Capítulo 161. Parálisis del III par: aneurisma, pupila e imagen ★

CAPÍTULO 161 Sección XXII Parálisis de los nervios oculomotores

Sinopsis

Este capítulo se ocupa de la decisión más difícil de la Sección XXII: qué hacer, hoy y en la primera hora, ante un paciente con parálisis del tercer par. La regla clásica —si la pupila está respetada, no hay aneurisma— fue útil cuando la alternativa era una arteriografía con riesgo, y ha quedado desplazada por la disponibilidad de la angiografía no invasiva. El capítulo desarrolla la regla de la pupila y sus excepciones, la probabilidad real de aneurisma en esta presentación, el rendimiento diagnóstico de la angio-TC y de la angio-RM según el tamaño de la lesión, el algoritmo de imagen urgente aplicable hoy, las indicaciones que le quedan a la arteriografía, el manejo del aneurisma detectado y del estudio negativo, y la vigilancia del paciente vasculopático en el que se decidió no hacer imagen inicial.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar la regla de la pupila conociendo sus excepciones en ambos sentidos.
• Estimar la probabilidad real de aneurisma en una parálisis del tercer par.
• Interpretar el rendimiento de la angio-TC y de la angio-RM según el tamaño del aneurisma.
• Aplicar un algoritmo de imagen urgente y justificar sus pasos.
• Manejar tanto el aneurisma detectado como el estudio negativo.

Introducción

La parálisis del tercer par es probablemente el escenario de la neurooftalmología en el que peor se tolera un error, y esa asimetría domina todo el capítulo. Un aneurisma de la comunicante posterior que comprime el nervio es un aviso: si se atiende, el paciente se trata antes de sangrar; si no se atiende, una parte de esos pacientes sufrirá una hemorragia subaracnoidea, cuya mortalidad y morbilidad son bien conocidas.

Durante décadas, la conducta se organizó alrededor de la regla de la pupila, que era en realidad una regla de gestión del riesgo: como la única prueba fiable era la arteriografía y esta tenía complicaciones, la pupila servía para seleccionar a quién se le hacía. Ese cálculo ha cambiado, porque la angiografía no invasiva es accesible, rápida y con rendimiento alto, y porque el precio de no hacerla es desproporcionado. Las revisiones dedicadas específicamente a la vigencia de la regla en la era de la neuroimagen moderna lo argumentan con claridad.[1]

Y conviene decir de entrada la conclusión práctica, para que el resto del capítulo se lea con ella delante: hoy, toda parálisis del tercer par de nueva aparición merece imagen vascular, y la discusión no es si se hace, sino con qué técnica y con qué urgencia.

161.1 La regla de la pupila y sus excepciones

El enunciado clásico

En una parálisis completa del tercer par con pupila enteramente respetada, en un paciente mayor de 50 años con factores de riesgo vascular, la causa es microvascular y el aneurisma es improbable.

Su fundamento anatómico es el descrito en el capítulo anterior: las fibras pupilomotoras viajan por la periferia dorsomedial del nervio, más accesibles a la compresión externa y más protegidas frente a la isquemia de los vasa nervorum.

Las condiciones que la regla exige, y que casi nunca se cumplen todas

Es aquí donde falla su aplicación cotidiana. Para invocarla hacen falta todas estas condiciones:

1. Parálisis completa de la motilidad —no parcial—.
2. Pupila absolutamente normal: tamaño simétrico en luz y en penumbra, y reactividad íntegra.
3. Edad superior a 50 años con factores de riesgo vascular establecidos.
4. Ausencia de cualquier otro signo neurológico.
5. Posibilidad de seguimiento estrecho.
6. Estabilidad o mejoría en los días siguientes.

Basta que falle una para que la regla no sea aplicable. Y en la práctica, la parálisis suele ser incompleta, la pupila suele explorarse mal o después de un colirio, y el seguimiento no está garantizado.

