Capítulo 27. Exploración de la pupila ★

CAPÍTULO 027 Sección IV Anamnesis y exploración clínica

Sinopsis

Este capítulo desarrolla la exploración de mayor rendimiento por unidad de coste de toda la neurooftalmología. Se describen las condiciones que la hacen válida —iluminación, fijación, estímulo—, la técnica del reflejo fotomotor y de la respuesta de cerca, la maniobra de la linterna oscilante y la cuantificación del defecto pupilar aferente relativo con filtros de densidad neutra, la medida de la anisocoria en luz y en oscuridad con su bifurcación diagnóstica, las pruebas farmacológicas con sus tiempos e interpretación, y los errores que producen falsos positivos y falsos negativos. El capítulo separa con claridad lo que la pupila informa —integridad y simetría de la vía aferente, integridad de la eferente— de lo que no informa, que es la agudeza visual.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Realizar una exploración pupilar en condiciones que la hagan interpretable.
• Ejecutar y cuantificar la maniobra de la linterna oscilante.
• Aplicar el algoritmo de la anisocoria a partir de la medida en luz y en oscuridad.
• Indicar e interpretar las pruebas farmacológicas pupilares con sus tiempos correctos.
• Reconocer los errores técnicos que producen falsos resultados.
• Delimitar qué informa y qué no informa la exploración pupilar.

Introducción

La pupila es el único elemento del sistema nervioso central visible directamente, y su exploración localiza lesiones en la retina, el nervio óptico, el mesencéfalo, el III par, el ganglio ciliar, la cadena simpática cervical y el propio iris. La exploración neurooftalmológica en su conjunto se ha sistematizado en revisiones de referencia,[1] y la exploración pupilar dispone de guías prácticas específicas[2,3] y de revisiones centradas en los trastornos del nervio óptico.[4]

Su rendimiento depende, sin embargo, de una técnica correcta. Los errores de este capítulo no son de interpretación sino de ejecución: explorar con demasiada luz ambiental, permitir que el paciente mire la linterna, mantener el estímulo demasiado tiempo en un ojo. Cada uno de ellos produce un resultado interpretable y falso, que es la peor combinación posible.

La fisiología se trató en el capítulo 16 y la anatomía en el 10. Los trastornos pupilares se desarrollan en la sección XXVI y la pupilometría instrumental en el capítulo 62.

27.1 Las condiciones de la exploración

Cinco condiciones determinan la validez del examen.

Iluminación ambiental tenue, no oscuridad. La luz ambiental debe permitir ver las pupilas sin iluminarlas directamente. Demasiada luz reduce el tamaño basal y enmascara tanto la anisocoria como el defecto aferente; la oscuridad completa impide observar.

Fijación lejana. El paciente debe mirar un objeto distante, nunca la linterna. Si mira la luz, acomoda, y la miosis resultante es de respuesta de cerca y no fotomotora: puede enmascarar por completo un defecto aferente. Es el error técnico más frecuente y el más costoso.

Estímulo lateral y de intensidad adecuada. La luz se dirige desde abajo y lateralmente, no frontalmente, para no invitar a la fijación. La intensidad debe ser suficiente para producir una contracción neta pero no tanto como para deslumbrar y producir un efecto residual prolongado.

Tiempos iguales. En la linterna oscilante, el tiempo de iluminación de cada ojo debe ser el mismo —en torno a un segundo— y el tránsito entre ojos, rápido. Tiempos desiguales producen defectos aparentes por adaptación diferencial.

Observación de ambas pupilas. Se observa la pupila iluminada, pero conviene comprobar la consensual en la primera parte del examen para verificar la integridad eferente contralateral.

