Capítulo 194. La pupila en el paciente crítico y en el coma

CAPÍTULO 194 Sección XXVI Pupila y sistema autónomo

Sinopsis

En el paciente en coma, la pupila es a la vez el parámetro clínico más informativo y el más fácil de malinterpretar. Informativo, porque su tamaño y su reactividad localizan el nivel de la lesión con una precisión que ninguna otra exploración de cabecera alcanza, y porque su evolución en el tiempo anuncia la herniación antes que ningún otro signo. Fácil de malinterpretar, porque los sedantes, los opioides y los relajantes la modifican, y porque una causa ocular local —una cirugía previa, un colirio, una sinequia— puede simular un signo neurológico. Este capítulo desarrolla su valor localizador, la herniación uncal, la pupilometría automatizada, el efecto de los fármacos, su papel en la valoración de la muerte encefálica, y las limitaciones que obligan a una interpretación prudente.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Interpretar el tamaño y la reactividad pupilar en el paciente en coma.
• Reconocer la secuencia de la herniación uncal.
• Conocer el papel y los límites de la pupilometría automatizada.
• Anticipar el efecto de los fármacos sobre la respuesta pupilar.
• Situar la pupila en la valoración de la muerte encefálica y sus prerrequisitos.

Introducción

Este capítulo retoma, desde la pupila, lo que el capítulo 159 desarrolló desde los movimientos oculares: en el paciente inconsciente, los ojos son la principal ventana al tronco del encéfalo.

Su valor tiene una base anatómica sencilla. La vía pupilar atraviesa el mesencéfalo, y las estructuras que la componen están rodeadas de las que gobiernan la conciencia. De ahí que la pupila informe simultáneamente de la localización de la lesión y de su progresión, y que su vigilancia forme parte de todos los protocolos de neuromonitorización.

Las guías sobre el diagnóstico del coma y las revisiones sobre pronosticación tras lesión cerebral aguda le conceden un papel central, tanto en la valoración inicial como en el pronóstico.[1,2,3,4]

Y hay una aportación específica del oftalmólogo que este capítulo quiere reivindicar, y que es concreta: descartar que una pupila arreactiva lo sea por una causa ocular local. Es una comprobación de un minuto que ninguna otra especialidad va a hacer y que puede evitar una decisión grave tomada sobre un dato falso.

194.1 Valor localizador de la pupila en el coma

La tabla de localización

Pupilas	Reactividad	Localización probable
Pequeñas y reactivas	Sí	Encefalopatía metabólica o tóxica; diencéfalo
Puntiformes, reactivas con lupa	Sí	Protuberancia; opioides
Medianas y fijas	No	Mesencéfalo
Midriasis unilateral progresiva	No	Herniación uncal: tercer par
Midriasis bilateral arreactiva	No	Lesión mesencefálica extensa; anoxia; fármacos
Anisocoria con miosis y ptosis	Sí	Horner: hipotálamo, tronco, cadena simpática
Disociación luz-cerca	—	Mesencéfalo dorsal[5]

Las tres situaciones que hay que distinguir

1. Pupilas pequeñas y reactivas. Es lo más frecuente y lo más tranquilizador desde el punto de vista estructural: indica que la vía pupilar está intacta y orienta hacia una causa metabólica, tóxica o difusa. Las revisiones sobre los movimientos oculares y las pupilas en el coma coinciden en ese valor.[6,7,8]

2. Pupilas medianas y fijas. Indican lesión mesencefálica, con interrupción tanto del simpático como del parasimpático. Es un hallazgo de mal pronóstico.

3. Miosis puntiforme con reactividad conservada. Indica lesión pontina, con pérdida del simpático descendente y parasimpático intacto. Hay que explorarla con lupa o con luz brillante, porque la reactividad puede pasar desapercibida. Su principal diferencial es el efecto opioide, que produce el mismo patrón.

