Capítulo 41. Perimetría en poblaciones especiales y nuevas plataformas

CAPÍTULO 041 Sección V Campo visual y perimetría

Sinopsis

Este capítulo cierra la sección con lo que queda fuera del paciente adulto colaborador explorado en una cúpula convencional: la perimetría en el niño y en el anciano, en la baja visión y en el déficit cognitivo, las plataformas de realidad virtual y de tableta, la perimetría domiciliaria y la telemonitorización, la perimetría objetiva —pupilometría y potenciales multifocales— y los criterios normativos de certificación funcional para la conducción y el ámbito laboral. La idea que lo ordena es que la perimetría convencional excluye a una parte considerable de los pacientes que más la necesitan, y que casi todo el desarrollo técnico reciente va dirigido a recuperarlos.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Elegir la técnica perimétrica adecuada en el niño, el anciano y el paciente con déficit cognitivo.
• Adaptar la exploración del campo en la baja visión.
• Situar el estado de validación de la perimetría en realidad virtual y en tableta.
• Valorar la perimetría domiciliaria y sus condiciones de uso.
• Explicar el fundamento y las indicaciones de la perimetría objetiva.
• Aplicar los criterios de campo visual para la conducción y la certificación funcional.

Introducción

La perimetría automatizada estándar exige una lista de requisitos que se dan por supuestos: mantener la fijación varios minutos, entender una tarea abstracta, responder a estímulos en el umbral de la percepción, tolerar la postura y el aislamiento de la cúpula. Un porcentaje nada despreciable de los pacientes neurooftalmológicos no cumple alguno de ellos —por edad, por enfermedad neurológica, por fatiga, por baja visión—, y la respuesta habitual del sistema es dar la prueba por «no valorable» y seguir adelante sin ella.

Este capítulo trata de evitar esa renuncia. En primer lugar, adaptando la técnica convencional; en segundo, recurriendo a plataformas alternativas que están alcanzando validación; y en tercero, midiendo el campo de forma objetiva cuando la respuesta subjetiva no es posible.

Conviene decir de entrada que ninguno de estos desarrollos ha desplazado a la perimetría estándar en el seguimiento, y que la regla del capítulo 37 sigue vigente: no se mezclan plataformas dentro de una serie. Lo que aportan es cobertura, no sustitución.

41.1 El niño y el anciano

La infancia

La perimetría estática automatizada es factible a partir de los cinco a ocho años en condiciones favorables, como se estableció ya en trabajos clásicos,[1] pero su fiabilidad es muy inferior a la del adulto y depende más de la técnica de quien la supervisa que del propio niño.

El estudio de referencia sobre perimetría óptima en la infancia evaluó de forma sistemática la factibilidad, la fiabilidad y la repetibilidad de distintas técnicas,[2] y desarrolló una medida específica de fiabilidad para la perimetría cinética pediátrica, precisamente porque los índices del adulto no sirven en este contexto.[3] La revisión sistemática de la exactitud diagnóstica y la factibilidad de las pruebas de campo visual en la infancia resume el estado del asunto.[4]

Las reglas prácticas que se derivan:

• Perimetría cinética antes que estática hasta los ocho o nueve años, por su adaptabilidad y por la posibilidad de animar y descansar.
• Un solo ojo por sesión si hace falta; dos exploraciones parciales buenas valen más que una completa mala.
• Explorar primero el ojo que interesa, porque la colaboración decae.
• No tomar la primera prueba como línea de base, por el efecto de aprendizaje, que en la infancia es mayor.

La perimetría basada en seguimiento ocular merece mención específica en este grupo: la técnica que registra la sacada del niño hacia el estímulo en lugar de exigir que pulse un botón se desarrolló precisamente para la edad pediátrica,[5] se ha comparado después con la perimetría estándar en cuanto a umbrales y repetibilidad[6] y dispone de una base normativa corregida por edad.[7] Se ha explorado además su capacidad para diferenciar pacientes de controles.[8]

El anciano

El problema aquí no es la comprensión sino la resistencia y la comorbilidad: catarata, miosis senil, ptosis, artrosis cervical que impide la postura, y con frecuencia deterioro cognitivo incipiente.