27.2 El examen básico

La secuencia recomendada:

1. Tamaño en luz ambiental tenue, con regla milimetrada o pupilómetro impreso, en ambos ojos.
2. Tamaño en oscuridad, tras unos segundos de adaptación. La comparación entre ambas medidas es la base del algoritmo de la anisocoria (apartado 27.4).
3. Forma y regularidad, para detectar sinequias, discoria, iridectomías o traumatismo del esfínter, que invalidan el resto del examen.
4. Reflejo fotomotor directo y consensual en cada ojo.
5. Maniobra de la linterna oscilante (apartado 27.3).
6. Respuesta de cerca, con un objetivo acomodativo real —no la propia linterna— y comprobando que el paciente enfoca de verdad.
7. Velocidad y sostenimiento de la respuesta: una contracción que se produce y se relaja inmediatamente —escape pupilar— tiene significado propio.

27.3 La linterna oscilante y el defecto pupilar aferente relativo

Es la maniobra central del capítulo y la de mayor valor localizador.

Técnica

Con fijación lejana e iluminación tenue, se ilumina alternativamente cada ojo durante un segundo, con tránsito rápido, repitiendo varios ciclos. Se observa la respuesta del ojo iluminado en el momento de recibir la luz: si al pasar la luz a ese ojo la pupila se dilata en lugar de contraerse, existe un defecto aferente relativo en él.

El fundamento se expuso en el capítulo 16: la señal aferente se integra bilateralmente, de modo que una lesión aferente unilateral no produce anisocoria sino asimetría de la respuesta. La técnica se ha sistematizado en las guías prácticas del área,[2,3,4] y su versión instrumental mediante pupilografía portátil se validó hace dos décadas.[5]

Cuantificación

La graduación clínica en cruces es reproducible entre exploradores pero poco precisa. La cuantificación se realiza con filtros de densidad neutra: se interponen filtros crecientes ante el ojo sano hasta igualar la respuesta, y la densidad del filtro necesaria expresa la magnitud del defecto en unidades logarítmicas. La correlación entre la graduación clínica y esta cuantificación se ha estudiado.[6]

Existen además métodos automatizados de pupilometría dinámica,[7] y se han explorado alternativas basadas en teléfono móvil[8] y en ecografía modo B para pacientes en los que la observación directa no es posible.[9]

Correlación con el daño estructural y funcional

La magnitud del defecto se correlaciona con la pérdida axonal, cuantificada experimentalmente en el primate,[10] y en el ser humano con la reducción del espesor de la capa de fibras en el glaucoma asimétrico[11,12] y con las medidas morfométricas y funcionales en la neuropatía isquémica anterior no arterítica.[13] También se ha correlacionado con el defecto campimétrico en perimetría automatizada,[14] se ha explorado como herramienta de cribado en glaucoma[15,16] y se ha caracterizado objetivamente en la esclerosis múltiple.[17]

Las tres reglas de interpretación

Regla 1: mide asimetría, no pérdida. Una enfermedad bilateral y simétrica no produce defecto aferente relativo por grave que sea. Su ausencia no descarta enfermedad.

Regla 2: existe un defecto fisiológico de pequeña magnitud en una proporción apreciable de sujetos normales,[18] de modo que los defectos mínimos deben interpretarse con cautela y confirmarse.

Regla 3: no mide agudeza visual. Una maculopatía grave produce un defecto mucho menor que una neuropatía óptica leve, porque lo que se mide es la aferencia pupilar y no la resolución foveal.

El defecto en un ojo con pupila no valorable

Cuando una pupila es fija —por midriasis farmacológica, sinequias, traumatismo o parálisis del III par—, el defecto aferente puede explorarse igualmente observando la pupila sana: al iluminar el ojo con la pupila fija, la respuesta consensual de la pupila sana informa de la aferencia de ese ojo. Es un recurso sencillo que se olvida con frecuencia y que resuelve la mayoría de estas situaciones.

27.4 La anisocoria: medir en luz y en oscuridad

Toda la localización de la anisocoria depende de una sola comparación.

Si la diferencia aumenta en oscuridad, la pupila anómala es la pequeña y el problema es simpático: la pupila afectada no dilata bien. Se sigue el algoritmo del síndrome de Horner.

Si la diferencia aumenta en luz, la pupila anómala es la grande y el problema es parasimpático o del iris: la pupila afectada no contrae bien. Se sigue el algoritmo de la midriasis.

