Capítulo 84. Perineuritis óptica y neuropatías inflamatorias no desmielinizantes

CAPÍTULO 084 Sección XI Neuritis óptica y neuropatías ópticas inflamatorias

Sinopsis

La perineuritis óptica es la inflamación de la vaina del nervio óptico con relativa preservación del propio nervio. Se distingue de la neuritis óptica por cuatro rasgos —edad más avanzada, dolor prolongado, agudeza mejor conservada de lo que el cuadro sugiere y, sobre todo, un patrón de realce en la resonancia que dibuja la vaina y no el nervio— y por dos comportamientos: responde espectacularmente al corticoide y recae al retirarlo. Su importancia clínica no está en la entidad en sí, que suele tener buen pronóstico visual, sino en lo que señala: una proporción sustancial de casos corresponde a sífilis, tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad relacionada con IgG4 o vasculitis, de modo que el hallazgo obliga a un estudio etiológico dirigido. El capítulo completa el panorama con las neuropatías ópticas inflamatorias de las enfermedades sistémicas y con la estrategia de estudio que las ordena.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer la perineuritis óptica por su clínica y por su patrón de imagen.
• Distinguirla de la neuritis óptica típica y del meningioma de la vaina.
• Anticipar su respuesta al tratamiento y su tendencia a recaer.
• Enumerar las causas que obligan a descartarse ante este hallazgo.
• Identificar la neuropatía óptica inflamatoria de las enfermedades sistémicas.
• Aplicar una estrategia de estudio etiológico proporcionada.

Introducción

Este capítulo trata un hallazgo de imagen que cambia un diagnóstico. Un paciente con pérdida visual subaguda y dolor recibe el diagnóstico de neuritis óptica; la resonancia muestra que lo que se realza es la vaina y no el nervio, y con ese solo dato el cuadro sale del algoritmo desmielinizante y entra en otro completamente distinto, con otra lista de causas, otro tratamiento y otro seguimiento.

La perineuritis es infrecuente y probablemente esté infradiagnosticada, en buena medida porque su identificación requiere que alguien mire las imágenes con esa pregunta en mente. Las series publicadas —canadienses, asiáticas y de revisión— coinciden en describir un cuadro reconocible y en subrayar la proporción de casos con causa identificable, que es lo que justifica el estudio.[1,2,3] Su asociación con enfermedades autoinmunes ha sido revisada específicamente y refuerza esa conclusión.[4]

El capítulo se cierra con las neuropatías ópticas inflamatorias de las enfermedades sistémicas, que comparten con la perineuritis su lógica: el ojo es la puerta de entrada a un diagnóstico que pertenece a otra especialidad.

84.1 Perineuritis: clínica, imagen y causas

El cuadro clínico:

• Pérdida visual subaguda, con frecuencia menos grave de lo que el dolor y la imagen sugieren. Una parte de los pacientes conserva agudezas de 0,5 o mejores.
• Dolor, característicamente intenso y prolongado, que persiste más allá de la primera semana y que empeora con los movimientos oculares. Su duración es uno de los rasgos que más orienta.
• Edad más avanzada que en la neuritis desmielinizante, con casos frecuentes por encima de los 50 años.
• Edema de papila en una parte de los casos, y fondo normal en el resto.
• Defecto campimétrico que con frecuencia respeta la fijación: aumento de la mancha ciega, escotomas arqueados y defectos periféricos, más que el escotoma central de la neuritis.[5]
• Proptosis leve, restricción de la motilidad o inflamación orbitaria asociadas en algunos casos, que delatan el componente orbitario.

La imagen, que es lo que define la entidad. En la resonancia con contraste y supresión grasa:

• Realce de la vaina que rodea al nervio, con el propio nervio de señal normal.
• En los cortes axiales, el realce dibuja dos líneas paralelas a los lados del nervio —el signo de las «vías de tren»—; en los coronales, un anillo alrededor de él. La descripción original del signo procede de la tomografía computarizada y sigue siendo válida.[6]
• Extensión a la grasa orbitaria adyacente en una parte de los casos.
• Afectación del ápex o extensión intracraneal en las formas más graves.

