Capítulo 121. Hipertensión intracraneal idiopática: tratamiento médico

CAPÍTULO 121 Sección XVI Edema de papila e hipertensión intracraneal

Sinopsis

El tratamiento de primera línea de esta enfermedad no es un fármaco: es la pérdida de peso, y es lo único que puede curarla. Ese hecho —incómodo de comunicar, difícil de conseguir y demostrado por un ensayo aleatorizado— ordena todo el capítulo. Alrededor de él se sitúan la acetazolamida, con la evidencia acotada que le dio su ensayo de referencia y una tolerancia peor de lo que suele reconocerse; el topiramato y las alternativas; los fármacos agonistas del receptor de GLP-1 y la cirugía bariátrica, que son el desarrollo más relevante de la última década; el tratamiento de la cefalea, que es lo que más deteriora la calidad de vida y lo que peor responde; y un seguimiento estructurado cuya regla central se enuncia ya: se sigue el campo visual, no la cefalea ni la báscula.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Exponer la evidencia de la pérdida de peso como tratamiento de primera línea y comunicarla bien.
• Prescribir acetazolamida con conocimiento de su evidencia, su dosis y su tolerancia.
• Situar el topiramato, la furosemida y las demás alternativas.
• Valorar el papel de los agonistas del receptor de GLP-1 y de la cirugía bariátrica.
• Tratar la cefalea asociada y distinguirla de la cefalea por abuso de medicación.
• Estructurar el seguimiento: qué medir, cada cuánto y qué decisiones desencadena.

Introducción

Este capítulo tiene una peculiaridad que conviene enunciar de entrada: su tratamiento más eficaz no lo administra el médico. La pérdida de peso revierte la enfermedad —lo ha demostrado un ensayo aleatorizado con medición directa de la presión intracraneal— y depende del paciente, de su entorno y del acceso a recursos que el oftalmólogo no controla. Todo lo demás —acetazolamida, topiramato, derivaciones, stents— es, en distinta medida, una forma de ganar tiempo mientras eso ocurre o de sustituirlo cuando no ocurre.[1,2,3]

De ahí se derivan dos consecuencias que estructuran el manejo. La primera: el objetivo del tratamiento médico es preservar la visión, no aliviar la cefalea ni normalizar una cifra de presión. La segunda: la decisión de escalar a cirugía —capítulo 122— se toma sobre el campo visual, y el capítulo 121 debe entenderse como lo que se hace mientras el campo visual lo permita.

Existen guías de consenso sobre el manejo de esta enfermedad, y revisiones actualizadas sobre tratamiento y monitorización que sistematizan lo que sigue; conviene conocerlas porque este es uno de los pocos terrenos de la sección donde hay recomendaciones estructuradas y razonablemente homogéneas.[4,5,6,7]

121.1 Pérdida de peso como tratamiento de primera línea y su evidencia

La evidencia

El estudio observacional clásico ya mostró que la pérdida de peso modificaba el curso de la enfermedad en mujeres afectadas.[8] Pero la demostración firme es reciente y procede de un ensayo aleatorizado que comparó cirugía bariátrica frente a un programa comunitario de pérdida de peso:

• La cirugía bariátrica fue superior en reducción de la presión intracraneal medida directamente, con diferencias mantenidas a los doce y veinticuatro meses.
• La reducción de presión se relacionó con la cantidad de peso perdido, en un análisis específico que estableció esa relación dosis-respuesta —el dato que convierte la asociación en causalidad plausible—.
• El análisis económico mostró que la intervención quirúrgica resultaba coste-efectiva en este contexto.[1,2,9,10]

La cifra que conviene retener para la consulta: una pérdida de peso del orden del 10 % del peso corporal se asocia a mejoría del papiledema y a remisión en una proporción sustancial de pacientes. No hace falta alcanzar un peso normal; hace falta perder una fracción alcanzable.