Cómo se explora en el paciente crítico

La técnica difiere de la de consulta y su descuido produce falsos hallazgos:

1. En penumbra, apagando o atenuando la luz de la unidad, que es intensa y mantiene las pupilas contraídas.
2. Con una linterna de intensidad suficiente, no con la luz ambiente.
3. Abriendo los párpados con cuidado, sin presionar el globo.
4. Observando ambas pupilas, y explorando la respuesta directa y la consensuada.
5. Con lupa o con lámpara portátil si las pupilas son puntiformes, porque la reactividad puede ser mínima y aun así estar presente.
6. Anotando el diámetro en milímetros, no cualitativamente.
7. En las mismas condiciones cada vez, que es lo que permite comparar.

Y una comprobación previa que corresponde a esta especialidad: mirar el iris antes de interpretar nada. Las revisiones sobre el abordaje de las anomalías pupilares insisten en que la exploración estructural precede a la funcional.[9,10,11]

El valor de la evolución

Y es lo que más informa: una pupila estable dice menos que una que cambia. La comparación seriada en las mismas condiciones es la que detecta el deterioro, y por eso el registro basal al ingreso y la periodicidad de las mediciones son esenciales.

El valor pronóstico

La ausencia bilateral de reflejo fotomotor más allá de las primeras horas y sin efecto farmacológico es uno de los indicadores de mal pronóstico más consistentes en la valoración tras parada cardiaca, y forma parte de todos los esquemas de pronosticación.[4,12,13,14,15]

Con las cautelas del apartado 194.6, que son numerosas y que hay que aplicar antes de dar valor a ese hallazgo.

194.2 Herniación uncal y midriasis progresiva

El mecanismo

El uncus del lóbulo temporal se desplaza medialmente y comprime el tercer par contra el borde libre del tentorio y contra la arteria cerebral posterior.

Las fibras pupilomotoras viajan por la superficie dorsomedial del nervio, de modo que son las primeras en afectarse por la compresión externa. De ahí la secuencia característica.[16]

La secuencia

Y conocerla es lo que permite detectar el deterioro antes de que sea irreversible:

1. Deterioro del nivel de conciencia, que precede o acompaña.
2. Midriasis ipsilateral con reactividad perezosa, que es el primer signo pupilar.
3. Midriasis franca y arreactiva.
4. Ptosis y limitación de la motilidad, que aparecen después.
5. Hemiparesia contralateral, por compresión del pedúnculo.
6. Postura de descerebración, alteración respiratoria y bradicardia con hipertensión, en fases avanzadas.

Las trampas de localización

Dos, y ambas producen errores:

1. El fenómeno de Kernohan. El desplazamiento comprime el pedúnculo cerebral contralateral contra el borde tentorial del lado opuesto, produciendo una hemiparesia ipsilateral a la lesión. El resultado es que los signos motores localizan al revés, y la pupila es entonces el signo fiable.[17]

2. La midriasis por otras causas en el mismo paciente: traumatismo ocular directo, colirios administrados, contacto con anticolinésicos nebulizados. El capítulo 192 desarrolla ese diferencial.[18,19,20]

Lo que no es una herniación

Y conviene tenerlo presente porque la alarma se dispara con facilidad:

• Midriasis unilateral en paciente consciente y orientado → no es herniación. Es farmacológica, traumática o preexistente.
• Midriasis con ptosis y oftalmoparesia sin deterioro de conciencia → parálisis del tercer par de otra causa, con el diferencial del capítulo 161.
• Midriasis aislada sin ptosis → casi nunca es un tercer par, con la misma regla del capítulo 192.[21]
• Anisocoria estable y antigua, documentada o no registrada al ingreso.
• Síndrome de Horner por lesión de tronco o de la cadena simpática, que produce miosis y no midriasis, y que en el síndrome bulbar lateral acompaña a otros signos.[22]

El dato que ordena la distinción es el nivel de conciencia: sin deterioro, no hay herniación en curso.