Las excepciones, que existen en las dos direcciones

Parálisis con pupila respetada y aneurisma presente:

Están documentadas, incluidas las que después sangraron, y son la razón principal por la que la regla ha dejado de usarse como criterio de exclusión. Se han descrito con aneurismas de la comunicante posterior, con aneurismas fusiformes de la basilar y con lesiones vasculares atípicas.[2,3,4,5]

Además, la afectación pupilar puede aparecer días después del inicio de la parálisis: una pupila normal el primer día no garantiza que siga siéndolo el tercero.

Parálisis con pupila afectada y causa microvascular:

También existen, y llevan a estudios vasculares que resultan negativos. Es un error de menor gravedad —se hace una prueba de más— pero conviene conocerlo para no insistir indefinidamente cuando la angiografía es concluyentemente negativa.[6]

Y una tercera excepción, de tipo distinto: la pupila puede estar falsamente normal cuando coexiste un síndrome de Horner, en cuyo caso la miosis simpática compensa la midriasis parasimpática. Es propio de las lesiones del seno cavernoso.

Cómo se explora la pupila para que la regla signifique algo

• Antes de instilar nada, y consignándolo por escrito.
• Con luz brillante y en penumbra, midiendo ambas pupilas en las dos condiciones.
• Comparando la reactividad, no solo el tamaño.
• Buscando anisocoria mínima, que puede ser el primer signo.
• Con cuantificación instrumental cuando se disponga de ella: la pupilometría aporta reproducibilidad y detecta asimetrías que la observación pasa por alto.[7]
• Repitiéndola en las visitas siguientes, porque el hallazgo puede aparecer después.

Los cuatro modos de equivocarse explorando la pupila

Merecen enumerarse porque cada uno se ha visto y cada uno cambia la conducta:

1. Explorar después de un colirio. Un midriático o un ciclopléjico instilado en la sala de espera —o en la consulta previa— convierte una pupila normal en una midriasis arreactiva. Es el error más banal y el que más pruebas urgentes innecesarias genera.

2. Explorar solo en luz. Una anisocoria pequeña puede ser evidente en penumbra y pasar desapercibida con luz ambiente. Hay que medir en las dos condiciones.

3. Mirar el tamaño y no la reactividad. Una pupila del mismo tamaño que la contralateral pero con respuesta perezosa ya es una pupila afectada, y ese matiz es precisamente el que la regla requiere.

4. Explorarla una sola vez. La afectación pupilar puede aparecer en las horas o los días siguientes, de modo que la exploración del primer día no es un salvoconducto. Hay que repetirla en cada visita y decírselo al paciente.

Y una recomendación de registro: anotar los cuatro valores —diámetro de cada pupila en luz y en penumbra— y no una frase cualitativa. «Pupilas normales» no permite comparar a las 48 horas; «4/4 mm en penumbra, 2/2 mm en luz, reactivas y simétricas» sí. La pupilometría automatizada, cuando se dispone de ella, hace esto mismo con mayor precisión y sin variabilidad entre observadores.[7]

161.2 Aneurisma de la comunicante posterior: probabilidad real

Los números

Las series y los estudios poblacionales permiten situar la probabilidad, que varía mucho según el ámbito y según la edad:

• En cohortes nacionales y en series hospitalarias amplias de parálisis aislada del tercer par, la causa aneurismática representa una fracción minoritaria pero no despreciable del total.[8,9,10]
• La proporción aumenta en el paciente joven y disminuye en el mayor con factores de riesgo vascular.
• Aumenta también con la afectación pupilar y con el dolor intenso, aunque ninguno de los dos es discriminativo por sí solo.

Lo que hay que retener no es una cifra, que cambia entre series y entre poblaciones, sino la asimetría del error: el coste de no encontrar un aneurisma es incomparablemente mayor que el de hacer una angiografía no invasiva innecesaria.