Si la diferencia es igual en luz y en oscuridad, se trata probablemente de una anisocoria fisiológica.

Dos comprobaciones adicionales afinan el resultado. El retraso de dilatación —la pupila simpáticamente denervada tarda más en alcanzar su tamaño máximo en oscuridad— apoya el síndrome de Horner y se aprecia comparando la anisocoria a los cinco y a los quince segundos. Y la exploración del párpado: una ptosis leve con elevación del párpado inferior acompaña al Horner, y una ptosis marcada con oftalmoparesia acompaña al III par.

El desarrollo del algoritmo completo está en el capítulo 189, y la imagen de la ptosis neurogénica se ha revisado específicamente.[19]

27.5 Las pruebas farmacológicas

Su fundamento se expuso en el capítulo 10: la denervación produce hipersensibilidad del efector, y la interrupción posganglionar produce además depleción del neurotransmisor.

Para el síndrome de Horner

• Apraclonidina, agonista alfa débil: en la pupila simpáticamente denervada produce dilatación por hipersensibilidad, con inversión de la anisocoria, que es el resultado positivo. Ha desplazado en buena medida a la cocaína por disponibilidad.
• Cocaína, que bloquea la recaptación de noradrenalina: no dilata la pupila denervada. Es la prueba confirmatoria clásica.
• Hidroxianfetamina, que libera noradrenalina de la terminación: no dilata si la lesión es posganglionar, y sí lo hace si es pre o posganglionar de primera o segunda neurona. Es la prueba de localización.

Los protocolos, sus tiempos de lectura y sus limitaciones se han revisado sistemáticamente,[20,21] y existen algoritmos que integran clínica, farmacología e imagen.[22]

Tres advertencias sobre tiempos, que son la fuente principal de resultados falsos:

1. La hipersensibilidad tarda días en establecerse: en la fase aguda las pruebas pueden ser falsamente negativas, justo cuando más urge descartar una disección.
2. La hidroxianfetamina y la cocaína compiten: deben separarse al menos 24-48 horas.
3. La apraclonidina no debe emplearse en lactantes por su absorción sistémica.

En el niño, además, el estudio del síndrome de Horner tiene una finalidad añadida: descartar neuroblastoma, y existen algoritmos diagnósticos propuestos para ello.[23]

Para la midriasis

• Pilocarpina al 0,1 % (diluida): contrae la pupila con denervación parasimpática posganglionar —pupila tónica— por hipersensibilidad, y no contrae la pupila normal. Su respuesta en los trastornos preganglionares del III par se ha estudiado específicamente.[24]
• Pilocarpina al 1 %: contrae la pupila del III par y la tónica, pero no la midriasis farmacológica por bloqueo antimuscarínico ni la del esfínter lesionado. Es la prueba que identifica la midriasis farmacológica.

La anatomía del ganglio ciliar y sus variantes de posición pueden explicar presentaciones atípicas.[25]

Protocolo práctico de las pruebas farmacológicas

Las pruebas fallan más por errores de procedimiento que de indicación. Conviene fijar el procedimiento por escrito:

Prueba	Para qué	Cómo	Cuándo se lee	Resultado positivo
Apraclonidina	Confirmar Horner	Una gota en ambos ojos	30-45 min	Inversión de la anisocoria
Cocaína	Confirmar Horner	Una gota en ambos ojos	45-60 min	Anisocoria aumenta (no dilata la denervada)
Hidroxianfetamina	Localizar Horner	Una gota en ambos ojos	45-60 min	No dilata si es posganglionar
Pilocarpina 0,1 %	Confirmar pupila tónica	Una gota en ambos ojos	30-45 min	Contrae la denervada y no la normal
Pilocarpina 1 %	Descartar midriasis farmacológica	Una gota en ambos ojos	30-45 min	No contrae si hay bloqueo farmacológico

Cinco reglas de ejecución que evitan la mayoría de los falsos resultados:

1. Siempre en ambos ojos. El ojo sano es el control interno; sin él, el resultado no es interpretable.
2. Fotografía o medida antes y después, en las mismas condiciones de iluminación.
3. No explorar antes de tiempo. La lectura precoz produce falsos negativos.
4. Respetar el intervalo entre pruebas. Cocaína e hidroxianfetamina compiten y deben separarse al menos 24-48 horas; conviene planificarlas en visitas distintas.
5. No instilar antes de haber medido y fotografiado la anisocoria basal ni antes de haber explorado la motilidad y el párpado. Una vez instilado el colirio, la exploración de ese día se ha terminado.

