Capítulo 52. OCT de la papila: edema, drusas y pseudopapiledema ★

CAPÍTULO 052 Sección VII Imagen estructural del nervio óptico y la retina

Sinopsis

Este capítulo desarrolla la aplicación de la tomografía de coherencia óptica al problema más frecuente y más consecuente de la neurooftalmología: el disco elevado. Se tratan la cuantificación del edema y su seguimiento, las drusas del nervio óptico con la tomografía de dominio profundo como técnica de referencia, la configuración de la membrana de Bruch y el ángulo peripapilar, los pliegues coroideos y retinianos de la hipertensión intracraneal, el diagnóstico diferencial estructural del disco elevado y un algoritmo de imagen ante la sospecha de pseudopapiledema. La tesis del capítulo es que la tomografía ha convertido una decisión de impresión en una decisión de criterios: lo que durante décadas dependió del ojo del explorador tiene hoy signos objetivos, reproducibles y consensuados.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Cuantificar un edema de papila y seguir su evolución con criterios objetivos.
• Diagnosticar drusas del nervio óptico según las recomendaciones de consenso.
• Interpretar la configuración de la membrana de Bruch y su valor discriminativo.
• Reconocer los pliegues peripapilares y coroideos y su significado.
• Distinguir estructuralmente las causas de disco elevado.
• Aplicar un algoritmo de imagen ante la sospecha de pseudopapiledema.

Introducción

Ningún problema de esta especialidad ha cambiado tanto con una sola técnica. Distinguir un papiledema de un pseudopapiledema decidía —y decide— entre una punción lumbar urgente y un alta, y durante décadas se resolvió con la impresión estereoscópica de un explorador experto, una ecografía y, en el mejor de los casos, una autofluorescencia.

La tomografía de coherencia óptica ha cambiado eso en dos direcciones. Primera, permite ver las drusas enterradas, que eran invisibles hasta que la tomografía de dominio profundo las hizo accesibles. Segunda, ha aportado signos estructurales del edema verdadero —la configuración de la membrana de Bruch, los pliegues peripapilares— que no dependen de la impresión de elevación.

La herramienta de referencia para el clínico es el conjunto de criterios reunido por la comunidad neurooftalmológica en forma de guía práctica,[1] y las recomendaciones de consenso para el diagnóstico de las drusas son el otro documento imprescindible.[2] Este capítulo desarrolla ambos y los integra con lo expuesto en el capítulo 28.

52.1 Cómo se adquiere: el protocolo importa más que el equipo

Antes de interpretar nada conviene fijar cómo se obtiene la imagen, porque la mayor parte de los estudios inútiles de este capítulo lo son por adquisición y no por interpretación.

Lo que hay que pedir:

• Barrido volumétrico del disco, denso y centrado, no el anillo peripapilar aislado. El anillo da una cifra; el volumen permite mirar la morfología, que es de lo que trata este capítulo.
• Modo de dominio profundo —con el enfoque desplazado hacia la coroides—, imprescindible para las drusas enterradas.[3,4] Sin él, la pregunta que motivó la prueba queda sin respuesta.
• Promediado de imágenes suficiente, que reduce el ruido y hace visibles los márgenes de las drusas.
• Cortes que pasen por el centro del disco, en horizontal y en vertical, para valorar la geometría peripapilar.
• Protocolo macular ganglionar en el mismo acto, por los motivos que se desarrollan en el apartado 52.7.

Lo que invalida un estudio: mala fijación —frecuente en el paciente con edema y visión reducida—, opacidad de medios, mala señal y, sobre todo, un protocolo que no incluya el dominio profundo cuando lo que se buscaba eran drusas.

Un apunte sobre el equipo. Las medidas no son intercambiables entre plataformas, y los criterios morfológicos —forma de la membrana de Bruch, presencia de drusas o de estructuras ovoides— sí lo son. Esa asimetría tiene una consecuencia práctica: el diagnóstico morfológico viaja entre centros; las cifras de seguimiento, no.