Por qué la comunicante posterior

Por pura vecindad: el nervio discurre inmediatamente lateral al origen de esa arteria, de modo que un aneurisma de pocos milímetros que se dirige posterolateralmente lo comprime. Es la localización más frecuente con diferencia, seguida por la carótida interna supraclinoidea y, más raramente, por la punta de la basilar y la cerebelosa superior.

Y una observación que amplía el marco: los aneurismas intracraneales pueden producir también parálisis de otros nervios craneales distintos del tercero, y su relación se ha revisado de forma sistemática. Un sexto par aislado en el contexto de una hemorragia subaracnoidea, por ejemplo, tiene valor localizador propio.[11]

La cefalea centinela, que es la pregunta que casi nadie hace

Merece apartado propio porque es un dato de anamnesis, gratuito y de gran valor: una proporción de los pacientes con aneurisma refiere, en las semanas previas, una cefalea intensa, distinta de las suyas habituales, de inicio brusco y autolimitada.

Cómo se pregunta: no vale «¿le duele la cabeza?». Hay que preguntar «en las últimas semanas, ¿ha tenido algún dolor de cabeza distinto de los suyos, que empezara de golpe y muy fuerte, aunque después se le pasara?».

Y qué se hace con la respuesta: una cefalea centinela en un paciente con parálisis del tercer par eleva la sospecha por encima de cualquier consideración sobre la pupila y justifica el estudio más completo, incluida la arteriografía si la angiografía no invasiva es negativa.

Qué eleva la sospecha

Rasgo	Efecto sobre la sospecha
Afectación pupilar	La eleva mucho
Dolor intenso	La eleva
Edad menor de 50 años	La eleva
Ausencia de factores de riesgo vascular	La eleva
Progresión en horas o días	La eleva mucho
Parálisis completa con pupila normal en vasculópata de 70 años	La reduce, sin anularla
Cefalea centinela previa	La eleva mucho

161.3 Rendimiento de angio-TC y angio-RM por tamaño de aneurisma

El dato que ordena todo: el tamaño

El rendimiento de ambas técnicas depende críticamente del tamaño del aneurisma, y esa dependencia es lo que hace que la discusión no se resuelva con una cifra global de sensibilidad.

Angio-TC. Los metaanálisis muestran un rendimiento global alto, con sensibilidad y especificidad elevadas para el conjunto de aneurismas, pero con caída apreciable en los menores de 3 milímetros.[12,13] Las técnicas de sustracción y el procesamiento avanzado han mejorado esa detección.[13]

Angio-RM. Los metaanálisis muestran también un rendimiento alto, con la ventaja de no requerir radiación ni contraste yodado, y con la misma limitación en los aneurismas pequeños.[14,15] Los equipos de alto campo y las secuencias de ultra-alta resolución han mejorado tanto la detección como la caracterización morfológica.[16,17]

Y una limitación importante que conviene conocer: aunque la angio-RM detecte el aneurisma, puede no reproducir con fidelidad su forma, y las discrepancias con la angiografía por sustracción digital en aneurismas pequeños están documentadas. Eso tiene consecuencias sobre la decisión terapéutica, no sobre la detección.[18,19]

Lo que esto significa en la práctica

Un aneurisma capaz de comprimir el tercer par rara vez es diminuto, y por lo general está en el rango en que ambas técnicas rinden bien. Ese es el argumento fundamental a favor de la angiografía no invasiva en este escenario concreto: el aneurisma que se busca es sintomático, y por tanto tiene tamaño.

Con todo, un estudio negativo no cierra el caso cuando la sospecha clínica es alta, y esa situación se aborda en el apartado 161.5.

