Capítulo 150. Evaluación y estratificación del paciente con pérdida visual transitoria

CAPÍTULO 150 Sección XX Pérdida visual transitoria

Sinopsis

Los tres capítulos anteriores han recorrido las causas; este las reúne en un procedimiento. La pérdida visual transitoria es el motivo de consulta en que la anamnesis lo decide casi todo y la exploración aporta poco, porque el episodio ya ha pasado. Y es también aquel en que el clínico debe tomar tres decisiones seguidas con información escasa: qué causa es probable, qué pruebas pide, y si el paciente se ingresa, se estudia de forma preferente o se va a casa. Este capítulo desarrolla la anamnesis que decide el algoritmo, las pruebas de primera línea según la edad, cuándo descartar arteritis de células gigantes de forma inmediata, las escalas de riesgo vascular con su rendimiento real, y los criterios de ingreso, estudio ambulatorio preferente o alta.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Realizar una anamnesis estructurada que oriente el algoritmo diagnóstico.
• Seleccionar las pruebas de primera línea según la edad y el perfil del paciente.
• Reconocer cuándo la arteritis de células gigantes exige actuación inmediata.
• Aplicar las escalas de riesgo vascular conociendo sus límites.
• Decidir entre ingreso, estudio preferente y alta.

Introducción

Este capítulo trata de un problema clínico con una asimetría llamativa: el paciente llega con la exploración normal y con una historia de dos minutos, y de ahí hay que sacar una decisión que puede ser de vida o muerte. No hay ninguna prueba que sustituya a la anamnesis, y el error más frecuente no es de conocimiento sino de método —no preguntar lo que hay que preguntar—.

Su segunda característica es la variedad de urgencias que conviven en el mismo motivo de consulta:

• Una arteritis de células gigantes exige corticoide en horas y puede costar el segundo ojo.
• Un accidente isquémico transitorio retiniano exige circuito de ictus el mismo día.
• Un cierre angular intermitente exige gonioscopia e iridotomía.
• Un papiledema exige neuroimagen.
• Y una superficie ocular seca exige una lágrima artificial.

Todas se presentan con el mismo motivo de consulta, y lo único que las separa son las preguntas. Las revisiones sobre la pérdida visual transitoria y los enfoques prácticos de la pérdida visual aguda estructuran ese recorrido.[1,2,3,4,5]

Y una tercera, de sistema: estos pacientes llegan por la puerta equivocada y con retraso. Los datos sobre utilización de urgencias por isquemia retiniana y las revisiones que han tenido que insistir en que las guías existen documentan ese problema.[6,7,8]

150.1 Anamnesis que decide el algoritmo

Las diez preguntas

En este orden, porque cada una condiciona la siguiente:

1. «¿Se tapó un ojo y luego el otro?» → Monocular, homónimo o binocular. Es la pregunta que bifurca el algoritmo. Si no lo comprobó, consignar que la lateralidad no está establecida.

2. «¿Cuánto duró exactamente?» → Segundos: papiledema, presíncope, drusas, crisis. → Minutos: embolia, aura, cierre angular. → Horas: encefalopatía posterior, amnesia global, cierre angular subagudo.

3. «¿Cómo empezó?» → Súbito y máximo desde el inicio: isquemia. → Gradual y expansivo: aura migrañosa.

4. «¿Veía negro o gris, o veía luces?» → Negativo: isquemia, papiledema. → Positivo: migraña, crisis.

5. «¿Qué estaba haciendo?» → Levantarse, agacharse, Valsalva: papiledema, presíncope. → Mirar hacia un lado: órbita. → Salir al sol: estenosis carotídea crítica. → En la oscuridad: cierre angular. → Girar la cabeza: compresión vertebral dinámica. → Nada en particular: embolia.

6. «¿Le dolía algo?» → Ojo y halos: cierre angular. → Sien, mandíbula al masticar, cuero cabelludo: arteritis. → Cabeza después: migraña. → Cuello: disección.