La conducta

Es una urgencia neuroquirúrgica, y su manejo no admite demoras:

1. Reconocer la secuencia y avisar de inmediato.
2. Medidas antiedema y de control de la presión intracraneal, según protocolo.
3. Imagen urgente y valoración neuroquirúrgica.
4. Y una advertencia que enlaza con el capítulo anterior: en un paciente con deterioro de conciencia y midriasis progresiva no se hacen pruebas farmacológicas pupilares. Se actúa.

En contextos sin monitorización invasiva de la presión intracraneal, la valoración clínica seriada —incluida la pupilar— forma parte de los protocolos de manejo propuestos.[23]

194.3 Pupilometría automatizada en neurocríticos

Qué aporta

Cuantifica lo que el ojo humano estima, y con ello resuelve tres problemas:

1. La variabilidad entre observadores, que en la valoración manual es considerable, sobre todo para pupilas pequeñas y para respuestas débiles.
2. La detección de respuestas mínimas, que la observación directa no percibe.
3. La comparabilidad seriada, que es lo que permite detectar tendencias.

Los parámetros que mide

• Diámetro máximo y mínimo.
• Porcentaje de constricción.
• Latencia de la respuesta.
• Velocidad de constricción y de redilatación.
• E índices compuestos que integran varios parámetros en un valor único.

Su rendimiento

• Su uso en cuidados neurocríticos está establecido y se ha revisado de forma sistemática.[24,25]
• Su valor pronóstico tras lesión cerebral aguda se ha evaluado en estudios prospectivos multicéntricos.[26]
• Permite identificar la ausencia de hipertensión intracraneal en determinados contextos, lo que tiene interés en pacientes sin monitorización invasiva.[27]
• Se ha empleado para predecir la intensidad de cuidados requerida en combinación con otras técnicas no invasivas.[28]
• Y para valorar la respuesta al tratamiento en el estado epiléptico no convulsivo.[29]
• Sus aplicaciones neuroquirúrgicas se describieron ya en trabajos tempranos.[30]

Sus limitaciones

• No sustituye a la exploración completa.
• Se ve afectada por los mismos fármacos que la valoración manual.
• Su disponibilidad sigue siendo limitada fuera de unidades especializadas.
• Los valores de referencia dependen del dispositivo y no son intercambiables, aunque se han publicado series en sujetos normales.[31,32]

194.4 Efecto de sedantes, opioides y relajantes

La advertencia central

Ninguna valoración pupilar es interpretable sin conocer la medicación administrada, y esta es la afirmación más importante del capítulo.

Los fármacos y sus efectos

Grupo	Efecto sobre la pupila	Efecto sobre la reactividad
Opioides	Miosis marcada	Conservada, difícil de ver
Sedantes y benzodiacepinas	Miosis leve	Puede reducirse
Propofol y barbitúricos	Miosis; midriasis a dosis muy altas	Reducida o abolida
Relajantes musculares	Sin efecto directo	Sin efecto sobre la pupila
Anticolinérgicos —atropina, nebulizados—	Midriasis	Abolida
Simpaticomiméticos —adrenalina, dopamina—	Midriasis	Conservada
Hipotermia	Variable	Reducida

Los matices que importan

1. Los relajantes musculares no afectan a la pupila, porque el esfínter es músculo liso con inervación autonómica y no neuromuscular. Es un punto que se confunde con frecuencia: un paciente relajado puede tener reflejos pupilares normales, y su ausencia no se explica por la relajación.

2. Los sedantes pueden abolir selectivamente reflejos de tronco, incluido el vestibuloocular, con un efecto bien documentado.[33]

3. Los opioides producen miosis puntiforme reactiva, indistinguible de la lesión pontina sin conocer la medicación.

4. Los anticolinérgicos nebulizados producen midriasis arreactiva sin ptosis ni oftalmoparesia, y son la causa evitable más frecuente de falsa alarma en la unidad de cuidados.[18]

5. La hipotermia terapéutica reduce la reactividad y obliga a diferir la valoración pronóstica.

La conducta

1. Revisar la hoja de medicación antes de interpretar cualquier hallazgo pupilar.
2. Registrar qué fármacos se administran y a qué dosis, junto con el hallazgo.
3. Diferir la valoración pronóstica hasta haber eliminado el efecto farmacológico, con el tiempo suficiente según la vida media y la función renal y hepática.
4. Determinar concentraciones cuando esté disponible y sea relevante.
5. Y comprobar lo que se instila en el ojo, que es lo que corresponde específicamente a esta especialidad.