Las limitaciones prácticas de cada técnica

No son solo cuestión de sensibilidad, y conviene conocerlas para elegir bien:

De la angio-TC:

• Radiación, relevante en pacientes jóvenes y en estudios que se van a repetir.
• Contraste yodado, con sus contraindicaciones renales y alérgicas.
• Artefacto óseo en la región paraclinoidea, que es precisamente una zona de interés.
• Artefacto metálico por clips o embolizaciones previas.
• Dependencia del momento de la inyección, que puede degradar el estudio.

De la angio-RM:

• Tiempo de adquisición y sensibilidad al movimiento, problemática en el paciente con dolor.
• Claustrofobia y contraindicaciones por dispositivos implantados.
• Sobreestimación o distorsión de la morfología por efectos de flujo, con discrepancias documentadas frente a la angiografía por sustracción digital en aneurismas pequeños.[18,19]
• Menor disponibilidad urgente en muchos centros, que en la práctica es la limitación decisiva.
• Mejora sustancial con equipos de alto campo y secuencias de alta resolución, no siempre accesibles.[16,17]

El criterio práctico: en la urgencia manda la disponibilidad. Una angio-TC hecha hoy vale más que una angio-RM programada para dentro de una semana, y esa comparación es la que se plantea de verdad en la mayoría de los servicios.

La inteligencia artificial en la detección

Es una novedad que conviene situar con precisión, sin entusiasmo ni desdén. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis muestran que los métodos de aprendizaje profundo aplicados a la angio-TC alcanzan rendimientos comparables a los del radiólogo en tareas de detección, con mejoras particularmente relevantes en aneurismas pequeños y en la reducción del tiempo de lectura.[20,21]

Lo que no se sigue de ello: que sustituyan a la lectura experta, ni que estén incorporados de forma general a la práctica clínica. Son, hoy, una ayuda a la detección.

161.4 Algoritmo de imagen urgente en 2026

El algoritmo

Paso 1. ¿Hay afectación pupilar, dolor intenso, progresión o edad menor de 50 años? → Angio-TC o angio-RM urgente, el mismo día, sin excepción.

Paso 2. ¿Hay signos de tronco, otros pares craneales, papiledema o alteración de la conciencia? → Resonancia con contraste y estudio vascular urgente, con protocolo dirigido a la localización sospechada.

Paso 3. ¿Cefalea en trueno o sospecha de hemorragia subaracnoidea? → Tomografía sin contraste primero, y punción lumbar si procede, además del estudio vascular.

Paso 4. Paciente mayor de 50 años, con factores de riesgo, parálisis completa y pupila rigurosamente normal. → Estudio vascular no invasivo igualmente, preferentemente en las primeras 24-72 horas. La alternativa de observación estricta solo es defendible si el seguimiento está garantizado, y hoy es difícil de justificar cuando la técnica está disponible.[1]

Paso 5. En todos los casos, y con independencia de la imagen: → Reactantes de fase aguda en el mayor de 50 años, por la arteritis de células gigantes. → Estudio de miastenia si la pupila es normal y hay fluctuación. → Control metabólico y vascular.

Paso 6. Revisión programada en una semana, un mes y tres meses, con reevaluación si progresa o si no mejora.[22,23]

Qué técnica elegir

Situación	Técnica preferente
Urgencia, disponibilidad inmediata, sospecha alta	Angio-TC
Paciente joven, estudios repetidos previstos	Angio-RM, sin radiación
Sospecha de lesión no vascular asociada	Resonancia con contraste + estudio vascular
Alergia a contraste yodado o insuficiencia renal	Angio-RM
Sospecha de seno cavernoso o de ápex	Resonancia con contraste y supresión grasa, cortes finos
Sospecha alta con no invasiva negativa	Arteriografía

Y la instrucción que hay que escribir en la petición: no basta con «resonancia craneal». Hay que especificar estudio vascular del polígono de Willis y la sospecha concreta. Una resonancia convencional sin secuencias angiográficas no descarta un aneurisma, y este error es frecuente.

