Capítulo 191. Pupila tónica y denervación parasimpática

CAPÍTULO 191 Sección XXVI Pupila y sistema autónomo

Sinopsis

La pupila tónica es la causa más frecuente de midriasis unilateral con disociación luz-cerca, y su diagnóstico se hace con dos cosas que están en cualquier consulta: una lámpara de hendidura y una gota de pilocarpina muy diluida. Su reconocimiento importa porque evita el estudio urgente de una supuesta parálisis del tercer par, y porque su curso —que incluye una miosis paradójica tras años— desconcierta si no se conoce. Este capítulo desarrolla la pupila de Adie con su clínica y su evolución, el síndrome de Holmes-Adie y su componente disautonómico, la prueba de pilocarpina diluida con su técnica, las formas secundarias locales y sistémicas, y el tratamiento sintomático de la fotofobia y de la alteración acomodativa.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer la pupila tónica y sus signos exploratorios característicos.
• Identificar el síndrome de Holmes-Adie y su disautonomía asociada.
• Realizar e interpretar la prueba de pilocarpina diluida.
• Distinguir la forma idiopática de las secundarias.
• Tratar los síntomas y explicar la evolución al paciente.

Introducción

Este capítulo trata de la entidad que resuelve la rama parasimpática del algoritmo del capítulo 189 en la mayoría de los casos en que no hay midriasis farmacológica.

Su relevancia práctica es doble.

Por un lado, evita estudios urgentes innecesarios. Una mujer joven con una pupila grande que llega a urgencias puede acabar con una angiografía si nadie mira el iris con la lámpara de hendidura. Los movimientos vermiformes del borde pupilar —contracciones sectoriales del esfínter parcialmente reinervado— son visibles, son característicos y establecen el diagnóstico en la propia consulta.[1,2,3]

Por otro, su historia natural desconcierta. La pupila que empezó siendo grande se va haciendo pequeña con los años, hasta invertir la anisocoria, y los pacientes con formas bilaterales acaban teniendo dos pupilas pequeñas y poco reactivas que pueden confundirse con una pupila de Argyll Robertson. Conocer esa evolución evita reabrir estudios cerrados hace décadas.[4,5,6]

191.1 Pupila de Adie: clínica y evolución

Qué es

Denervación parasimpática posganglionar del esfínter del iris y del músculo ciliar, por lesión del ganglio ciliar o de los nervios ciliares cortos, seguida de reinervación aberrante.

Su presentación

El perfil típico:

• Mujer joven o de edad media, con predominio femenino claro.
• Unilateral al inicio, aunque puede hacerse bilateral con los años.
• Descubierta por casualidad, por el propio paciente o por un familiar, o por un médico en una exploración rutinaria.
• Sin dolor, lo que la separa de las causas compresivas.

Los síntomas, cuando los hay:

• Visión borrosa de cerca en el ojo afectado, por la parálisis de la acomodación. Es el síntoma más frecuente.
• Fotofobia, por la midriasis.
• Astenopia y dificultad para la lectura prolongada.
• Dificultad para pasar de lejos a cerca, por la lentitud de la acomodación.
• Y con frecuencia, ningún síntoma en absoluto.

Los signos exploratorios

Y son los que dan el diagnóstico:

1. Midriasis unilateral, en la fase inicial.

2. Respuesta pobre o ausente a la luz, con disociación luz-cerca: la respuesta a la visión próxima está conservada pero es lenta y tónica, y la redilatación tras la visión próxima es igualmente lenta.

3. Movimientos vermiformes del borde pupilar en la lámpara de hendidura: contracciones sectoriales e irregulares, como ondulaciones. Es el signo patognomónico, y su base es la reinervación sectorial del esfínter, demostrada con transiluminación videográfica.[1]

4. Parálisis o paresia de la acomodación, con retraso tanto para enfocar de cerca como para volver a lejos.

5. Hipersensibilidad por denervación a la pilocarpina diluida, que es la prueba confirmatoria.

6. Arreflexia tendinosa, sobre todo aquílea, cuando forma parte del síndrome de Holmes-Adie.

Un apunte histórico útil

Las descripciones clásicas de la pupila tónica, publicadas hace más de ochenta años, ya contenían casi todo lo esencial: la disociación luz-cerca, la lentitud de la respuesta y su asociación con la arreflexia.[7,8] Conviene conocerlas porque explican la persistencia de varios epónimos y porque su lectura recuerda que el diagnóstico se hizo entero con observación clínica, sin ninguna de las pruebas que hoy se emplean.

