Capítulo 104. Neuropatía óptica de la orbitopatía tiroidea

CAPÍTULO 104 Sección XIII Neuropatías ópticas compresivas, infiltrativas y tumorales

Sinopsis

Es la neuropatía óptica compresiva más frecuente y la única de esta sección con tratamiento médico eficaz. Se produce por el apiñamiento de los músculos extraoculares engrosados en el ápex orbitario, que comprimen el nervio en el punto más estrecho de la órbita, y su rasgo más traicionero es que puede aparecer sin proptosis y con poca inflamación externa: la órbita que menos protruye es la que menos se descomprime sola, y por tanto la que más riesgo tiene. Este capítulo desarrolla el mecanismo, los signos precoces y los factores predictores, el papel de la imagen en la identificación del riesgo, el tratamiento urgente con corticoide intravenoso, la descompresión orbitaria cuando este falla, y el lugar del teprotumumab y de los demás biológicos, que han cambiado el panorama de la enfermedad de base y cuyo papel en esta complicación concreta todavía se está definiendo.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el mecanismo compresivo en el ápex orbitario.
• Reconocer los signos precoces y los factores predictores de riesgo.
• Utilizar la imagen para identificar al paciente en riesgo.
• Indicar el tratamiento urgente con corticoide intravenoso.
• Situar la descompresión orbitaria y la radioterapia.
• Valorar el papel del teprotumumab y de los biológicos en esta complicación.

Introducción

Este capítulo cierra la sección con la compresión más frecuente y la más tratable, y con una paradoja que conviene enunciar desde el principio: es la única neuropatía compresiva de la obra en la que el ojo más amenazado es el que peor aspecto tiene por fuera.

La explicación es mecánica. En la orbitopatía tiroidea, los músculos extraoculares se engrosan por inflamación y depósito de glucosaminoglicanos, y ese aumento de volumen se resuelve de dos formas: empujando el globo hacia delante —proptosis— o comprimiendo lo que hay en el vértice. Una órbita distensible, con septo laxo, protruye y descomprime; una órbita apretada, con septo firme y poca capacidad de expansión anterior, no protruye y comprime. De ahí que la ausencia de proptosis, que intuitivamente tranquiliza, sea en realidad un factor de riesgo.

La segunda idea que ordena el capítulo es terapéutica: aquí sí hay tratamiento, y es urgente y eficaz. El corticoide intravenoso a dosis altas revierte una proporción sustancial de los casos, y la descompresión orbitaria resuelve la mayoría de los que no responden. Las revisiones y las guías de manejo de la enfermedad establecen ese esquema, y su seguimiento está bien codificado.[1,2,3,4]

104.1 Mecanismo compresivo en el ápex

La anatomía del problema. El vértice orbitario es un espacio de pocos milímetros por el que pasan el nervio óptico, la arteria oftálmica y los nervios oculomotores, rodeados por los orígenes tendinosos de los músculos rectos. Cualquier aumento de volumen muscular en esa zona comprime.

Lo que engrosa los músculos:

• Inflamación activa con infiltrado linfocitario en el endomisio.
• Depósito de glucosaminoglicanos, hidrofílicos, que retienen agua y aumentan el volumen.
• Fibrosis en fases tardías, que fija el aumento de volumen y explica la restricción.

Los músculos afectados, en orden de frecuencia: recto inferior, recto medio, recto superior y recto lateral. La afectación del recto inferior y del medio es la que más comprime el ápex, por su relación anatómica con el nervio.

Los tres mecanismos del daño:

1. Compresión directa del nervio por el apiñamiento muscular.
2. Compromiso vascular por compresión de los vasos que lo irrigan en el vértice.
3. Estiramiento del nervio por la proptosis extrema, mecanismo menos frecuente y distinto del anterior.

Y un cuarto mecanismo descrito recientemente: la infiltración de la vaina del nervio óptico, que se ha documentado en esta enfermedad y que añade un componente inflamatorio local al compresivo.[5]

La paradoja de la proptosis, que es el mensaje central del apartado: una órbita que protruye poco es una órbita que comprime mucho. La proptosis funciona como válvula de descompresión, y su ausencia —en un paciente con músculos muy engrosados— identifica al que más riesgo tiene. Este es un punto contraintuitivo y con consecuencias directas sobre a quién vigilar.