La revisión sistemática de intervenciones de control de peso en esta enfermedad y las recomendaciones prácticas derivadas sistematizan qué funciona: intervenciones estructuradas y supervisadas, mejor que el consejo genérico.[3,11,12]

Cómo se comunica

Es la parte que peor se hace y la que más determina el resultado. Los estudios que han explorado los facilitadores y las barreras de la pérdida de peso en estas pacientes describen un problema que el clínico rara vez considera: la recomendación se vive con culpa y con la sensación de ser responsabilizada de la propia enfermedad, lo que produce abandono del seguimiento.[13]

Cuatro criterios que funcionan:

1. Presentarla como tratamiento, no como consejo de estilo de vida. «Perder peso es el tratamiento de su enfermedad, igual que un fármaco lo sería en otra» sitúa la conversación de otro modo.
2. Dar una cifra concreta y alcanzable: un 10 % del peso, no «adelgazar».
3. Derivar a un programa estructurado, no dejarlo a la voluntad del paciente. La evidencia respalda las intervenciones supervisadas, no la recomendación aislada.[3]
4. No hacer de ello una condición para el resto del tratamiento. El paciente que no pierde peso necesita igualmente acetazolamida y seguimiento; condicionar la atención al cumplimiento es ineficaz y injusto.

Las dietas y las restricciones que se recomiendan sin fundamento

Conviene despejar dos que se repiten en la consulta:

• La restricción de sal se recomienda con frecuencia por analogía con la retención de líquidos, y no tiene evidencia específica en esta enfermedad. No es dañina, pero desplaza la atención de lo que sí funciona.
• La restricción de líquidos no está indicada y puede ser contraproducente con acetazolamida, que aumenta el riesgo de litiasis.

Lo que sí tiene respaldo es la reducción calórica estructurada y supervisada, con el objetivo cuantificado del 10 %, y las intervenciones que combinan dieta, actividad y apoyo conductual. Las revisiones prácticas sobre manejo del peso en esta enfermedad lo detallan, y las revisiones generales de manejo lo sitúan como primer escalón en todos los algoritmos.[3,14,15]

Las comorbilidades que hay que tratar a la vez

• Apnea obstructiva del sueño, cuya prevalencia en estas pacientes se estudió específicamente en un subestudio del ensayo de peso: es frecuente, se infradiagnostica y su tratamiento mejora síntomas.[16]
• Anemia, según lo expuesto en el capítulo 120.
• Alteraciones metabólicas, con la actividad aumentada de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 sistémica y en el tejido adiposo como uno de los hallazgos mecanicistas más interesantes de la última década.[17]

121.2 Acetazolamida: el ensayo IIHTT, dosis y tolerancia

El fármaco y su mecanismo

Inhibidor de la anhidrasa carbónica que reduce la producción de líquido cefalorraquídeo en los plexos coroideos. Es el fármaco de primera línea en todas las guías, con la matización de que su evidencia es más acotada de lo que su uso universal sugiere.

El ensayo de referencia

El ensayo de tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática es el estudio que sostiene la práctica actual, y conviene conocer con precisión qué demostró y en quién:

• La población: pacientes con pérdida visual leve —desviación media entre −2 y −7 dB—. No se estudiaron los pacientes con pérdida visual moderada o grave, que son precisamente aquellos en los que más se duda.
• La intervención: acetazolamida más un programa de pérdida de peso, frente a placebo más el mismo programa. Los dos brazos recibieron intervención sobre el peso, lo que es esencial para interpretar el resultado.
• El resultado: mejoría modesta pero significativa de la desviación media del campo visual en el brazo con acetazolamida, con mejoría también del papiledema, de la calidad de vida y de la presión de apertura.[18,19,20]

Cómo se lee ese resultado, con honestidad: la acetazolamida añade un beneficio modesto sobre la pérdida de peso en pacientes con afectación leve. No es un tratamiento que sustituya a la pérdida de peso, y su eficacia en los pacientes graves no está demostrada —en ellos, la conducta la marca el capítulo 122—.

La revisión Cochrane de intervenciones en esta enfermedad concluye, con esa misma prudencia, que la evidencia global es limitada.[21]

La dosis

• Inicio: 500 mg dos veces al día, con formulación de liberación prolongada si está disponible.
• Escalada progresiva según respuesta y tolerancia, hasta 2-4 g diarios en el ensayo de referencia, repartidos.
• La dosis del ensayo es alta y muchos pacientes no la alcanzan: la dosis real es la máxima tolerada.
• Ajuste en insuficiencia renal y precaución con la comedicación.

