enfermedad relacionada con IgG4.
• Granulomatosis con poliangeítis y sarcoidosis.
• Orbitopatía tiroidea, que produce compresión apical por engrosamiento muscular.[21]

Infecciosas:

• Mucormicosis y aspergilosis invasiva, que son las urgencias del apartado.
• Celulitis orbitaria complicada.
• Herpes zóster.

Neoplásicas:

• Extensión de tumores nasosinusales, incluidos carcinomas agresivos con presentación como síndrome del ápex.[22]
• Linfoma, metástasis, meningioma de la vaina.

Traumáticas y vasculares:

• Fracturas del ápex y hematomas.
• Fístulas y malformaciones.

Cómo se presenta, y por qué se retrasa

El cuadro completo es reconocible —oftalmoplejía, ptosis, hipoestesia de V1, proptosis y pérdida visual—, y su descripción está bien establecida.[23] El problema es que rara vez llega completo: el paciente consulta por uno de sus componentes y el resto no se busca.

Las presentaciones parciales que despistan:

• Pérdida visual aislada, interpretada como neuropatía óptica de otra causa.
• Diplopía aislada, tratada como parálisis de un nervio.
• Dolor orbitario aislado, atribuido a sinusitis o a cefalea primaria.
• Ptosis aislada, atribuida a una causa aponeurótica.

La comprobación que evita el retraso es la del apartado 165.1: ante cualquiera de esos síntomas, explorar los tres nervios oculomotores, el trigémino y el nervio óptico, y no solo el que motiva la consulta. Es una exploración de cinco minutos y es la que reúne el síndrome.

La urgencia que no se puede perder

Un síndrome del ápex orbitario en un paciente diabético descompensado, inmunodeprimido o neutropénico es una mucormicosis hasta que se demuestre lo contrario, y el retraso se mide en horas. Se trata en el apartado siguiente.

165.4 Meningitis de la base, carcinomatosis y granulomatosis

La meningitis de la base

Afectación de múltiples pares craneales por proceso meníngeo, con o sin signos meníngeos clásicos.

Sus causas:

• Infecciosas: tuberculosis, sífilis, criptococo, borreliosis, herpes.
• Neoplásicas: carcinomatosis meníngea y linfomatosis, cuya presentación puede ser insidiosa y confundirse con otras entidades.[24,25]
• Inflamatorias: sarcoidosis, enfermedad relacionada con IgG4, granulomatosis con poliangeítis.

Lo que la sugiere:

• Afectación de varios pares craneales no contiguos, incluidos los bajos.
• Bilateralidad o alternancia.
• Cefalea persistente.
• Progresión escalonada, con un par tras otro.
• Antecedente oncológico, sistémico o de inmunosupresión.

Lo que hay que hacer: resonancia con contraste y estudio de las meninges, y punción lumbar con citología, que con frecuencia hay que repetir porque la primera puede ser negativa.

Las metástasis de la base del cráneo

Constituyen un cuadro propio, con perfil clínico característico y pronóstico grave, y su reconocimiento precoz permite tratamiento paliativo eficaz sobre el dolor y sobre la función de los pares afectados.[26]

La mucormicosis rinoorbitocerebral

Merece apartado propio por su gravedad y por lo evitable de su retraso:

A quién afecta: diabético con cetoacidosis, paciente hematológico, trasplantado, inmunodeprimido, y —como demostró la experiencia acumulada durante la pandemia— pacientes con infección grave tratados con corticoides.[27,28,29]

Lo que hay que buscar:

• Dolor facial u orbitario desproporcionado.
• Escara negra en cornete o paladar, que es el signo clásico y que exige mirar dentro de la nariz y de la boca.
• Oftalmoplejía y pérdida visual rápidas.
• Congestión, proptosis, alteración de la sensibilidad facial.
• Ausencia de fiebre, que es frecuente y despista.

