Capítulo 224. Embarazo, puerperio y neurooftalmología

CAPÍTULO 224 Sección XXX Manifestaciones de enfermedades sistémicas e infecciosas

Sinopsis

El embarazo modifica tres cosas a la vez y esa triple modificación es lo que hace difícil este capítulo: cambia la fisiología ocular, cambia la probabilidad de determinadas enfermedades y cambia lo que se puede prescribir y solicitar. Un síntoma visual en una embarazada obliga a distinguir un cambio fisiológico banal de una preeclampsia, y a hacerlo sabiendo que la resonancia, el contraste y varios fármacos habituales requieren una valoración específica. Se desarrollan aquí los cambios fisiológicos con repercusión visual, los signos oculares de la preeclampsia y la eclampsia, la hipertensión intracraneal idiopática en el embarazo, el adenoma hipofisario y la apoplejía, la esclerosis múltiple y la neuritis óptica, la seguridad de los fármacos y de las pruebas de imagen, y la trombosis venosa cerebral del puerperio. La tesis es que la mayoría de los síntomas visuales del embarazo son benignos, pero que los que no lo son se concentran en un síndrome —la preeclampsia— cuya detección es una responsabilidad compartida y en la que el fondo de ojo aporta información.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir los cambios oculares fisiológicos del embarazo de los patológicos.
• Reconocer los signos oculares de la preeclampsia y la eclampsia y su significado pronóstico.
• Manejar la hipertensión intracraneal idiopática durante el embarazo.
• Vigilar el adenoma hipofisario en la gestación y reconocer la apoplejía y el síndrome de Sheehan.
• Adaptar el manejo de la esclerosis múltiple y de la neuritis óptica al embarazo y al puerperio.
• Decidir con criterio sobre la seguridad de los fármacos oftalmológicos y de las pruebas de imagen.
• Sospechar una trombosis venosa cerebral del puerperio ante un papiledema o una cefalea atípica.

Introducción

Las revisiones de referencia sobre neurooftalmología y embarazo ofrecen el marco de este capítulo,[1,2,3,4] y su lectura conjunta transmite un mensaje que conviene adelantar: la mayoría de las consultas por síntomas visuales en el embarazo terminan en tranquilización, y precisamente por eso el clínico debe tener claro qué es lo que no puede pasar por alto.

Y hay un principio que atraviesa el capítulo entero: cuando surge la duda entre no hacer una prueba por el embarazo y no hacerla por comodidad, la respuesta correcta casi siempre es hacerla adaptada. Las guías de imagen en el embarazo son más permisivas de lo que la práctica sugiere,[5] y el daño de un diagnóstico tardío de una trombosis venosa cerebral o de un macroadenoma es muy superior al de una resonancia.

224.1 · Cambios fisiológicos con repercusión visual

Los cambios oculares fisiológicos del embarazo están descritos por trimestres y son predecibles.[6,7,8] Los que producen síntomas son cuatro:

Cambio refractivo. Aumento del grosor y de la curvatura corneal por retención hídrica, con desviación miópica transitoria que se resuelve semanas después del parto. Su relevancia práctica es doble: no debe prescribirse una corrección definitiva durante el embarazo ni en el puerperio inmediato, y no debe indicarse cirugía refractiva, cuya interacción con los cambios gestacionales se ha estudiado.[9]

Reducción de la tolerancia a las lentes de contacto, por el mismo mecanismo y por la disminución de la sensibilidad corneal.

Ojo seco, frecuente y atribuido a cambios hormonales sobre la glándula lagrimal ⇄ Córnea y superficie ocular.

Descenso de la presión intraocular, especialmente en el tercer trimestre, dato con implicaciones para la paciente con glaucoma, que puede requerir menos medicación durante la gestación y más después.

Y hay dos enfermedades que se modifican y que conviene mencionar aunque su desarrollo corresponda a otras obras: la retinopatía diabética puede progresar durante el embarazo, con determinantes estudiados,[10,11] lo que justifica un calendario de revisiones específico ⇄ Retina; y la coriorretinopatía serosa central es más frecuente en la gestación.

La regla práctica del apartado: ante una queja visual leve, sin dolor, sin pérdida de campo y con exploración normal en una gestante sin hipertensión, la explicación fisiológica es la más probable y la conducta es tranquilizar y revisar tras el puerperio. Pero esa conclusión exige haber medido la tensión arterial.

224.2 · Preeclampsia y eclampsia: signos oculares

Es el cuadro que da sentido a este capítulo.