Las revisiones y series contemporáneas han añadido precisión sobre la evolución y sobre las formas secundarias, pero no han modificado la descripción original.[9,10,11,12,13]

Cómo llega el paciente

Merece recogerse porque condiciona la conversación y porque el motivo de consulta rara vez es la pupila:

• «Me han dicho que tengo una pupila más grande.» Con frecuencia lo ha detectado otro profesional o un familiar.
• «No veo bien de cerca con este ojo.»
• «Me molesta mucho la luz.»
• «Me han mandado a urgencias.» Es la situación que este capítulo pretende evitar, y que las descripciones del cuadro como falsa urgencia recogen.[14]

Y lo que hay que preguntar en todos los casos: desde cuándo, si hay fotografías previas, si hubo un cuadro vírico reciente, si ha tenido contacto con algún colirio o sustancia, y si nota alteración de la sudoración o sequedad de boca.

La evolución

Es lo que más desconcierta y lo que hay que explicar:

Fase	Qué ocurre
Inicial	Midriasis, arreactiva a la luz, acomodación paralizada
Semanas-meses	Aparece la respuesta tónica a la cerca por reinervación aberrante
Meses-años	La acomodación se recupera en buena medida
Años	La pupila se va haciendo progresivamente más pequeña
Décadas	Puede ser más pequeña que la contralateral: anisocoria invertida
Bilateralización	En una proporción de pacientes, con los años

La explicación de la miosis tardía: la reinervación aberrante procede de fibras destinadas al músculo ciliar, que son mucho más numerosas, de modo que el esfínter acaba recibiendo una inervación tónica y desproporcionada que lo mantiene contraído.

La consecuencia práctica: un paciente con pupilas pequeñas, poco reactivas a la luz y con disociación luz-cerca puede tener un Adie bilateral antiguo y no una pupila de Argyll Robertson. Los movimientos vermiformes y la pilocarpina diluida lo aclaran.

191.2 Síndrome de Holmes-Adie y disautonomía

Qué es

La asociación de pupila tónica con arreflexia tendinosa generalizada, y con frecuencia con alteraciones autonómicas más amplias.

Sus componentes

• Pupila tónica, uni o bilateral.
• Arreflexia, sobre todo en miembros inferiores, que es el segundo componente y que hay que explorar.
• Alteraciones de la sudoración: hipohidrosis o hiperhidrosis compensadora segmentaria.
• Hipotensión ortostática y otras alteraciones cardiovasculares autonómicas, cuya progresión se ha estudiado a lo largo del tiempo.[15,16,17,18]
• Tos crónica, descrita en algunos pacientes.
• Sin déficit motor ni sensitivo, que es lo que lo separa de las neuropatías.

El síndrome de Ross

Es una variante que conviene conocer: pupila tónica, arreflexia y anhidrosis segmentaria progresiva, con áreas de piel anhidrótica bien delimitadas y áreas de hiperhidrosis compensadora. Sus formas y variantes se han descrito en series clínicas.[19,20]

⇄ Las disautonomías con expresión ocular se desarrollan en el capítulo 195.

El pronóstico

• Es benigno. No progresa a enfermedad neurológica grave.
• La disautonomía puede progresar lentamente, y merece seguimiento en los pacientes sintomáticos.[15]
• No requiere estudio extenso cuando el cuadro es típico y no hay signos de alarma.

Lo que hay que explorar

Además de la pupila:

1. Reflejos tendinosos, especialmente aquíleo y rotuliano.
2. Presión arterial en decúbito y en bipedestación, buscando ortostatismo.
3. Sudoración, preguntando por asimetrías y por episodios de sudoración excesiva.
4. Sequedad de boca y de ojos.
5. Síntomas gastrointestinales y urinarios.

191.3 Prueba de pilocarpina diluida: técnica e interpretación

El fundamento

La denervación posganglionar produce hipersensibilidad del receptor muscarínico del esfínter. Una concentración de pilocarpina demasiado baja para contraer una pupila normal contrae la pupila denervada.

La técnica

1. Medir y fotografiar ambas pupilas en penumbra, con fijación lejana.
2. Preparar pilocarpina diluida al 0,0625 % a 0,125 %, a partir de la comercial al 1-2 % con suero fisiológico. Hay que prepararla con precisión, porque la concentración determina el resultado.
3. Instilar una gota en cada ojo, y esa bilateralidad es imprescindible: el ojo sano es el control.
4. Esperar 30-45 minutos, en condiciones de iluminación constantes.
5. Medir y fotografiar de nuevo.