Los plazos, en concreto

Porque «urgente» significa cosas distintas según quien lo lea, conviene traducirlo:

Situación	Plazo
Pupila afectada, dolor intenso, progresión, joven	Horas: mismo día, desde urgencias
Cefalea centinela o sospecha de hemorragia	Inmediato
Signos de tronco o de otros pares	Mismo día
Perfil microvascular impecable	24-72 horas, preferente
Parálisis antigua estable, ya estudiada	Sin urgencia

Lo que no hay que hacer

• Esperar a que aparezca la pupila. Puede aparecer después de la hemorragia.
• Conformarse con una tomografía simple.
• Dar de alta sin cita de revisión.
• Repetir imagen sin criterio cuando la primera fue adecuada y concluyente.
• Pedir la prueba y no comprobar qué se hizo. Es el equivalente moderno de no explorar la pupila: la petición se cursa, el paciente vuelve con un informe, y nadie verifica que el estudio realizado responda a la pregunta formulada.

Lo que hay que comprobar en el informe

Pedir bien no basta: hay que leer lo que vuelve, y hay cuatro comprobaciones que el clínico debe hacer por sí mismo antes de dar por descartado un aneurisma:

1. Que se realizó estudio angiográfico, y no solo secuencias convencionales. Es sorprendente con qué frecuencia no coincide lo pedido con lo hecho.
2. Que el estudio cubre la región de interés: origen de la comunicante posterior, carótida supraclinoidea, punta de la basilar.
3. Que la calidad técnica es adecuada, sin artefactos que degraden precisamente esa zona.
4. Que el informe se pronuncia sobre lo preguntado. «Sin hallazgos significativos» no equivale a «sin aneurisma en el polígono de Willis».

Y si algo de lo anterior falla, el estudio no descarta nada y hay que repetirlo o completarlo. Es preferible una llamada al radiólogo que una conclusión basada en un informe que no responde a la pregunta.

161.5 Cuándo sigue estando indicada la arteriografía

Su lugar actual

La angiografía por sustracción digital sigue siendo la referencia diagnóstica, con mayor resolución espacial y capacidad de caracterizar la morfología, el cuello y las ramas del aneurisma. Pero es invasiva y tiene un riesgo de complicaciones neurológicas que, aunque bajo, no es nulo.[24]

Su papel hoy es el de segunda línea y el de planificación, no el de cribado.

Cuándo está indicada

1. Sospecha clínica alta con estudio no invasivo negativo, que es la indicación principal: pupila afectada, progresión, paciente joven, o cefalea centinela.
2. Hallazgo dudoso o no concluyente en la angiografía no invasiva.
3. Planificación terapéutica de un aneurisma ya detectado, cuando la morfología y el cuello no están bien caracterizados —situación en la que las discrepancias con la angio-RM son relevantes—.[18]
4. Sospecha de lesión vascular distinta del aneurisma: fístula, disección, vasculitis, malformación.
5. Hemorragia subaracnoidea con estudio no invasivo negativo, situación en la que el protocolo es propio y no corresponde a este capítulo.

Cuándo no

• Como primera prueba en una parálisis del tercer par no complicada.
• Para «confirmar» una angiografía no invasiva claramente positiva, si no va a cambiar el tratamiento.
• Para tranquilizar al paciente o al clínico tras un estudio adecuado y negativo.

Y una observación sobre la variabilidad: las encuestas de práctica muestran diferencias notables entre centros y entre países en el manejo de los aneurismas no rotos, lo que conviene tener presente al interpretar recomendaciones ajenas.[25]

161.6 Manejo del aneurisma detectado y del estudio negativo

Si el aneurisma se detecta

La derivación es urgente, y el tratamiento se decide en un equipo de neurocirugía y neurorradiología intervencionista según las guías vigentes sobre aneurismas no rotos.[26,27,28,29,30]

Lo que interesa al oftalmólogo, y que sí debe conocer, es el pronóstico del nervio:

• La recuperación de la parálisis depende del tiempo hasta el tratamiento, y el tratamiento precoz se asocia a mejores resultados en las series publicadas, tanto quirúrgicas como endovasculares.[31,32,33,34]
• La comparación entre clipaje y tratamiento endovascular en cuanto a recuperación del nervio se ha analizado en revisiones y metaanálisis, con resultados que no establecen una superioridad concluyente y uniforme de una técnica sobre la otra en este aspecto concreto.[35,36,37]
• El riesgo de parálisis del tercer par asociada al propio tratamiento quirúrgico y el tiempo hasta la recuperación se han estudiado de forma específica.[38,39]
• Las formas crónicas, con meses de evolución, tienen peor pronóstico de recuperación pero se tratan igualmente por el riesgo de sangrado.[40]

Lo que el oftalmólogo aporta después: la medida cuantificada de la desviación y de la ptosis, el seguimiento de la recuperación, el tratamiento sintomático y la detección de la regeneración aberrante.

Si el estudio es negativo

Y la sospecha clínica era baja o moderada:

• Diagnóstico de presunción microvascular, con control de factores de riesgo.
• Reactantes de fase aguda si no se hicieron.
• Estudio de miastenia si la pupila es normal y hay fluctuación.
• Seguimiento programado, con reevaluación a los tres meses.
• Instrucción escrita de volver si empeora.

Y la sospecha clínica era alta:

• Arteriografía, según el apartado anterior.
• Reevaluación de la imagen por un neurorradiólogo, buscando específicamente la región.
• Consideración de causas no vasculares: inflamatoria, infiltrativa, meníngea.
• Punción lumbar y estudio inmunológico, según el contexto.
• Repetición de la imagen a las semanas si el cuadro persiste sin explicación.

La conversación con el paciente

Es una parte del manejo que se despacha mal y que tiene consecuencias, porque el paciente va a buscar información por su cuenta en cuanto salga de la consulta.

Cuando se pide la prueba urgente:

• Decir para qué es, con palabras llanas: se descarta que un vaso esté comprimiendo el nervio.
• No prometer que no lo hay, ni dramatizar. El equilibrio está en explicar que es una comprobación que se hace siempre, no un indicio de que algo vaya mal.
• Explicar que la prueba es rápida y qué implica.

Cuando el estudio es negativo:

• Decir qué se ha descartado y qué no. Se ha descartado un aneurisma visible; no se ha descartado todo.
• Explicar el plazo de recuperación, unos tres meses en la forma isquémica.
• Dar instrucciones escritas de cuándo volver antes.

Cuando se encuentra el aneurisma:

• Explicar que el hallazgo, siendo grave, es también una oportunidad: se ha encontrado antes de que sangre, que es exactamente para lo que servía la prueba.
• Remitir la información sobre el tratamiento al equipo que lo va a realizar, sin adelantar decisiones que no corresponden.
• Explicar qué cabe esperar del párpado y de la visión doble, que es lo que el paciente va a preguntar y lo que sí corresponde responder al oftalmólogo.[35,37]

161.7 Vigilancia del paciente vasculopático sin imagen inicial

El escenario

Aunque la recomendación general es hacer imagen a todos, hay situaciones —limitación de acceso, contraindicación, decisión del paciente, contexto asistencial— en las que se opta por observar a un paciente con perfil microvascular impecable. Si se toma esa decisión, hay que asumir sus obligaciones, y este apartado las enumera.

Las condiciones que hay que cumplir

1. Perfil estrictamente microvascular: mayor de 50 años, factores de riesgo establecidos, parálisis completa, pupila rigurosamente normal, sin ningún otro signo.
2. Exploración pupilar cuidadosa y documentada, antes de cualquier colirio.
3. Reactantes de fase aguda normales.
4. Seguimiento garantizado y accesible, con teléfono de contacto.
5. Instrucción escrita de acudir de inmediato ante cefalea intensa, cambio pupilar, empeoramiento o cualquier síntoma nuevo.
6. Revisión en 48-72 horas, no en un mes.