7. «¿Notó algo más en ese momento?» → Vértigo, diplopía, disartria, torpeza: vertebrobasilar o hemisférico. → Sudoración, náuseas, calor: presíncope.

8. «¿Le ha pasado más veces? ¿Cuántas, desde cuándo y va a más?» → Episodios crecientes en frecuencia: signo de alarma. → Estereotipados durante años: benignidad.

9. «¿Mejora al parpadear?» → Superficie ocular.

10. «¿Qué enfermedades y qué medicación tiene?» → Factores de riesgo, anticoagulación, fármacos con efecto anticolinérgico, topiramato.

El acompañante

Preguntarle por separado, porque puede haber observado signos —desviación de la comisura, torpeza, dificultad para hablar, repetición de preguntas— que el paciente no percibió y que cambian el diagnóstico y la urgencia.

La tabla de orientación

Duración + desencadenante	Diagnóstico probable
Segundos, postural, con papiledema	Oscurecimientos del papiledema
Segundos, postural, con pródromos vegetativos	Presíncope
Segundos, con la mirada excéntrica	Lesión orbitaria
Segundos-2 min, coloreado, muy frecuente	Crisis occipital
Minutos, monocular, negativo, espontáneo	Embolia carotídea
Minutos, con halos, en la oscuridad	Cierre angular
Minutos, con luz brillante	Estenosis carotídea crítica
5-60 min, gradual, positivo, homónimo	Aura migrañosa
Minutos, homónimo, con vértigo o diplopía	Vertebrobasilar
Fluctuante, mejora al parpadear	Superficie ocular
Repetido, mayor de 50 años, con síntomas sistémicos	Arteritis de células gigantes

150.2 Pruebas de primera línea según la edad

El principio

La edad reordena la probabilidad a priori, y con ella el orden de las pruebas. No cambia lo que hay que descartar, sino lo que hay que descartar primero.

En el mayor de 50 años

El orden es:

1. Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva —el mismo día—, por la arteritis de células gigantes. Es la prueba prioritaria de todo el capítulo.
2. Exploración oftalmológica completa con dilatación: émbolos, signos de isquemia ocular crónica, papiledema, ángulo.
3. Presión arterial y electrocardiograma.
4. Estudio vascular de troncos supraaórticos, urgente si el episodio fue monocular.
5. Neuroimagen con difusión.
6. Estudio cardíaco, con monitorización prolongada del ritmo.
7. Analítica general: hemograma, glucemia, perfil lipídico, coagulación.

En el menor de 50 años

El orden cambia:

1. Exploración oftalmológica completa, incluida gonioscopia y valoración del disco.
2. Presión arterial.
3. Anamnesis dirigida a migraña, a vasoespasmo y a desencadenantes.
4. Neuroimagen con estudio vascular si el episodio fue negativo, súbito o no estereotipado.
5. Búsqueda de causas del joven: disección —con secuencias de pared arterial—, foramen oval permeable, trombofilia, autoinmunidad, drogas, anticoncepción.
6. Estudio cardíaco con ecocardiografía.

Y la salvedad: un episodio típicamente migrañoso en un paciente joven con historia previa de migraña y exploración normal no requiere estudio. Ese es el uso legítimo de la probabilidad a priori.

Las pruebas que no hay que olvidar

• La dilatación pupilar. Sin ella se pierden los émbolos, que son el hallazgo que confirma el mecanismo.
• La gonioscopia, que se omite casi siempre y que diagnostica el cierre angular intermitente.
• La presión arterial, que diagnostica la encefalopatía posterior y orienta el presíncope.
• El campo visual, que puede mostrar un defecto residual de un episodio previo no reconocido.
• La tomografía macular y peripapilar, como referencia.

