Capítulo 233. Triaje y banderas rojas

CAPÍTULO 233 Sección XXXII Urgencias neurooftalmológicas

Sinopsis

Este capítulo abre la sección de urgencias y su función es distinta a la de los que siguen: no describe enfermedades, describe decisiones. En una guardia, ante un paciente con un síntoma neurooftalmológico, la pregunta no es cuál es el diagnóstico sino qué no puede esperar, y esa pregunta se responde con muy poca información y en muy poco tiempo. Se desarrollan aquí los cuadros que no admiten demora y por qué, las banderas rojas ordenadas por síntoma —que es como llega el paciente—, la estratificación por edad y comorbilidad, los recursos mínimos necesarios para resolver en urgencias, qué se puede diferir con seguridad y —punto que se descuida y que protege al paciente y al clínico— cómo se documenta el riesgo asumido. La tesis es que el triaje neurooftalmológico se hace con cuatro datos: agudeza, pupilas, motilidad y papila, y que en el mayor de 50 años hay que añadir una analítica.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Enumerar los cuadros neurooftalmológicos que no admiten demora y el motivo de cada uno.
• Aplicar un esquema de banderas rojas organizado por síntoma de presentación.
• Estratificar el riesgo según la edad y la comorbilidad del paciente.
• Identificar los recursos mínimos necesarios para resolver una urgencia neurooftalmológica.
• Decidir con criterio qué puede diferirse con seguridad.
• Documentar la decisión y el riesgo asumido de forma que proteja al paciente.

Introducción

La urgencia neurooftalmológica tiene una dificultad específica: los cuadros graves y los banales comparten síntomas. Una pérdida visual transitoria puede ser un accidente isquémico transitorio o una migraña; una diplopía puede ser un aneurisma o una descompensación de una foria; una cefalea con visión borrosa puede ser una arteritis o una astenopía. La gravedad no está en el síntoma, está en el contexto, y el triaje consiste en obtener ese contexto deprisa.

Las revisiones sobre urgencias neurooftalmológicas ofrecen el marco,[1] existen aproximaciones estructuradas por pasos a la pérdida visual aguda[2] y se ha descrito el perfil real de las consultas neurooftalmológicas generadas desde un servicio de urgencias.[3] El perfil de los pacientes que acuden a urgencias generales con quejas oculares está caracterizado,[4] así como las causas y los resultados de la pérdida visual de origen neurológico.[5]

Y hay un dato que justifica el capítulo: los errores diagnósticos en las urgencias neurológicas están documentados y tienen tipos reconocibles,[6] y se concentran en poblaciones vulnerables.[7] No son errores de conocimiento; son errores de proceso, y por eso un esquema de triaje explícito los reduce.

233.1 · Los cuadros que no pueden esperar y por qué

Este apartado es el núcleo del capítulo. Diez situaciones no admiten demora, y de cada una conviene saber por qué —porque el motivo determina el plazo y la vía—.

Los que se miden en minutos

1. Síndrome compartimental orbitario. La perfusión del nervio óptico está comprometida y el tratamiento —cantotomía con cantólisis— es inmediato, sencillo y eficaz.[8,9,10] Es la única urgencia de esta obra que se resuelve con unas tijeras y anestesia local.

2. Oclusión de la arteria central de la retina. Es un infarto y su ventana terapéutica es estrechísima.[11] Aunque la reperfusión no esté establecida, la vía de ictus debe activarse el mismo día por el riesgo de recurrencia, que se concentra en los primeros días.[12]

Los que se miden en horas

3. Arteritis de células gigantes. El corticoide no espera a la biopsia, porque el ojo contralateral está en riesgo inmediato. La exactitud diagnóstica de los síntomas, signos y pruebas está cuantificada,[13,14] los criterios se han actualizado[15] y la ecografía temporal ha ganado papel, incluso en urgencias.[16] Las vías rápidas de atención han demostrado reducir la pérdida visual,[17,18,19,20] y su ausencia sigue explicando diagnósticos tardíos.[21]

4. Parálisis del tercer par con afectación pupilar. Aneurisma de la comunicante posterior hasta que la imagen vascular lo descarte.

