Capítulo 195. Trastornos autonómicos con expresión ocular

CAPÍTULO 195 Sección XXVI Pupila y sistema autónomo

Sinopsis

El ojo está inervado por los dos brazos del sistema autónomo y participa, en consecuencia, de casi todas las disautonomías, sean primarias o secundarias. La participación no siempre es llamativa —una pupila algo perezosa, un ojo algo seco—, pero con frecuencia es la primera manifestación reconocible de una enfermedad autonómica todavía sin diagnosticar, y esa es la razón de este capítulo. Se recorren aquí las disautonomías primarias y secundarias que llegan a la consulta de oftalmología, el síndrome de Ross y las disautonomías segmentarias, la afectación autonómica de la diabetes y de la amiloidosis, los trastornos de la secreción lagrimal y salival, las sincinesias autonómicas —con las lágrimas de cocodrilo como caso emblemático— y, por último, qué exploración autonómica tiene sentido solicitar y a quién derivar al paciente.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer los signos oculares que sugieren una disautonomía sistémica y no una enfermedad ocular.
• Distinguir el fallo autonómico puro de la atrofia multisistémica y de la enfermedad de Parkinson.
• Diagnosticar el síndrome de Ross y situarlo entre las disautonomías segmentarias.
• Interpretar la pupilometría dinámica como marcador de neuropatía autonómica diabética.
• Manejar las lágrimas de cocodrilo y las sincinesias autonómicas del séptimo par.
• Decidir qué exploración autonómica solicitar y cuándo derivar al neurólogo o al cardiólogo.

Introducción

Los capítulos anteriores de esta sección han tratado la pupila como un órgano en sí mismo: su vía, su exploración, sus síndromes. Este capítulo invierte la mirada y trata la pupila —y la glándula lagrimal, y la sudoración de la cara— como una ventana a un sistema mucho mayor, el autónomo, cuya enfermedad rara vez empieza en el ojo pero muy a menudo se hace visible allí primero.

La razón es sencilla y merece enunciarse: el iris y la glándula lagrimal reciben fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares muy largas y amielínicas, del mismo tipo que las que enferman precozmente en las neuropatías de fibra fina. Cuando una enfermedad ataca esas fibras, el ojo suele estar entre los primeros territorios afectados, aunque el paciente consulte por otra cosa.

Las revisiones generales sobre pupila en obras de neurología clínica reconocen explícitamente esta doble condición del signo pupilar: dato local y dato sistémico a la vez.[1,2] El enfoque diagnóstico de la anisocoria, tal como se ha desarrollado en los capítulos precedentes, termina con frecuencia fuera de la oftalmología.[3]

La aportación práctica que este capítulo pretende es una pregunta, y conviene formularla ya: ante una pupila tónica, una xeroftalmía desproporcionada o una anhidrosis facial, ¿he preguntado por mareo al levantarse, por estreñimiento, por alteraciones de la sudoración o por disfunción eréctil? Son cuatro preguntas de treinta segundos que cambian el destino del paciente.

195.1 · Disautonomías primarias y secundarias

Las disautonomías se agrupan clásicamente en primarias, en las que el fallo autonómico es la enfermedad, y secundarias, en las que es una complicación de otra. La distinción es útil porque el pronóstico y el circuito asistencial difieren por completo.[4]

Fallo autonómico puro

El fallo autonómico puro es una sinucleinopatía periférica de curso lento en la que el fallo autonómico aparece aislado, sin parkinsonismo ni ataxia. El síntoma dominante es la hipotensión ortostática neurógena, pero la afectación pupilar y sudomotora es habitual y puede precederla en años.[5] Su interés para el oftalmólogo es doble: puede debutar con síntomas oculares inespecíficos, y una proporción no despreciable de estos pacientes acaba convirtiéndose, con los años, en una atrofia multisistémica o en una enfermedad de Parkinson, lo que obliga a un seguimiento neurológico y no a un alta.[6]