El diagnóstico diferencial de imagen más importante es el meningioma de la vaina, que produce el mismo signo. Los separan la cronología —aguda y dolorosa en la perineuritis, lenta e indolora en el meningioma—, la respuesta al corticoide y detalles radiológicos que se han caracterizado específicamente.[7,8,9]

Las causas, que es lo que justifica el capítulo:

• Idiopática, la categoría más numerosa.
• Sífilis, causa clásica y de obligada exclusión.[10,11,12,13,14]
• Tuberculosis.[15]
• Sarcoidosis, con frecuencia sin manifestación sistémica evidente en el momento.[16,17]
• Enfermedad relacionada con IgG4, con predilección por la órbita y por la vaina, que puede simular un meningioma.[18,19]
• Vasculitis y enfermedades del tejido conectivo: granulomatosis con poliangitis, lupus, Behçet.[4,20]
• Enfermedad de Lyme, en zonas endémicas.[21]
• Infiltración tumoral de la vaina, que puede imitar el cuadro.[22]

Cómo se pide la imagen para verlo

El patrón que define la entidad solo aparece si el estudio se hace con el protocolo adecuado, y una resonancia craneal estándar puede informarse como normal en un paciente con perineuritis. La petición debe especificar:

• Órbitas con cortes finos, de 2-3 mm o menores, en planos axial y coronal. El coronal es imprescindible: es el que muestra el anillo de realce alrededor del nervio.
• Secuencias T1 con contraste y supresión grasa. Sin supresión grasa, la señal de la grasa orbitaria enmascara el realce de la vaina y el hallazgo se pierde.
• T2 con supresión grasa, para valorar la señal del propio nervio, que en la perineuritis suele ser normal y en la neuritis está aumentada.
• Estudio del ápex orbitario y del seno cavernoso, y valoración de los senos paranasales, que orientan hacia vasculitis o hacia proceso infiltrativo.
• Encéfalo con contraste, para descartar afectación meníngea y lesiones desmielinizantes.

Y una instrucción que conviene escribir en la petición: «valorar específicamente el realce de la vaina del nervio óptico frente al del nervio». Un informe radiológico que no ha recibido esa pregunta describe con frecuencia un «realce del nervio óptico» sin precisar cuál de las dos estructuras se realza, que es justamente el dato que decide el diagnóstico.[6,7,8,23]

84.2 Diferencias con la neuritis óptica típica

Merece exponerse en paralelo porque la confusión entre ambas es el problema práctico central:

	Neuritis óptica desmielinizante	Perineuritis óptica
Edad	20-45 años	Más avanzada, con frecuencia > 50
Dolor	Presente, cede en días	Intenso y prolongado
Agudeza	Variable, con frecuencia muy reducida	Mejor conservada de lo esperable
Campo	Central o difuso	Periférico, arqueado, mancha ciega
Imagen	Realce del nervio	Realce de la vaina
Signos orbitarios	Ausentes	Posibles: proptosis, restricción
Respuesta al corticoide	Acelera; mejoraría igual	Espectacular y rápida
Al retirar el corticoide	Sin recaída	Recaída frecuente
Riesgo de esclerosis múltiple	Elevado según resonancia	No aumentado
Estudio etiológico	Resonancia craneal	Estudio sistémico dirigido

Las dos filas decisivas son la del patrón de realce y la de la recaída al retirar el corticoide. La primera se comprueba mirando las imágenes; la segunda, esperando.

Y una consecuencia pronóstica que conviene transmitir: a diferencia de la neuritis óptica, la perineuritis no se asocia a un riesgo aumentado de esclerosis múltiple, de modo que la conversación con el paciente es distinta y en ese aspecto más tranquilizadora.[1,2,24]

84.3 Respuesta al tratamiento y recurrencia

La respuesta al corticoide es el rasgo terapéutico definitorio: rápida, en días, y con frecuencia completa. Esa respuesta es tan característica que su ausencia debe hacer reconsiderar el diagnóstico.

La recaída al retirarlo es igualmente característica. Las series describen recurrencias en una proporción sustancial de pacientes, concentradas en el periodo de descenso o poco después de suspender.[1,2,3]

La consecuencia práctica, análoga a la del capítulo 81: la pauta descendente debe ser lenta, de semanas a meses, con reevaluación visual en cada escalón. Una pauta corta produce una recaída previsible.

Cuándo se plantea tratamiento ahorrador de corticoide: ante recaídas repetidas o ante imposibilidad de descender por debajo de una dosis significativa. Las opciones —metotrexato, azatioprina, micofenolato, y en casos seleccionados anti-CD20— proceden del tratamiento de las enfermedades subyacentes y su evidencia en la forma idiopática es limitada a series.