52.2 Cuantificación del edema de papila

Qué se mide. Tres parámetros, con papeles distintos:

• Grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilar, el más usado y el más limitado: es la medida de la que se dispone en cualquier equipo, pero mezcla edema y axones, y se satura en el edema intenso.[5]
• Grosor retiniano total peripapilar, menos sensible a los errores de segmentación que produce el edema.
• Volumen del disco, cuya cuantificación automatizada se desarrolló específicamente para el papiledema y es la medida más próxima a lo que el clínico entiende por «cuánto edema hay».[6]

La correlación con la escala de Frisén existe pero es imperfecta,[5] lo que era esperable: una escala visual de cinco grados no puede equivaler a una medida continua en micras.

Las dos trampas del seguimiento, que hay que conocer antes de interpretar una serie:

1. El descenso del grosor puede significar mejoría o atrofia. Un papiledema que se resuelve y un nervio que se atrofia producen la misma curva descendente. La distinción no está en la capa de fibras sino en el complejo ganglionar macular: si desciende con ella, hay pérdida axonal; si se mantiene, el edema se está resolviendo. Es la aplicación más útil del capítulo 51 en este contexto.
2. La saturación en el edema grave. Por encima de cierto grosor, los algoritmos fallan y la medida deja de ser fiable; el grosor retiniano total y el volumen se comportan mejor.

El papel en los ensayos. La tomografía se empleó como medida estructural en el ensayo de referencia del tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática,[7,8] junto con la perimetría, que fue la variable principal. Esa jerarquía —función primero, estructura después— sigue siendo la correcta en la práctica.

52.3 Drusas del nervio óptico

El cambio técnico. Las drusas superficiales siempre fueron visibles y autofluorescentes; las enterradas eran el problema, porque producen un disco elevado indistinguible de un papiledema leve. La tomografía de dominio profundo —con el enfoque desplazado hacia la coroides— las hace visibles como estructuras hiporreflectantes con borde hiperreflectante, y esa es hoy la técnica de referencia.[3,4]

Los criterios de consenso. El grupo internacional dedicado a esta patología publicó recomendaciones explícitas de diagnóstico por tomografía,[2] que fijan tres puntos prácticos:

1. Tomografía de dominio profundo con protocolo de barrido denso sobre el disco.
2. Criterio morfológico: masa hiporreflectante con margen hiperreflectante completo o parcial.
3. Distinguirlas de otras estructuras que se les parecen, en particular de las estructuras ovoides hiperreflectantes peripapilares.

La distinción crucial: drusa frente a PHOMS. Las estructuras ovoides hiperreflectantes peripapilares se confundieron con drusas durante años. Hoy se entienden como herniación de axones abarrotados, no como depósito: son hiperreflectantes y ovoides, rodean el canal escleral y no tienen margen hiperreflectante con centro oscuro. Su naturaleza como marcador de estasis axoplásmica está establecida,[9] su identificación se ha validado entre múltiples observadores,[10] su denominación se ha discutido[11] y aparecen en contextos muy diversos —papiledema, drusas, neuritis, disco inclinado, síndromes hereditarios—, lo que las convierte en un signo de abarrotamiento y no en un diagnóstico.[12,13,14,15] Su prevalencia en población infantil general no es despreciable.[16] Se han descrito además como causa de pseudoedema aislado.[17]

Por qué importa esta distinción. Porque un informe que dice «drusas» cierra el estudio, y si lo que había eran estructuras ovoides asociadas a un papiledema real, el error puede costar la visión.