La tolerancia: el problema real

Es donde la práctica se separa del ensayo, y el propio ensayo lo analizó de forma específica.[22] Los efectos adversos frecuentes:

Efecto	Comentario
Parestesias distales y periorales	Casi universales; suelen tolerarse y disminuir
Disgeusia, sobre todo con bebidas carbonatadas	Molesta y característica
Astenia y malestar general	Causa frecuente de abandono
Náuseas, anorexia	Contribuyen a la pérdida de peso, lo que no es indeseable aquí
Acidosis metabólica	Vigilar bicarbonato, sobre todo a dosis altas
Hipopotasemia	Controlar iones
Litiasis renal	Riesgo aumentado; hidratación
Miopía transitoria por edema ciliar	Descrita, reversible, y con casos de reexposición exitosa[23]
Reacciones por sulfamidas	Contraindicada en alergia documentada

Y una advertencia sobre el embarazo, que se desarrolla en el capítulo 123: su uso en el primer trimestre es objeto de discusión y la decisión debe ser compartida.

El seguimiento analítico

Bicarbonato, potasio, sodio y función renal al inicio y periódicamente, con más frecuencia a dosis altas. Es un control sencillo que evita la mayor parte de los problemas graves.

121.3 Topiramato, furosemida y alternativas

Topiramato

Es la alternativa más usada y tiene tres argumentos a favor que conviene conocer:

1. Es también inhibidor de la anhidrasa carbónica, aunque más débil.
2. Es un tratamiento eficaz de la migraña, y muchos de estos pacientes tienen cefalea de características migrañosas —lo que resuelve dos problemas con un fármaco—.
3. Produce pérdida de peso, lo que en esta enfermedad es un efecto deseado y no adverso.

La evidencia comparativa es limitada. Las revisiones sistemáticas con metaanálisis que han comparado topiramato y acetazolamida no encuentran diferencias claras de eficacia, y los estudios observacionales multicéntricos apuntan en la misma dirección; en niños se ha evaluado su eficacia y sus efectos adversos de forma específica.[24,25,26]

Sus inconvenientes: efectos cognitivos —enlentecimiento, dificultad para encontrar palabras—, parestesias, litiasis, glaucoma agudo por cierre angular inducido —una reacción idiosincrásica que el oftalmólogo debe conocer— y teratogenicidad, que lo hace desaconsejable en mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura. Este último punto es importante dado el perfil demográfico de la enfermedad.

Furosemida

• Diurético de asa, usado como coadyuvante o alternativa cuando la acetazolamida no se tolera.
• Su evidencia es escasa y su uso, empírico.
• Requiere control de potasio.

Otras opciones

• Corticoides: no se recomiendan para el tratamiento mantenido —favorecen el aumento de peso y producen efecto rebote al retirarlos—. Su único lugar es como puente en la forma fulminante del capítulo 123.
• Octreótido, metazolamida y otros: evidencia anecdótica.
• Punciones lumbares repetidas: no son tratamiento, según lo expuesto en el capítulo 120.

121.4 Fármacos GLP-1 y cirugía bariátrica: evidencia emergente

Es el apartado que más ha cambiado en los últimos años y el que conviene exponer con más cuidado, porque la expectativa social supera a la evidencia.

Los agonistas del receptor de GLP-1

La evidencia directa procede de un ensayo aleatorizado con exenatida en el que se midió la presión intracraneal con telemetría: mostró reducción de la presión a las 2,5 horas, 24 horas y 12 semanas, con mejoría de la frecuencia de la cefalea. Es un ensayo pequeño y de una duración limitada, pero con una variable de desenlace directa —presión medida— que le da un peso particular.[27]

El mecanismo propuesto es doble: pérdida de peso, y un efecto directo sobre la secreción de líquido cefalorraquídeo mediado por receptores de GLP-1 en el plexo coroideo. El segundo componente es lo que hace la línea especialmente interesante, porque implicaría un efecto independiente del peso.