104.2 Signos precoces y factores predictores

Los signos precoces, que son los del capítulo 97 aplicados a esta enfermedad:

• Discromatopsia, que es el signo más precoz y más sensible. Su exploración sistemática en todo paciente con orbitopatía es la medida con más rendimiento de este capítulo.
• Defecto pupilar aferente relativo, presente si la afectación es asimétrica.
• Descenso de la agudeza visual, que aparece tarde y no debe esperarse.
• Defecto campimétrico, con frecuencia central, paracentral o altitudinal inferior; su correlación con los hallazgos de imagen se ha estudiado específicamente.[6,7]
• Edema de papila en una minoría; la papila puede ser completamente normal, y su normalidad no descarta.
• Adelgazamiento del complejo de células ganglionares en la tomografía, con el valor del capítulo 97.[8]

Los factores de riesgo, identificados en las series y en los estudios de predictores:

• Restricción marcada de la motilidad, que traduce músculos muy engrosados.
• Ausencia o escasez de proptosis con músculos engrosados, por la paradoja del apartado anterior.
• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Diabetes mellitus, que es un factor de riesgo bien establecido.
• Tabaquismo, que agrava toda la enfermedad.
• Actividad inflamatoria alta y evolución reciente.
• Presión intraocular elevada en supraducción.

El estudio que refinó la constelación de hallazgos predictores combinando datos clínicos y tomográficos sigue siendo la referencia práctica para identificar al paciente en riesgo.[9] Las series recientes de centros de referencia confirman ese perfil.[10]

Y una advertencia sobre la intensidad de la inflamación externa: la neuropatía puede aparecer con poco enrojecimiento y poca quemosis, en pacientes que no impresionan de gravedad. La escala de actividad clínica mide inflamación, no compresión, y una puntuación baja no descarta la neuropatía.

104.3 Papel de la imagen en la detección del riesgo

La tomografía computarizada es la prueba habitual, por disponibilidad y por su definición ósea de cara a una eventual descompresión.

Los signos que se buscan:

• Apiñamiento apical —«crowding»—: obliteración de la grasa que rodea al nervio en el vértice, que es el signo más directo y el más útil.
• Engrosamiento muscular, cuantificado por el índice de diámetro muscular o por la proporción del área ocupada por los músculos en el corte coronal apical.
• Estiramiento del nervio óptico y abombamiento anterior de la lámina papilar.
• Prolapso de grasa a través de la fisura orbitaria superior, signo indirecto de aumento de presión intraorbitaria.

Los trabajos que han evaluado la capacidad predictiva de estos hallazgos —incluida la valoración subjetiva de rasgos tomográficos concretos— aportan la base para su uso clínico.[6,9,11]

La resonancia magnética añade información sobre la actividad inflamatoria:

• Hiperseñal muscular en T2 con supresión grasa, que indica edema y por tanto enfermedad activa —y potencialmente respondedora al tratamiento médico—.
• Secuencias de difusión, cuyo valor diagnóstico y predictivo en esta complicación se ha estudiado recientemente y que aportan información sobre el mecanismo.[12]
• Realce del nervio y de su vaina, hallazgo descrito y que apoya el componente inflamatorio.[5]

La consecuencia práctica de la distinción: la imagen no solo confirma la compresión sino que estima si la enfermedad está activa, y esa información condiciona la elección entre tratamiento médico y descompresión.

Y una regla operativa: en un paciente con orbitopatía y discromatopsia o defecto campimétrico, la imagen del ápex se pide sin demora, y su petición debe especificar cortes coronales finos del vértice orbitario.[13,14]

104.4 Tratamiento urgente: corticoides intravenosos

El tratamiento de primera línea, y con eficacia demostrada, a diferencia de casi todo lo demás en esta sección:

• Metilprednisolona intravenosa a dosis altas, con pautas que en las guías europeas se sitúan en torno a 500-1.000 mg diarios durante 3 días, repetibles, seguidas de pauta descendente.
• La respuesta es rápida: la mejoría de la agudeza y de la visión cromática se observa en días cuando la hay.
• La evaluación de la respuesta se hace a las 1-2 semanas, y ese plazo es el que decide el paso siguiente.

Los datos:

• Las series describen mejoría o estabilización en una proporción sustancial de los pacientes tratados.[10,15,16]
• Los pulsos adicionales tras el esquema básico se asocian a estabilización o mejoría ulterior en los pacientes con respuesta parcial, lo que apoya prolongar el tratamiento antes de pasar a la cirugía en casos seleccionados.[17]
• Se han propuesto modelos predictivos de respuesta que combinan agudeza inicial, anticuerpos antirreceptor de TSH y parámetros inflamatorios, todavía sin validación amplia.[18]

Lo que hay que hacer en paralelo:

• Control de la función tiroidea, porque el hipertiroidismo y el hipotiroidismo mal controlados agravan la orbitopatía.
• Abandono del tabaco, que es la única medida modificable con impacto demostrado sobre el curso de la enfermedad.
• Protección corneal, por la exposición asociada.
• Vigilancia de la toxicidad del corticoide: hepática —los pulsos tienen riesgo de hepatotoxicidad grave y la dosis acumulada tiene límites—, metabólica y cardiovascular.