Una advertencia sobre la disponibilidad: en muchos centros no se dispone de cocaína ni de hidroxianfetamina en colirio, y la práctica se ha desplazado hacia la apraclonidina como prueba confirmatoria única y hacia la imagen amplia como estrategia de localización.[20,21,22]

27.6 La respuesta de cerca y la disociación luz-cerca

Se explora con un objetivo acomodativo real —un texto pequeño o un objeto detallado— y comprobando que el paciente lo enfoca. Una respuesta de cerca conservada con respuesta a la luz abolida define la disociación luz-cerca, cuyos tres escenarios se expusieron en el capítulo 16: lesión dorsal del mesencéfalo, pupila tónica con reinervación aberrante y pérdida grave de aferencia.

La pupila de Argyll Robertson y su contexto histórico y clínico se han revisado de forma monográfica,[26] y la disociación se ha descrito en el síndrome de Miller Fisher[27] y en la arteritis de células gigantes con afectación parasimpática.[28]

Advertencia técnica: la respuesta de cerca no debe explorarse con la propia linterna, porque introduce un estímulo luminoso que confunde el resultado. Y en el paciente con visión muy reducida, puede emplearse la propia propiocepción —pedirle que mire su propio dedo acercándolo— para provocar la respuesta.

27.7 Tabla de hallazgos pupilares por entidad

La siguiente tabla resume los patrones que se obtienen con la exploración descrita y sirve como lista de comprobación. La columna final indica la prueba que confirma cada sospecha.

Hallazgo	Localización probable	Confirmación
DPAR unilateral, pupilas isocóricas	Retina o nervio óptico de ese ojo	Fondo de ojo, campo, OCT
DPAR con hemianopsia incongruente	Cintilla óptica contralateral	Atrofia en banda, imagen
Pupilas isocóricas y lentas, sin DPAR	Enfermedad bilateral simétrica	Campo y OCT en ambos ojos
Anisocoria mayor en oscuridad, ptosis leve	Vía simpática (Horner)	Apraclonidina; imagen del trayecto
Anisocoria mayor en luz, respuesta de cerca conservada	Ganglio ciliar (pupila tónica)	Pilocarpina 0,1 %
Anisocoria mayor en luz, sin respuesta a pilocarpina 1 %	Midriasis farmacológica	Anamnesis; repetir a las 24-48 h
Midriasis con ptosis y oftalmoparesia	III par	Angio-TC o angio-RM urgente
Disociación luz-cerca bilateral con retracción palpebral	Mesencéfalo dorsal	RM de mesencéfalo
Miosis con oftalmoparesia del VI par	Seno cavernoso	RM con contraste, cortes coronales
Pupila irregular, sinequias, cirugía previa	Iris	Lámpara de hendidura

Dos observaciones sobre la tabla. La primera es que cada fila se obtiene con linterna y regla, salvo las confirmaciones. La segunda es que la fila más importante es la última: descartar patología iridiana es el paso previo a interpretar cualquiera de las demás.

27.8 Cuatro exploraciones comentadas

Caso 1. Varón de 55 años con pérdida visual del ojo izquierdo. Exploración: pupilas isocóricas de 4 mm; al pasar la luz al ojo izquierdo, la pupila se dilata. Lectura: defecto pupilar aferente relativo izquierdo. Localiza en retina o nervio óptico izquierdos. La agudeza no interviene en esta conclusión.