Y la advertencia que atraviesa toda la sección: la corticodependencia no es un diagnóstico. Antes de instaurar inmunosupresión de mantenimiento hay que haber completado el estudio etiológico, porque el linfoma y la sarcoidosis también responden al corticoide y también recaen al retirarlo.[16,22,25]

Qué se documenta y cómo se sigue

La perineuritis exige un seguimiento algo distinto del de la neuritis, porque lo que se vigila no es solo la recuperación sino la recaída durante el descenso y la aparición tardía de la enfermedad subyacente.

En cada revisión:

1. Agudeza visual y campo visual, con la misma estrategia; el campo es aquí más informativo que en la neuritis porque el defecto es periférico y la agudeza puede estar conservada.[1,5]
2. Tomografía de coherencia óptica de ambos ojos: documenta el edema en la fase aguda y el adelgazamiento posterior del complejo ganglionar, que es la medida del daño acumulado.[26]
3. Exploración orbitaria: proptosis, motilidad, dolor a la palpación.
4. Dosis actual de corticoide y fecha del último escalón, sin lo cual la evolución no es interpretable.
5. Presión intraocular y cristalino, por el corticoide prolongado.

El calendario: cada dos a cuatro semanas durante el descenso, y cada tres a seis meses después. La revisión no debe espaciarse hasta que el paciente lleve varios meses sin corticoide y sin recaídas.

Y una advertencia sobre la reevaluación etiológica. Si aparece cualquier síntoma sistémico nuevo —tos, adenopatías, artralgias, lesiones cutáneas, pérdida de peso—, el estudio se repite. La sarcoidosis y el linfoma se manifiestan con frecuencia meses después del episodio ocular, y el paciente con perineuritis «idiopática» es precisamente el que conviene mantener bajo vigilancia.[4,16,22]

84.4 Neuropatía óptica inflamatoria en enfermedades sistémicas

Es la otra mitad del capítulo, y comparte con la perineuritis su lógica de puerta de entrada.

Los mecanismos posibles, que conviene distinguir porque el tratamiento difiere:

1. Inflamación directa del nervio o de su vaina por la enfermedad sistémica.
2. Isquemia por vasculitis de los vasos que lo irrigan, que es el mecanismo de las vasculitis de pequeño y mediano vaso.
3. Compresión por masa inflamatoria orbitaria o por engrosamiento meníngeo.
4. Enfermedad por anti-AQP4 concomitante, que es la clave del apartado siguiente.

Las enfermedades implicadas:

• Sarcoidosis, la más frecuente y la que se desarrolla en el capítulo 85.
• Lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren, con una advertencia decisiva: una parte sustancial de los casos descritos como «neuropatía óptica lúpica» o «neuritis del Sjögren» corresponde a enfermedad por anti-AQP4 coincidente, y su tratamiento es completamente distinto. Los análisis recientes que han examinado esta superposición lo confirman, y la recomendación práctica es clara: ante una neuropatía óptica en un paciente con enfermedad del tejido conectivo, pedir el anticuerpo anti-AQP4.[27,28,29,30,31,32]
• Enfermedad de Behçet, que puede producir perineuritis además de sus manifestaciones clásicas.[20]
• Vasculitis asociadas a anticuerpos antineutrófilo, con afectación orbitaria y de senos paranasales que puede comprimir o inflamar el nervio.
• Enfermedad relacionada con IgG4, con masa orbitaria o afectación de la vaina.[18,19]
• Enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide y espondiloartritis, con afectación óptica infrecuente.

Las formas desmielinizantes no clásicas —encefalomielitis aguda diseminada, enfermedades desmielinizantes atípicas— completan el panorama y se han revisado recientemente.[33,34,35]

La perineuritis en el paciente con dolor orbitario: dónde encaja

Conviene situarla dentro del diagnóstico diferencial del dolor orbitario con pérdida visual, porque es así como llega a la consulta y porque las alternativas tienen conductas muy distintas:

• Neuritis óptica: dolor con los movimientos, que cede en días; realce del nervio.
• Perineuritis óptica: dolor más intenso y prolongado; realce de la vaina.
• Miositis orbitaria: dolor con la mirada en una dirección concreta, diplopía, engrosamiento muscular con afectación del tendón en la imagen.
• Inflamación orbitaria idiopática difusa: dolor, proptosis, quemosis, y una masa mal delimitada que capta contraste.
• Celulitis orbitaria: fiebre, signos inflamatorios externos, sinusitis asociada; es la que nunca debe tratarse con corticoide sin cobertura antibiótica.
• Arteritis de células gigantes en el mayor de 50 años, que puede doler.[36]
• Trombosis del seno cavernoso y fístula carótido-cavernosa, con ingurgitación venosa y soplo.
• Lesión expansiva orbitaria con crecimiento rápido, incluidas las hemorrágicas y las tumorales.[8]

Lo que separa a la perineuritis de casi todas ellas es la combinación de dolor intenso con exploración externa normal —sin proptosis marcada, sin quemosis, sin signos inflamatorios— y con pérdida visual moderada. Cuando esa combinación aparece, el protocolo de imagen del apartado anterior es la conducta correcta.