Tres adaptaciones resuelven la mayoría de los casos: estrategia rápida, tamaño V si la sensibilidad es baja, y descansos programados. A ellas se añade una cuarta que se olvida: la instrucción. Se ha demostrado que el formato de las instrucciones —audiovisual frente a verbal— modifica el rendimiento del paciente durante la prueba,[9] hallazgo con implicaciones organizativas inmediatas y coste nulo.

Qué se puede esperar a cada edad

Una referencia orientativa evita tanto la exigencia irreal como la renuncia prematura:

Edad	Técnica realista	Qué se obtiene
< 3 años	Conducta visual, optocinético, mirada preferencial	Presencia de visión y asimetrías groseras
3-5 años	Confrontación lúdica, cinética muy simplificada	Defectos densos, hemianopsias
5-8 años	Cinética supervisada; estática solo en niños muy colaboradores	Extensión del campo; defectos moderados
8-12 años	Estática con estrategia rápida; cinética si hay dudas	Prueba casi de adulto, con fiabilidad menor
> 12 años	Estática estándar	Equiparable al adulto

Y una regla que ahorra disgustos: en la infancia, un campo «alterado» aislado casi nunca es un diagnóstico. Se repite antes de actuar, con la misma técnica y preferiblemente con el mismo explorador, porque la fuente de variación dominante no es la enfermedad sino la colaboración.

41.2 Baja visión y déficit cognitivo

Baja visión

Cuando la sensibilidad cae por debajo del rango útil, la perimetría estándar entra en efecto suelo y deja de discriminar. Las alternativas:

• Tamaño V, que amplía el rango dinámico y debe ser la primera medida.
• Perimetría cinética con estímulos grandes y brillantes, que todavía delimita las islas de visión conservadas (capítulo 36).
• Microperimetría, que compensa el movimiento ocular y explora el campo central sobre la imagen retiniana, con revisiones basadas en la evidencia que delimitan su papel[10] y aplicaciones bien establecidas en la atrofia macular.[11] Su ventaja añadida es que mide la estabilidad de la fijación y localiza el punto retiniano preferente, dato esencial en rehabilitación.

Déficit cognitivo

Es un problema mayor de lo que la literatura refleja. Se ha demostrado una asociación entre los índices de fiabilidad de la perimetría y el deterioro cognitivo,[12] y se ha explorado la relación entre el rendimiento en la prueba de campo y las baterías neuropsicológicas en poblaciones con hidrocefalia normotensiva.[13] La consecuencia práctica es doble: una perimetría mala puede ser el primer indicio de un problema cognitivo, y atribuir sin más a la vía visual un campo deteriorado en un paciente con deterioro cognitivo es un error frecuente.

En la discapacidad intelectual y en la pluridiscapacidad, la valoración de la función visual exige instrumentos y tiempos propios; los inventarios de funcionamiento visual en estas poblaciones muestran una prevalencia muy alta de déficit no diagnosticado.[14] La aproximación práctica es la del capítulo 33: adaptar entorno, tiempo y método antes que renunciar.

41.3 Realidad virtual y tableta

Es el desarrollo más activo del área y el que más promesas —y más precauciones— acumula.

Realidad virtual con casco. Los dispositivos de cabeza permiten explorar sin cúpula, en cualquier sala, con el paciente sentado o incluso encamado, y con seguimiento ocular integrado. Existen validaciones de dispositivos de cribado,[15] de programas específicos,[16] de plataformas de código abierto[17] y de equipos comerciales frente al perímetro convencional.[18] En la infancia se han hecho estudios piloto comparativos frente a la perimetría estándar.[19] También se han adaptado pruebas normativas concretas, como la exploración binocular de conducción, al formato de casco.[20]

La revisión sistemática de la validez clínica de los cascos comerciales disponibles es, sin embargo, prudente: la heterogeneidad entre dispositivos es alta y la evidencia de equivalencia con el instrumento de referencia, desigual.[21]

Tabletas y dispositivos portátiles. Se han evaluado en comparaciones longitudinales frente al perímetro convencional,[22] en el campo central,[23] y frente a otras plataformas.[24] El metanálisis de exactitud diagnóstica y fiabilidad de los dispositivos portátiles concluye que detectan razonablemente el defecto manifiesto, con limitaciones para el defecto incipiente.[25]

Qué se puede decir hoy con honestidad. Estas plataformas son útiles para cribar y para explorar a quien no puede acceder a una cúpula; no son intercambiables con el perímetro convencional en el seguimiento cuantitativo, y su base normativa es mucho más débil. Para el neurooftalmólogo tienen un atractivo particular —el paciente encamado, la unidad de ictus, la consulta sin perímetro—, y ese es el terreno donde conviene usarlas.