Caso 2. Mujer de 40 años con anisocoria detectada por su pareja. Exploración: en luz, derecha 4 mm e izquierda 6 mm; en oscuridad, derecha 6 mm e izquierda 7 mm. Lectura: la diferencia aumenta en luz, la anómala es la grande, el problema es parasimpático o iridiano. La respuesta de cerca de la pupila izquierda es lenta pero completa. Siguiente paso: pilocarpina diluida para confirmar pupila tónica.

Caso 3. Varón de 62 años con anisocoria y cefalea cervical de dos días. Exploración: en luz, derecha 3 mm e izquierda 3,5 mm; en oscuridad, derecha 3,5 mm e izquierda 6 mm, con retraso de dilatación derecho y ptosis derecha de 2 mm. Lectura: la diferencia aumenta en oscuridad, la anómala es la pequeña: síndrome de Horner derecho. Con dolor cervical agudo, la imagen no espera a la confirmación farmacológica.

Caso 4. Mujer de 28 años remitida por «pupila que no reacciona». Exploración: pupila derecha de 8 mm, arreactiva a la luz y a la acomodación, sin ptosis ni oftalmoparesia, con motilidad normal. Lectura: una parálisis del III par que produjera esa midriasis no cursaría con motilidad y párpado normales. Siguiente paso: pilocarpina al 1 %; su ausencia de respuesta confirma midriasis farmacológica y evita un estudio de aneurisma.

27.9 La pupila en el niño

La exploración pupilar del niño exige adaptaciones y tiene indicaciones propias.

Técnica. El lactante fija peor y llora, con lo que la miosis por convergencia y por cierre palpebral confunde el examen. Conviene explorar con el niño en brazos, en penumbra, aprovechando los momentos de alerta tranquila, y utilizar estímulos breves. La observación en vídeo con teléfono móvil, revisada después a cámara lenta, resuelve muchas exploraciones difíciles y permite además documentarlas.

Anisocoria congénita frente a adquirida. Las fotografías familiares son aquí la prueba diagnóstica más rentable: una anisocoria presente en imágenes de años atrás es congénita y no requiere estudio urgente. Conviene pedirlas expresamente.

El síndrome de Horner del niño merece un guion propio. La heterocromía de iris —el iris del lado afectado más claro— indica que la denervación se estableció antes de que se completara la pigmentación, y por tanto es congénita o muy precoz. Su estudio persigue descartar neuroblastoma, y se han propuesto algoritmos diagnósticos específicos para ello.[23] La apraclonidina debe evitarse en lactantes por su absorción sistémica, lo que limita las opciones farmacológicas y desplaza el peso hacia la imagen.

La pupila como medida de visión en el preverbal. Una respuesta pupilar conservada indica integridad de la vía aferente pupilar, no de la visión, como se expuso en el capítulo 8: un niño con deterioro visual cerebral puede tener pupilas normales. Es una distinción que hay que explicar a la familia, porque la conservación de la respuesta pupilar se interpreta con frecuencia como prueba de que «ve».

27.10 La pupila en el paciente con nivel de conciencia alterado

Es el escenario donde la exploración pupilar tiene mayor peso pronóstico y donde más factores la confunden.

Qué se explora. Tamaño en reposo, simetría, reactividad y velocidad. La observación debe realizarse con la misma sistemática que en la consulta, con la dificultad añadida de que el paciente no fija y de que la iluminación del entorno rara vez es controlable.

Los patrones clásicos y su valor localizador se expusieron en los capítulos 10 y 16: pupilas mióticas reactivas en la lesión diencefálica, medias y arreactivas en la mesencefálica, puntiformes en la protuberancial, y midriasis unilateral progresiva en la herniación uncal por compresión del III par.

Los factores de confusión son numerosos y conviene tenerlos presentes antes de atribuir un hallazgo a la lesión: sedantes, opioides —que producen miosis—, relajantes musculares, anticolinérgicos, hipotermia, y patología ocular previa, incluida la cirugía de catarata con lesión del esfínter y la midriasis farmacológica administrada para un fondo de ojo.