150.3 Cuándo descartar arteritis de células gigantes de forma inmediata

Por qué encabeza el algoritmo

Porque es la única causa de este capítulo en la que el retraso de horas cuesta el segundo ojo, y porque su tratamiento —corticoide a dosis altas— se inicia sobre la sospecha y antes de la confirmación. Las series sobre los retrasos en el manejo de sus complicaciones oculares documentan el coste de no hacerlo.[9,10]

Cuándo sospecharla

Ante todo paciente mayor de 50 años con pérdida visual transitoria, y con más motivo si hay:

• Episodios repetidos en días o semanas.
• Cefalea de nueva aparición, sobre todo temporal.
• Claudicación mandibular —el síntoma más específico—.
• Hipersensibilidad del cuero cabelludo.
• Polimialgia reumática: dolor y rigidez de cinturas.
• Síntomas constitucionales: febrícula, astenia, pérdida de peso.
• Diplopía transitoria.
• Arteria temporal engrosada, dolorosa o sin pulso.

Y una advertencia: la afectación visual en la arteritis es frecuente, y las series interdisciplinares la cuantifican; la pérdida visual transitoria puede ser el aviso de la permanente.[11,12,13]

Qué se hace, y en qué orden

1. Analítica urgente: velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. Ambas, porque una puede ser normal.
2. Iniciar corticoide a dosis altas ante sospecha razonable, sin esperar a la biopsia.
3. Ecografía de arterias temporales —y axilares—, cuya exactitud diagnóstica se ha evaluado en estudios de referencia y en metaanálisis, y que ha desplazado en parte a la biopsia en los circuitos rápidos.[14,15,16,17,18]
4. Biopsia de arteria temporal, que sigue teniendo su lugar y que no se retrasa por el corticoide en los primeros días.
5. Derivación a reumatología o al circuito correspondiente.

Los criterios de clasificación

Los criterios actuales de clasificación son una herramienta de investigación y no un instrumento diagnóstico, y esa distinción conviene tenerla clara. Su rendimiento en la práctica clínica se ha evaluado en varias cohortes, con resultados que muestran buena capacidad discriminativa y las limitaciones propias de un instrumento no diseñado para diagnosticar.[19,20,21,22,23]

Lo que importa en la práctica: no se espera a cumplir criterios para tratar.

Los circuitos rápidos

Son el desarrollo organizativo más relevante de esta enfermedad:

• Reducen el retraso diagnóstico y mejoran el desenlace visual, con datos que muestran además reducción de costes.[24,25]
• Combinan valoración clínica preferente, analítica urgente, ecografía y acceso rápido a biopsia.
• Su implantación es desigual, y su ausencia es una de las causas del retraso.

La evolución del paradigma diagnóstico —de la histopatología a la integración de imagen multimodal— está bien descrita y conviene conocerla para pedir lo adecuado.[26]

150.4 Escalas de riesgo vascular y su aplicación

Qué son y para qué sirven

Las escalas desarrolladas para el accidente isquémico transitorio combinan edad, presión arterial, características clínicas, duración y diabetes para estimar el riesgo de ictus a corto plazo.

Su rendimiento real

Aquí conviene ser preciso, porque se usan con más confianza de la que merecen:

• Su capacidad discriminativa es moderada, y sus modificaciones no la han mejorado sustancialmente.[27]
• Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis en red que han comparado las distintas escalas muestran diferencias pequeñas entre ellas y un rendimiento globalmente limitado.[28]
• No están validadas específicamente para el episodio retiniano, cuyo perfil de riesgo difiere del hemisférico.[29,30,31]
• La imagen aporta más que la escala para decidir el ingreso: la presencia de lesión aguda en difusión o de estenosis carotídea significativa pesa mucho más que cualquier puntuación.[32]

Lo que sí estratifica bien

En la práctica, los factores que más determinan el riesgo son:

Factor	Peso
Estenosis carotídea sintomática significativa	Muy alto
Fibrilación auricular no anticoagulada	Muy alto
Episodios repetidos y crecientes	Muy alto
Lesión aguda en difusión	Alto
Episodio en las últimas 48 horas	Alto
Síntomas hemisféricos asociados	Alto
Edad avanzada y factores de riesgo múltiples	Moderado