84.5 Estrategia de estudio etiológico

El principio: el rendimiento del estudio depende de la orientación clínica, y la orientación se obtiene de tres fuentes que no cuestan nada.

Fuente 1 · La anamnesis sistémica dirigida. Seis preguntas:

1. ¿Tos, disnea o síntomas respiratorios? → sarcoidosis, tuberculosis.
2. ¿Lesiones cutáneas, artralgias, sequedad de ojos y boca? → tejido conectivo.
3. ¿Aftas orales o genitales? → Behçet.
4. ¿Síntomas de senos paranasales, epistaxis o costras nasales? → vasculitis.
5. ¿Conducta sexual de riesgo, exposición a tuberculosis, procedencia de área endémica?
6. ¿Pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, adenopatías? → neoplasia, infección.

Fuente 2 · La exploración completa. Piel, mucosas, adenopatías, articulaciones, y el propio ojo más allá del nervio: uveítis, vitritis, escleritis, afectación orbitaria.

Fuente 3 · La imagen ya realizada. Revisar las secuencias con atención a la vaina, a la grasa orbitaria, a los senos paranasales y a las meninges, que con frecuencia contienen la respuesta.[8,23]

El estudio, escalonado:

Nivel 1 · En todos: hemograma, bioquímica con función renal y hepática, reactantes de fase aguda, enzima convertidora de angiotensina y calcio, serología de sífilis, prueba de interferón gamma, anticuerpos antinucleares y antineutrófilo, radiografía o tomografía torácica, y anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG.[23,37]

Nivel 2 · Según orientación: concentración sérica de IgG4, serología de Lyme y de otras infecciones, tomografía de cuerpo, valoración por reumatología o por medicina interna.

Nivel 3 · Cuando persiste la duda: punción lumbar con citología, y biopsia de la lesión más accesible —adenopatía, glándula lagrimal, mucosa nasal, piel, pulmón—. La biopsia de la propia vaina es excepcional y se reserva para casos con masa y sin otra vía diagnóstica.

El criterio para no ampliar también importa: en un paciente con perineuritis típica, estudio de nivel 1 negativo y respuesta mantenida al corticoide sin recaídas, la conducta razonable es seguir —no repetir el estudio indefinidamente— con revisión periódica, porque la sarcoidosis y el linfoma pueden manifestarse meses o años después.[16,22]

Aplicación clínica

Mujer de 57 años con dolor orbitario derecho intenso de dos semanas y pérdida visual leve, agudeza 0,7. El dolor es desproporcionado y la agudeza está demasiado conservada para una neuritis con esa clínica. La resonancia muestra realce de la vaina con el nervio de señal normal: perineuritis óptica. El estudio identifica sarcoidosis con adenopatías mediastínicas. La respuesta al corticoide es inmediata.[1,6,16]

Varón de 44 años con perineuritis izquierda y respuesta espectacular al corticoide, que recae dos semanas después de suspenderlo y de nuevo al mes siguiente. Se completa el estudio, que revela una serología de sífilis positiva. El tratamiento con penicilina resuelve el cuadro sin más recaídas.[2,10,11]

Mujer de 63 años con pérdida visual lenta e indolora del ojo derecho y realce de la vaina en la resonancia. El patrón de imagen es el mismo, pero la cronología no encaja: no hay dolor y la evolución es de meses. Es un meningioma de la vaina del nervio óptico, no una perineuritis. La distinción se apoyó en la clínica antes que en la imagen.[7,9]

Mujer de 39 años con síndrome de Sjögren conocido y neuritis óptica bilateral grave, etiquetada como «neuropatía óptica del Sjögren» e inmunosuprimida con micofenolato. La determinación de anticuerpos anti-AQP4 —no solicitada inicialmente— resulta positiva. El diagnóstico correcto es enfermedad del espectro de la neuromielitis óptica concomitante, con tratamiento y pronóstico completamente distintos.[27,28,32]