La interpretación

• Positiva: la pupila afectada se contrae claramente más que la contralateral, invirtiendo o igualando la anisocoria.
• Negativa: ambas pupilas cambian poco o por igual.

Su rendimiento se ha evaluado de forma específica, con resultados que la respaldan como prueba diagnóstica de la pupila tónica.[21,22]

Sus limitaciones

• Puede ser negativa en la fase muy precoz, antes de que se desarrolle la hipersensibilidad, igual que ocurre con la apraclonidina en el síndrome de Horner.
• La concentración importa: si es demasiado alta, contrae ambas pupilas y no discrimina.
• La denervación preganglionar —por ejemplo, en algunas parálisis del tercer par— también puede producir hipersensibilidad, aunque menor.
• No se debe realizar el mismo día que otras pruebas farmacológicas.

La tabla del diferencial de la pupila grande

Es la aplicación de la rama parasimpática del capítulo 189, y conviene tenerla completa porque la prueba farmacológica se elige según la sospecha. Las revisiones sobre la farmacología aplicada a la anisocoria y sobre los trastornos pupilares la sistematizan:[23,24,25,26,27,28]

Entidad	Luz	Cerca	Vermiformes	Pilocarpina 1 %	Pilocarpina diluida
Pupila tónica	Pobre	Lenta y tónica	Sí	Contrae	Contrae
Midriasis farmacológica	Nula	Nula	No	No contrae	No contrae
Parálisis del III par	Pobre	Pobre	No	Contrae	Contrae poco
Traumatismo del esfínter	Sectorial	Sectorial	No	Contrae mal	No
Sinequias	Irregular	Irregular	No	Contrae mal	No

Y la advertencia sobre la midriasis farmacológica, que es la causa más frecuente de esta rama: sus formas por contacto accidental —incluidos los preparados transdérmicos y en polvo— están bien descritas y con frecuencia el paciente no recuerda la exposición.[29]

El orden correcto de las pruebas

Y es una secuencia que conviene fijar:

1. Lámpara de hendidura primero, buscando movimientos vermiformes, sinequias, desgarros y atrofia. Es gratuita y con frecuencia resuelve el caso.
2. Pilocarpina al 1 % si se sospecha midriasis farmacológica: si no contrae, es farmacológica.
3. Pilocarpina diluida, en otro día, si se sospecha pupila tónica.

Nunca al revés, porque la pilocarpina al 1 % contrae la pupila tónica y anula la posibilidad de hacer la prueba diluida.

191.4 Pupila tónica secundaria: causas locales y sistémicas

Cuándo sospecharla

La pupila de Adie idiopática es un diagnóstico de exclusión, y hay que plantear una causa secundaria si:

• Es bilateral desde el inicio.
• Hay síntomas sistémicos.
• Hay antecedente de cirugía, traumatismo o infección oculares.
• Hay afectación de otros pares craneales.
• El paciente es varón de edad avanzada, que no es el perfil típico.
• Hay progresión o afectación de otras funciones autonómicas.

Las causas locales

Que afectan al ganglio ciliar o a los nervios ciliares cortos:

• Traumatismo orbitario y cirugía orbitaria.
• Cirugía ocular: vitrectomía, cirugía de estrabismo —incluida la miectomía del oblicuo inferior, con casos de oftalmoplejía interna transitoria descritos—,[30] panfotocoagulación, cirugía de desprendimiento.
• Inflamación orbitaria y celulitis.
• Herpes zóster oftálmico.
• Isquemia coroidea y del segmento anterior.
• Tumores orbitarios.

Las causas sistémicas

Y conviene tenerlas presentes porque el hallazgo ocular puede ser la pista:

Grupo	Ejemplos
Autoinmunes	Síndrome de Sjögren, con casos bien documentados[31,32]
Granulomatosas	Sarcoidosis[33]
Infecciosas	Sífilis, borreliosis, herpes zóster, varicela[34]
Postinfecciosas y postvacunales	Descritas tras infección por coronavirus y tras vacunación[35,36,37,38,39]
Neuropatías	Diabetes, amiloidosis, Charcot-Marie-Tooth
Paraneoplásicas y autoinmunes	Neuropatía autonómica autoinmune; descrita asociada a anticuerpos anti-CASPR2[40]
Endocrinas y farmacológicas	Descrita en contextos específicos[41]
Sistémicas diversas	Presentaciones con manifestaciones asociadas[42]

El estudio

En la forma típica y aislada: ninguno. El diagnóstico es clínico y el cuadro es benigno.