Lo que ha venido después: series y revisiones sistemáticas con los agonistas de uso clínico —semaglutida, liraglutida— que muestran pérdida de peso sustancial y mejoría de la cefalea y del papiledema, junto con metaanálisis que sintetizan la evidencia disponible. También se ha estudiado su efecto sobre la cognición en estas pacientes.[28,29,30,31,32,33]

Cómo situarlo hoy, con honestidad:

• La evidencia es prometedora y todavía limitada: un ensayo pequeño con un fármaco distinto de los de uso habitual, más series y metaanálisis de estudios observacionales.
• No hay ensayos con desenlace visual como variable principal.
• Es razonable considerarlos en pacientes con obesidad que no logran perder peso con otras medidas, en coordinación con endocrinología.
• No sustituyen al seguimiento oftalmológico ni a la escalada terapéutica cuando el campo se deteriora.

La cirugía bariátrica

Su evidencia es la más sólida del capítulo, por el ensayo aleatorizado ya expuesto: superior a la intervención comunitaria de peso en reducción de presión intracraneal, con relación dosis-respuesta y con coste-efectividad favorable.[1,2,9]

Su lugar: pacientes con obesidad que cumplen criterios de indicación bariátrica, especialmente cuando el tratamiento médico no controla la enfermedad y antes de plantear cirugía sobre el nervio o derivación. Es la única intervención de toda la sección que actúa sobre la causa.

Con dos advertencias: la pérdida de peso es lenta y no resuelve una situación visual urgente —donde manda el capítulo 122—, y la propia cirugía tiene las complicaciones nutricionales del capítulo 115, que en estas pacientes deben vigilarse con especial atención.

121.5 Tratamiento de la cefalea asociada

Es, según los estudios de calidad de vida, el principal determinante del malestar de estos pacientes, y el que peor responde al tratamiento de la presión.

El hecho que ordena el apartado

La cefalea no se correlaciona con la presión. Hay pacientes con presión normalizada y cefalea invalidante, y pacientes con presión alta y poca cefalea. Por tanto:

• Tratar la presión no garantiza resolver la cefalea.
• La cefalea persistente no es indicación de escalar el tratamiento de la presión ni, desde luego, de cirugía. Este punto es esencial y se incumple: se han indicado derivaciones por cefalea refractaria con resultados decepcionantes, según se expone en el capítulo 122.

Qué hacer

1. Caracterizar la cefalea: fenotipo migrañoso, tensional, mixto; frecuencia; discapacidad.
2. Descartar y tratar la cefalea por abuso de medicación, que es frecuentísima en estos pacientes —cefalea diaria, analgésicos a demanda durante meses— y que no mejorará con nada mientras no se retire el analgésico. Es el primer paso y con frecuencia el más productivo.
3. Tratamiento preventivo específico según el fenotipo, con la ventaja de que algunos fármacos sirven para las dos cosas —topiramato— y la precaución de evitar los que favorecen el aumento de peso —amitriptilina, valproato, flunarizina—, que empeoran la enfermedad de base.
4. Considerar los tratamientos modernos de la migraña cuando el fenotipo lo justifique.
5. Manejo conjunto con neurología o con una unidad de cefaleas, que es lo razonable cuando la cefalea es el problema dominante.

Lo que no hay que hacer

• Indicar cirugía por cefalea sin deterioro visual.
• Mantener analgésicos a demanda de forma indefinida.
• Usar corticoides para la cefalea crónica.
• Atribuir toda la cefalea a la presión sin considerar una migraña coexistente, que es lo más probable en una mujer joven.

121.6 Seguimiento estructurado: qué medir y cada cuánto

Qué se mide

Prueba	Papel
Campo visual	La prueba principal. Determina toda la conducta
Agudeza visual	Complementaria; se altera tarde
Fondo con graduación del papiledema y retinografía	Documenta la evolución
Tomografía de coherencia óptica	Cuantifica; complementaria, no sustitutiva del campo
Peso	Variable terapéutica: se registra en cada visita
Analítica (bicarbonato, potasio, función renal)	Seguridad del tratamiento
Cefalea	Calidad de vida; no guía las decisiones sobre la presión

Cada cuánto

Una pauta razonable, ajustada a la gravedad:

• Papiledema grave o campo en deterioro: cada 1-4 semanas, o antes, con vía de acceso rápido.
• Papiledema moderado con campo estable: cada 1-3 meses.
• Papiledema leve estable en tratamiento: cada 3-6 meses.
• Resuelto y sin tratamiento: anual durante algunos años, y después según evolución, con instrucción de consultar ante síntomas.