Varón de 71 años con dolor orbitario izquierdo y pérdida visual en cinco días, agudeza 0,4, papila edematosa. El primer diagnóstico considerado es perineuritis, y la resonancia muestra realce perineural. Pero la edad, la instauración y el edema pálido hacen sospechar otra cosa: los reactantes de fase aguda están muy elevados y hay claudicación mandibular. Es una arteritis de células gigantes con afectación perineural, y el tratamiento debe iniciarse el mismo día sin esperar la biopsia.[23,36] El caso recuerda que en el mayor de 50 años la arteritis precede a cualquier otra hipótesis, incluso ante un patrón de imagen sugestivo de otra cosa.

Controversias y lagunas de evidencia

La perineuritis idiopática podría no ser una entidad. Su definición es de exclusión, comparte rasgos con la enfermedad relacionada con IgG4 —de descripción posterior— y es plausible que una parte de los casos históricos correspondiera a ella. La reclasificación está en curso y no resuelta.[1,18,19]

No hay ensayos que orienten la duración del corticoide ni la elección del ahorrador. Toda la práctica se apoya en series retrospectivas.[2,3]

La distinción radiológica con el meningioma de la vaina no está resuelta en todos los casos, y los trabajos que la abordan desde la perspectiva del radiólogo muestran que existe solapamiento apreciable.[7]

La superposición entre enfermedad del tejido conectivo y enfermedad por anti-AQP4 sigue distorsionando la literatura antigua, y una parte de las series históricas de neuropatía óptica lúpica es hoy ininterpretable.[27,30,31]

La proporción de casos idiopáticos varía mucho entre series, según la profundidad del estudio y la epidemiología local, lo que impide estimar el rendimiento marginal de ampliar el estudio.[2,4]

Puntos clave

• La perineuritis es la inflamación de la vaina, con el nervio relativamente preservado.
• Se sospecha por dolor intenso y prolongado con agudeza mejor conservada de lo esperable.
• El campo visual muestra defectos periféricos y aumento de la mancha ciega, no escotoma central.
• La imagen muestra realce en «vías de tren» en los cortes axiales y en anillo en los coronales.[6]
• La respuesta al corticoide es espectacular, y la recaída al retirarlo, frecuente.[2]
• La pauta descendente debe ser lenta, como en la enfermedad por anti-MOG.
• No aumenta el riesgo de esclerosis múltiple, a diferencia de la neuritis óptica.[1]
• Obliga a descartar sífilis, tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad por IgG4 y vasculitis.
• Su principal diagnóstico diferencial de imagen es el meningioma de la vaina, que se separa por la cronología.[7]
• La corticodependencia no es un diagnóstico: antes de inmunosuprimir hay que descartar linfoma y sarcoidosis.[16,22]
• Ante una neuropatía óptica en un paciente con enfermedad del tejido conectivo, pedir anticuerpos anti-AQP4.[27]
• Un estudio inicial negativo no cierra el caso: sarcoidosis y linfoma pueden manifestarse años después.

Conclusiones

La perineuritis óptica es un ejemplo poco frecuente pero muy claro de cómo un detalle de imagen reordena un diagnóstico completo. La diferencia entre que se realce el nervio o su vaina no es matiz radiológico: separa dos enfermedades con listas de causas, tratamientos, pronósticos y conversaciones con el paciente distintos. Y como el detalle solo se ve si se busca, el rendimiento de este capítulo depende por completo de que alguien mire las imágenes con la pregunta formulada.

Dos conductas resumen el capítulo. La primera es sospechar la perineuritis cuando el dolor es desproporcionado y la agudeza está mejor conservada de lo que el cuadro sugiere, y pedir entonces un protocolo de órbita con contraste y supresión grasa. La segunda es no confundir la respuesta al corticoide con un diagnóstico: en esta entidad el corticoide funciona siempre, incluso cuando la causa es una sarcoidosis o un linfoma, y la mejoría espectacular ha retrasado más de un diagnóstico grave.

Queda la idea que comparte con el resto de la sección: en las neuropatías ópticas inflamatorias no desmielinizantes, el ojo es la puerta de entrada a una enfermedad que pertenece a otra especialidad. El papel del oftalmólogo consiste en reconocer el patrón, orientar el estudio con preguntas que no cuestan nada y redactar un informe que permita a los demás actuar. El capítulo siguiente desarrolla las tres enfermedades sistémicas que con más frecuencia están detrás.

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