Ante datos atípicos:

1. Analítica básica y glucemia.
2. Serologías: sífilis y borreliosis.
3. Autoinmunidad, incluidos anticuerpos de Sjögren.
4. Enzima convertidora de angiotensina y radiografía de tórax, ante sospecha de sarcoidosis.
5. Estudio neurológico y autonómico, si hay síntomas.
6. Imagen orbitaria, si hay antecedente local o signos orbitarios.

Y una advertencia sobre el diferencial: la disociación luz-cerca tiene una lista corta que hay que recorrer entera —pupila tónica, síndrome dorsal del mesencéfalo, Argyll Robertson, regeneración aberrante y neuropatías autonómicas— y que se desarrolla en el capítulo 193.[43,44]

191.5 Tratamiento sintomático y de la fotofobia

Lo primero: la explicación

Es el tratamiento más importante y el que más se descuida. El paciente llega asustado por una pupila grande, con frecuencia después de que alguien haya mencionado un aneurisma o un tumor, y lo que necesita es entender:

• Que es una alteración de un nervio pequeño que llega al iris y al músculo del enfoque.
• Que no es un problema del cerebro ni de un vaso.
• Que la visión no está en peligro.
• Que la pupila se irá haciendo más pequeña con los años, lo que evita que se alarme cuando lo note.
• Que puede afectar al otro ojo con el tiempo, y que eso tampoco es preocupante.
• Que no requiere seguimiento intensivo si la exploración es típica.

El tratamiento de los síntomas

Para la visión borrosa de cerca:

• Corrección óptica de cerca para el ojo afectado, con adición específica.
• Gafas de lectura monoculares o corrección diferenciada.
• Y la explicación de que la acomodación mejora con los meses, lo que evita cambios repetidos de graduación.

Para la fotofobia:

• Gafas de sol con buen filtro y, si es necesario, filtros de absorción selectiva.
• Lente de contacto cosmética con pupila artificial, en casos con fotofobia intensa y con repercusión estética. Es una opción poco ofrecida y muy eficaz.
• Pilocarpina muy diluida tópica, a la concentración que contrae sin producir espasmo acomodativo. Es una opción razonable con el objetivo de reducir la fotofobia y mejorar el aspecto, aunque su uso crónico exige valorar la tolerancia y el efecto sobre la acomodación.

Para el aspecto:

• La lente de contacto cosmética es la opción más eficaz.
• La pilocarpina diluida puede igualar parcialmente el tamaño.
• Y en la mayoría de los casos, la propia evolución resuelve el problema estético al hacerse la pupila más pequeña.

El seguimiento

• Revisión a los 3-6 meses para confirmar la evolución esperada.
• Después, según síntomas.
• Reevaluar si aparece bilateralidad rápida, síntomas sistémicos o cualquier signo nuevo.
• Documentar el diagnóstico de forma explícita en la historia, incluyendo la descripción de los movimientos vermiformes y el resultado de la pilocarpina diluida. Es lo que evita que el paciente sea reestudiado por otro médico años después.

Lo que no hay que hacer

• Pedir angiografía ante una midriasis aislada sin ptosis ni oftalmoparesia.
• Instilar pilocarpina al 1 % antes de la diluida.
• Hacer las dos pruebas el mismo día.
• Prometer que la pupila volverá a la normalidad.
• Dejar al paciente sin explicación, que es lo que perpetúa la ansiedad y las consultas repetidas.

Aplicación clínica

Mujer de 30 años con midriasis unilateral y visión borrosa de cerca, sin ptosis ni oftalmoparesia. Hay que mirar el iris con lámpara de hendidura buscando movimientos vermiformes.[1,2]

La misma paciente, con arreflexia aquílea. Es un síndrome de Holmes-Adie, y su pronóstico es benigno.[16,18]

Paciente con pupila grande a quien se instiló pilocarpina al 1 % y se contrajo. Descarta la midriasis farmacológica; la prueba diluida hay que hacerla otro día.