Atrofia multisistémica

La atrofia multisistémica combina fallo autonómico grave y precoz con parkinsonismo poco respondedor a levodopa o con síndrome cerebeloso. Los criterios diagnósticos vigentes y las revisiones recientes sitúan el fallo autonómico —hipotensión ortostática, disfunción urinaria— como requisito central del diagnóstico.[7,8] Desde el punto de vista ocular, lo característico no es un signo único sino la combinación de anisocoria leve, sequedad ocular y alteraciones del control oculomotor, y con frecuencia un síndrome de Horner parcial que se descubre por casualidad.[9]

Enfermedad de Parkinson

En la enfermedad de Parkinson la disfunción autonómica ha dejado de considerarse un fenómeno tardío: forma parte del espectro no motor y puede anteceder al temblor en más de una década. La afectación incluye el control cardiovascular, el aparato digestivo y la pupila.[10] El dato práctico es que una pupila con dilatación lenta y una hipofunción lagrimal en un paciente de sesenta años con estreñimiento pertinaz y trastorno de conducta del sueño REM no es un hallazgo banal, sino un motivo razonable para plantear la consulta neurológica.

Hipotensión ortostática neurógena

La hipotensión ortostática neurógena es la manifestación que más morbilidad genera en todas ellas. Su cribado es sencillo —tensión en decúbito y a los tres minutos de bipedestación— y existen recomendaciones de consenso que ordenan la evaluación y el tratamiento.[11] Su manejo combina medidas no farmacológicas con fármacos presores.[12] El oftalmólogo no la trata, pero está en posición privilegiada de sospecharla: el paciente que refiere oscurecimiento visual transitorio al incorporarse describe con frecuencia una hipoperfusión retiniana postural, no un fenómeno oftalmológico primario.

195.2 · Síndrome de Ross y disautonomías segmentarias

El síndrome de Ross es la tríada de pupila tónica, arreflexia tendinosa y anhidrosis segmentaria. Su descripción moderna y las series posteriores lo sitúan como una ganglionopatía autonómica posganglionar de distribución parcheada, probablemente autoinmune, con una progresión lenta a lo largo de años.[13]

La serie clínica más completa disponible describe el perfil autonómico de estos pacientes con pruebas formales y demuestra que la anhidrosis segmentaria suele ser mucho más extensa de lo que el paciente percibe, y que la hiperhidrosis compensadora en los territorios conservados es lo que trae al paciente a la consulta, no la falta de sudor.[14] Es un detalle clínico que se pasa por alto con facilidad: el enfermo se queja de sudar demasiado, y el problema es que no suda donde debería.

La relación con el síndrome de Holmes-Adie es de continuidad, no de exclusión. Holmes-Adie —pupila tónica y arreflexia— y Ross —lo mismo, más anhidrosis— pertenecen al mismo espectro de ganglionopatía posganglionar.[15] Se han descrito formas intermedias, denominadas Holmes-Adie plus, con participación cardiovascular añadida.[16,17] Y el seguimiento prolongado de pacientes con Holmes-Adie demuestra que la disfunción autonómica cardiovascular progresa con los años, lo que convierte al síndrome en algo más que una curiosidad pupilar.[18]

Desde la exploración ocular, el diagnóstico descansa en dos pilares ya conocidos. El primero es la denervación segmentaria del esfínter, visible con lámpara de hendidura como movimiento vermiforme de sectores aislados del iris, y demostrable con transiluminación videográfica infrarroja.[19] El segundo es la hipersensibilidad por denervación a la pilocarpina diluida, cuya rentabilidad diagnóstica ha sido cuantificada en series contemporáneas.[20,21]

El error frecuente es detenerse en la pupila. Ante una pupila tónica confirmada, la exploración debe continuar con los reflejos tendinosos —una maniobra de veinte segundos— y con una anamnesis dirigida a la sudoración. Encontrar arreflexia convierte un hallazgo aislado en un síndrome, y encontrar anhidrosis lo convierte en un síndrome de Ross que merece estudio autonómico formal.