Y la decisión que ordena el capítulo: si no hay respuesta clara en una o dos semanas, se descomprime. Prolongar el tratamiento médico ante un cuadro que no responde es la causa principal de pérdida visual permanente en esta enfermedad.

El seguimiento del paciente con orbitopatía: a quién y cómo

Dado que la complicación se previene detectándola pronto, el seguimiento estructurado es la parte preventiva del capítulo. La propuesta, que no está estandarizada:

A quién se vigila más estrechamente —cada 4-8 semanas en fase activa—:

• Pacientes con restricción marcada de la motilidad.
• Pacientes con poca proptosis y músculos engrosados.
• Diabéticos y fumadores activos.
• Varones mayores de 60 años.
• Pacientes con apiñamiento apical en una imagen previa.

Qué se explora en cada revisión, y el orden importa porque los primeros son los más precoces:

1. Visión cromática de cada ojo por separado.
2. Defecto pupilar aferente relativo.
3. Agudeza visual con corrección.
4. Presión intraocular en posición primaria y en supraducción.
5. Exoftalmometría, para documentar la evolución.
6. Motilidad y valoración de la restricción.
7. Fondo de ojo, buscando edema o palidez.
8. Campo visual y tomografía periódicos en los pacientes de riesgo.[7,8]

Qué obliga a actuar de inmediato: discromatopsia nueva, defecto pupilar nuevo, descenso de agudeza no explicable por la superficie ocular, o cualquier cambio campimétrico. Ante cualquiera de ellos, imagen del ápex el mismo día y valoración para tratamiento urgente.

Y una precisión sobre la agudeza: en estos pacientes la superficie ocular está alterada por la exposición, y una agudeza fluctuante puede atribuirse erróneamente a la queratopatía. La visión cromática y la pupila no dependen de la superficie, y por eso encabezan la lista.[1,19]

104.5 Descompresión orbitaria y radioterapia

La descompresión orbitaria es el tratamiento de rescate y, en algunos escenarios, de primera línea:

Sus indicaciones:

• Falta de respuesta al corticoide en una o dos semanas.
• Pérdida visual grave de entrada, en la que se plantea de inicio.
• Contraindicación para el corticoide —hepatopatía, diabetes descompensada, infección—.
• Recidiva tras la respuesta inicial.

La técnica: el objetivo es descomprimir el ápex, y por tanto la pared medial y el suelo posteriores son los objetivos preferentes; los abordajes endoscópicos endonasales permiten acceder al vértice con morbilidad reducida, y se han descrito técnicas de descompresión apical ampliada.[20,21,22]

Los resultados: las series describen recuperación visual en la mayoría de los pacientes, con mejores resultados cuanto menor sea la duración del déficit y mejor la agudeza preoperatoria.[23,24,25] Los modelos que predicen la recuperación de la agudeza tras la descompresión identifican esos mismos factores.[25]

Las complicaciones: diplopía de nueva aparición o empeoramiento de la existente —la más frecuente y la que más condiciona la calidad de vida—, hipoestesia infraorbitaria, fístula de líquido cefalorraquídeo y, excepcionalmente, pérdida visual.

La radioterapia orbitaria:

• Su papel en la neuropatía aguda es limitado, porque su efecto tarda semanas y el cuadro exige actuar en días.
• Su lugar está en el tratamiento de la enfermedad activa como ahorrador de corticoide y en la prevención de recidivas, según las guías.[2,3]
• Sus contraindicaciones relativas: diabetes con retinopatía y edad joven.