5. Mucormicosis rino-orbito-cerebral. Progresa en días y el desbridamiento no puede esperar.[22]

6. Celulitis orbitaria con pérdida visual o defecto pupilar aferente, que indica drenaje urgente.[23]

7. Apoplejía hipofisaria, con cefalea brusca, oftalmoplejía y pérdida visual.

8. Papiledema con pérdida visual, que exige medida de la presión y tratamiento sin demora.[24,25]

Y una precisión sobre el papiledema con pérdida visual, porque su plazo se subestima: la variable que manda es el campo visual y no la agudeza, de modo que un paciente con agudeza conservada y pérdida campimétrica progresiva está en la misma urgencia que uno con agudeza reducida. Es la regla establecida en el capítulo 207 y la que más se incumple en una guardia, donde la agudeza es el dato que se mide.[25]

Los que se miden en días

9. Neuritis óptica atípica y neuropatías inflamatorias, por la ventana del tratamiento y por el diferencial infeccioso.[26,27,28]

10. Oftalmoplejía dolorosa, con el algoritmo del capítulo 210 y la regla de no dar corticoides antes de la imagen.[29]

Y hay tres cuadros que no amenazan la visión pero sí la vida, y por eso figuran aquí: la trombosis del seno cavernoso,[30] la disfunción valvular en un portador de derivación[31] y el ictus de circulación posterior con síntomas visuales.[32]

Por qué el plazo es el que es

Conviene entender el motivo de cada ventana, porque es lo que permite decidir en el caso que no encaja en ninguna lista. Los plazos de este capítulo obedecen a cuatro lógicas distintas:

Lógica isquémica. El tejido nervioso tolera la isquemia durante un tiempo corto y fijo. Es la del síndrome compartimental y la de la oclusión arterial retiniana, y explica por qué se miden en minutos y por qué el retraso no se recupera después.

Lógica de propagación. El proceso avanza y su extensión determina el daño. Es la de la mucormicosis, la de la celulitis con extensión intracraneal y la de la trombosis del seno cavernoso. Aquí el plazo no lo marca el tejido sino la velocidad del proceso, y por eso una progresión rápida acorta la ventana.

Lógica de riesgo de segundo evento. El primer episodio no es lo grave; lo grave es el siguiente. Es la de la arteritis de células gigantes —donde el ojo en riesgo es el que todavía ve— y la del accidente isquémico transitorio retiniano. Explica por qué se actúa deprisa aunque el paciente esté estable.

Lógica de reversibilidad decreciente. El proceso es tratable pero cada día que pasa reduce la probabilidad de recuperación. Es la de la neuritis óptica atípica, la de la neuropatía por etambutol y la del papiledema con pérdida de campo.

La utilidad de este esquema es que ante un cuadro no catalogado permite preguntarse cuál de las cuatro lógicas aplica, y de ahí deducir el plazo. Un paciente con una neuropatía óptica compresiva por un tumor que crece lentamente sigue la cuarta lógica y no la primera; uno con una hemorragia retrobulbar progresiva sigue la primera aunque su causa sea quirúrgica.

233.2 · Banderas rojas por síntoma

El paciente no llega con un diagnóstico, llega con un síntoma, y por eso este apartado se organiza así.

Pérdida visual

Banderas rojas:

• Mayor de 50 años con cefalea, claudicación mandibular, dolor al peinarse o polimialgia: arteritis.
• Instauración brusca: vascular hasta que se demuestre lo contrario.
• Defecto pupilar aferente relativo: lesión del nervio óptico o de la retina extensa.
• Bilateral y simultánea: quiasma, vía retroquiasmática o tóxico.
• Dolor con los movimientos: neuritis óptica.
• Papiledema asociado.
• Fondo de ojo normal con pérdida grave: retrobulbar o retroquiasmática, nunca «no tiene nada».