195.3 · Afectación autonómica de la diabetes y de la amiloidosis

Neuropatía autonómica diabética

La neuropatía autonómica diabética afecta al iris igual que afecta al corazón, y por el mismo mecanismo: lesión de fibra amielínica larga. La consecuencia clínica es una pupila pequeña, de dilatación lenta en la oscuridad y con amplitud de reflejo reducida, cuyo correlato se mide con pupilometría dinámica.

La evidencia sobre esta aplicación es consistente. Se ha demostrado que los parámetros de pupilometría dinámica se correlacionan con la neuropatía autonómica cardíaca establecida, lo que convierte a la pupila en un marcador accesible de un problema que se diagnostica mal y tarde.[22,23] Y se ha descrito la asociación entre disfunción autonómica pupilar y gravedad de la retinopatía diabética, lo que sugiere que ambas expresan una microangiopatía y una neuropatía compartidas.[24]

La implicación práctica es concreta y está infrautilizada: en un paciente diabético cuya pupila se dilata mal y obliga sistemáticamente a repetir la midriasis farmacológica, ese hallazgo no es solo una molestia para la exploración de fondo de ojo; es un dato clínico que merece comunicarse al endocrinólogo, porque señala una neuropatía autonómica con implicaciones cardiovasculares y anestésicas.

Amiloidosis por transtiretina

La amiloidosis hereditaria por transtiretina combina polineuropatía, afectación cardíaca y depósito ocular, y su reconocimiento ha cambiado radicalmente desde que existen tratamientos modificadores de la enfermedad.[25] Las manifestaciones oculares incluyen depósitos vítreos, glaucoma secundario, alteraciones vasculares conjuntivales y una pupila festoneada muy característica, descrita con detalle en series de variantes específicas.[26]

Merece subrayarse por qué esto importa más ahora que hace quince años: el oftalmólogo puede ser el primero en ver la enfermedad, y hoy el diagnóstico precoz tiene consecuencias terapéuticas reales. Una opacidad vítrea de aspecto algodonoso en un paciente relativamente joven con polineuropatía sensitiva y trastornos digestivos debe hacer pensar en amiloidosis antes que en uveítis.

Disautonomía familiar

La disautonomía familiar o síndrome de Riley-Day —neuropatía sensitiva y autonómica hereditaria de tipo III— tiene una expresión ocular dominada por la alacrimia, presente desde el nacimiento, y por la hipoestesia corneal, combinación que conduce a queratopatía neurotrófica grave.[27] El manejo es el de una superficie ocular anestésica y seca a la vez ⇄ Córnea y superficie ocular, y se han descrito soluciones de oclusión mediante lentes de contacto cosméticas en piggyback para las úlceras rebeldes.[28] Aunque la enfermedad es rara y de diagnóstico pediátrico, ilustra bien el principio general: cuando falla la inervación autonómica de la glándula lagrimal, la superficie ocular se pierde.

195.4 · Alteraciones de la secreción lagrimal y de la salivación

La glándula lagrimal es un órgano de secreción bajo control nervioso continuo, no un grifo que se abre por reflejo. Su inervación parasimpática, procedente del núcleo salivatorio superior a través del nervio petroso mayor y del ganglio pterigopalatino, mantiene la secreción basal; la simpática modula la composición.

La investigación experimental ha establecido dos hechos relevantes para la clínica. El primero es que la inflamación de la glándula altera su función secretora por mecanismos que no requieren destrucción del tejido: la señalización nerviosa hacia las células acinares se interrumpe antes de que haya pérdida glandular apreciable.[29] El segundo, aparentemente contraintuitivo, es que en modelos experimentales de síndrome de Sjögren la inervación glandular permanece anatómicamente conservada pese a la caída de la secreción, lo que apunta a un fallo de la transmisión más que a una denervación.[30]

Esto tiene una lectura clínica que conviene explicitar: la sequedad ocular de origen autonómico y la de origen inflamatorio no son categorías separadas, y la distinción rígida entre «ojo seco por Sjögren» y «ojo seco neurogénico» simplifica en exceso un mecanismo compartido.