Y el hecho que sostiene toda la urgencia: el riesgo de recurrencia se concentra en los primeros días, según las revisiones sistemáticas y las series de pacientes pendientes de revascularización.[33,34,35]

Cómo se usa esto

No para decidir si se estudia —eso está decidido— sino para decidir con qué rapidez y dónde. Un paciente con episodio reciente y estenosis significativa se estudia y se trata en régimen hospitalario; uno con un episodio antiguo, único y con estudio inicial negativo puede completarse de forma ambulatoria preferente.

El plazo de la revascularización

Conviene que el oftalmólogo conozca este dato, porque explica la prisa que se le pide y porque es lo que da sentido a la derivación urgente. Cuando existe estenosis carotídea sintomática significativa, el beneficio de la revascularización es máximo en las dos primeras semanas y decrece deprisa después; las guías europeas y las revisiones sobre el momento de la endarterectomía lo establecen con claridad.[36,37]

De ahí se sigue algo operativo: el reloj que importa no empieza cuando el paciente llega a la consulta, sino cuando tuvo el episodio. Una derivación que llega a cirugía vascular a las seis semanas ha perdido la mayor parte del beneficio, aunque el circuito haya sido correcto en todos sus pasos. Y de ahí también que el episodio retiniano, que el paciente y no pocos médicos consideran menor por no haber dejado secuela, tenga exactamente la misma prioridad de estudio vascular que un episodio hemisférico.

Cuatro diagnósticos que el algoritmo no atrapa

Son los que se escapan cuando la anamnesis se centra solo en la visión:

• Síntomas aislados de tronco. Vértigo, diplopía o disartria transitorios, incluso sin síntoma visual, preceden con frecuencia al ictus de circulación posterior y se han infravalorado de forma sistemática porque no encajan en la definición clásica de accidente isquémico transitorio.[38] Si el paciente los menciona de pasada, la urgencia sube.
• Amnesia global transitoria. Episodio de horas con repetición de preguntas, que el acompañante describe mejor que el paciente y que a veces se confunde con una pérdida visual porque el paciente no recuerda qué le pasó.[39]
• Encefalopatía posterior reversible. Cefalea, crisis, alteración visual e hipertensión: la presión arterial es la prueba diagnóstica, y suele no tomarse.[40]
• Síndrome de Charles Bonnet. Alucinaciones visuales complejas en paciente con pérdida visual establecida, que el paciente relata con reticencia y que no es una pérdida visual transitoria ni una crisis; reconocerlo evita un estudio innecesario y tranquiliza.[41]

150.5 Ingreso, estudio ambulatorio preferente o alta

Los criterios de ingreso

Se ingresa cuando:

1. Episodio en las últimas 48 horas con perfil vascular.
2. Episodios repetidos y crecientes en frecuencia.
3. Estenosis carotídea sintomática significativa ya conocida o detectada.
4. Fibrilación auricular de novo o no controlada.
5. Síntomas neurológicos acompañantes —hemisféricos o de tronco—.
6. Sospecha de arteritis de células gigantes con afectación visual, para tratamiento intravenoso y estudio.
7. Sospecha de encefalopatía posterior reversible o de crisis hipertensiva.
8. Imposibilidad de completar el estudio en tiempo de forma ambulatoria: es un criterio legítimo y con frecuencia el determinante real.

El estudio ambulatorio preferente

Cuando el episodio es más antiguo, único, y el paciente está estable, con la condición de que el estudio se complete en días, no en semanas:

• Estudio vascular en 24-72 horas.
• Analítica y electrocardiograma.
• Neuroimagen.
• Antiagregación ya iniciada.
• Vía de acceso rápido ante recurrencia, con instrucción explícita al paciente.