El calendario de vigilancia

Momento	Qué se comprueba	Qué obliga a imagen
48-72 h	Pupila, progresión, dolor	Cualquier cambio pupilar o progresión
1 semana	Estabilización	Ausencia de estabilización
1 mes	Inicio de mejoría	Ausencia de mejoría o empeoramiento
3 meses	Recuperación completa o casi	No recuperación: imagen obligatoria
6 meses	Regeneración aberrante	Su aparición obliga a reestudiar

La regla que cierra el apartado: la aparición de regeneración aberrante en una parálisis etiquetada de microvascular descarta ese diagnóstico, porque la isquemia no produce reinervación aberrante. Es una comprobación tardía pero definitiva.

Por qué esta opción es hoy difícil de sostener

Conviene decirlo sin ambigüedad, porque el apartado anterior podría leerse como un aval:

• El riesgo residual no es despreciable. Las excepciones a la regla de la pupila están documentadas, incluidas las que terminaron en hemorragia subaracnoidea.[2,3]
• El seguimiento estrecho es más difícil de garantizar en la práctica real que una angio-TC en urgencias, que es lo que hace que la alternativa «observar bien» sea con frecuencia teórica.
• El coste de la prueba es bajo frente al de la complicación que evita.
• La decisión recae sobre quien la toma, y debe quedar documentada con su razonamiento: qué condiciones se comprobaron, qué se explicó al paciente y qué instrucciones se dieron.

Dicho esto, hay contextos —accesibilidad limitada, contraindicaciones reales, decisión informada del paciente— en los que la observación estructurada sigue siendo una conducta razonable. Lo que no es razonable es observar por inercia, sin haber comprobado las condiciones ni haber programado la vigilancia.

El papel del control metabólico y vascular

No modifica la parálisis ya establecida, pero sí el riesgo de recidiva y el riesgo vascular global del paciente, que es lo que realmente está en juego. Los estudios sobre mononeuropatías oculomotoras y sobre el realce del nervio en la forma diabética han contribuido a caracterizar mejor este perfil de paciente.[22,41,42]

Aplicación clínica

Mujer de 47 años con ptosis, midriasis y dolor periorbitario intenso de 6 horas de evolución. Angio-TC el mismo día, sin discusión.[1,43]

Varón de 72 años, diabético e hipertenso, con parálisis completa y pupila normal, sin dolor. Estudio vascular no invasivo igualmente, en 24-72 horas, y reactantes de fase aguda el mismo día.[1,8]

Paciente con parálisis del tercer par y pupila normal el primer día, que a las 48 horas presenta midriasis. El cambio obliga a imagen urgente, aunque la primera exploración fuera tranquilizadora.[3,4]

Paciente con angio-TC negativa y sospecha clínica alta por dolor intenso y edad joven. Arteriografía.[24]

Paciente con aneurisma de la comunicante posterior detectado. Derivación urgente; el pronóstico del nervio depende del tiempo hasta el tratamiento.[31,32,36]

Paciente tratado del aneurisma que pregunta si recuperará el párpado. La respuesta honesta es que la mayoría mejora, que la recuperación tarda meses y que es mejor cuanto más precoz fue el tratamiento.[34,35,37]

Paciente en el que se optó por observación y que a los tres meses no ha mejorado. Imagen obligatoria, aunque el perfil siga pareciendo vascular.

Paciente que a los cinco meses eleva el párpado al mirar hacia abajo. Es regeneración aberrante: no era microvascular.