La conexión entre disautonomía ocular y síndrome de Sjögren tiene además una expresión pupilar directa: se han descrito pupilas tónicas asociadas al Sjögren primario, tanto en casos aislados como en series pequeñas, como manifestación de la ganglionopatía autonómica que acompaña a la enfermedad.[31,32] Ante una pupila tónica bilateral con xeroftalmía y xerostomía, la serología de Sjögren es una petición razonable, y este es uno de los pocos escenarios en los que la pupila conduce directamente a un diagnóstico reumatológico.

El manejo de la hiposecreción lagrimal de causa autonómica no difiere del de otras formas de ojo seco acuodeficiente ⇄ Córnea y superficie ocular, pero sí difiere el marco: tratar la superficie sin haber preguntado por la boca seca, la sudoración y la tolerancia ortostática es tratar un síntoma sin haber mirado la enfermedad.

195.5 · Lágrimas de cocodrilo y sincinesias autonómicas

Las lágrimas de cocodrilo —hiperlacrimación gustatoria— son el ejemplo canónico de sincinesia autonómica: durante la regeneración de un séptimo par lesionado, fibras salivatorias destinadas a la glándula submandibular se desvían hacia el ganglio pterigopalatino y terminan inervando la glándula lagrimal. El resultado es que el paciente llora al comer.[33]

El cuadro aparece semanas o meses después de una parálisis facial periférica —de Bell, traumática, quirúrgica o herpética— y su reconocimiento es puramente clínico: la anamnesis de lagrimeo desencadenado por la comida en un ojo con antecedente de parálisis facial es suficiente. El error diagnóstico habitual es interpretarlo como una obstrucción de la vía lagrimal y programar una exploración de vías o incluso una dacriocistorrinostomía, cuando el problema es de hipersecreción y no de drenaje.[34] La pregunta que evita ese error es de una línea: ¿le lagrimea el ojo cuando come?

El tratamiento de elección es la inyección de toxina botulínica en la glándula lagrimal, con resultados consistentes en las series publicadas y con una duración de efecto de varios meses que obliga a repetir el procedimiento.[35] La experiencia acumulada abarca tanto la hiperlacrimación por regeneración aberrante del séptimo par como la secundaria a trasplante de glándula salival, y confirma que la técnica es eficaz y de morbilidad aceptable.[36] Los efectos adversos posibles —ptosis por difusión y diplopía por afectación del recto superior— dependen de la técnica de inyección y justifican que la realice quien conozca la anatomía de la fosa lagrimal.

Junto a las lágrimas de cocodrilo, la regeneración aberrante del séptimo par produce sincinesias motoras —cierre palpebral al sonreír, contracción del orbicular al mover la boca— que comparten mecanismo y que se manejan también con toxina botulínica, aunque su desarrollo corresponde al capítulo siguiente, dedicado al párpado y al séptimo par.

Conviene distinguir estas sincinesias adquiridas de la disociación luz-cerca, que también es una forma de inervación mal dirigida pero en el territorio del tercer par y con un significado clínico distinto: en la pupila de Argyll Robertson por neurosífilis,[37] en las lesiones del mesencéfalo rostral,[38] y en la propia pupila tónica. El principio común es que el sistema nervioso autónomo regenera mal y reconecta peor, y que muchas de sus manifestaciones más espectaculares no son pérdidas de función sino funciones dirigidas al destino equivocado.

195.6 · Evaluación autonómica y derivación

La pregunta que cierra este capítulo es práctica: cuándo pedir un estudio autonómico y qué esperar de él.

Qué mide un laboratorio autonómico

La evaluación formal se apoya en un conjunto de pruebas normalizadas: variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración profunda, maniobra de Valsalva, mesa basculante y pruebas sudomotoras —el QSART y el test termorregulador del sudor—, complementadas con determinaciones de catecolaminas en decúbito y bipedestación.[39] Las revisiones de evaluación clínica del sistema autónomo detallan qué aporta cada una y en qué orden se solicitan.[40] El test termorregulador del sudor es la prueba que documenta la anhidrosis segmentaria y la que confirma un síndrome de Ross más allá de la impresión clínica.