Los síntomas visuales aparecen en una proporción sustancial de las preeclampsias graves y figuran entre los criterios de gravedad, lo que convierte su reconocimiento en una aportación directa al manejo obstétrico. Las revisiones desarrollan el espectro completo,[12,13,14,15] y existen series que evalúan la significación de los hallazgos oculares en los trastornos hipertensivos del embarazo.[16]

Las manifestaciones, ordenadas por frecuencia:

• Visión borrosa, fotopsias y escotomas, que son los síntomas más frecuentes y se atribuyen a vasoespasmo.
• Retinopatía hipertensiva con estrechamiento arteriolar, hemorragias y exudados algodonosos.
• Coroidopatía hipertensiva con desprendimiento seroso de la retina, que en la gestante es característicamente bilateral y que se resuelve tras el parto con buen pronóstico visual; existen casos publicados que lo ilustran.[17]
• Ceguera cortical, en el marco del síndrome de encefalopatía posterior reversible del capítulo 218,[18] con casos descritos que combinan desprendimientos serosos bilaterales y pérdida visual cortical en el síndrome HELLP.[19]
• Neuropatía óptica isquémica y oclusiones vasculares retinianas, menos frecuentes.

Cuándo el síntoma visual es de la preeclampsia y cuándo no

Conviene tener el diferencial ordenado, porque una gestante con visión borrosa no siempre tiene un trastorno hipertensivo:

	Preeclampsia	Cambio fisiológico	Migraña con aura
Tensión arterial	Elevada	Normal	Normal
Duración	Persistente	Constante, meses	20-60 min, recurrente
Fondo de ojo	Alterado	Normal	Normal
Acompañantes	Cefalea, epigastralgia, edemas	Ninguno	Cefalea posterior, náuseas
Proteinuria	Presente	Ausente	Ausente

Y hay un dato de la anamnesis con alto rendimiento: la epigastralgia o el dolor en hipocondrio derecho acompañando a un síntoma visual en una gestante es muy sugestivo de preeclampsia grave con afectación hepática, y es una pregunta que el oftalmólogo puede hacer en quince segundos. La migraña con aura, por su parte, es frecuente en la gestación y puede debutar en ella, pero su primer episodio en una embarazada obliga a excluir antes el trastorno hipertensivo, según el criterio del capítulo 205.

Los dos mensajes prácticos de este apartado son:

Primero: los síntomas visuales de una gestante hipertensa no son un problema oftalmológico, son un criterio de gravedad obstétrica, y su comunicación debe ser inmediata.

Segundo: la pérdida visual cortical con pupilas normales y fondo de ojo normal es el patrón del síndrome de encefalopatía posterior reversible, y su reconocimiento evita estudios oculares inútiles y acelera el tratamiento, que es el de la preeclampsia.

Y una precisión pronóstica que conviene dar a la paciente y a la familia: tanto el desprendimiento seroso como la ceguera cortical de la preeclampsia tienen habitualmente buen pronóstico visual y se resuelven tras el parto y el control tensional. Decirlo alivia una angustia considerable en un momento ya difícil.

224.3 · Hipertensión intracraneal idiopática y embarazo

La hipertensión intracraneal idiopática afecta característicamente a mujeres en edad fértil, de modo que su coincidencia con el embarazo es frecuente. Existen revisiones específicas de su manejo en la gestación,[20,21,22] y series con enfoque multidisciplinar.[23]

Los puntos que conviene retener:

• El embarazo no empeora el pronóstico de la enfermedad ni contraindica la gestación en una paciente con diagnóstico previo.
• La ganancia ponderal excesiva sí es un factor de riesgo de empeoramiento, lo que hace del control del peso una recomendación con base y no una imposición estética.
• El manejo del papiledema y del campo visual es el mismo que fuera del embarazo, con la perimetría como variable de decisión, según lo establecido en el capítulo 207.
• La punción lumbar es segura y puede emplearse tanto para el diagnóstico como para el alivio sintomático.
• La acetazolamida ha sido objeto de estudio específico en pacientes con hipertensión intracraneal durante el embarazo,[24] y su uso —habitualmente evitado en el primer trimestre— se decide conjuntamente con obstetricia.
• La cirugía —fenestración de la vaina o derivación— es posible cuando la visión se deteriora, y el embarazo no la contraindica.
• La vía del parto no viene determinada por la enfermedad, salvo consideraciones individuales.

El mensaje que conviene transmitir a la paciente es que la enfermedad se maneja durante el embarazo con los mismos criterios que fuera de él, y que la variable que decide sigue siendo el campo visual y no la cefalea.