Cuándo se escala

Los criterios que llevan al capítulo 122:

1. Deterioro campimétrico progresivo pese al tratamiento médico correcto.
2. Pérdida visual rápida —forma fulminante, capítulo 123—.
3. Papiledema grave que no responde en un plazo razonable.
4. Intolerancia o imposibilidad de mantener el tratamiento médico eficaz.
5. Incumplimiento inevitable con enfermedad activa, en el que esperar equivale a aceptar la pérdida visual.

Y el criterio que no lo es: la cefalea refractaria aislada, por lo expuesto en 121.5.

Quién sigue al paciente

Un aspecto organizativo que determina la calidad del seguimiento y que conviene dejar establecido desde la primera visita, porque estos pacientes son seguidos por varios servicios a la vez:

• Oftalmología sigue la visión y decide la escalada terapéutica. Es quien tiene el dato que manda.
• Neurología maneja la cefalea y con frecuencia prescribe el tratamiento de la presión.
• Endocrinología, nutrición o cirugía bariátrica llevan el peso.
• Atención primaria coordina y detecta las recaídas.

El riesgo característico de esta enfermedad es la difusión de responsabilidad: cada servicio asume que otro vigila la visión, y el campo visual deja de hacerse. Conviene que conste explícitamente en el informe quién lo hace y con qué periodicidad. Las revisiones de manejo y las guías de consenso insisten en el carácter multidisciplinar del seguimiento y en la necesidad de definir responsabilidades.[4,34,35,36]

Cuándo se retira el tratamiento

• Con papiledema resuelto, campo estable y peso mantenido, se reduce la acetazolamida de forma progresiva.
• No se retira bruscamente ni se retira mientras persiste el papiledema.
• Se mantiene seguimiento tras la retirada, porque la recidiva existe, especialmente si se recupera el peso perdido.
• Se instruye al paciente sobre los síntomas de recaída y sobre la vía de acceso rápido.

Aplicación clínica

Mujer de 32 años con papiledema grado 2, desviación media de −3 dB y obesidad. Se inicia acetazolamida y se deriva a un programa estructurado de pérdida de peso. Es exactamente la población del ensayo de referencia, y el beneficio esperable de la acetazolamida es real y modesto.[3,18]

Paciente que abandona la acetazolamida a las tres semanas por parestesias y astenia intensas. Se reduce la dosis a la máxima tolerada y se refuerza la intervención sobre el peso. La dosis útil es la que el paciente toma, no la del protocolo.[22]

Mujer de 28 años con enfermedad activa, obesidad grave y fracaso repetido de las medidas dietéticas. Se plantea cirugía bariátrica en coordinación con endocrinología y cirugía. Es la intervención con mejor evidencia de toda la sección y la única que actúa sobre la causa.[1,2]

Paciente con presión normalizada, papiledema resuelto y cefalea diaria invalidante que toma analgésicos a diario. Se retira la medicación analgésica y se instaura tratamiento preventivo: la cefalea era por abuso de medicación, y ninguna intervención sobre la presión la habría resuelto.[4,37]

Paciente en la que se plantea derivación lumboperitoneal por cefalea refractaria con campo visual normal y papiledema resuelto. No está indicada: la cirugía se indica por la visión, no por la cefalea.[4,5]

Paciente con obesidad, enfermedad activa y fracaso del tratamiento médico, a la que se inicia un agonista del receptor de GLP-1 en coordinación con endocrinología. Se informa de que la evidencia es prometedora y aún limitada, y se mantiene el seguimiento oftalmológico estrecho.[27,29]

Controversias y lagunas de evidencia

El ensayo de referencia solo incluyó pacientes con pérdida visual leve, de modo que la eficacia de la acetazolamida en los casos moderados y graves no está demostrada, y son precisamente los que plantean más dudas.[18,21]