Qué puede aportar el oftalmólogo

La contribución oftalmológica a esta evaluación es real y con frecuencia se infravalora. Comprende tres elementos concretos:

• La pupilometría dinámica, que cuantifica la amplitud y la velocidad del reflejo y la latencia de redilatación, y que se ha validado como cribado de neuropatía autonómica en la diabetes.[22,23]
• Las pruebas farmacológicas, que localizan la lesión: pilocarpina diluida para la hipersensibilidad por denervación parasimpática,[20] y apraclonidina para el síndrome de Horner, cuya superioridad práctica sobre la cocaína está documentada.[3,41]
• La documentación fotográfica del iris, incluida la transiluminación infrarroja cuando esté disponible, que objetiva la denervación segmentaria.[19]

A quién derivar

La derivación se ordena según lo que domine el cuadro. Si predomina la intolerancia ortostática, el destino es la neurología con acceso a laboratorio autonómico, o la cardiología en los centros donde la evaluación autonómica dependa de ella.[4,11] Si predomina la sequedad de ojos y boca, la reumatología. Si hay polineuropatía sensitiva o antecedente familiar de cardiopatía inexplicada, hay que pensar en amiloidosis y derivar con esa sospecha escrita, porque el circuito diagnóstico es distinto.[25] Y si la afectación es puramente segmentaria —pupila tónica, arreflexia, anhidrosis en parches— la derivación es a neurología para caracterización, con la expectativa de un cuadro benigno pero progresivo.[14]

Lo que no debe hacerse es dar de alta. Una pupila tónica aislada en una mujer joven, sin más hallazgos, admite seguimiento oftalmológico; una pupila tónica con arreflexia, con anhidrosis, con xerostomía o con síntomas ortostáticos no es un problema ocular y no puede resolverse en la consulta de oftalmología.

Aplicación clínica

Caso 1. Mujer de 42 años remitida por anisocoria detectada en una revisión. La pupila derecha es mayor, responde mal a la luz, y con lámpara de hendidura se aprecian movimientos vermiformes en dos sectores del iris. La pilocarpina al 0,1 % la contrae de forma desproporcionada. Conducta: la exploración no termina ahí. Los reflejos aquíleos están abolidos, y al preguntar por la sudoración refiere que suda mucho en el hemitórax izquierdo y nada en el derecho desde hace tres años. Es un síndrome de Ross. Se deriva a neurología para test termorregulador del sudor y se explica el pronóstico —progresión lenta, benignidad general— para evitar una alarma desproporcionada.

Caso 2. Varón de 63 años, diabético tipo 2 de veinte años de evolución, en el que la midriasis farmacológica resulta sistemáticamente insuficiente para explorar el fondo de ojo. Conducta: el hallazgo se registra como probable neuropatía autonómica pupilar y se comunica al endocrinólogo en el informe, señalando la asociación conocida con neuropatía autonómica cardíaca. No es un comentario cortés: cambia la valoración preoperatoria de este paciente si en algún momento necesita cirugía.

Caso 3. Mujer de 55 años con parálisis facial derecha hace ocho meses, remitida para valorar «obstrucción lagrimal» por epífora derecha. La irrigación de vías es permeable. Conducta: la pregunta decisiva —¿le ocurre al comer?— confirma unas lágrimas de cocodrilo. Se ofrece toxina botulínica en la porción palpebral de la glándula lagrimal, se advierte de la duración limitada del efecto y del riesgo de ptosis, y se evita una dacriocistorrinostomía innecesaria.

Caso 4. Varón de 58 años con opacidades vítreas bilaterales de aspecto algodonoso, pupilas de borde festoneado y antecedente de polineuropatía sensitiva en estudio. Conducta: la combinación es suficientemente característica para escribir la sospecha de amiloidosis por transtiretina en la derivación y solicitar valoración cardiológica y neurológica coordinadas. El diagnóstico precoz tiene hoy consecuencias terapéuticas que no tenía hace una década.