Pérdida visual transitoria

• Monocular, brusca, «como una cortina»: amaurosis fugaz, vía de ictus.[33,34,35]
• Binocular, progresiva en minutos, con fenómeno positivo: aura migrañosa.
• Postural, de segundos, con papiledema: oscurecimientos de hipertensión intracraneal.
• En el mayor de 50 años: arteritis, siempre.

Diplopía

El enfoque estructurado de la diplopía está bien sistematizado.[36] Banderas rojas:

• Afectación pupilar en la parálisis del tercer par.
• Más de un par craneal afectado.
• Dolor intenso o cefalea en trueno.
• Signos de tronco: ataxia, disartria, nistagmo, hemiparesia.
• Progresión en días o semanas.
• Menor de 50 años sin factores de riesgo vascular.
• Diplopía que fluctúa: miastenia, con riesgo de crisis si hay disfagia o disnea.

Cefalea con síntomas visuales

• Cefalea en trueno.
• Papiledema.
• Mayor de 50 años con cefalea de novo.
• Cefalea con oftalmoplejía.
• Cefalea que empeora al tumbarse o con Valsalva.
• Cefalea ortostática con parálisis del sexto par: hipotensión intracraneal.

Anisocoria

• Midriasis con ptosis y oftalmoparesia: tercer par compresivo.
• Miosis con ptosis y dolor cervical: disección carotídea.
• Anisocoria de aparición brusca en un paciente con cefalea.

Proptosis

• Aguda con pérdida visual: compartimento orbitario o infección.
• Pulsátil con soplo: fístula.[37]
• Con fiebre y afectación general en diabético o inmunodeprimido: mucormicosis.[22]

Ptosis

• Con midriasis y oftalmoparesia: tercer par compresivo.
• Con miosis y dolor cervical: disección carotídea.
• Que fluctúa a lo largo del día, con debilidad del orbicular: miastenia.
• Bilateral de instauración brusca con motilidad y pupilas normales: lesión mesencefálica.

Papiledema

Es un hallazgo y no un síntoma, pero llega como tal y por eso figura aquí:

• Con pérdida visual o alteración del campo: urgencia.
• En un niño: tumor hasta que se demuestre lo contrario.
• En un portador de derivación: disfunción valvular.[31]
• En el puerperio: trombosis venosa cerebral antes que hipertensión intracraneal idiopática.
• Unilateral: obliga a descartar causa local antes de asumir hipertensión intracraneal.

Y una advertencia sobre este signo: el pseudopapiledema —drusas del disco, papila pequeña e hipermétrope— es frecuente y produce estudios innecesarios, mientras que el papiledema verdadero puede ser sutil. La tomografía de coherencia óptica del disco resuelve la mayoría de esas dudas en la propia urgencia, y su uso en este contexto está infrautilizado.

Los síntomas que asustan y no son graves

Un capítulo de banderas rojas queda incompleto sin su contrapartida, porque la alarma indiscriminada también tiene coste. Estos cuadros llegan a urgencias con angustia considerable y son benignos:

• Fotopsias monoculares breves con el movimiento ocular, sin defecto de campo y con retina periférica normal: desprendimiento posterior de vítreo.
• Mioquimia palpebral aislada de días o semanas, ya tratada en el capítulo 201.
• Escotoma centelleante binocular progresivo de veinte minutos con historia previa de migraña con aura en paciente joven.
• Anisocoria fisiológica, con diferencia estable en luz y oscuridad y presente en fotografías antiguas.
• Visión borrosa transitoria que mejora al parpadear, que es de superficie ocular.
• Diplopía monocular, que nunca es neurológica y que se resuelve tapando el otro ojo: es refractiva, corneal o cristaliniana.

Esta última merece subrayarse porque su reconocimiento ahorra estudios completos: la pregunta «¿la ve doble también tapándose un ojo?» separa en cinco segundos un problema óptico de uno neurológico, y es la primera que debe hacerse ante cualquier diplopía.