Las consecuencias clínicas de las drusas, que obligan a seguimiento: producen defectos campimétricos progresivos —arciformes, nasales, aumento de la mancha ciega—,[18,19,20] se asocian a neuropatía óptica isquémica anterior en pacientes jóvenes[21,22,23] y su espectro completo se ha revisado sistemáticamente en la era de la imagen moderna[24] y en la infancia.[25]

Las técnicas que compiten y se complementan

Las drusas se pueden buscar de cinco formas, y conviene tener claro qué aporta cada una porque la disponibilidad varía mucho entre centros:

Técnica	Detecta	Ventajas	Límites
Oftalmoscopia	Drusas superficiales	Inmediata, sin coste	Ciega para las enterradas
Autofluorescencia	Drusas superficiales	Rápida, no invasiva, muy específica	No ve las enterradas
Ecografía modo B	Drusas calcificadas	Accesible, la hace el oftalmólogo	No ve las no calcificadas; depende del explorador
Tomografía de dominio profundo	Drusas enterradas y superficiales	Técnica de referencia[2,4]	Requiere protocolo específico
Tomografía convencional	Elevación, no drusas	Disponible	Puede confundir drusas con PHOMS

La combinación que resuelve casi todo en la práctica: autofluorescencia para lo superficial y tomografía de dominio profundo para lo enterrado, con la ecografía como recurso cuando no hay acceso a la segunda. Los algoritmos publicados que integran modalidades llegan a conclusiones semejantes.[26,27]

Un matiz sobre la edad. Las drusas se calcifican con el tiempo: en el niño son con frecuencia enterradas y no calcificadas —invisibles a la ecografía y a la oftalmoscopia—, y por eso el diagnóstico pediátrico ha dependido tanto de la llegada del dominio profundo.[20,25] Es también la razón por la que un niño con «papiledema» y una ecografía negativa no está estudiado.

52.4 La membrana de Bruch y el ángulo peripapilar

Es la aportación conceptual más elegante de la tomografía a este problema, y la que mejor separa el edema verdadero del pseudoedema.

El fundamento. En el papiledema, la presión del espacio subaracnoideo perineural empuja hacia dentro y hacia arriba la capa del epitelio pigmentario y la membrana de Bruch peripapilares, que adoptan una configuración cóncava hacia el vítreo —«en U invertida»—. En el pseudoedema por drusas, esa configuración no se altera o incluso es contraria.

La evidencia. El análisis de forma de la capa del epitelio pigmentario peripapilar demostró diferencias entre el papiledema y la neuropatía isquémica,[28] se aplicó después al meningioma de la vaina[29] y ha quedado incorporado a la guía práctica de la técnica.[1] Otros grupos han medido el patrón de la membrana de Bruch y el ángulo peripapilar como discriminadores en población pediátrica y adulta.[30,31,32]

La aplicación práctica: ante un disco elevado dudoso, el ángulo de la membrana de Bruch es un criterio objetivo y reproducible que no depende de la impresión de elevación, y que puede ser positivo antes de que otros signos aparezcan.

52.5 Pliegues peripapilares, retinianos y coroideos

Son signos de edema verdadero muy específicos y poco buscados.

Las arrugas peripapilares —los «pliegues de Paton» revisitados— son plegamientos concéntricos de la retina interna alrededor del disco, y su descripción moderna con tomografía ha aclarado su naturaleza y su valor.[33] Los pliegues retinianos y coroideos en el papiledema se han caracterizado de forma sistemática[34] y su prevalencia cambia con el tratamiento de la hipertensión intracraneal, hecho demostrado dentro de un ensayo aleatorizado.[35]

Su valor diagnóstico. La presencia de arrugas peripapilares, pliegues retinianos o pliegues coroideos en un disco elevado apoya con fuerza el edema verdadero, porque las drusas no los producen. Las técnicas de imagen no invasiva permiten visualizarlos con detalle junto con las estructuras ovoides peripapilares,[36] y su utilidad diagnóstica se ha cuantificado en población pediátrica.[37]

Dos matices necesarios. El primero: la neuropatía óptica isquémica anterior también induce pliegues y deformaciones retinianas,[38] de modo que el signo indica edema verdadero pero no dice de qué tipo. El segundo: los pliegues coriorretinianos tienen otras causas —hipermetropía, hipotonía, masa orbitaria, inflamación—, y su diagnóstico diferencial se ha revisado con detalle.[39,40]