Qué se le explica al paciente

La conversación tiene una dificultad concreta: el paciente lleva meses o años con una enfermedad conocida, con aspecto llamativo y con molestias diarias, y de pronto se le comunica una complicación grave que exige tratamiento urgente. Cinco puntos:

1. Qué ha pasado: los músculos engrosados están apretando el nervio óptico en la parte más estrecha de la órbita. No es que la enfermedad haya empeorado por fuera; es una complicación distinta, que ocurre por dentro.
2. Por qué ahora y por qué no lo parecía: precisamente porque su ojo protruye poco, el volumen no tiene por dónde salir y comprime. Explicarlo evita que el paciente se pregunte por qué no se detectó antes cuando «tenía peor aspecto» meses atrás.
3. Qué se va a hacer: corticoide intravenoso de inmediato, con revisión en una o dos semanas para comprobar la respuesta.
4. Qué puede venir después: si no responde, cirugía descompresiva, que resuelve la mayoría de los casos y cuya complicación más frecuente es la diplopía —que con frecuencia ya tiene—.[23,25]
5. Qué depende de él: dejar de fumar, que es la única medida modificable con impacto demostrado sobre el curso de toda la enfermedad, y mantener el control tiroideo.

Y una advertencia sobre el tono: conviene transmitir urgencia sin alarma. El pronóstico con tratamiento oportuno es bueno, y decirlo forma parte de la información.[1,3]

104.6 Teprotumumab y biológicos en la neuropatía distiroidea

Es el cambio terapéutico más importante de la enfermedad en décadas, y su lugar en esta complicación concreta se está definiendo.

Teprotumumab: anticuerpo monoclonal frente al receptor del factor de crecimiento insulínico tipo 1, cuya activación por los mismos autoanticuerpos que estimulan el receptor de TSH participa en la patogenia de la orbitopatía.

Lo que ha demostrado: reducción significativa de la proptosis, de la diplopía y de la actividad inflamatoria en los ensayos de la enfermedad, con un efecto sobre la proptosis que ningún tratamiento previo había conseguido.[26,27,28,29] Su eficacia en enfermedad de larga evolución también se ha explorado.[30]

Lo que se sabe en la neuropatía distiroidea concretamente, que es menos:

• Los ensayos pivotales excluyeron a los pacientes con neuropatía óptica, de modo que la evidencia procede de series y de experiencia de práctica real.
• La experiencia publicada describe recuperación visual en pacientes con neuropatía, incluidos algunos refractarios a corticoide, y su revisión sistematiza los datos disponibles.[31]
• Su limitación en la fase aguda es el tiempo: el efecto tarda semanas, y la neuropatía exige actuar en días. No sustituye al corticoide ni a la descompresión en la urgencia.
• Sus efectos adversos incluyen la hipoacusia, que puede ser permanente y que exige información y vigilancia, además de hiperglucemia y espasmos musculares.

Los demás biológicos: tocilizumab —anti-interleucina 6— con evidencia en la enfermedad corticorresistente, y rituximab, con resultados inconsistentes. Ambos se emplean en la enfermedad activa más que en la neuropatía aguda.

Los anticuerpos antirreceptor de TSH merecen mención como marcador: se correlacionan con la actividad de la orbitopatía y son útiles en el seguimiento, con la advertencia de que el tipo de ensayo condiciona el resultado.[2,32,33,34]

El esquema terapéutico razonable, en resumen:

1. Corticoide intravenoso de inmediato.
2. Descompresión si no hay respuesta en 1-2 semanas o si el déficit es grave de entrada.
3. Biológicos para el control de la enfermedad de base y de la proptosis, una vez resuelta la urgencia.
4. Radioterapia como ahorrador y para prevenir recidivas.

Aplicación clínica

Varón de 61 años diabético con orbitopatía tiroidea, sin proptosis apreciable y con escaso enrojecimiento, remitido por «visión borrosa». La agudeza es 0,6 y la visión cromática está muy alterada; hay defecto pupilar aferente. La tomografía muestra apiñamiento apical marcado. La ausencia de proptosis y la escasa inflamación externa no descartaban nada: eran factores de riesgo. Se inicia corticoide intravenoso con recuperación completa.[1,9]

Mujer de 55 años con neuropatía distiroidea que no mejora tras dos ciclos de pulsos en tres semanas. Se indica descompresión orbitaria endoscópica con abordaje apical, con recuperación de la agudeza. El retraso de la tercera semana no aportó nada y consumió tiempo.[20,23,24]

Varón de 48 años con orbitopatía activa y proptosis marcada, sin neuropatía, en tratamiento con teprotumumab con buena respuesta. Es la indicación establecida del fármaco: la enfermedad de base y la proptosis, no la urgencia neuropática.[26,28]

Mujer de 67 años con neuropatía distiroidea refractaria a corticoide y con riesgo quirúrgico alto, tratada con teprotumumab con recuperación visual. La experiencia de práctica real respalda esta opción en pacientes seleccionados, con la advertencia del tiempo de acción y de la hipoacusia.[31]