194.5 Pupila en la valoración de la muerte encefálica

El marco

La determinación de la muerte por criterios neurológicos es un procedimiento reglado, con armonización internacional y con guías nacionales y pediátricas propias.[34,35,36,37]

Como en el capítulo 159, conviene precisar el alcance: se describe el lugar de la exploración pupilar dentro de un procedimiento que no corresponde al oftalmólogo dirigir, y cuyo protocolo concreto lo fija la normativa aplicable.

El hallazgo exigido

Pupilas arreactivas a la luz, de tamaño medio o dilatadas, con estimulación luminosa adecuada y comprobación bilateral.

Los prerrequisitos, que son la parte crítica

Y ninguno es negociable:

1. Causa conocida y suficiente del daño cerebral.
2. Exclusión de fármacos depresores, con tiempo suficiente o con determinación de concentraciones.[33]
3. Exclusión de bloqueo neuromuscular —aunque, como se ha dicho, no afecta a la pupila—.
4. Temperatura y presión arterial dentro de los límites establecidos.
5. Exclusión de alteraciones metabólicas y endocrinas graves.
6. Ausencia de causas oculares locales de arreactividad, que es el punto siguiente.

La aportación del oftalmólogo

Es concreta y merece reivindicarse porque nadie más la va a hacer:

Descartar causas oculares locales de arreactividad pupilar:

• Cirugía previa: catarata con iridectomía, vitrectomía, trabeculectomía, cirugía refractiva.
• Lente intraocular con captura pupilar o con pupila deformada.
• Sinequias posteriores por uveítis previa.
• Traumatismo ocular con desgarro del esfínter o iridodiálisis.
• Midriáticos administrados en el propio centro y no anotados.
• Atrofia del iris por glaucoma agudo previo o por isquemia.
• Prótesis o iris artificial.

Y la herramienta: la lámpara de hendidura portátil, que muestra en un minuto lo que ninguna otra exploración de cabecera revela.

Además:

• Verificar la integridad ocular cuando hay traumatismo facial que impide la exploración convencional.
• Documentar el estado ocular de cara a la eventual donación de tejidos.

Lo que no le corresponde

Dirigir el procedimiento ni emitir el diagnóstico, que competen al equipo responsable según la normativa vigente.

194.6 Limitaciones e interpretación prudente

Las limitaciones

Y merecen enunciarse todas, porque su desconocimiento produce errores graves:

1. Los fármacos. Ya desarrollados, y es la limitación principal.

2. Las causas oculares locales. El apartado anterior.

3. La hipotermia, que reduce la reactividad.

4. La anisocoria preexistente, fisiológica o por una causa antigua, que sin registro basal se interpreta como nueva.

5. La dificultad técnica: edema palpebral, quemosis, hemorragia subconjuntival y traumatismo facial dificultan la exploración.

6. La variabilidad entre observadores, que la pupilometría reduce.[24]

7. La ausencia de valores de referencia universales para los dispositivos cuantitativos.[31]

8. Y las limitaciones conceptuales del pronóstico, que son las más importantes.

La prudencia pronóstica

Tres advertencias que atraviesan toda la literatura reciente:

1. El pronóstico no debe establecerse de forma precoz, y la tendencia actual es a alargar los plazos.[2,12]

2. La profecía autocumplida es un sesgo reconocido: la limitación del esfuerzo terapéutico basada en un pronóstico precoz genera el desenlace que predice.[4]

3. La consciencia encubierta existe. Se ha demostrado seguimiento visual encubierto en pacientes comatosos, y el concepto de disociación cognitivo-motora ha obligado a revisar la interpretación de la exploración clínica.[38,39]

El contexto sistémico

Y conviene recordarlo porque muchos de estos pacientes tienen más de un problema:

• La encefalopatía séptica produce alteraciones neurológicas variadas y es muy frecuente.[40]
• Las alteraciones metabólicas —hiponatremia, hipoglucemia, uremia, insuficiencia hepática— modifican la exploración.
• La encefalopatía de Wernicke puede producir alteraciones pupilares y es reversible.