Cómo se buscan los pliegues en la práctica

No aparecen en ningún informe automático: hay que mirarlos. Tres gestos concretos:

1. Revisar los cortes horizontales y verticales que pasan por el centro del disco, buscando ondulaciones de la retina interna en los primeros milímetros peripapilares.
2. Mirar la imagen de infrarrojo o de reflectancia que acompaña al barrido: los pliegues retinianos aparecen como líneas concéntricas o radiales, con frecuencia más visibles ahí que en los cortes.[36]
3. Buscar los pliegues coroideos en los cortes que llegan a la coroides, como ondulaciones de la interfaz coriorretiniana; son más frecuentes en el papiledema crónico y en la enfermedad orbitaria.[39]

Su valor añadido en el seguimiento: los pliegues cambian con el tratamiento de la hipertensión intracraneal,[35] de modo que su desaparición aporta un dato de respuesta que no depende del grosor y que no se satura como él.

52.6 Diagnóstico diferencial estructural del disco elevado

La tabla siguiente reúne el capítulo y traduce cada causa a sus hallazgos de tomografía.

Causa	Hallazgos característicos en tomografía
Papiledema	Capa de fibras engrosada; membrana de Bruch cóncava hacia el vítreo; arrugas peripapilares; pliegues retinianos o coroideos; sin drusas
Edema de otra causa (neuritis, isquémica)	Engrosamiento; deformación retiniana posible; sin drusas; el contexto clínico decide
Drusas superficiales	Masas hiperreflectantes anteriores, autofluorescentes; sin cambio de la membrana de Bruch
Drusas enterradas	Masas hiporreflectantes con margen hiperreflectante en dominio profundo
PHOMS	Estructuras ovoides hiperreflectantes rodeando el canal, sin centro oscuro
Disco inclinado / hipoplasia	Anomalía de la geometría del canal; sin engrosamiento de fibras
Miopía magna con conus	Configuración anómala peripapilar; medidas fuera de norma por magnificación
Fibras de mielina	Hiperreflectividad superficial siguiendo los haces

La regla de oro del apartado, ya enunciada en el capítulo 28 y que aquí se sostiene con criterios estructurales: drusas y papiledema no se excluyen. Encontrar drusas en un paciente con clínica de hipertensión intracraneal no autoriza a cerrar el estudio.

52.7 Distinguir el papiledema de otros edemas verdaderos

Resuelto el problema del pseudoedema, queda el segundo: el disco está verdaderamente edematoso, pero ¿por qué? La tomografía aporta algunos criterios, aunque menos decisivos que en el problema anterior.

Rasgo	Papiledema	Neuropatía isquémica anterior	Neuritis anterior
Lateralidad	Bilateral, con frecuencia asimétrico	Unilateral	Unilateral habitualmente
Membrana de Bruch	Cóncava hacia el vítreo[28]	Menos deformada	Poco alterada
Pliegues y arrugas	Frecuentes[33,34]	Posibles[38]	Infrecuentes
Distribución del engrosamiento	Difusa, con predominio nasal	Sectorial, altitudinal	Difusa
Complejo ganglionar en fase aguda	Conservado	Conservado; cae después	Puede caer pronto
Disco contralateral	Edematoso	Pequeño y apiñado —disco de riesgo—	Normal

El dato más útil de la tabla es el último: en la neuropatía isquémica anterior no arterítica, el disco contralateral es característicamente pequeño y sin excavación, y ese hallazgo —medible en la tomografía como área reducida de la apertura de la membrana de Bruch— apoya el diagnóstico cuando el ojo afectado está demasiado edematoso para valorarlo.