No hay ensayos que comparen acetazolamida y topiramato con potencia suficiente, y los metaanálisis disponibles proceden de estudios heterogéneos.[24,25]

La evidencia sobre agonistas del receptor de GLP-1 es prometedora y preliminar, con un único ensayo aleatorizado con un fármaco distinto de los de uso habitual y sin desenlace visual.[27,30,31]

No está establecido el umbral de pérdida de peso necesario ni cuánto tiempo debe mantenerse para considerar la enfermedad en remisión.[2,3]

El tratamiento de la cefalea carece de evidencia específica en esta población, y se aplica el de la migraña por analogía.[37]

No hay consenso sobre la periodicidad óptima del seguimiento ni sobre los umbrales exactos de deterioro campimétrico que deben desencadenar la escalada quirúrgica.[4,5]

Puntos clave

• La pérdida de peso es el tratamiento de primera línea y lo único que puede curar la enfermedad.[1]
• Una pérdida del orden del 10 % del peso basta para mejorar en una proporción sustancial.
• La cirugía bariátrica demostró superioridad frente a la intervención comunitaria, con relación dosis-respuesta.[2]
• Comunicar la pérdida de peso como tratamiento, con cifra concreta y derivación a programa estructurado.[3,13]
• La acetazolamida añade un beneficio modesto sobre la pérdida de peso en pacientes con afectación leve.[18]
• Su eficacia en los casos graves no está demostrada.
• La dosis útil es la máxima tolerada, y la tolerancia es el problema real.[22]
• Controlar bicarbonato, potasio y función renal.
• El topiramato sirve para la presión, la cefalea y el peso, pero es teratógeno.
• Los corticoides no son tratamiento de mantenimiento.
• Los agonistas del receptor de GLP-1 reducen la presión en un ensayo aleatorizado; la evidencia es prometedora y limitada.[27]
• La cefalea no se correlaciona con la presión y no debe guiar las decisiones sobre ella.
• Descartar la cefalea por abuso de medicación antes que ninguna otra cosa.
• El campo visual es la prueba que determina la conducta; la tomografía es complementaria.
• La cefalea refractaria aislada no es indicación quirúrgica.
• Tratar también la apnea del sueño y la anemia.[16]

Conclusiones

Este capítulo describe un tratamiento cuya pieza más eficaz no es médica. La pérdida de peso revierte la enfermedad, está demostrada con un ensayo aleatorizado que midió directamente la presión intracraneal, y sin embargo es lo que peor se prescribe: se menciona al final de la consulta, sin cifra, sin derivación y con un tono que la paciente recibe como reproche. Reformular esa conversación —«perder un 10 % de su peso es el tratamiento de su enfermedad, y voy a derivarla a un programa que la ayude»— es probablemente la intervención más eficaz que ofrece el capítulo.

La acetazolamida, que es lo que todo el mundo prescribe, tiene una evidencia más estrecha de lo que su uso sugiere: demostró un beneficio modesto en pacientes con pérdida visual leve, añadido a un programa de peso que recibieron ambos brazos. Eso no la desautoriza —es razonable, es barata y su perfil de riesgo es conocido— pero sí obliga a dos cosas: no esperar de ella más de lo que puede dar, y no dejar que su prescripción sustituya a lo que sí funciona.

Y queda la disociación que atraviesa toda la sección y que este capítulo convierte en regla de manejo. La cefalea es lo que hace sufrir al paciente; el campo visual es lo que está en juego. Son dos problemas distintos, responden a cosas distintas y se siguen con instrumentos distintos. Tratar la cefalea con cirugía sobre la presión decepciona a todos; seguir el campo visual por lo que el paciente cuenta lleva a descubrir la pérdida cuando ya es irreversible. La consulta bien hecha atiende las dos cosas y no las confunde.

El capítulo siguiente desarrolla lo que ocurre cuando el campo visual se deteriora pese a todo esto: la fenestración de la vaina, la derivación y el stent venoso, tres opciones sin ensayos que las comparen y con una decisión que necesariamente se toma con el paciente.

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