233.3 · Estratificación por edad y comorbilidad

El mismo síntoma tiene probabilidades previas radicalmente distintas según quién lo presente, y esa es la segunda capa del triaje.

Por qué la edad pesa tanto

La razón es estadística y conviene tenerla explícita: con el mismo síntoma, la lista de causas probables se reordena por completo según la década. Una parálisis del sexto par aislada en un paciente de 70 años con diabetes e hipertensión es microvascular en la gran mayoría de los casos; la misma parálisis en uno de 30 años sin factores de riesgo tiene una probabilidad de causa estructural o inflamatoria mucho mayor. El síntoma no ha cambiado; ha cambiado la probabilidad previa, y con ella la indicación de imagen.

La edad

Menor de 50 años: desmielinizante, inflamatorio, infeccioso, migrañoso, tumoral, malformación vascular. Una parálisis oculomotora aislada en este grupo no puede atribuirse a microangiopatía y exige imagen.

Mayor de 50 años: vascular en primer lugar, y arteritis de células gigantes siempre en la lista. La regla operativa más rentable de este capítulo cabe en una línea: en todo paciente mayor de 50 años con pérdida visual, diplopía o cefalea de novo, hay que pedir velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. Es una analítica barata, disponible en cualquier urgencia y cuyo resultado puede cambiar el tratamiento esa misma noche.

Niño: tumor de fosa posterior, hidrocefalia, infección, inflamatorio. El papiledema en un niño es un tumor hasta que se demuestre lo contrario.

Y hay una excepción a la regla de la edad que conviene conocer para no aplicarla mecánicamente: la arteritis de células gigantes es excepcional por debajo de los 50 años, pero la arteritis de Takayasu y otras vasculitis de gran vaso afectan a pacientes jóvenes y pueden producir pérdida visual isquémica. La edad orienta la probabilidad; no cierra el diferencial.

La comorbilidad

• Diabetes descompensada o inmunodepresión: mucormicosis, infecciones oportunistas, y los signos inflamatorios están atenuados, de modo que el umbral debe ser más bajo.[22]
• Cáncer conocido: metástasis, carcinomatosis meníngea, toxicidad de la inmunoterapia, síndromes paraneoplásicos.
• Anticoagulación: hemorragia orbitaria, hematoma subdural.
• Portador de derivación: disfunción valvular.[31]
• Embarazo o puerperio: preeclampsia, trombosis venosa cerebral, apoplejía hipofisaria.
• Enfermedad autoinmune conocida: vasculitis, actividad de la enfermedad de base.

Una advertencia sobre la vulnerabilidad

Los errores diagnósticos en urgencias se concentran en determinados perfiles de pacientes,[6,7] y conviene reconocerlo: el paciente con barrera idiomática, con deterioro cognitivo, con enfermedad psiquiátrica o con consultas previas por lo mismo tiene más riesgo de que se le atribuya el síntoma a otra cosa. Ese sesgo se corrige explorando igual que a los demás.

233.4 · Recursos mínimos para resolver en urgencias

Este apartado responde a una pregunta práctica: ¿qué hace falta tener para resolver una urgencia neurooftalmológica sin derivar?

Lo que hace falta y no cuesta nada

Los cuatro datos del triaje —y su obtención no requiere ningún aparato:

1. Agudeza visual de cada ojo, aunque sea con cuenta dedos.
2. Pupilas, con búsqueda expresa de defecto aferente relativo. Es el dato más informativo y el que más se omite.
3. Motilidad ocular y presencia de diplopía.
4. Papila, con oftalmoscopia directa si no hay otra cosa.

A ellos se añaden, con material elemental: visión de colores con láminas, campo por confrontación, tensión arterial, pulso y palpación de la arteria temporal.