La regla que resume el capítulo

La pupila informa mucho, pero solo si se conoce el contexto en que se explora. Un mismo hallazgo —midriasis bilateral arreactiva— puede significar una lesión mesencefálica devastadora, un efecto farmacológico reversible o un colirio instilado hace media hora. Distinguirlos no es una cuestión de observación sino de información, y por eso el registro de la medicación y del estado basal es tan importante como la exploración misma.

Aplicación clínica

Paciente en coma con pupilas pequeñas y reactivas. La vía pupilar está intacta: orienta a causa metabólica o difusa.[6]

Paciente con miosis puntiforme reactiva. Lesión pontina o efecto opioide: hay que revisar la medicación antes de concluir.

Paciente con midriasis unilateral progresiva y deterioro de conciencia. Es una herniación uncal: urgencia neuroquirúrgica, sin pruebas farmacológicas.[16]

El mismo paciente con hemiparesia ipsilateral a la lesión. Es el fenómeno de Kernohan: la pupila localiza mejor que los signos motores.[17]

Paciente ingresado con nebulizaciones que presenta midriasis arreactiva, consciente. Es farmacológica por el aerosol.[18]

Paciente sin reflejo fotomotor bilateral tras 24 horas de sedación profunda. No se puede concluir nada hasta eliminar el efecto farmacológico.[33,34]

Paciente en valoración de muerte encefálica con antecedente de cirugía de catarata con iridectomía. Hay que descartar la causa ocular local antes de dar valor a la arreactividad.

Paciente comatoso en el que se documenta seguimiento visual. Es un hallazgo favorable y obliga a replantear la valoración.[38,39]

Controversias y lagunas de evidencia

El momento adecuado para establecer el pronóstico tras lesión cerebral aguda sigue discutiéndose, con tendencia a alargar los plazos.[2]

El papel de la pupilometría cuantitativa en la toma de decisiones no está consolidado, y sus valores de referencia dependen del dispositivo.[25,26]

La consciencia encubierta está modificando la interpretación de la exploración clínica, y su detección sistemática no está incorporada a la práctica.[38,39]

Los criterios de muerte encefálica presentan variabilidad internacional pese a los esfuerzos de armonización.[34,36,37]

La contribución real de las causas oculares locales a los falsos hallazgos pupilares en el paciente crítico no está cuantificada, pero la experiencia clínica sugiere que está infrarreconocida.

El intervalo de eliminación farmacológica necesario antes de la valoración pronóstica varía con la función orgánica y no está estandarizado.

Puntos clave

• En el coma, la pupila es la principal ventana al mesencéfalo.
• Pupilas pequeñas y reactivas orientan a causa metabólica.
• Miosis puntiforme reactiva: protuberancia u opioides.
• Pupilas medianas y fijas: mesencéfalo.
• Midriasis unilateral progresiva con deterioro de conciencia: herniación.[16]
• En el fenómeno de Kernohan, la pupila localiza mejor que los signos motores.[17]
• Los relajantes musculares no afectan a la pupila.
• Los sedantes y los opioides sí, y la hipotermia también.[33]
• Ninguna valoración pupilar es interpretable sin conocer la medicación.
• Registrar el tamaño pupilar basal al ingreso de todo paciente neurológico.
• La pupilometría reduce la variabilidad y tiene valor pronóstico.[26]
• Antes de dar valor a una arreactividad, descartar causa ocular local: es la aportación del oftalmólogo.
• En la muerte encefálica, los prerrequisitos son la parte crítica.[34]
• El pronóstico precoz genera profecías autocumplidas.[4]
• La consciencia encubierta existe y obliga a prudencia.[38]

Conclusiones

La pupila del paciente crítico concentra, en un signo de un milímetro, la tensión que atraviesa toda esta sección: es extraordinariamente informativa y extraordinariamente fácil de malinterpretar.