Un aviso sobre la fase aguda. En las tres entidades, la capa de fibras está engrosada y el complejo ganglionar puede ser normal. La tomografía de la primera semana no distingue bien entre ellas: lo que distingue es la clínica —dolor, forma de instauración, defecto pupilar, edad— y la evolución. Su valor real llega después, al medir cuánto tejido se ha perdido.

52.8 Qué dice la tomografía sobre el pronóstico

Es la pregunta que interesa al paciente y la que la técnica contesta mejor que ninguna otra.

En el papiledema, el pronóstico visual depende de cuántos axones sobrevivan, y esa es exactamente la medida del complejo ganglionar macular. Un paciente cuyo edema se resuelve con complejo ganglionar conservado recupera; uno cuyo complejo ha caído no recuperará lo perdido, por bien que quede la papila. La perimetría sigue siendo la variable de decisión,[7,8] pero la estructura anticipa el techo de recuperación.

En las drusas, el pronóstico es de progresión lenta del defecto campimétrico, con dos factores de riesgo conocidos: la localización superficial y el número de drusas.[18,19] El seguimiento razonable combina campo visual periódico y tomografía basal, y su papel se ha revisado de forma sistemática.[24]

El riesgo isquémico, que conviene explicar al paciente con drusas: la asociación con neuropatía óptica isquémica anterior en jóvenes está bien documentada,[21,22,23] y aunque no hay intervención preventiva demostrada, sí cambia lo que se le dice y la conducta ante un episodio de pérdida visual brusca.

52.9 Algoritmo de imagen ante la sospecha de pseudopapiledema

Reúne las técnicas del capítulo 28 y las de este en una secuencia operativa. Los algoritmos publicados que integran las modalidades disponibles coinciden en lo esencial.[26,27,41,42]

Paso 1 — Clínica. ¿Hay síntomas de hipertensión intracraneal? ¿Hay pérdida visual? ¿Es agudo? Ante clínica florida, el estudio no se detiene aquí en ningún caso.

Paso 2 — Fondo y autofluorescencia. Las drusas superficiales se ven y son autofluorescentes; si las hay, el diagnóstico es probable pero no cierra el caso.

Paso 3 — Tomografía de dominio profundo del disco, con barrido denso. Se buscan los tres elementos: drusas —hiporreflectantes con margen—, PHOMS —ovoides hiperreflectantes— y signos de edema verdadero —membrana de Bruch cóncava, arrugas, pliegues—.

Paso 4 — Ecografía, si persiste la duda o no hay acceso a dominio profundo: detecta drusas calcificadas y permite medir la vaina.[43]

Paso 5 — Campo visual y complejo ganglionar, que valoran el daño con independencia de la causa.

Paso 6 — Neuroimagen con venografía y, si procede, punción lumbar, cuando persista la sospecha de hipertensión intracraneal. Las revisiones de las características de imagen de drusas, papiledema y edema de papila resumen bien las diferencias.[44,45]

El criterio que gobierna el algoritmo: en caso de duda razonable, se estudia la presión. El coste de una punción lumbar innecesaria es muy inferior al de un papiledema no diagnosticado, y la tomografía —por buena que sea— no mide presión.

La variante pediátrica del algoritmo

En el niño, el problema es el mismo y las condiciones son peores: la colaboración es limitada, la oftalmoscopia es difícil, las drusas suelen ser enterradas y no calcificadas —invisibles a la ecografía—, y las consecuencias de errar en cualquiera de las dos direcciones son mayores.

Las tres diferencias que cambian el algoritmo:

1. La ecografía pierde valor. Un resultado negativo no descarta drusas en esta edad, porque todavía no se han calcificado.[20,25] En el adulto, una ecografía positiva casi cierra el caso; en el niño, una negativa no cierra nada.
2. La tomografía de dominio profundo gana peso, y su rendimiento se ha evaluado específicamente en población pediátrica junto con el resto de modalidades.[41,42] Los pliegues y las métricas cuantitativas tienen utilidad diagnóstica demostrada en esta edad.[37]
3. El umbral para estudiar la presión es más bajo. Un niño con disco elevado, cefalea y una exploración incompleta se estudia; la alternativa —esperar a que colabore mejor— tiene un coste asimétrico.