El alta

Solo cuando se ha llegado a un diagnóstico alternativo razonable, no por descarte pasivo:

Diagnóstico	Conducta
Superficie ocular	Tratamiento y alta
Aura migrañosa típica en paciente joven con historia	Explicación y alta
Oscurecimientos del papiledema	No es alta: es el capítulo 120
Presíncope vasovagal típico	Valoración de causa cardíaca; después alta
Cierre angular intermitente	Iridotomía
Amaurosis evocada por la mirada	Nunca alta: imagen orbitaria

Y la regla que cierra el apartado: el alta exige un diagnóstico, no la ausencia de hallazgos. Un paciente con exploración normal y sin diagnóstico alternativo no está descartado: está sin estudiar.

Lo que hay que escribir

Porque de ello depende que el circuito funcione:

1. La fecha y hora del episodio.
2. La descripción con las palabras del paciente, incluida la comprobación de lateralidad.
3. La duración estimada.
4. Los hallazgos oculares, con mención expresa de la dilatación y de la gonioscopia si se hicieron.
5. Los reactantes de fase aguda solicitados o su resultado.
6. La conclusión diagnóstica y la conducta, con la urgencia explicitada.
7. La información dada al paciente, incluida la instrucción de acudir a urgencias ante recurrencia.

El algoritmo completo, en una página

Paso 1. ¿Mayor de 50 años? → Reactantes de fase aguda hoy y anamnesis de arteritis.

Paso 2. ¿Monocular, homónimo o binocular?

Paso 3. Si monocular:

• ¿Mejora al parpadear? → superficie.
• ¿Halos en la oscuridad? → gonioscopia.
• ¿Con la mirada excéntrica? → imagen orbitaria.
• ¿Con luz brillante? → carótida crítica.
• ¿Espontáneo, de minutos, negativo? → circuito de accidente isquémico transitorio.

Paso 4. Si homónimo o binocular:

• ¿Gradual, positivo, 5-60 min? → aura.
• ¿Segundos, con pródromos? → presíncope.
• ¿Segundos, muy frecuente, coloreado? → electroencefalograma.
• ¿Con vértigo, diplopía, disartria? → circulación posterior, urgente.
• ¿Con cefalea, crisis, hipertensión? → encefalopatía posterior.

Paso 5. ¿Papiledema en el fondo? → capítulos 119 y 120.

Paso 6. Estratificar y decidir: ingreso, preferente o alta con diagnóstico.

Aplicación clínica

Mujer de 76 años con tres episodios de pérdida visual monocular en una semana y dolor al masticar. Antes que nada: reactantes de fase aguda y corticoide. La arteritis de células gigantes es la única causa en la que el retraso de horas cuesta el otro ojo.[9,11]

Varón de 68 años con un episodio de cortina hace 24 horas. Se activa el circuito de accidente isquémico transitorio el mismo día, no una derivación preferente.[7,33]

Mujer de 32 años con episodios de zigzag que se expande durante 20 minutos, seguidos de cefalea, desde hace 10 años. Es un aura migrañosa típica: explicación y alta, sin estudio.

Paciente que refiere «pérdida de visión intermitente» y que reconoce que mejora al parpadear. Es superficie ocular: tratamiento y alta con diagnóstico.

Paciente de 60 años con episodios en la oscuridad, halos de colores y cefalea periorbitaria. La gonioscopia —que casi nunca se hace en este contexto— muestra ángulo estrecho.

Paciente con pérdida visual al mirar hacia la derecha, reproducible. Nunca alta: imagen orbitaria.[42]

Paciente con episodios de segundos al levantarse y papiledema en el fondo. No es una amaurosis fugaz: es una hipertensión intracraneal, y el capítulo es el 120.[43]

Paciente joven que dice haber perdido «el ojo izquierdo» pero que nunca se tapó un ojo. La lateralidad no está establecida; se estudia como homónimo y como monocular.[44]

Controversias y lagunas de evidencia

Las escalas de riesgo del accidente isquémico transitorio tienen rendimiento limitado y no están validadas para el episodio retiniano.[27,28,30]