Su valor localizador es real y no ha sido desplazado por ninguna tecnología. Unas pupilas pequeñas y reactivas indican que la vía pupilar está intacta; unas medianas y fijas señalan el mesencéfalo; una midriasis unilateral progresiva en un paciente que se deteriora anuncia una herniación antes de que aparezca ningún otro signo. Y en el fenómeno de Kernohan, cuando los signos motores localizan al revés, la pupila es el dato fiable.

Su interpretación, sin embargo, depende enteramente del contexto, y ese es el mensaje que este capítulo quiere dejar por encima de los demás. Los sedantes, los opioides y la hipotermia modifican la respuesta; los relajantes musculares, en cambio, no la tocan, y confundirlo es un error frecuente. Ninguna conclusión pronóstica es legítima sin haber eliminado antes el efecto farmacológico, y esa exclusión es un requisito formal, no una recomendación.

Y queda la aportación que corresponde específicamente a esta especialidad, que es modesta y de consecuencias desproporcionadas: comprobar con la lámpara de hendidura que una pupila arreactiva no lo es por una iridectomía antigua, una sinequia, un traumatismo o un colirio administrado en la unidad. Es una exploración de un minuto, ningún otro especialista está en posición de hacerla, y en el contexto de una valoración de muerte encefálica su omisión no admite justificación.

El capítulo siguiente cierra la Sección XXVI con los trastornos autonómicos que tienen expresión ocular más allá de la pupila: la secreción lagrimal, la sudoración y las sincinesias autonómicas.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Kondziella D, Bender A, Diserens K, van Erp W, Estraneo A, Formisano R, et al. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness. Eur J Neurol. 2020;27(5):741-756. PMID: 32090418 · DOI: 10.1111/ene.14151

2. Fischer D, Edlow BL. Coma Prognostication After Acute Brain Injury: A Review. JAMA Neurol. 2024. PMID: 38436946 · DOI: 10.1001/jamaneurol.2023.5634

3. Sandroni C, D’Arrigo S. Neurologic Prognostication: Neurologic Examination and Current Guidelines. Semin Neurol. 2017;37(1):40-47. PMID: 28147417 · DOI: 10.1055/s-0036-1593857

4. Sandroni C, D’Arrigo S, Nolan JP. Prognostication after cardiac arrest. Crit Care. 2018;22(1):150. PMID: 29871657 · DOI: 10.1186/s13054-018-2060-7

5. Shams PN, Bremner FD, Smith SE, Plant GT, Matthews TD. Unilateral light-near dissociation in lesions of the rostral midbrain. Arch Ophthalmol. 2010;128(11):1486-9. PMID: 21060053 · DOI: 10.1001/archophthalmol.2010.251

6. Kuroiwa Y, Toda H. [Clinical aspects of abnormal eye movements]. Rinsho Shinkeigaku. 2003;43(11):765-8. PMID: 15152459

7. Malik K, Hess DC. Evaluating the comatose patient. Rapid neurologic assessment is key to appropriate management. Postgrad Med. 2002;111(2):38-40, 43-6, 49-50 passim. PMID: 11868313 · DOI: 10.3810/pgm.2002.02.1106

8. Steenerson KK. Acute Vestibular Syndrome. Continuum (Minneap Minn). 2021;27(2):402-419. PMID: 34351112 · DOI: 10.1212/CON.0000000000000958

9. Kawasaki AK. Diagnostic approach to pupillary abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-22. PMID: 25099106 · DOI: 10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

10. Bouffard MA. The Pupil. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(5):1194-1214. PMID: 31584534 · DOI: 10.1212/CON.0000000000000771

11. Beltraminelli T, Kawasaki A. Pupillary disorders. Handb Clin Neurol. 2026;216:131-155. PMID: 41896002 · DOI: 10.1016/B978-0-443-15736-3.00001-9