224.4 · Adenoma hipofisario, apoplejía y síndrome de Sheehan

El adenoma en la gestación

La hipófisis aumenta de tamaño fisiológicamente durante el embarazo, lo que puede hacer sintomático un adenoma previamente silente. El diagnóstico y el manejo de los adenomas hipofisarios están bien sistematizados,[25] y existen descripciones de macroprolactinomas con afectación visual.[26]

La conducta razonable en una gestante con macroadenoma conocido comprende:

• Campimetría periódica, con frecuencia trimestral y más estrecha en los macroadenomas con contacto quiasmático previo. Es la vigilancia que corresponde al oftalmólogo y la que detecta el crecimiento antes de que el daño sea irreversible.
• Resonancia sin contraste si aparece deterioro campimétrico o cefalea nueva.
• Reintroducción del agonista dopaminérgico si el tumor crece, decisión endocrinológica.

El defecto que hay que buscar es la cuadrantanopsia bitemporal superior progresando a hemianopsia bitemporal, y su detección exige comparar con una campimetría basal: por eso conviene obtener una antes del embarazo o al principio de él en toda mujer con macroadenoma conocido.

La apoplejía hipofisaria

Ya se trató en los capítulos 204 y 210, y su revisión actualizada está disponible.[27] En el embarazo tiene particularidades reconocidas, y su manejo en la gestación ha sido revisado de forma específica.[28] La combinación de cefalea brusca, oftalmoplejía y pérdida visual en una gestante o puérpera obliga a pensar en ella.

El síndrome de Sheehan

Es la necrosis hipofisaria posparto por hemorragia obstétrica grave, y su manifestación inicial suele ser la agalactia y la amenorrea. Su interés neurooftalmológico es que puede cursar con alteraciones visuales por afectación quiasmática y que, a largo plazo, produce el hallazgo radiológico de silla turca vacía,[29] cuya presencia en una mujer con antecedente de hemorragia posparto debe hacer preguntar por la función hipofisaria.

224.5 · Esclerosis múltiple y neuritis óptica en el embarazo

Este apartado tiene una noticia buena y una advertencia, y ambas conviene darlas.

La noticia: el embarazo tiene un efecto protector sobre la actividad de la esclerosis múltiple, especialmente en el tercer trimestre, fenómeno bien establecido y explicado por los cambios inmunológicos gestacionales.[30,31]

La advertencia: ese efecto se invierte en el puerperio, con un aumento del riesgo de brote en los primeros tres a seis meses tras el parto. Es el periodo de vigilancia, y conviene advertirlo a la paciente antes del parto para que no interprete un brote como un fracaso del manejo.

Sobre el tratamiento, la planificación familiar en estas pacientes cuenta con revisiones específicas y detalladas,[32,33,34] y las decisiones sobre suspender, mantener o reintroducir los fármacos modificadores corresponden a neurología. Lo que el oftalmólogo debe saber es que esas decisiones existen, que algunos fármacos son compatibles con la gestación y la lactancia, y que desaconsejar la lactancia sin base es un daño evitable.

Sobre la neuritis óptica en el embarazo, tres precisiones:

• Su diagnóstico y su estudio no cambian: resonancia —sin contraste si es posible— y estudio de anticuerpos anti-acuaporina 4 y anti-MOG.
• El tratamiento con corticoides intravenosos es posible en el embarazo cuando está indicado, con valoración obstétrica conjunta.
• Y la presentación atípica obliga al mismo diferencial que fuera del embarazo, incluidas las infecciones del capítulo 221 y las conectivopatías: se han descrito debuts de lupus con síndrome antifosfolípido y afectación coriorretiniana en el contexto de la gestación.[35]

224.6 · Seguridad de los fármacos y de las pruebas de imagen

Las pruebas de imagen

Las guías de imagen diagnóstica en el embarazo y la lactancia son más permisivas de lo que suele asumirse, y merece conocerlas porque evitan demoras injustificadas.[5] Sus mensajes centrales:

• La ecografía y la resonancia sin contraste no tienen efectos adversos fetales conocidos y pueden realizarse en cualquier trimestre.
• La radiografía y la tomografía, cuando son necesarias, entregan dosis muy inferiores al umbral de daño fetal. Una tomografía craneal urgente no debe evitarse por el embarazo.
• El gadolinio se evita salvo que su beneficio sea claro, por su paso placentario; conviene solicitar la resonancia especificando «sin contraste salvo que sea imprescindible».
• La lactancia no exige interrumpirse tras la mayoría de los contrastes.