La pupilometría cuantitativa ha cambiado este terreno. Los pupilómetros automáticos calculan índices compuestos a partir de amplitud, latencia y velocidad, y esos índices se han evaluado como predictores de desenlace tras la parada cardíaca[29] y para monitorizar la hipertensión intracraneal en el traumatismo craneoencefálico grave.[30] Su ventaja principal sobre la exploración visual es la reproducibilidad entre observadores, que en este contexto es baja. Su desarrollo está en los capítulos 62 y 194.

Lo que el oftalmólogo aporta en la interconsulta: distinguir una arreactividad de origen ocular —sinequias, midriasis farmacológica, cirugía previa— de una de origen neurológico. Es una contribución sencilla y de gran valor, porque la primera invalida el resto del examen pupilar y con frecuencia no se reconoce.

27.11 Documentar la exploración

La pupila es un signo dinámico y su descripción verbal se presta a la ambigüedad. Tres medidas mejoran el registro:

Medida numérica en milímetros, en luz y en oscuridad, y no adjetivos. «Pupila derecha 3 mm en luz y 4 mm en oscuridad; izquierda 3 mm y 6 mm» es un dato; «anisocoria leve» no lo es.

Vídeo con teléfono móvil. Un vídeo de diez segundos de la maniobra de la linterna oscilante documenta el hallazgo, permite revisarlo, facilita la comparación en visitas sucesivas y resulta especialmente útil en el niño y en el paciente poco colaborador. Conviene el consentimiento y el tratamiento del vídeo como dato clínico.

Fotografía en luz y en oscuridad para la anisocoria, con la misma distancia y encuadre. Es lo que permite documentar la evolución y comparar con fotografías antiguas del paciente.

La exploración a distancia, revisada tras la experiencia de la pandemia,[31] es precisamente donde estas herramientas tienen más recorrido, aunque la maniobra de la linterna oscilante sigue sin ser ejecutable por el propio paciente.

27.12 Errores frecuentes y cómo evitarlos

Error	Consecuencia	Solución
El paciente mira la linterna	Miosis de cerca que enmascara el defecto aferente	Fijación en objeto lejano
Iluminación ambiental excesiva	Pupilas pequeñas; anisocoria y defecto no valorables	Luz tenue
Tiempos desiguales entre ojos	Defecto aferente aparente	Un segundo por ojo, tránsito rápido
Estímulo demasiado intenso	Efecto residual y fatiga	Intensidad moderada
No medir en oscuridad	Bifurcación de la anisocoria imposible	Medir siempre en ambas condiciones
Pruebas farmacológicas precoces	Falso negativo en fase aguda	Conocer los tiempos de la hipersensibilidad
Explorar sin descartar patología iridiana	Todo el examen no interpretable	Inspeccionar el iris antes
Interpretar defectos mínimos	Falso positivo	Conocer el defecto fisiológico y confirmar

A ellos se añade el error conceptual que más consecuencias tiene y que ya se ha citado: atribuir a la pupila información sobre la agudeza visual. Los errores diagnósticos documentados en la parálisis del III par y en el conjunto del área proceden con frecuencia de este tipo de sobreinterpretación.[32,33]

27.13 De la linterna al instrumento

La exploración descrita puede hoy cuantificarse, y conviene saber qué añade cada nivel de instrumentación y qué no.

La pupilometría dinámica registra tamaño, latencia, amplitud y velocidad de contracción y redilatación. Su aportación principal es la reproducibilidad: elimina la variabilidad entre observadores, que en la graduación clínica del defecto aferente es considerable.[5,7] Su limitación es que mide lo mismo que la linterna, con más precisión pero sin información nueva.

La pupilometría cromática sí aporta información distinta, porque separa las contribuciones de conos, bastones y melanopsina mediante estímulos de distinta longitud de onda e intensidad. Su fundamento fisiológico está establecido,[34,35,36] la respuesta postiluminación es reproducible y relativamente insensible a la luminancia de fondo,[37] y se ha aplicado a enfermedades neurodegenerativas[38] y oculares.[39,40] Su límite es la falta de estandarización de protocolos, que impide comparar entre centros y aplicar umbrales al paciente individual.