41.4 Perimetría domiciliaria y telemonitorización

La lógica es la misma que llevó la retinografía a urgencias: llevar la prueba donde está el paciente.

Se han evaluado pruebas de campo domiciliarias comparadas con el perímetro de referencia,[26] se ha estudiado la fiabilidad y el cumplimiento en un seguimiento telemático de doce meses[27] y se han desarrollado perímetros cuantitativos accesibles por navegador con evaluación a seis meses.[28] Existen además bases normativas específicas para perimetría de contraste circular en línea.[29] El campo dispone ya de revisiones sobre aplicaciones actuales y direcciones futuras,[30,31] y de análisis específicos de las barreras que impiden su adopción.[32]

Las condiciones que deben cumplirse para que una prueba domiciliaria sea útil:

• No sustituye a la basal. La primera exploración y las decisiones diagnósticas se hacen en la consulta.
• Sirve para detectar cambio, no para cuantificarlo con precisión.
• Exige un umbral de alarma definido de antemano y un circuito que responda cuando se dispare.
• Requiere comprobar el cumplimiento, que es la variable que más falla en la práctica.[27]

En neurooftalmología su indicación potencial más clara es el seguimiento intensivo de la hipertensión intracraneal tratada, donde el intervalo deseable entre pruebas es corto y la carga asistencial de hacerlo en consulta es alta. No hay todavía evidencia específica en esa población.

41.5 Perimetría objetiva

Es la vía para el paciente que no puede responder, y también la respuesta a la sospecha de pérdida visual no orgánica.

Pupilometría de campo. El fundamento es que la respuesta pupilar depende de la estimulación retiniana local, de modo que estimulando puntos del campo y midiendo la contracción pupilar se obtiene un mapa sin respuesta voluntaria. La idea es antigua[33] y se ha desarrollado como campimetría pupilográfica objetiva,[34] con comparaciones directas frente a la perimetría umbral en pacientes clínicos.[35] Se ha aplicado a la detección del glaucoma mediante pupilografía automatizada,[36] a poblaciones neurológicas como la epilepsia[37] y, con estímulos cromáticos que separan la contribución de los conos y de la melanopsina, a la detección de pérdida estructural y funcional con cascos binoculares[38] y a la distrofia retiniana.[39]

Potenciales evocados visuales multifocales. Registran la respuesta cortical a estímulos presentados simultáneamente en múltiples sectores del campo, y permiten construir un mapa objetivo. Su capacidad como medida objetiva del campo se discutió pronto,[40] su significado diagnóstico se ha revisado[41] y su papel dentro de la electrofisiología del glaucoma se ha sistematizado.[42] Existen desarrollos portátiles orientados específicamente al paciente con esclerosis múltiple y neuritis óptica.[43] Su desarrollo completo corresponde a la Sección VIII.

Dónde aportan realmente. Tres situaciones: el paciente que no puede colaborar —niño pequeño, deterioro grave, unidad de críticos—, el paciente cuya colaboración es dudosa —sospecha de pérdida no orgánica, contexto pericial— y la investigación clínica, donde una medida objetiva reduce la variabilidad de la variable de resultado.

41.6 Criterios normativos y certificación funcional

Es la aplicación de la perimetría con más consecuencias jurídicas y sociales, y la que peor se conoce en la consulta.

Conducción. Los criterios europeos se apoyan en el campo visual binocular y establecen una extensión horizontal mínima y la ausencia de defectos en el campo central. Su aplicación nacional es heterogénea, como han mostrado los estudios de encuesta[44] y las comparaciones entre países,[45,46] y se han desarrollado pruebas específicamente diseñadas para adherirse a los requisitos europeos.[47] La relación entre los criterios y el rendimiento real al volante se ha estudiado con campos binoculares y modelos de progresión hacia el umbral de ceguera.[48] Para los casos excepcionales que no cumplen el criterio estándar pero podrían conducir con seguridad existen procedimientos de evaluación específicos.[49]

Lo que el neurooftalmólogo debe tener presente:

• Una hemianopsia homónima incumple el criterio en prácticamente todas las normativas, aunque la agudeza sea perfecta. Es la conversación difícil que este capítulo obliga a preparar.
• Un defecto monocular denso puede no incumplirlo, porque el criterio es binocular.
• La prueba normativa es supraumbral y binocular, y no sirve para el seguimiento clínico (capítulo 37).
• El deber de informar al paciente de su situación legal forma parte del acto médico; las obligaciones de comunicación a la autoridad varían según el país.