Lo que hace falta y sí cuesta

• Lámpara de hendidura y tonómetro.
• Acceso a analítica urgente con hemograma, VSG y PCR.
• Acceso a imagen urgente, con la posibilidad de solicitar angiografía por TC.
• Vía de contacto directo con neurología, neurocirugía, otorrinolaringología, medicina interna e infecciosas.

Y hay dos exploraciones que muchos servicios tienen y no usan en este contexto, y que merecen mencionarse porque resuelven dudas concretas:

• La tomografía de coherencia óptica del disco, para separar papiledema de pseudopapiledema.
• La ecografía ocular y orbitaria, para valorar la vaina del nervio óptico, detectar una hemorragia retrobulbar o confirmar un desprendimiento, con la advertencia de que está contraindicada si se sospecha globo abierto.

Lo que se puede suplir

La ausencia de oftalmólogo de guardia es la limitación más frecuente, y se ha documentado el perfil de las consultas neurooftalmológicas en centros con dispositivos de imagen no midriática en urgencias,[3] así como el desarrollo de la teleconsulta.[38] La retinografía no midriática permite documentar la papila y consultarla a distancia, y es probablemente la inversión con mejor rendimiento para un servicio de urgencias sin oftalmólogo.

Se han explorado además herramientas de apoyo a la decisión para la pérdida visual,[39] y sistemas de triaje estructurado por enfermería en urgencias oftalmológicas.[40] Su valor está en estandarizar el filtro, no en sustituir el juicio.

La secuencia de diez minutos

Puesto que el tiempo es el recurso más escaso de una guardia, conviene tener una secuencia y no improvisarla:

1. Un minuto de anamnesis dirigida: cuándo empezó exactamente, uno o dos ojos comprobados tapándose, si duele, si progresa.
2. Dos minutos de exploración básica: agudeza de cada ojo, pupilas con la linterna oscilante, motilidad en las nueve posiciones, confrontación.
3. Un minuto de manos: palpar la arteria temporal, la tróclea, la salida supraorbitaria y el occipital mayor; comprobar la resistencia a la retropulsión del globo; tomar el pulso.
4. Dos minutos de fondo de ojo bajo midriasis si no hay contraindicación, con atención a la papila antes que a nada.
5. Un minuto de decisión: ¿hay bandera roja?, ¿qué edad tiene?, ¿qué comorbilidad?
6. Tres minutos de acción: peticiones, llamadas e información al paciente.

El paso tercero es el que más se salta y el que más rendimiento tiene por minuto invertido. Palpar una arteria temporal engrosada y dolorosa en un paciente de 70 años con pérdida visual cambia la conducta esa misma noche.

Y una recomendación organizativa

El circuito importa más que el conocimiento. Un servicio que tenga escrito qué hacer ante cinco supuestos —pérdida visual aguda, diplopía con pupila afectada, papiledema, proptosis aguda y sospecha de arteritis— resuelve mejor que uno donde cada médico improvisa. Escribir ese documento es una tarde de trabajo y evita errores durante años.

233.5 · Qué se puede diferir con seguridad

Este apartado es tan importante como el primero, porque un servicio que lo remite todo con carácter urgente colapsa y acaba retrasando lo que sí importa.

Lo que puede esperar a consulta programada

• Diplopía en paciente mayor de 50 años con factores de riesgo vascular, aislada, sin dolor intenso y con pupila respetada, con la condición ineludible de revisión programada.
• Pérdida visual transitoria con patrón claramente migrañoso en paciente joven con historia previa de migraña con aura y sin factores de riesgo.
• Anisocoria antigua, documentada en fotografías previas.
• Fotopsias monoculares sin defecto de campo tras exploración de retina periférica normal.
• Cefalea crónica estable sin cambio de patrón, sin papiledema y sin signos neurológicos.
• Astenopía y síntomas asociados al trabajo visual, con exploración normal.
• Nistagmo antiguo conocido, sin cambios.