12. Horn J, Cronberg T, Taccone FS. Prognostication after cardiac arrest. Curr Opin Crit Care. 2014;20(3):280-6. PMID: 24717695 · DOI: 10.1097/MCC.0000000000000085

13. Ben-Hamouda N, Taccone FS, Rossetti AO, Oddo M. Contemporary approach to neurologic prognostication of coma after cardiac arrest. Chest. 2014;146(5):1375-1386. PMID: 25367474 · DOI: 10.1378/chest.14-0523

14. Rabinstein AA. Acute Neuromuscular Respiratory Failure. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(5 Neurocritical Care):1324-45. PMID: 26426233 · DOI: 10.1212/CON.0000000000000218

15. Boto GR, Gómez PA, De la Cruz J, Lobato RD. [Prognostic factors in severe head injury]. Neurocirugia (Astur). 2004;15(3):233-47. PMID: 15239010 · DOI: 10.1016/s1130-1473(04)70478-9

16. Hall WA, Munakomi S. Uncal herniation. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 30725793

17. Zhang CH, DeSouza RM, Kho JS, Vundavalli S, Critchley G. Kernohan-Woltman notch phenomenon: a review article. Br J Neurosurg. 2017;31(2):159-166. PMID: 27781487 · DOI: 10.1080/02688697.2016.1211250

18. Geraerts SD, Plötz FB, van Goor C, Duval EL, van Vught H. Unilateral fixed dilated pupil in a ventilated child with asthma. Eur J Emerg Med. 2000;7(3):247-8. PMID: 11142280 · DOI: 10.1097/00063110-200009000-00015

19. Li L, Lian L, Zhou R. Transdermal and Powdered Scopolamine-Induced Anisocoria: A Report of Two Cases. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):341-345. PMID: 40370962 · DOI: 10.1159/000545362

20. Kaufman AR, Gulati S, Pula JH, Janetos TM, Cherayil NR, Chiu E, et al. Pharmacologic Mydriasis Secondary to Topical Glycopyrronium Tosylate Cloths: Clinical Characterization From a Multicenter Analysis. J Neuroophthalmol. 2022;42(4):530-534. PMID: 35427257 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001567

21. Schroeder RM, Stunkel L, Gowder MTA, Kendall E, Wilson B, Nagia L, et al. Misdiagnosis of Third Nerve Palsy. J Neuroophthalmol. 2022;42(1):121-125. PMID: 32991390 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001010

22. Gasca-González OO, Pérez-Cruz JC, Baldoncini M, Macías-Duvignau MA, Delgado-Reyes L. Neuroanatomical basis of Wallenberg syndrome. Cir Cir. 2020;88(3):376-382. PMID: 32539005 · DOI: 10.24875/CIRU.19000801

23. Chesnut RM, Temkin N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, Petroni G, et al. A Method of Managing Severe Traumatic Brain Injury in the Absence of Intracranial Pressure Monitoring: The Imaging and Clinical Examination Protocol. J Neurotrauma. 2018;35(1):54-63. PMID: 28726590 · DOI: 10.1089/neu.2016.4472

24. Lussier BL, Olson DM, Aiyagari V. Automated Pupillometry in Neurocritical Care: Research and Practice. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019;19(10):71. PMID: 31440851 · DOI: 10.1007/s11910-019-0994-z

25. Phillips SS, Mueller CM, Nogueira RG, Khalifa YM. A Systematic Review Assessing the Current State of Automated Pupillometry in the NeuroICU. Neurocrit Care. 2019;31(1):142-161. PMID: 30484008 · DOI: 10.1007/s12028-018-0645-2

26. Oddo M, Taccone FS, Petrosino M, Badenes R, Blandino-Ortiz A, Bouzat P, et al. The Neurological Pupil index for outcome prognostication in people with acute brain injury (ORANGE): a prospective, observational, multicentre cohort study. Lancet Neurol. 2023;22(10):925-933. PMID: 37652068 · DOI: 10.1016/S1474-4422(23)00271-5