Paciente con parálisis parcial del tercer par y pupila normal, de instauración progresiva en cuatro días. La progresión pesa más que la pupila: imagen vascular.[44,45]

Controversias y lagunas de evidencia

La vigencia de la regla de la pupila como criterio de exclusión está hoy cuestionada, y la recomendación de imagen universal se apoya más en la asimetría del riesgo que en ensayos comparativos.[1]

El rendimiento de la angiografía no invasiva en aneurismas menores de 3 milímetros sigue siendo limitado, aunque la relevancia clínica de esa limitación en este escenario concreto es menor, porque el aneurisma sintomático suele ser mayor.[12,14]

La superioridad de una técnica de tratamiento sobre la otra en cuanto a recuperación del nervio no está establecida de forma concluyente.[35,36,37]

El plazo óptimo hasta el tratamiento para maximizar la recuperación del nervio no está definido con precisión, aunque la tendencia de los datos favorece la precocidad.[31,38]

El papel de la inteligencia artificial en la detección está bien documentado en términos de rendimiento, pero su integración en los flujos de trabajo clínicos está poco evaluada.[20,21]

La variabilidad de práctica entre centros en el manejo de los aneurismas no rotos es considerable.[25,30]

Puntos clave

• Hoy, toda parálisis del tercer par de nueva aparición merece imagen vascular.[1]
• La regla de la pupila exige que se cumplan todas sus condiciones, y casi nunca se cumplen.
• Hay aneurismas con pupila respetada, incluidos los que después sangraron.[3]
• La pupila puede afectarse días después del inicio.
• Explorar la pupila antes de instilar nada, y dejarlo escrito.
• Un Horner asociado puede enmascarar la midriasis.
• La progresión pesa más que la pupila.
• El aneurisma que comprime el tercer par suele tener tamaño suficiente para ser detectado por angiografía no invasiva.
• El rendimiento de angio-TC y angio-RM cae en aneurismas menores de 3 mm.[12,14]
• Hay que pedir estudio vascular del polígono, no una resonancia genérica.
• La arteriografía es hoy segunda línea: sospecha alta con estudio negativo, o planificación.[24]
• La recuperación del nervio depende del tiempo hasta el tratamiento.[31,36]
• Si se opta por observar, hay que asumir la vigilancia estrecha y dejar instrucciones escritas.
• No mejorar a los tres meses obliga a imagen.
• La regeneración aberrante descarta el origen microvascular.

Conclusiones

Este capítulo trata de una decisión, y su conclusión puede formularse en una frase: la regla de la pupila era una regla de racionamiento, y el racionamiento ha dejado de ser necesario. Cuando la única forma de ver un aneurisma era una arteriografía con riesgo de complicación neurológica, tenía sentido usar la pupila para decidir a quién se le hacía. Con angiografía no invasiva disponible, rápida y con buen rendimiento para el tamaño de aneurisma que efectivamente comprime el nervio, el cálculo se ha invertido.

Eso no significa que la pupila haya dejado de importar, sino que ha cambiado su función. Ya no sirve para excluir el estudio, pero sigue siendo el dato que marca la urgencia: una parálisis con pupila afectada se estudia hoy, en horas; una con pupila respetada se estudia igualmente, pero admite un plazo de días. Y sigue siendo el dato que hay que explorar antes de instilar nada y repetir en cada visita, porque su aparición tardía es un hecho documentado.

El otro mensaje del capítulo es que la petición importa tanto como la decisión de pedir. Una resonancia craneal convencional no descarta un aneurisma. Hay que escribir qué se sospecha y dónde hay que mirar, y comprobar después que el estudio realizado es el que se pidió. Una parte apreciable de los casos que llegan a la consulta con «resonancia normal» tienen en realidad una resonancia sin secuencias angiográficas.

Y queda la parte del capítulo que corresponde al oftalmólogo después de que otros hayan tratado el aneurisma: medir, seguir y detectar la regeneración aberrante. Esa última comprobación, a los seis meses, es la que cierra retrospectivamente el diagnóstico, porque una parálisis que reinerva de forma aberrante nunca fue isquémica. El capítulo siguiente se ocupa precisamente de ella.

Bibliografía

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