Las recomendaciones sobre el uso de la resonancia en la esclerosis múltiple abordan también estos escenarios.[36]

Y la regla que este apartado defiende: el riesgo de no diagnosticar supera casi siempre al de la prueba. Una gestante con papiledema, con oftalmoplejía o con pérdida visual necesita imagen, y posponerla «por el embarazo» es una decisión que hay que justificar y no una precaución por defecto.

Los fármacos oftalmológicos

El principio general es que la absorción sistémica de los colirios es real y que la oclusión del punto lagrimal durante un minuto tras la instilación la reduce sustancialmente. Es un consejo sencillo, efectivo y que se da poco.

Sobre los hipotensores oculares, existen revisiones específicas de su uso en el embarazo y la lactancia.[37,38] Los puntos que conviene retener son que la presión intraocular tiende a bajar durante la gestación, lo que permite con frecuencia reducir la medicación; que los betabloqueantes exigen precaución por sus efectos sobre el feto y el lactante; que los inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos se evitan en el primer trimestre; y que el láser es una alternativa razonable cuando hace falta control adicional.

Sobre los midriáticos y los anestésicos tópicos, su uso puntual para una exploración necesaria es aceptable, y la exploración no debe omitirse por ellos.

Y una recomendación de proceso: cuando haya que decidir sobre un fármaco, la conversación es a tres —paciente, oftalmólogo y obstetra— y no a dos, y conviene dejar constancia escrita de la decisión y de su motivo.

224.7 · Trombosis venosa cerebral del puerperio

Es la urgencia de este capítulo y la que más veces se diagnostica tarde.

El puerperio es un estado protrombótico, y la trombosis de senos venosos cerebrales tiene en él una incidencia muy superior a la de la población general. Existen revisiones específicas del cuadro en el embarazo y el puerperio,[39] revisiones actualizadas del conjunto de la entidad,[40] y guías europeas de diagnóstico y tratamiento.[41]

Los signos que deben hacer pensar en ella:

• Cefalea de características nuevas en el puerperio, especialmente si es progresiva o postural.
• Papiledema, que puede ser el primer hallazgo objetivo y que con frecuencia detecta el oftalmólogo.
• Parálisis del sexto par, como signo falso localizador de hipertensión intracraneal.
• Convulsiones y déficits focales.
• Oscurecimientos visuales transitorios.

El error diagnóstico característico es atribuir el cuadro a una hipertensión intracraneal idiopática —porque el perfil demográfico coincide— o a una cefalea pospunción, cuando existe el antecedente de anestesia epidural. La diferencia es que la trombosis venosa exige anticoagulación, y su omisión tiene consecuencias.

La regla práctica: ante un papiledema en una puérpera, la primera prueba no es una punción lumbar, es una imagen con estudio venoso. La hipertensión intracraneal idiopática es un diagnóstico de exclusión y en este contexto la exclusión relevante es vascular.

Y merece mención un cuadro vecino que también aparece en el puerperio: el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, que cursa con cefalea en trueno recurrente y puede producir déficits visuales corticales; su revisión sistemática y sus descripciones en el puerperio ayudan a reconocerlo.[42,43] Se distingue de la trombosis venosa por el patrón de la cefalea —en trueno, desencadenada por maniobras— y por la imagen vascular.

Aplicación clínica

Caso 1. Mujer de 31 años, 34 semanas de gestación, que consulta por visión borrosa y «lucecitas». La tensión arterial en consulta es de 168/104 mmHg y en el fondo de ojo se aprecian exudados algodonosos y estrechamiento arteriolar. Conducta: los síntomas visuales en una gestante hipertensa son criterio de gravedad. Comunicación inmediata con obstetricia; el manejo es obstétrico.[12,13,16]

Caso 2. Mujer de 28 años en el segundo día de puerperio, con cefalea intensa, convulsión y pérdida visual prácticamente completa, con pupilas reactivas y fondo de ojo normal. Conducta: pérdida visual cortical en el contexto de eclampsia: síndrome de encefalopatía posterior reversible. Se informa del buen pronóstico visual habitual y no se solicitan pruebas oculares.[18,19]

Caso 3. Mujer de 33 años con hipertensión intracraneal idiopática conocida, que consulta al saberse embarazada y pregunta si debe interrumpir el tratamiento o el embarazo. Conducta: se explica que el embarazo no empeora el pronóstico, que el seguimiento se basa en el campo visual y el papiledema, que la punción lumbar es segura y que la decisión sobre la acetazolamida se toma con obstetricia.[20,21,24]