La pupilometría automatizada del paciente crítico, ya comentada, es la aplicación con mayor recorrido clínico actual.[29,30]

Para la consulta general, la conclusión razonable es que el instrumento no sustituye a la técnica correcta: una pupilometría hecha sobre un paciente que mira la luz produce el mismo resultado falso que una linterna, con más decimales.

27.14 La exploración pupilar fuera de la consulta

Dos escenarios merecen mención.

El paciente crítico. La pupilometría cuantitativa automatizada se emplea como marcador pronóstico tras la parada cardíaca y en la lesión cerebral aguda,[29] y para monitorizar la hipertensión intracraneal en el traumatismo grave.[30] Su interpretación exige conocer los factores de confusión: sedantes, opioides, relajantes, temperatura y patología ocular previa. Se desarrolla en los capítulos 62 y 194.

La exploración a distancia. La telemedicina en neurooftalmología se evaluó ampliamente durante la pandemia y sus limitaciones están descritas,[31] siendo la exploración pupilar una de las que peor se traslada: la iluminación no es controlable y la maniobra de la linterna oscilante no es ejecutable por el paciente. Existen aproximaciones con pupilografía por teléfono móvil,[8] todavía en fase de validación.

Conviene recordar, por último, que el hippus es normal: la oscilación rítmica del tamaño pupilar con iluminación constante refleja la interacción entre ambos sistemas autónomos y no indica patología.[41] Confundirlo con una respuesta inconstante lleva a repetir exploraciones sin motivo. Las alteraciones de la dinámica pupilar sí se han documentado en cuadros sistémicos como el traumatismo craneoencefálico leve.[42]

27.15 El bloque pupilar en la práctica: dos minutos

Cerrar el capítulo con una síntesis operativa evita que su extensión desanime. Toda la exploración descrita se reduce, en el paciente habitual, a una secuencia de dos minutos:

1. Inspeccionar el iris con la lámpara antes de nada: sinequias, iridectomía, atrofia, traumatismo previo, cirugía. Si hay patología iridiana, el resto no es interpretable.
2. Medir en luz tenue y en oscuridad, con regla, y anotar los cuatro números.
3. Reflejo directo y consensual en cada ojo, con fijación lejana.
4. Linterna oscilante, varios ciclos, un segundo por ojo.
5. Respuesta de cerca con objetivo acomodativo real, solo si hay sospecha de disociación.
6. Anotar los números y el resultado, no adjetivos.

Los pasos 1 y 2 son los que se omiten con más frecuencia y los que más resultados falsos evitan. El paso 6 es el que permite que la exploración sirva a quien vea al paciente después.

Sobre la indicación, la regla es sencilla: el bloque completo se realiza siempre que haya pérdida visual, diplopía, ptosis, anisocoria o cefalea, es decir, en la práctica totalidad de los pacientes que llegan a una consulta de neurooftalmología. En el resto de la consulta oftalmológica, la linterna oscilante debería formar parte de la exploración de cualquier paciente con visión asimétrica no explicada por los medios, porque es la maniobra que detecta la enfermedad del nervio óptico cuando todavía la agudeza es normal.

Aplicación clínica

Ante cualquier pérdida visual unilateral. La linterna oscilante es obligatoria. Su ausencia en un ojo con pérdida importante obliga a reconsiderar la localización.

Ante una anisocoria. Se mide en luz y en oscuridad antes de cualquier otra cosa. La bifurcación determina todo el estudio posterior.

Ante un Horner doloroso agudo. La imagen no espera a la confirmación farmacológica: la hipersensibilidad tarda días y la disección carotídea no.

Ante una pupila no valorable por midriasis o sinequias. Se explora el defecto aferente observando la pupila contralateral durante la estimulación del ojo afectado.

Ante una respuesta pupilar inconstante. Se comprueba que el paciente no está mirando la linterna y se descarta hippus antes de concluir.