El paciente que vuelve

Merece apartado propio porque es una bandera roja de proceso y no de síntoma. Un paciente que consulta por tercera vez por lo mismo tiene, por definición, un problema no resuelto, y las dos reacciones habituales son erróneas:

• Repetir la misma exploración y volver a tranquilizarlo, que es lo que produjo las dos consultas anteriores.
• Atribuirlo a ansiedad o a exageración, sesgo documentado en la literatura sobre error diagnóstico.[6,7]

La conducta correcta ante la reconsulta consiste en tres cosas: leer lo que se hizo antes —no repetirlo—, explorar lo que no se exploró —que en esta obra suele ser la binocularidad, la acomodación, el campo periférico o la sensibilidad corneal— y cambiar la hipótesis, no la insistencia.

Y hay un dato que ayuda a decidir: si en las consultas previas la exploración fue realmente completa y está documentada, la reconsulta apunta a un cuadro funcional o a una enfermedad que aún no da signos, y ambas cosas se manejan con seguimiento estrecho. Si la exploración previa fue incompleta —lo habitual—, la reconsulta es una oportunidad y no una molestia.

Lo que nunca se difiere aunque parezca leve

Conviene una lista corta en sentido inverso, porque son situaciones que no impresionan y que no admiten espera:

• Pérdida visual transitoria monocular en mayor de 50 años, aunque el paciente esté asintomático y la exploración sea normal.
• Diplopía con pupila afectada, aunque el dolor sea leve.
• Papiledema, aunque la agudeza sea 1,0.
• Hemianopsia homónima de instauración brusca, aunque el paciente camine y hable con normalidad.
• Cualquier síntoma orbitario en un diabético descompensado, aunque no haya fiebre.

El rasgo común de las cinco es que el paciente parece bien, y ese es precisamente el motivo por el que se difieren.

Las tres condiciones que hacen segura la demora

Ninguna demora es segura sin las tres:

1. Exploración completa realizada y documentada, incluidos los cuatro datos del triaje.
2. Cita concreta, con fecha, y no una recomendación genérica de «acudir a su oftalmólogo».
3. Instrucciones de retorno explícitas, enumeradas al paciente y escritas en el informe: qué síntomas obligan a volver sin esperar.

La tercera es la que más se omite y la que más protege. Un paciente que sabe que debe volver si aparece dolor, si empeora la visión, si cambia la pupila o si se afecta el otro ojo, es un paciente cuya demora está vigilada.

233.6 · Documentación del riesgo asumido

Este apartado se defiende como contenido clínico y no como precaución legal, aunque también lo sea: documentar bien obliga a pensar bien.

Qué debe constar

En toda decisión de no derivar o de diferir:

• Los datos objetivos que sostienen la decisión, con cifras: agudeza de cada ojo, ausencia de defecto pupilar aferente, motilidad, aspecto de la papila, tensión arterial.
• Los diagnósticos graves considerados y descartados, con el motivo. «Sin datos sugestivos de arteritis de células gigantes: sin cefalea, sin claudicación mandibular, VSG 12 mm» es una frase que documenta un razonamiento; «no impresiona de gravedad» no documenta nada.
• El plan, con la cita concreta.
• Las instrucciones de retorno, enumeradas.
• La información dada al paciente y su comprensión.

Existen estudios sobre la documentación de la valoración individualizada del riesgo en otros contextos clínicos que ilustran su valor y sus carencias.[41]

Qué no debe escribirse

Cuatro formulaciones frecuentes que empeoran el informe y que conviene desterrar:

• «Exploración normal» sin especificar qué se exploró. En este territorio, «normal» sin detalle no permite saber si se buscó un defecto pupilar aferente o si se miró el fondo de ojo.
• «Se descarta patología urgente», que es una conclusión sin premisas.
• «Se recomienda seguimiento por su oftalmólogo», sin fecha ni destinatario concreto.
• Un diagnóstico afirmado cuando lo que hay es una hipótesis. Escribir «neuropatía óptica isquémica» en la primera visita compromete a los siguientes profesionales con un diagnóstico que quizá no se ha demostrado.