Paciente con pupila tónica bilateral de inicio, con sequedad de boca y de ojos. Hay que descartar síndrome de Sjögren.[31,32]

Paciente con pupila tónica tras un cuadro vírico reciente. Se han descrito formas postinfecciosas y postvacunales.[35,37,39]

Paciente de 65 años con pupilas pequeñas, poco reactivas a la luz y con disociación luz-cerca. Puede ser un Adie bilateral antiguo, no una pupila de Argyll Robertson: los movimientos vermiformes lo aclaran.[5,43]

Paciente con pupila tónica tras cirugía de estrabismo. Es una forma secundaria local, descrita y habitualmente transitoria.[30]

Paciente con fotofobia intensa que pregunta si se puede hacer algo. La lente de contacto cosmética es una opción eficaz y poco ofrecida.

Controversias y lagunas de evidencia

La concentración óptima de pilocarpina diluida varía entre autores, y una demasiado alta anula la discriminación.[21]

La proporción de casos que se bilateralizan y el intervalo hasta que lo hacen no están bien cuantificados.

El mecanismo exacto de la lesión inicial en la forma idiopática sigue sin aclararse, aunque se ha propuesto un origen inflamatorio o vírico.[4,6]

La progresión de la disautonomía en el síndrome de Holmes-Adie está descrita pero su seguimiento óptimo no está protocolizado.[15]

La asociación con infecciones y vacunaciones recientes procede de casos aislados y su relación causal es difícil de establecer.[38,39]

El tratamiento con pilocarpina diluida crónica carece de estudios que evalúen su eficacia y su tolerancia a largo plazo.

Puntos clave

• La pupila tónica es la causa más frecuente de midriasis con disociación luz-cerca.
• Los movimientos vermiformes son patognomónicos y se ven con lámpara de hendidura.[1]
• Sin ptosis ni oftalmoparesia, no es un tercer par.
• La respuesta a la cerca es lenta y tónica, y la redilatación también.
• La acomodación se recupera en meses.
• La pupila se hace más pequeña con los años y puede invertir la anisocoria.
• Un Adie bilateral antiguo puede simular una pupila de Argyll Robertson.
• La arreflexia define el síndrome de Holmes-Adie, de pronóstico benigno.[16]
• El síndrome de Ross añade anhidrosis segmentaria.[19]
• La pilocarpina diluida confirma el diagnóstico.[21]
• Hay que instilar en ambos ojos y esperar 30-45 minutos.
• Nunca hacer la diluida el mismo día que la de 1 %.
• Sospechar causa secundaria si es bilateral de inicio o hay síntomas sistémicos.
• La explicación es el tratamiento principal.
• La lente de contacto cosmética resuelve la fotofobia y está infrautilizada.

Conclusiones

La pupila tónica es probablemente el mejor ejemplo de esta sección de un diagnóstico que se hace entero en la consulta y que, si no se hace, desencadena un estudio urgente injustificado. Una mujer joven con una pupila grande, sin ptosis y sin limitación de la motilidad, no tiene una parálisis del tercer par; y basta mirar el iris con la lámpara de hendidura para verlo: los movimientos vermiformes del borde pupilar son inconfundibles una vez conocidos.

La segunda comprobación cuesta una gota, y conviene subrayar el orden: primero la lámpara de hendidura, después —si hace falta— la pilocarpina al 1 % para descartar la midriasis farmacológica, y solo en otro día la pilocarpina muy diluida para confirmar la denervación. Hacerlo al revés inutiliza la prueba que confirma.

La evolución merece explicarse siempre, porque es contraintuitiva y porque su desconocimiento genera consultas repetidas: la pupila que hoy es grande se irá haciendo pequeña con los años, hasta poder ser la menor de las dos. Un paciente al que se explica eso no vuelve alarmado a los diez años, y un médico que lo conoce no confunde un Adie bilateral antiguo con una pupila de Argyll Robertson.

Y queda el tratamiento, que es modesto pero real. La visión borrosa de cerca se corrige con una adición específica y mejora sola con los meses; la fotofobia se alivia con filtros y, en los casos que lo justifican, con una lente de contacto cosmética que casi nadie ofrece. Pero la intervención que más agradece el paciente sigue siendo la primera: decirle que lo que tiene tiene nombre, que es benigno y que su vista no está en peligro.

El capítulo siguiente completa la rama parasimpática con las midriasis que sí requieren decisión urgente —la del tercer par— y con la que más estudios innecesarios genera: la farmacológica.

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