Controversias y lagunas de evidencia

La reproducibilidad de la graduación clínica del defecto aferente es limitada. La escala en cruces es de uso universal y no está calibrada; la cuantificación con filtros mejora la precisión pero no se realiza de rutina,[6] y las medidas instrumentales no se han generalizado.[5,7,8] Es una situación incómoda: la medida de mayor valor localizador del área se registra con la escala menos precisa.

No hay umbral establecido de significación del defecto aferente relativo. Existe un defecto de pequeña magnitud en sujetos normales,[18] y no hay acuerdo sobre a partir de qué valor en unidades logarítmicas debe considerarse patológico, ni sobre cómo integrar la medida automatizada con la clínica.[5,7]

El papel de la localización farmacológica del Horner ha disminuido. Los protocolos están descritos[20,21] pero la estrategia actual tiende a la imagen amplia, porque el diagnóstico que urge no admite la demora de la secuencia de colirios.[22]

La pupilometría cromática y la cuantitativa carecen de estandarización. Los protocolos de estimulación y análisis varían entre laboratorios,[34,37,38] pese a la abundancia de trabajos que documentan alteraciones en enfermedades diversas.[39,40] Su fundamento fisiológico está establecido,[35,36,43,44,45] pero su aplicación individual no.

Puntos clave

• El error técnico más costoso de la exploración pupilar es permitir que el paciente mire la linterna: la miosis de cerca resultante puede enmascarar por completo un defecto aferente.
• La exploración exige luz ambiental tenue, fijación lejana, estímulo lateral y tiempos iguales entre ojos.
• El defecto pupilar aferente relativo mide asimetría de aferencia, no pérdida absoluta ni agudeza visual.
• Una enfermedad bilateral y simétrica no produce defecto aferente relativo por grave que sea.
• Existe un defecto aferente relativo de pequeña magnitud en sujetos normales: los defectos mínimos deben confirmarse antes de interpretarse.
• Cuando una pupila no es valorable, el defecto aferente se explora observando la pupila contralateral durante la estimulación del ojo afectado.
• Toda la localización de la anisocoria depende de una comparación: si aumenta en oscuridad el problema es simpático; si aumenta en luz, parasimpático o iridiano.
• La hipersensibilidad por denervación tarda días en establecerse, de modo que las pruebas farmacológicas pueden ser falsamente negativas en la fase aguda.
• La pilocarpina al 1 % no contrae la midriasis farmacológica, y esa es la prueba que la identifica.
• Una pupila arreactiva con motilidad ocular y párpado normales no es una parálisis del III par: hay que descartar midriasis farmacológica con pilocarpina al 1 %.
• En el niño con síndrome de Horner, la heterocromía indica denervación precoz y el estudio persigue descartar neuroblastoma.
• Una respuesta pupilar conservada indica integridad de la vía pupilar y no de la visión: un niño con deterioro visual cerebral puede tener pupilas normales.
• En la interconsulta al paciente crítico, la aportación del oftalmólogo es distinguir la arreactividad de origen ocular de la de origen neurológico.
• El hippus es normal: confundirlo con una respuesta inconstante lleva a repetir exploraciones sin motivo.

Conclusiones

La exploración pupilar concentra, en menos de dos minutos y con una linterna, información sobre siete niveles distintos de la vía visual y autónoma. Ninguna otra maniobra de la oftalmología cubre tanto territorio con tan poco, y esa es la razón por la que un capítulo entero se dedica a su técnica.

Su rendimiento depende, sin embargo, de detalles que parecen menores y no lo son: dónde mira el paciente, cuánta luz hay en la sala, cuánto dura el estímulo en cada ojo. Los errores del área no proceden de interpretar mal un hallazgo sino de generar un hallazgo falso con una técnica descuidada, y ese tipo de error es especialmente peligroso porque produce resultados que parecen válidos. Hacer bien la exploración pupilar no es difícil; requiere únicamente hacerla siempre igual.

Bibliografía

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