Una observación práctica. En el niño pequeño, obtener una tomografía interpretable puede exigir varias sesiones o incluso sedación, de modo que conviene priorizar el protocolo igual que se hace con la resonancia (capítulo 43): si solo va a tolerarse un barrido, que sea el volumétrico del disco en dominio profundo, que responde a la pregunta principal.

52.10 El seguimiento del papiledema tratado

Es la aplicación cotidiana de la técnica una vez hecho el diagnóstico.

Qué se sigue y con qué:

Variable	Instrumento	Qué indica
Extensión del daño funcional	Campo visual	Lo que decide el tratamiento
Cantidad de edema	Volumen del disco o grosor retiniano total	Respuesta al tratamiento
Pérdida axonal	Complejo ganglionar macular	Daño irreversible acumulado
Aspecto clínico	Retinografía	Comparación visual y documentación

La combinación que resuelve la ambigüedad, ya mencionada y que conviene repetir: cuando la capa de fibras desciende, mirar el complejo ganglionar. Si se mantiene, el edema se está resolviendo; si desciende, se está perdiendo tejido. Es la información que la retinografía no da y que cambia la urgencia de la decisión.

La resolución del edema no equivale a curación. Un nervio atrófico ya no puede edematizarse, de modo que en la enfermedad de larga evolución la desaparición del papiledema puede significar lo contrario de lo que parece. El grosor peripapilar por debajo de la norma en un paciente que tuvo papiledema es un dato de daño, no de mejoría.

El contexto clínico de la hipertensión intracraneal idiopática y de su tratamiento se desarrolla en la sección XVI; el ensayo de referencia y su seguimiento visual son la base de las decisiones actuales.[7,8,46]

52.11 Los errores que se siguen cometiendo

Reunidos aquí porque son reconocibles y evitables, y porque cada uno tiene su remedio concreto.

Error 1 — Pedir tomografía sin dominio profundo para buscar drusas. Es el más frecuente. El estudio sale «sin drusas» y el clínico lo interpreta como que no las hay. Remedio: especificarlo en la petición y comprobar en la imagen que el enfoque llegaba a la coroides.

Error 2 — Llamar drusas a las estructuras ovoides peripapilares. Cierra el estudio en falso en un paciente que puede tener hipertensión intracraneal.[9,10] Remedio: exigir el criterio morfológico —hiporreflectante con margen— y no aceptar «imágenes compatibles con drusas».

Error 3 — Interpretar el descenso del grosor como mejoría. Confunde resolución con atrofia.[1] Remedio: mirar siempre el complejo ganglionar macular en paralelo.

Error 4 — Fiarse de la cifra en el edema intenso. La medida se satura y los algoritmos de segmentación fallan justamente cuando más edema hay.[5,6] Remedio: usar grosor retiniano total o volumen, y mirar los cortes.

Error 5 — Dar de alta a un paciente con drusas y clínica de hipertensión intracraneal. Las dos cosas coexisten. Remedio: el algoritmo del apartado 52.9, que en caso de duda razonable termina midiendo la presión.

Error 6 — Comparar cifras entre equipos distintos. Produce falsas progresiones y falsas mejorías. Remedio: anotar el equipo en la historia y reiniciar la línea de base si cambia, con la misma lógica del capítulo 34.