Certificación de discapacidad visual. Emplea criterios de agudeza y de campo combinados, con umbrales de extensión del campo binocular. El neurooftalmólogo suele ser quien aporta la documentación campimétrica, y la calidad de esa documentación determina el reconocimiento del paciente.

Una nota sobre el vocabulario. En este terreno la precisión terminológica tiene consecuencias administrativas, de modo que conviene emplear la terminología consensuada para describir las anomalías[50] y evitar etiquetas informales que después no encajan en ningún baremo.

Una tabla de decisión para el paciente difícil

Obstáculo	Primera opción	Alternativa
No entiende la tarea	Cinética supervisada	Perimetría objetiva
Se cansa antes de acabar	Estrategia rápida, dividir sesiones	Cinética con descansos
Baja sensibilidad, efecto suelo	Tamaño V	Cinética con V4e
No mantiene la fijación	Cinética con vigilancia directa	Microperimetría
No puede desplazarse a la cúpula	Casco o tableta a pie de cama	Confrontación cuidadosa
Colaboración dudosa o contexto pericial	Cinética a dos distancias	Pupilometría o multifocales
Edad menor de 8 años	Cinética supervisada	Perimetría por seguimiento ocular
Necesidad de seguimiento muy frecuente	Estática convencional en consulta	Domiciliaria como complemento

La columna de la izquierda es la que conviene preguntarse antes de pedir la prueba, y no después de recibirla marcada como «no valorable». Casi todas las exploraciones perdidas de este capítulo lo son por haber pedido la prueba estándar a quien no podía hacerla.

Cómo evaluar una plataforma nueva antes de adoptarla

El ritmo de aparición de dispositivos supera con mucho al de su validación, y la decisión de incorporarlos acaba tomándose en cada servicio. Seis preguntas ordenan esa decisión:

1. ¿Con qué se ha comparado y en quién? Una validación frente al perímetro de referencia en sujetos sanos no dice casi nada; la que importa es la que incluye pacientes con defectos reales, incluidos los incipientes.
2. ¿Tiene base normativa propia y por edad? Sin ella, el dispositivo detecta pero no clasifica.
3. ¿Sus valores son convertibles a los del perímetro convencional? Si no lo son —y casi nunca lo son—, la serie previa del paciente se pierde.
4. ¿Cómo controla la fijación y la fiabilidad? Un dispositivo sin control de fijación traslada ese problema al informe.
5. ¿Qué ocurre con los datos? Dónde se alojan, quién accede y si se integran en la historia clínica. Es la aplicación directa del apartado 34.5.
6. ¿Qué pregunta clínica resuelve que hoy quede sin respuesta? Si la respuesta es «ninguna», la adquisición es tecnología en busca de problema.

La conclusión razonable no es abstenerse —estas plataformas están resolviendo casos que antes se quedaban sin explorar— sino adoptarlas para la indicación que justifican: cribar, llegar donde no llega la cúpula y explorar a quien no puede desplazarse; no para sustituir la serie de seguimiento de un paciente que ya la tiene empezada.

Aplicación clínica

Niño de 7 años con sospecha de glioma de vía óptica. La perimetría cinética supervisada, con la medida de fiabilidad pediátrica, rinde más que una estática automatizada abandonada a la mitad. Si hay acceso a perimetría por seguimiento ocular, es una alternativa razonable.

Paciente de 84 años con catarata, artrosis cervical y sospecha de neuropatía isquémica. Tamaño V, estrategia rápida, descansos y aceptar una exploración monocular por sesión. La alternativa realista no es una prueba perfecta, es ninguna prueba.

Paciente ingresado en unidad de ictus con sospecha de hemianopsia. Confrontación cuidadosa y, si está disponible, perimetría en casco o tableta a pie de cama. La exploración vale más hecha de forma imperfecta que aplazada al alta.