Mujer de 59 años con orbitopatía conocida en seguimiento semestral, en la que la exploración sistemática de la visión cromática detecta una discromatopsia nueva con agudeza de 1,0. La tomografía confirma apiñamiento apical. El signo más precoz apareció con agudeza normal, que es exactamente el motivo por el que se explora en cada revisión.[6,8]

Mujer de 64 años con orbitopatía tiroidea inactiva desde hace tres años, que consulta por pérdida visual progresiva del ojo izquierdo en dos meses. La escala de actividad es baja y la impresión inicial es de enfermedad quiescente. La discromatopsia es intensa y hay defecto pupilar aferente; la tomografía muestra apiñamiento apical con músculos fibróticos. La fase inactiva no protege de la compresión: el volumen muscular fijado por la fibrosis sigue comprimiendo aunque la inflamación haya cesado. El corticoide, con poca inflamación que tratar, no responde, y la descompresión resuelve el cuadro.[1,23,35]

Controversias y lagunas de evidencia

El umbral para pasar del corticoide a la descompresión no está establecido con precisión, y las series apoyan tanto prolongar los pulsos en respondedores parciales como intervenir pronto.[17,23]

El papel del teprotumumab en la neuropatía aguda no está definido, porque los ensayos pivotales excluyeron a estos pacientes y la evidencia es de práctica real.[26,31]

No existe un modelo validado de predicción del riesgo de neuropatía en el paciente con orbitopatía, pese a que los factores están identificados.[9,11]

La correlación entre los hallazgos de imagen y la función visual es imperfecta, y hay pacientes con apiñamiento marcado sin neuropatía y a la inversa.[6,12]

El seguimiento óptimo del paciente con orbitopatía para detectar la complicación no está protocolizado, y su periodicidad varía entre centros.

Puntos clave

• Es la neuropatía compresiva más frecuente y la única de la sección con tratamiento médico eficaz.
• El mecanismo es el apiñamiento muscular en el ápex, no la proptosis.
• La ausencia de proptosis es un factor de riesgo: la órbita que no protruye es la que comprime.
• La discromatopsia es el signo más precoz y su exploración sistemática es la medida con más rendimiento.
• La papila puede ser normal y la inflamación externa, escasa: la escala de actividad no mide compresión.
• La imagen busca apiñamiento apical; la resonancia añade información sobre actividad.[9,12]
• El tratamiento urgente es metilprednisolona intravenosa a dosis altas, con respuesta en días.[1]
• Si no hay respuesta en 1-2 semanas, se descomprime: prolongar el tratamiento médico cuesta visión.
• La descompresión recupera visión en la mayoría, con la diplopía como complicación más frecuente.[23]
• El teprotumumab ha transformado el tratamiento de la enfermedad, pero no sustituye a la urgencia.[31]
• El abandono del tabaco y el control tiroideo son medidas con impacto demostrado.

Conclusiones

Este capítulo cierra la Sección XIII con la única compresión de todas las revisadas en la que el tratamiento médico funciona y funciona deprisa. Esa circunstancia convierte el reconocimiento precoz en una intervención con rendimiento directo: un paciente diagnosticado con discromatopsia y agudeza normal conserva la visión; uno diagnosticado con agudeza de 0,1 y tres semanas de evolución, con frecuencia no.

De ahí que la conducta con más rendimiento sea la más sencilla de todo el capítulo: explorar la visión cromática en cada revisión de todo paciente con orbitopatía tiroidea. Es una prueba de un minuto, detecta el daño antes que la agudeza y antes que el campo visual, y su omisión sistemática es la causa principal de diagnóstico tardío.

La segunda idea merece repetirse porque es contraintuitiva y porque se equivoca con regularidad: el ojo que menos protruye es el que más riesgo tiene. La proptosis descomprime, y su ausencia en un paciente con músculos engrosados identifica precisamente al que hay que vigilar más de cerca. Lo mismo ocurre con la inflamación externa: la escala de actividad clínica mide inflamación y no compresión, y una puntuación baja no protege.

Y la tercera es de plazos: si el corticoide no funciona en una o dos semanas, se descomprime. Prolongar un tratamiento médico que no responde es, en esta enfermedad concreta, la forma más frecuente de perder una visión que la cirugía habría conservado.

Con este capítulo termina la Sección XIII. La siguiente cambia por completo de mecanismo y aborda las neuropatías ópticas hereditarias y mitocondriales, donde el daño no viene de fuera ni de una respuesta inmunitaria, sino de un defecto en la propia maquinaria energética de la célula ganglionar.

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