Y hay una omisión especialmente costosa: no consignar la hora de la exploración y de los hallazgos en un cuadro que evoluciona. En una hemorragia retrobulbar o en una pérdida visual progresiva, la secuencia horaria es el dato que permite decidir, y sin ella el siguiente clínico empieza de cero.

La formulación de la incertidumbre

Es el punto más delicado y el que peor se resuelve. Cuando el diagnóstico no está establecido, la formulación correcta no es afirmar un diagnóstico benigno, sino describir lo que se ha descartado y lo que queda por descartar:

• Mal: «Migraña oftálmica.»
• Bien: «Episodio visual transitorio compatible con aura migrañosa. Exploración ocular normal, sin defecto pupilar aferente, papilas normales. VSG y PCR normales. Se explica que si los episodios cambian de patrón, se hacen monoculares comprobados o se acompañan de otros síntomas neurológicos, debe acudir sin esperar. Revisión en 4 semanas.»

La segunda formulación no es más larga por prudencia defensiva: es más larga porque contiene el razonamiento, y ese razonamiento es lo que permite a otro profesional continuar el proceso.

Cómo se dan las instrucciones de retorno

No basta con escribirlas: hay que decirlas y hacer que el paciente las repita. La formulación que funciona es concreta y enumerada, adaptada al cuadro:

• Para una diplopía diferida: «vuelva si le duele la cabeza de forma intensa, si se le cae el párpado, si nota la pupila más grande, si empeora la visión o si aparece hormigueo en la cara».
• Para una pérdida visual transitoria: «vuelva si le vuelve a ocurrir y esta vez tápese cada ojo para saber si es de uno o de los dos, y venga sin esperar si no se recupera en una hora».
• Para un paciente con cefalea diferida: «vuelva si la cabeza le duele de forma distinta a como le dolía, si vomita, si ve peor o si le despierta por la noche».

Y una precaución con el acompañante: en el paciente mayor, con deterioro cognitivo o con barrera idiomática, las instrucciones deben darse a quien vaya a reconocerlas. Escribirlas en el informe y entregárselas es el único modo de que sobrevivan a la consulta.

Y una consideración sobre el error

Los errores diagnósticos en urgencias no se eliminan, y pretenderlo lleva a la sobreactuación. Lo que sí puede hacerse es reducir su probabilidad con proceso —exploración sistemática, banderas rojas explícitas, analítica en el mayor de 50 años— y limitar su consecuencia con seguimiento: una cita programada convierte un diagnóstico incierto en un diagnóstico revisable.

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 74 años con pérdida visual del ojo derecho hace dos horas, indolora, con defecto pupilar aferente y papila pálida. Conducta: la edad obliga a VSG y PCR inmediatas mientras se completa la exploración. Ante sospecha de arteritis, corticoide sin esperar a la biopsia.[13,15,18]

Caso 2. Mujer de 63 años con diplopía binocular horizontal de tres días, hipertensa y diabética, parálisis del sexto par aislada, pupilas normales, sin dolor. Conducta: puede diferirse, con las tres condiciones: exploración documentada, cita a las 4-6 semanas e instrucciones de retorno escritas.[36]

Caso 3. Varón de 32 años con ptosis y midriasis derechas de aparición hoy, con dolor periorbitario. Conducta: no se difiere. Parálisis del tercer par con pupila afectada: angio-TC urgente esa misma noche.