Qué se hace, y en qué orden:

1. Sospecha clínica y aviso inmediato a otorrinolaringología, infecciosas y endocrinología.
2. Imagen: la resonancia caracteriza la extensión mejor que la tomografía y muestra signos sugestivos que conviene conocer.[30]
3. Biopsia y estudio microbiológico.
4. Antifúngico sistémico sin esperar a la confirmación.
5. Corrección de la cetoacidosis y de la inmunosupresión.
6. Desbridamiento quirúrgico, con decisión sobre la exenteración orbitaria, que hoy se plantea de forma más conservadora que antaño y con protocolos de manejo orbitario específicos.[31,32]

Y una nota sobre el niño: es rara pero existe, y su manejo requiere el mismo grado de urgencia.[33]

165.5 Síndrome de Tolosa-Hunt: criterios y respuesta a corticoides

Qué es

Inflamación granulomatosa idiopática del seno cavernoso o de la fisura orbitaria superior, que produce oftalmoplejía dolorosa y responde a corticoides.

Los criterios

Los criterios vigentes exigen, en esencia:

1. Cefalea unilateral orbitaria o periorbitaria.
2. Parálisis de uno o más de los pares III, IV y VI, ipsilateral.
3. Demostración de inflamación granulomatosa en resonancia o biopsia.
4. Exclusión de otras causas.

Las revisiones actuales del síndrome recogen la evolución del concepto y de los criterios, y las series describen su presentación, incluida la pediátrica.[34,35,36]

La advertencia principal

Es un diagnóstico de exclusión, y la respuesta a corticoides no lo confirma. Muchas de las lesiones que hay que descartar —linfoma, metástasis, sarcoidosis, granulomatosis, incluso algunos procesos infecciosos— también mejoran con corticoides, al menos transitoriamente. Convertir la respuesta al tratamiento en criterio diagnóstico es el error clásico de este apartado, y puede retrasar meses el diagnóstico de un linfoma.

Lo que sí es exigible:

• Resonancia con contraste y cortes finos sobre el seno cavernoso antes de tratar.
• Estudio sistémico: analítica, autoinmunidad, enzima convertidora, serologías, radiografía de tórax.
• Reevaluación clínica y por imagen tras el tratamiento.
• Biopsia si la evolución no es la esperada.

La evolución

• La respuesta al corticoide es rápida, con mejoría del dolor en 24-72 horas.
• La recurrencia es frecuente, y los estudios de seguimiento a largo plazo han caracterizado su frecuencia y sus factores asociados.[37]
• La oftalmoplejía tarda más en resolverse que el dolor, y puede quedar déficit residual.

Lo que hay que descartar antes

El diagnóstico diferencial de la oftalmoplejía dolorosa es amplio y conviene recorrerlo entero:[38]

• Aneurisma intracavernoso.
• Neoplasia: linfoma, metástasis, tumores nasosinusales.
• Infección: mucormicosis, aspergilosis, tuberculosis.
• Enfermedades inflamatorias sistémicas e IgG4.
• Trombosis del seno cavernoso.
• Diabetes mellitus, con mononeuropatía dolorosa.
• Arteritis de células gigantes en el mayor de 50 años.[39]
• Síndrome de Miller Fisher, que puede imitarlo.[40]
• Neuropatías craneales asociadas a inmunoterapia en el paciente oncológico.[41]
• Formas descritas tras vacunación, cuya relación causal es difícil de establecer y conviene interpretar con prudencia.[42]

165.6 Estrategia diagnóstica escalonada

Lo que hay que escribir en la petición de imagen

Es, junto con la exploración, lo que más determina el resultado del estudio:

1. La región concreta: seno cavernoso, hendidura, ápex, base del cráneo, meninges.
2. Contraste y supresión grasa, imprescindibles para valorar el compartimento.
3. Cortes finos coronales, que son los que muestran el seno cavernoso.
4. Estudio vascular, si se sospecha fístula o aneurisma.
5. Ventana ósea, si se sospecha patología sinusal o traumática.
6. La sospecha clínica, escrita. No «oftalmoplejía a estudio», sino «sospecha de proceso del seno cavernoso izquierdo; descartar meningioma, linfoma y aneurisma».