El riesgo tras un episodio retiniano frente a uno hemisférico sigue discutiéndose, y su traducción en el manejo no está resuelta.[29,31]

Los criterios de clasificación de la arteritis de células gigantes no son criterios diagnósticos, y su uso como tales produce errores en ambos sentidos.[19,21]

El papel relativo de la ecografía y de la biopsia en el diagnóstico de la arteritis sigue evolucionando, con circuitos que ya priorizan la primera.[14,17,26]

No existen criterios consensuados de ingreso para la pérdida visual transitoria, y la decisión depende en gran medida de la capacidad del sistema para completar el estudio de forma ambulatoria.

El circuito asistencial es la mayor laguna, y su corrección es organizativa y no científica.[6,8,24]

Puntos clave

• La anamnesis lo decide todo: la exploración es normal cuando el paciente llega.
• «¿Se tapó un ojo?» bifurca el algoritmo.
• Duración y desencadenante hacen la mayor parte del diagnóstico.
• En el mayor de 50 años, reactantes de fase aguda el mismo día.
• El corticoide se inicia sobre la sospecha, no sobre la confirmación.
• Los circuitos rápidos de arteritis mejoran el desenlace visual.[24,25]
• Los criterios de clasificación no son diagnósticos.[19]
• Dilatar siempre: sin dilatación se pierden los émbolos.
• La gonioscopia se omite casi siempre y diagnostica el cierre angular.
• Tomar la presión arterial, que diagnostica la encefalopatía posterior.
• Las escalas de riesgo tienen rendimiento limitado y no se han validado para el episodio retiniano.[28]
• La imagen aporta más que la escala para decidir el ingreso.
• El riesgo se concentra en los primeros días.[33]
• La amaurosis evocada por la mirada nunca es alta.[42]
• El alta exige un diagnóstico, no la ausencia de hallazgos.

Conclusiones

Este capítulo describe un procedimiento y no una enfermedad, y su utilidad está en el orden. El paciente con pérdida visual transitoria llega con una exploración normal y una historia breve, y de ahí salen decisiones que van desde recetar una lágrima artificial hasta activar un circuito de ictus. Lo que separa unas de otras no es ninguna prueba: son la duración, el desencadenante y la edad.

La primera decisión, y la que no admite demora, es la edad. En un paciente mayor de 50 años, la arteritis de células gigantes se descarta el mismo día, con reactantes de fase aguda y con una anamnesis de siete preguntas. Es la única causa de esta sección en la que unas horas cuestan el segundo ojo, y su tratamiento se inicia sobre la sospecha. Los circuitos rápidos que han organizado esa evaluación han demostrado mejores desenlaces visuales; donde no existen, el retraso es la norma.

La segunda es la lateralidad, y depende de una pregunta que el paciente casi nunca puede responder porque no se tapó un ojo. Ante la duda, hay que estudiar las dos posibilidades y consignar que la lateralidad no está establecida, en lugar de asumirla.

La tercera es la rapidez. Un episodio de perfil vascular en las últimas 48 horas entra en el circuito del ictus; uno de hace un mes se estudia de forma preferente. Las escalas de riesgo ayudan poco: lo que estratifica de verdad es si hay estenosis, si hay fibrilación auricular, si los episodios se repiten y cuándo fue el último.

Y queda la regla que cierra la sección, y que conviene formular sin ambigüedad: el alta exige un diagnóstico alternativo, no la ausencia de hallazgos. Un paciente al que se explora, se le encuentra todo normal y se le manda a casa sin nombre para lo que le pasó no ha sido descartado de nada. En esta sección, más que en ninguna otra de la obra, la exploración normal es el punto de partida.

El capítulo siguiente cierra la sección con las causas infrecuentes —el fenómeno de Uhthoff, el robo de la subclavia, las discrasias sanguíneas—, que son las que quedan cuando el algoritmo anterior no ha dado respuesta.

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