Paciente con campo tubular y contexto pericial. La combinación de perimetría cinética a dos distancias y una prueba objetiva —pupilometría o potenciales multifocales— resuelve el caso mejor que repetir la perimetría estática.

Paciente con hemianopsia homónima que pregunta si puede conducir. La respuesta requiere campo binocular con la prueba normativa, no el 24-2 monocular. Y requiere preparar la conversación, porque la respuesta suele ser que no.

Paciente con hipertensión intracraneal tratada al que hay que vigilar cada dos semanas y vive a 120 km. Es el escenario en el que la perimetría domiciliaria tendría más sentido, y también aquel en el que no hay evidencia. La opción prudente hoy: mantener la exploración en consulta para las decisiones y usar la domiciliaria, si se emplea, como alarma entre visitas y con un umbral pactado.

Controversias y lagunas de evidencia

Los cascos de realidad virtual se están adoptando más deprisa de lo que la evidencia respalda. Existen validaciones favorables de dispositivos concretos,[15,17,18] pero la revisión sistemática de los equipos comerciales encuentra heterogeneidad alta y evidencia desigual,[21] y los metanálisis de dispositivos portátiles señalan limitaciones en el defecto incipiente.[25]

La perimetría domiciliaria carece de evidencia en enfermedad neurológica. Todo lo publicado procede del glaucoma,[27,28,32] y su indicación más prometedora en esta obra —el seguimiento intensivo de la hipertensión intracraneal— no se ha estudiado.

La perimetría objetiva lleva tres décadas prometiendo y no ha entrado en la consulta. La pupilometría de campo se propuso a principios de los años noventa[33] y sigue siendo minoritaria pese a desarrollos técnicos sólidos;[34,38] los potenciales multifocales tienen el mismo problema de disponibilidad y de tiempo de registro.[40,42]

No existen bases normativas pediátricas comparables a las del adulto para la mayoría de las plataformas, lo que obliga a interpretar en la infancia por comparación con el propio paciente. La revisión sistemática del asunto lo señala expresamente.[4]

Los criterios de conducción son heterogéneos y su relación con el riesgo real está poco establecida.[44,45,48] La consecuencia es que un mismo paciente puede ser apto en un país e inepto en el vecino, situación difícil de justificar ante quien la sufre.

La revisión sistemática de opciones perimétricas en enfermedad neurológica no puede recomendar una técnica única,[51] y esa indefinición se agrava en las poblaciones de este capítulo, donde la evidencia comparativa es aún menor.

Puntos clave

• La perimetría convencional excluye a parte de los pacientes que más la necesitan; adaptarla es preferible a renunciar.
• En la infancia, la cinética supervisada rinde más que la estática hasta los ocho o nueve años.
• En el anciano: estrategia rápida, tamaño V, descansos y una buena instrucción.
• Una perimetría reiteradamente mala puede ser el primer indicio de deterioro cognitivo.
• En baja visión, tamaño V y cinética; la microperimetría añade la estabilidad de fijación.
• La realidad virtual y la tableta sirven para cribar y para explorar donde no hay cúpula, no para seguir.
• La perimetría domiciliaria detecta cambio; no sustituye a la exploración basal.
• La perimetría objetiva —pupilar y multifocal— es la vía cuando la colaboración es imposible o dudosa.
• El criterio de conducción es binocular y supraumbral: una hemianopsia lo incumple aunque la agudeza sea perfecta.
• No se mezclan plataformas dentro de una serie de seguimiento.

Conclusiones

La sección del campo visual termina donde empiezan sus límites. La perimetría automatizada estándar es una prueba excelente para un paciente que puede hacerla, y buena parte de la neurooftalmología consiste en atender a quien no puede: niños, ancianos frágiles, pacientes con daño cerebral, ingresados, con baja visión o con deterioro cognitivo. Para todos ellos existen hoy alternativas —adaptación de la técnica, cinética supervisada, seguimiento ocular, casco, tableta, medida objetiva— cuyo estado de validación es desigual pero cuya disponibilidad crece deprisa. El criterio razonable es el mismo que ha recorrido los siete capítulos de esta sección: conocer qué mide cada prueba, no mezclar plataformas dentro de una serie, y preferir una exploración imperfecta bien interpretada a una prueba ideal que nunca se hace.

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