Y la comprobación posterior: leer el informe verificando que se realizó lo pedido y que responde a la pregunta. En este compartimento, un estudio inadecuado devuelve un «sin hallazgos» que no significa nada.

El escalón cero: las urgencias

Antes de nada, descartar lo que se mide en horas:

1. Mucormicosis: paciente inmunodeprimido o diabético descompensado, dolor desproporcionado, escara. Mirar la nariz y el paladar.
2. Fístula carotidocavernosa: proptosis, quemosis, vasos «en cabeza de medusa», soplo.
3. Apoplejía hipofisaria: cefalea en trueno, oftalmoplejía, alteración visual.
4. Trombosis séptica del seno cavernoso: fiebre, foco infeccioso, afectación bilateral.[10]
5. Arteritis de células gigantes: mayor de 50 años, reactantes de fase aguda.

El primer escalón: la exploración

Las siete comprobaciones del apartado 165.1, que localizan el compartimento sin ninguna prueba.

El segundo escalón: la imagen

• Resonancia con contraste, supresión grasa y cortes finos sobre la región sospechada.
• Estudio vascular ante sospecha de aneurisma o de fístula.
• Tomografía con ventana ósea ante sospecha de patología sinusal, ósea o traumática.
• Angiografía por sustracción digital ante sospecha de fístula, que es a la vez diagnóstica y terapéutica.[16]

El tercer escalón: la analítica

• Hemograma, velocidad de sedimentación y proteína C reactiva.
• Glucemia y hemoglobina glucosilada.
• Autoinmunidad, incluidos anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.
• Enzima convertidora de angiotensina e IgG4.
• Serologías: sífilis, borreliosis, virus.
• Anticuerpos anti-GQ1b ante sospecha de Miller Fisher.[3]
• Anticuerpos de miastenia si el cuadro fluctúa.

El cuarto escalón: el líquido cefalorraquídeo y la biopsia

• Punción lumbar con citología, repetida si es preciso.
• Biopsia, que es el paso que resuelve los casos que no se han aclarado y que no debe demorarse indefinidamente por temor a su morbilidad.

La regla que ordena todo

No se trata con corticoides antes de haber hecho la imagen. El corticoide mejora casi todo, enmascara el cuadro, altera la biopsia y retrasa el diagnóstico. La única excepción es la sospecha fundada de arteritis de células gigantes, en la que el tratamiento no espera a nada.

Aplicación clínica

Paciente con oftalmoplejía dolorosa, hipoestesia en V1 y V2 y ptosis con pupila de tamaño normal. El Horner asociado enmascara la midriasis: es un síndrome del seno cavernoso.[1]

Paciente con oftalmoplejía, proptosis y pérdida visual con defecto pupilar aferente. Es un síndrome del ápex orbitario.[2,17]

Paciente diabético descompensado con dolor orbitario intenso, oftalmoplejía y escara en el cornete. Es mucormicosis: urgencia de horas.[29,31]

Paciente joven con proptosis pulsátil, quemosis y soplo audible tras un accidente. Es una fístula carotidocavernosa directa.[7]

Mujer de 55 años con ojo rojo crónico, diplopía leve y presión intraocular elevada, tratada durante meses como conjuntivitis. Es una fístula dural de bajo flujo.[8]

Paciente con oftalmoplejía dolorosa que mejora en 48 horas con corticoide. No está diagnosticado: la respuesta no confirma un Tolosa-Hunt.[34,38]

Paciente oncológico con afectación escalonada de varios pares craneales. Hay que pensar en carcinomatosis meníngea y en metástasis de la base.[24,26]

Paciente con oftalmoplejía bilateral, ataxia y arreflexia tras un cuadro infeccioso. Es un síndrome de Miller Fisher, que puede imitar un Tolosa-Hunt.[3,40]

Controversias y lagunas de evidencia

Los criterios diagnósticos del síndrome de Tolosa-Hunt siguen siendo insatisfactorios, y su aplicación práctica como diagnóstico de exclusión no está estandarizada.[34,37]

El papel de la biopsia en la oftalmoplejía dolorosa sin diagnóstico está poco definido, y su demora es una causa reconocida de retraso.