Caso 4. Mujer de 29 años con macroprolactinoma conocido, embarazada de 24 semanas, en la que la campimetría muestra una nueva cuadrantanopsia bitemporal superior. Conducta: crecimiento tumoral sintomático. Resonancia sin contraste y valoración endocrinológica urgente para reintroducir el agonista dopaminérgico.[5,25,26]

Caso 5. Mujer de 35 años en la tercera semana de puerperio, con cefalea progresiva y papiledema bilateral, sin otros signos. Conducta: no se asume hipertensión intracraneal idiopática. Resonancia con secuencias venosas para descartar trombosis de senos, que es la causa que exige anticoagulación y que tiene el perfil demográfico idéntico.[39,40,41]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es el uso de acetazolamida en el embarazo, donde los datos disponibles proceden de series pequeñas[24] y donde la práctica oscila entre evitarla por completo y usarla desde el segundo trimestre.

La segunda es la seguridad de los hipotensores oculares durante la gestación y la lactancia, sustentada en datos indirectos y extrapolaciones de la exposición sistémica más que en estudios específicos.[37,38]

La tercera es la periodicidad óptima de la vigilancia campimétrica en la gestante con macroadenoma, que se establece por consenso y varía entre centros.[25]

La cuarta es la infrautilización de la imagen en el embarazo, fenómeno bien reconocido: las guías son claras[5] y la práctica sigue siendo más restrictiva de lo que aquellas recomiendan, con el coste de diagnósticos tardíos.

Y la quinta es la ausencia de datos oftalmológicos específicos en las decisiones sobre fármacos modificadores de la esclerosis múltiple en la gestación, que se toman con criterios neurológicos sin que se haya estudiado su repercusión sobre la neuritis óptica y el pronóstico visual.[32,34]

Puntos clave

• El cambio refractivo del embarazo es transitorio: no se prescribe corrección definitiva ni cirugía refractiva.
• Ante una queja visual en una gestante hay que medir la tensión arterial antes de tranquilizar.
• Los síntomas visuales en la preeclampsia son criterio de gravedad obstétrica, no un problema oftalmológico.
• El desprendimiento seroso bilateral y la ceguera cortical de la preeclampsia tienen buen pronóstico visual.
• El embarazo no empeora el pronóstico de la hipertensión intracraneal idiopática, y la punción lumbar es segura.
• En la gestante con macroadenoma, la campimetría periódica detecta el crecimiento antes del daño irreversible.
• El embarazo protege de los brotes de esclerosis múltiple; el puerperio es el periodo de riesgo.
• La resonancia sin contraste y la tomografía urgente no deben evitarse por el embarazo.
• La oclusión del punto lagrimal un minuto tras instilar un colirio reduce la absorción sistémica.
• Ante papiledema en una puérpera, la primera prueba es una imagen con estudio venoso, no una punción lumbar.
• La cefalea en trueno recurrente del puerperio sugiere vasoconstricción cerebral reversible.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido que en el embarazo el error más frecuente no es tratar de más, es estudiar de menos. Las guías de imagen son considerablemente más permisivas de lo que la práctica asume, y una gestante o una puérpera con papiledema, con oftalmoplejía o con pérdida visual necesita el mismo estudio que cualquier otro paciente, adaptado en el contraste y en la técnica pero no pospuesto. El daño de una trombosis venosa cerebral no diagnosticada supera con mucho al de una resonancia.

El segundo mensaje es que el síntoma visual de la gestante hipertensa no es nuestro, es obstétrico. Figura entre los criterios de gravedad de la preeclampsia, y por tanto la conducta correcta ante una paciente que consulta por fotopsias con una tensión de 170/105 no es programar una campimetría: es llamar. Es probablemente el ejemplo más claro de toda la obra de un hallazgo oftalmológico cuyo valor está enteramente fuera de la oftalmología.

Y el tercero es sobre una tranquilización que sí está justificada y que se da poco. El desprendimiento seroso bilateral y la ceguera cortical de la preeclampsia asustan enormemente —a la paciente, a la familia y a quien no los ha visto antes— y su pronóstico visual es habitualmente bueno. Decirlo en el momento en que ocurre, con seguridad y sin ambigüedad, es una aportación clínica real en una situación en la que todo lo demás es incertidumbre.

El capítulo siguiente cierra la sección con la toxicidad neurooftalmológica de los fármacos sistémicos, donde reaparece el problema de la imputabilidad que ya se planteó en el capítulo 223.

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