27. Giede-Jeppe A, Sprügel MI, Huttner HB, Borutta M, Kuramatsu JB, Hoelter P, et al. Automated Pupillometry Identifies Absence of Intracranial Pressure Elevation in Intracerebral Hemorrhage Patients. Neurocrit Care. 2021;35(1):210-220. PMID: 33367973 · DOI: 10.1007/s12028-020-01146-4

28. Banco P, Taccone FS, Sourd D, Privitera C, Bosson JL, Teixeira TL, et al. Prediction of neurocritical care intensity through automated infrared pupillometry and transcranial doppler in blunt traumatic brain injury: the NOPE study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2024;50(4):1209-1217. PMID: 38226989 · DOI: 10.1007/s00068-023-02435-1

29. Godau J, Bharad K, Rösche J, Nagy G, Kästner S, Weber K, et al. Automated Pupillometry for Assessment of Treatment Success in Nonconvulsive Status Epilepticus. Neurocrit Care. 2022;36(1):148-156. PMID: 34331202 · DOI: 10.1007/s12028-021-01273-6

30. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Machinis TG, Boev AN, Robinson JS, Troup EC. Clinical implications of quantitative infrared pupillometry in neurosurgical patients. Neurocrit Care. 2006;5(1):55-60. PMID: 16960298 · DOI: 10.1385/NCC:5:1:55

31. Rickmann A, Waizel M, Kazerounian S, Szurman P, Wilhelm H, Boden KT. Digital Pupillometry in Normal Subjects. Neuroophthalmology. 2017;41(1):12-18. PMID: 28228832 · DOI: 10.1080/01658107.2016.1226345

32. Solyman O, Abushanab MMI, Carey AR, Henderson AD. Pilot Study of Smartphone Infrared Pupillography and Pupillometry. Clin Ophthalmol. 2022;16:303-310. PMID: 35173409 · DOI: 10.2147/OPTH.S331989

33. Morrow SA, Young GB. Selective abolition of the vestibular-ocular reflex by sedative drugs. Neurocrit Care. 2007;6(1):45-8. PMID: 17356191 · DOI: 10.1385/NCC:6:1:45

34. Greer DM, Shemie SD, Lewis A, Torrance S, Varelas P, Goldenberg FD, et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA. 2020;324(11):1078-1097. PMID: 32761206 · DOI: 10.1001/jama.2020.11586

35. Kirschen MP, Lewis A, Greer DM. The 2023 American Academy of Neurology, American Academy of Pediatrics, Child Neurology Society, and Society of Critical Care Medicine Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Determination Consensus Guidelines: What the Critical Care Team Needs to Know. Crit Care Med. 2024;52(3):376-386. PMID: 37921516 · DOI: 10.1097/CCM.0000000000006099

36. Su Y, Zhang Y, Chen W, Tian F, Fan L, Liu G, et al. Minimum Criteria for Brain Death Determination: Consensus Promotion and Chinese Practice. Neurocrit Care. 2022;37(2):479-486. PMID: 35538297 · DOI: 10.1007/s12028-022-01508-0

37. Harrar DB, Kukreti V, Dean NP, Berger JT 3rd, Carpenter JL. Clinical Determination of Brain Death in Children Supported by Extracorporeal Membrane Oxygenation. Neurocrit Care. 2019;31(2):304-311. PMID: 30891693 · DOI: 10.1007/s12028-019-00700-z

38. Alkhachroum A, Aklepi G, Sarafraz A, Robayo LE, Manolovitz BM, Blandino CF, et al. Covert Tracking to Visual Stimuli in Comatose Patients With Traumatic Brain Injury. Neurology. 2023;101(11):489-494. PMID: 37076304 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000207302

39. Young MJ, Edlow BL, Bodien YG. Covert consciousness. NeuroRehabilitation. 2024;54(1):23-42. PMID: 38217619 · DOI: 10.3233/NRE-230123

40. Robba C, Crippa IA, Taccone FS. Septic Encephalopathy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018;18(12):82. PMID: 30280261 · DOI: 10.1007/s11910-018-0895-6