Error 7 — Sustituir el campo visual por la tomografía. Es el error conceptual de fondo: la estructura no mide el daño funcional, y las decisiones terapéuticas del papiledema se toman con perimetría.[7,8]

52.12 Cómo se informa un estudio de papila

El informe es lo que queda cuando las imágenes se archivan, y en este capítulo tiene que contestar a preguntas muy concretas. Ocho líneas bastan:

1. Protocolo empleado, con mención expresa de si se usó dominio profundo.
2. Presencia o ausencia de drusas, con el criterio morfológico aplicado y su localización y profundidad.
3. Presencia o ausencia de estructuras ovoides peripapilares, nombradas como tales y no como drusas.
4. Configuración de la membrana de Bruch peripapilar: cóncava hacia el vítreo o no.
5. Pliegues: arrugas peripapilares, pliegues retinianos, pliegues coroideos.
6. Cuantificación: grosor de la capa de fibras por sectores, grosor retiniano total o volumen —indicando cuál se ha usado—, y complejo ganglionar macular.
7. Comparación con el estudio previo, con el mismo equipo y el mismo protocolo.
8. Conclusión en una frase, que describa y no diagnostique: «hallazgos compatibles con edema verdadero de ambos discos, sin drusas identificables».

Los puntos 3 y 4 son los que más se omiten y los que más cambian la conducta. Y el 8 sigue la misma regla que el informe de campo visual del capítulo 38: se describe y se localiza; el diagnóstico lo pone la historia completa.

Aplicación clínica

Paciente joven remitido por «papiledema bilateral» hallado en una revisión, asintomática. La tomografía de dominio profundo muestra masas hiporreflectantes con margen: son drusas enterradas. Se documenta el campo visual basal y se programa seguimiento; no procede punción lumbar si no hay clínica.

Paciente con cefalea, disco elevado y estructuras ovoides peripapilares informadas como «drusas». No son drusas: son PHOMS, y son compatibles con edema verdadero. El estudio continúa.

Paciente con papiledema tratado cuya capa de fibras baja de 210 a 120 µm en tres meses. ¿Mejoría o atrofia? El complejo ganglionar contesta: si está conservado, es resolución del edema.

Niño con disco elevado y sospecha de hipertensión intracraneal. Los pliegues peripapilares y la configuración de la membrana de Bruch aportan criterios objetivos, especialmente valiosos cuando la colaboración impide una exploración prolongada.

Paciente con drusas conocidas que consulta por pérdida visual brusca altitudinal. Las drusas se asocian a neuropatía isquémica anterior en jóvenes: el diagnóstico no es «progresión de las drusas» sino un evento isquémico, con las implicaciones del capítulo correspondiente.

Paciente de 62 años con disco elevado bilateral, cefalea y obesidad, con tomografía que muestra membrana de Bruch cóncava hacia el vítreo y arrugas peripapilares, sin drusas. Los tres hallazgos apoyan edema verdadero. El estudio continúa con neuroimagen y venografía, y la punción lumbar no se demora.

Paciente con drusas superficiales conocidas desde la infancia que consulta por cefalea de nueva aparición. Las drusas explican el aspecto del disco, no la cefalea. Si hay algún signo de edema verdadero superpuesto —pliegues, cambio de la membrana de Bruch, engrosamiento respecto a controles previos—, el estudio sigue.

Seguimiento de una hipertensión intracraneal en la que el campo mejora, el grosor peripapilar baja y el complejo ganglionar también. La combinación indica que, además de resolverse el edema, se está perdiendo tejido: el tratamiento no está siendo suficientemente rápido, aunque el campo dé una impresión favorable.

Paciente con papiledema fulminante y pérdida visual rápida. Aquí la tomografía no debe retrasar nada: el edema intenso satura la medida, la fijación es mala y el estudio aporta poco frente a la urgencia. Se documenta lo que se pueda y se actúa sobre la presión; la caracterización estructural llegará después.

Paciente derivado con «papiledema» que resulta tener un disco pequeño, apiñado e hipermétrope, sin drusas ni signos de edema. Es el pseudopapiledema del disco abarrotado, la causa más frecuente de derivación innecesaria de este capítulo. La membrana de Bruch no está deformada, no hay pliegues y el grosor de fibras es normal o mínimamente alto. Merece un informe explícito que cierre el asunto y evite que se repita en el siguiente control.