Caso 4. Mujer de 29 años con cefalea de dos meses y papiledema bilateral, agudeza visual 1,0 y campo normal. Conducta: no es una urgencia de minutos pero sí de días: estudio de imagen con fase venosa y punción lumbar, con documentación basal del campo.[24,25]

Caso 5. Varón de 58 años con proptosis derecha de doce horas, tras cirugía palpebral ayer, con dolor intenso, presión intraocular de 46 mmHg y defecto pupilar aferente. Conducta: síndrome compartimental orbitario. Cantotomía y cantólisis inmediatas, sin esperar imagen.[8,9,10]

Caso 6. Mujer de 41 años que acude por tercera vez en dos meses por «visión rara» con agudeza 1,0, fondo de ojo normal y dos informes previos que dicen «exploración normal, se descarta patología urgente». Conducta: la reconsulta es la bandera roja. Se lee lo hecho, se explora lo que no se exploró —campo por confrontación, binocularidad, sensibilidad al contraste— y se cambia la hipótesis.[6,7]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es la ausencia de sistemas de triaje neurooftalmológico validados, a diferencia de lo que existe para el ictus o el dolor torácico. Las herramientas de apoyo a la decisión son incipientes.[39,40]

La segunda es el rendimiento real de la analítica de cribado de arteritis en pacientes con síntomas poco sugestivos, donde la estrategia de pedirla siempre por encima de los 50 años es prudente pero no está formalmente evaluada en términos de coste-efectividad.[13]

La tercera es la organización de las vías rápidas, cuyos resultados sobre la pérdida visual son favorables[17,18,19] y cuya implantación es muy desigual.

La cuarta es el papel de la teleoftalmología en urgencias, con experiencia creciente[3,38] y sin criterios establecidos sobre qué puede resolverse a distancia con seguridad.

Y la quinta es la documentación del riesgo asumido, ámbito en el que no existen estándares específicos para la urgencia oftalmológica pese a que su ausencia es una fuente reconocida de daño.

Puntos clave

• El triaje se hace con cuatro datos: agudeza, pupilas, motilidad y papila.
• El defecto pupilar aferente relativo es el dato más informativo y el que más se omite.
• En todo mayor de 50 años con pérdida visual, diplopía o cefalea de novo: VSG y PCR.
• El síndrome compartimental orbitario se mide en minutos y se resuelve con cantotomía y cantólisis.
• La oclusión arterial retiniana es un infarto y entra en la vía de ictus el mismo día.
• En la arteritis de células gigantes, el corticoide no espera a la biopsia.
• Una parálisis del tercer par con pupila afectada no se difiere nunca.
• Papiledema en un niño: tumor hasta que se demuestre lo contrario.
• En el diabético descompensado o inmunodeprimido, los signos inflamatorios están atenuados y el umbral baja.
• Diferir es seguro solo con exploración documentada, cita concreta e instrucciones de retorno escritas.
• «No impresiona de gravedad» no documenta nada; describir lo descartado y con qué dato, sí.
• Un servicio con cinco supuestos escritos resuelve mejor que uno donde cada médico improvisa.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido que el triaje neurooftalmológico es un problema de proceso y no de conocimiento. Los errores documentados en las urgencias neurológicas no ocurren porque el clínico ignore qué es una arteritis de células gigantes; ocurren porque no se exploró la pupila, porque no se pidió la analítica, porque no se preguntó por la claudicación mandibular o porque el paciente se fue sin saber cuándo tenía que volver. Contra eso funciona un esquema explícito, y no más formación.

El segundo mensaje es que diferir bien es tan importante como derivar bien. Un servicio que remite todo con carácter urgente no es más seguro: es más lento, y su lentitud recae sobre los pacientes que sí necesitaban prioridad. Lo que hace segura una demora son tres cosas concretas —exploración documentada, cita con fecha e instrucciones de retorno enumeradas—, y las tres dependen de nosotros.

Y el tercero es sobre la escritura. La diferencia entre «no impresiona de gravedad» y «sin datos sugestivos de arteritis: sin cefalea, sin claudicación mandibular, VSG 12 mm» no es de estilo: la segunda frase contiene un razonamiento que otro profesional puede continuar y que el propio autor puede revisar. Documentar el riesgo asumido obliga a haberlo pensado, y ese es el motivo por el que este apartado cierra el capítulo.

Los capítulos siguientes desarrollan, uno a uno, los cuadros que este ha ordenado, empezando por la pérdida visual aguda.

Bibliografía

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