La conducta ante las fístulas durales de bajo flujo —tratamiento frente a observación— no está consensuada, dado que una parte se resuelve espontáneamente.[15,16]

La indicación de exenteración orbitaria en la mucormicosis se ha vuelto más conservadora, pero los criterios siguen siendo objeto de discusión.[31,32]

La frecuencia real de las causas varía mucho entre series según el ámbito asistencial, lo que limita la generalización de las distribuciones publicadas.[1,19]

Las neuropatías craneales asociadas a inmunoterapia son una entidad emergente cuyo manejo óptimo no está establecido.[41]

Puntos clave

• La afectación de más de un nervio oculomotor nunca es benigna.
• V2 afectado indica seno cavernoso; su indemnidad, hendidura.
• Afectación del nervio óptico indica ápex orbitario.[2]
• Un Horner puede enmascarar la midriasis del tercer par en el seno cavernoso.
• La velocidad de instauración ordena el diferencial mejor que ninguna otra variable.
• Auscultar el globo: un soplo diagnostica la fístula.[7]
• La fístula dural de bajo flujo se confunde con conjuntivitis crónica.[8]
• En el diabético descompensado, dolor y oftalmoplejía son mucormicosis hasta que se demuestre lo contrario.[29]
• Hay que mirar dentro de la nariz y del paladar buscando la escara.
• La afectación escalonada de varios pares sugiere meningitis de la base.[26]
• La citología del líquido cefalorraquídeo puede necesitar repetirse.
• El Tolosa-Hunt es un diagnóstico de exclusión.[34]
• La respuesta a corticoides no confirma nada: el linfoma también responde.
• No dar corticoides antes de la imagen, salvo sospecha de arteritis.
• La recurrencia del Tolosa-Hunt es frecuente y obliga a reevaluar.[37]

Conclusiones

Este capítulo se distingue de los tres anteriores en algo esencial: aquí no hay diagnóstico de observación. Un paciente con dos o más nervios oculomotores afectados tiene una lesión, y la pregunta no es si estudiarlo sino con qué rapidez y con qué protocolo. Esa certeza simplifica la decisión inicial y desplaza toda la dificultad al diferencial.

La localización es, paradójicamente, la parte fácil. Tres preguntas de exploración —¿está afectado el nervio óptico?, ¿hay hipoestesia maxilar?, ¿hay otros pares craneales?— sitúan la lesión en uno de cuatro compartimentos sin necesidad de ninguna prueba, y permiten escribir en la petición de imagen exactamente dónde hay que mirar. Sin esa precisión, una resonancia craneal genérica puede volver normal con un meningioma cavernoso dentro.

La parte difícil es la causa, y ahí la anamnesis vale más que la imagen. Un cuadro de horas obliga a pensar en fístula, apoplejía, trombosis séptica y mucormicosis; uno de meses, en meningioma, metástasis y adenoma. Ordenar el diferencial por velocidad de instauración es lo que evita perder las urgencias, que son pocas pero devastadoras.

Y queda la advertencia que cierra el capítulo, porque es la que más daño evita: la respuesta a los corticoides no es un criterio diagnóstico. El linfoma mejora con corticoides, la sarcoidosis mejora, las metástasis mejoran. Un paciente con oftalmoplejía dolorosa que responde en 48 horas y al que se da de alta con el diagnóstico de síndrome de Tolosa-Hunt puede volver seis meses después con una enfermedad muy avanzada. La imagen va antes que el tratamiento, la reevaluación es obligatoria, y la biopsia no debe demorarse indefinidamente.

El capítulo siguiente vuelve al extremo opuesto del espectro: las neuropatías craneales microvasculares, que son las más frecuentes, las más benignas y aquellas en las que el problema no es diagnosticar sino saber cuándo dejar de estar tranquilo.

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