Controversias y lagunas de evidencia

No existe un parámetro único aceptado para cuantificar el edema. El grosor de la capa de fibras se satura, el volumen del disco requiere programas específicos[6] y la correlación con la escala clínica es imperfecta.[5] Cada centro emplea lo que su equipo ofrece, lo que limita la comparación entre series.

Los criterios de consenso para las drusas no están universalmente implantados. Las recomendaciones son claras y accesibles,[2] pero la tomografía de dominio profundo con barrido denso no se realiza de forma rutinaria en muchos centros, y el diagnóstico sigue basándose en la ecografía y en la impresión clínica.

El significado de las estructuras ovoides peripapilares sigue precisándose. Se acepta que representan estasis axoplásmica,[9,10] pero su valor pronóstico, su reversibilidad y su papel en el diagnóstico diferencial no están establecidos, y su prevalencia en población sana complica la interpretación.[16]

El análisis de forma de la membrana de Bruch no está automatizado en los equipos comerciales. Su valor discriminativo está demostrado[1,28] y su medida sigue siendo manual o semiautomática, lo que limita su uso rutinario.

El seguimiento estructural no ha sustituido al funcional y probablemente no debe hacerlo. La perimetría fue la variable principal del ensayo de referencia,[7,8] y no existe evidencia de que ninguna medida estructural prediga mejor el resultado visual.

Puntos clave

• La tomografía ha convertido el diagnóstico del disco elevado en una decisión de criterios objetivos.
• La tomografía de dominio profundo es la técnica de referencia para las drusas enterradas.
• Drusa: hiporreflectante con margen hiperreflectante. PHOMS: ovoide hiperreflectante sin centro oscuro.
• Las estructuras ovoides peripapilares no son drusas ni excluyen un papiledema.
• La membrana de Bruch cóncava hacia el vítreo apoya el edema verdadero.
• Las arrugas peripapilares y los pliegues retinianos o coroideos apoyan el edema verdadero; las drusas no los producen.
• La neuropatía isquémica anterior también produce pliegues: el signo indica edema, no su causa.
• Drusas y papiledema no se excluyen.
• Si la capa de fibras baja, mirar el complejo ganglionar: distingue resolución de atrofia.
• La desaparición del edema en la enfermedad crónica puede significar atrofia, no curación.
• El disco pequeño, apiñado e hipermétrope es la causa más frecuente de derivación innecesaria.
• En el niño, una ecografía negativa no descarta drusas: aún no están calcificadas.
• Ante duda razonable, se estudia la presión: la tomografía no la mide.

Una nota sobre lo que la tomografía ha desplazado y lo que no. La técnica ha reducido de forma notable el papel de la angiografía fluoresceínica en este problema —que durante décadas fue la prueba que distinguía el edema verdadero por su fuga tardía— y ha desplazado también a la ecografía en el diagnóstico de las drusas del adulto. No ha desplazado, en cambio, dos cosas: la exploración estereoscópica del disco, que sigue siendo la que plantea la pregunta, y la perimetría, que sigue siendo la que decide. Conviene recordarlo porque el orden de estas tres pruebas define la calidad de la consulta: se mira la papila, se cuantifica la función y solo después se caracteriza la estructura.

Conclusiones

El disco elevado era, hasta hace poco, el terreno donde más pesaba la experiencia del explorador y donde más se equivocaban los inexpertos, en las dos direcciones: puncionando lo que no hacía falta y dando de alta lo que no debía. La tomografía de coherencia óptica ha traído a ese terreno lo que le faltaba —criterios objetivos, reproducibles y consensuados— y ha resuelto el problema técnico que lo sostenía, la invisibilidad de las drusas enterradas. Conviene, eso sí, no invertir la jerarquía: la técnica caracteriza la papila con una precisión notable, pero no mide la presión intracraneal ni el daño funcional, y las decisiones importantes de este capítulo —puncionar, tratar, operar— se siguen tomando con la clínica y con el campo visual.

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