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es metodológica. La pupilometría dinámica como cribado de neuropatía autonómica diabética cuenta con estudios de correlación convincentes, pero no existe un umbral normalizado ni un protocolo común entre dispositivos, lo que impide comparar series y ha frenado su adopción como herramienta clínica reglada. Es una laguna que la industria y las sociedades científicas están en posición de resolver, y su resolución beneficiaría a muchos pacientes.

La segunda afecta al síndrome de Ross. Su naturaleza autoinmune se acepta ampliamente, pero no se ha identificado un autoanticuerpo constante, y no existe tratamiento modificador. Las series disponibles son pequeñas y de centros muy especializados, con el sesgo de selección que eso implica.

La tercera es conceptual. La frontera entre fallo autonómico puro y las formas prodrómicas de atrofia multisistémica o de enfermedad de Parkinson es borrosa por definición, y hoy solo el tiempo la resuelve. Los biomarcadores de sinucleína en piel y en líquido cefalorraquídeo apuntan a una solución, pero todavía no están disponibles de forma generalizada.

La cuarta es terapéutica. La toxina botulínica en la glándula lagrimal para las lágrimas de cocodrilo está sostenida por series de casos, no por ensayos aleatorizados, y no existe consenso sobre dosis óptima, punto de inyección ni intervalo de repetición. Funciona, y la práctica se apoya en la experiencia acumulada más que en la evidencia formal.

Puntos clave

• El ojo participa de casi todas las disautonomías, y con frecuencia es donde primero se hacen visibles.
• Ante una pupila tónica hay que explorar reflejos tendinosos y preguntar por la sudoración: convierte un hallazgo en un síndrome.
• El síndrome de Ross —pupila tónica, arreflexia, anhidrosis segmentaria— se manifiesta con frecuencia como hiperhidrosis compensadora, no como falta de sudor.
• La pupila de dilatación lenta en el diabético es un marcador accesible de neuropatía autonómica cardíaca y merece comunicarse.
• La pupila festoneada con opacidades vítreas obliga a pensar en amiloidosis por transtiretina, hoy tratable.
• La epífora que aparece al comer tras una parálisis facial son lágrimas de cocodrilo, no una obstrucción de vías.
• La sequedad ocular autonómica y la inflamatoria comparten mecanismo: la distinción rígida entre ambas es artificial.
• Una pupila tónica bilateral con xeroftalmía y xerostomía justifica serología de Sjögren.
• La derivación se ordena por el síntoma dominante: ortostatismo a neurología, sicca a reumatología, polineuropatía a estudio de amiloidosis.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido una idea sencilla: que buena parte de lo que el oftalmólogo ve en el iris y en la película lagrimal no es enfermedad del ojo, sino enfermedad del sistema autónomo vista desde el ojo. Las fibras que inervan el esfínter del iris, el dilatador y la glándula lagrimal son fibras finas, largas y amielínicas, y enferman pronto en cuadros cuya manifestación principal está en otro sitio.

La consecuencia práctica es que la exploración pupilar no debe terminar en la pupila. Un martillo de reflejos y cuatro preguntas —mareo al levantarse, sudoración, boca seca, estreñimiento— convierten un hallazgo aislado en un diagnóstico sindrómico, y ese salto está al alcance de cualquier consulta sin necesidad de tecnología añadida. Es, probablemente, la mejor relación entre esfuerzo y rendimiento diagnóstico de toda esta sección.

Y hay un segundo mensaje, sobre las sincinesias. El sistema autónomo, cuando se lesiona, no solo pierde función: la reconstruye mal. Las lágrimas de cocodrilo, la disociación luz-cerca de la pupila tónica y las sincinesias faciales son todas expresiones de un mismo fenómeno de reinervación equivocada. Reconocerlo evita exploraciones inútiles —una dacriocistorrinostomía por epífora gustatoria es el ejemplo más costoso— y ofrece al paciente un tratamiento que existe y funciona.

Con este capítulo se cierra la Sección XXVI. La sección siguiente aborda el párpado, el séptimo par y los movimientos faciales, donde las sincinesias que aquí se han presentado desde su vertiente autonómica reaparecen desde su vertiente motora.

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