Capítulo 216. Trombosis del seno cavernoso e infecciones graves de la órbita

CAPÍTULO 216 Sección XXIX Órbita de interés neurooftalmológico

Sinopsis

Este capítulo trata las urgencias en las que la vida y no solo el ojo está en juego, y su contenido se organiza en torno a una única decisión repetida: distinguir el paciente que puede tratarse con antibióticos y observación del que necesita quirófano hoy. Se desarrollan aquí la celulitis orbitaria y sus complicaciones, la trombosis del seno cavernoso, la mucormicosis rino-orbito-cerebral y la aspergilosis, el perfil del inmunodeprimido y del diabético descompensado, el tratamiento antimicrobiano, quirúrgico y la controvertida cuestión de la anticoagulación, y el pronóstico visual y vital. La tesis es que en este territorio la exploración que más rendimiento tiene no es la oftalmológica: es mirar la fosa nasal y el paladar, y preguntar por la glucemia.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Estratificar una infección orbitaria y decidir tratamiento médico o quirúrgico.
• Reconocer las complicaciones intracraneales de la celulitis orbitaria.
• Diagnosticar una trombosis del seno cavernoso y conocer el debate sobre la anticoagulación.
• Identificar una mucormicosis rino-orbito-cerebral en su fase reversible.
• Reconocer el perfil de riesgo del inmunodeprimido y del diabético descompensado.
• Coordinar el tratamiento antimicrobiano y quirúrgico con los servicios implicados.
• Informar con honestidad sobre el pronóstico visual y vital.

Introducción

Los dos capítulos anteriores trataban de procesos del mismo territorio anatómico cuyo riesgo era visual. Este trata de los que además matan.

La organización del capítulo obedece a una escala de gravedad que conviene tener presente: de la celulitis preseptal —que se trata ambulatoriamente— a la mucormicosis del diabético descompensado —cuya mortalidad se mide en semanas—. Y entre ambas, un conjunto de cuadros en los que la diferencia entre un desenlace bueno y uno catastrófico se decide en las primeras horas.

Las revisiones de referencia sobre celulitis orbitaria ofrecen el marco general,[1,2,3] y en el niño existen revisiones y consensos específicos.[4,5,6,7]

Y hay una advertencia que atraviesa el capítulo entero: el paciente inmunodeprimido y el diabético descompensado no siguen las reglas de los demás. En ellos, un cuadro aparentemente moderado puede ser una infección angioinvasiva, y la ausencia de fiebre y de leucocitosis no es tranquilizadora.

216.1 · Celulitis orbitaria y sus complicaciones

Preseptal frente a orbitaria

La distinción es la primera decisión y se hace clínicamente:

• Celulitis preseptal: edema y eritema palpebral sin proptosis, sin limitación de la motilidad, sin dolor con los movimientos y con función visual normal. Se trata con antibióticos orales y control en 24-48 horas.
• Celulitis orbitaria: cualquiera de esos cuatro signos presente. Exige ingreso, antibióticos intravenosos e imagen.

El error de infravalorar es el peligroso, y la comprobación que lo evita es sencilla: en todo edema palpebral hay que explorar la motilidad y la función visual antes de dar el alta, aunque el párpado esté tan hinchado que cueste abrirlo.

Y conviene añadir dos comprobaciones más que se omiten con frecuencia y que aportan información decisiva: la reacción pupilar comparada, porque un defecto aferente indica sufrimiento del nervio óptico y convierte el cuadro en quirúrgico; y la resistencia a la retropulsión del globo, que se valora presionando suavemente con los dedos sobre los párpados cerrados y que está aumentada cuando hay masa o absceso orbitario. Son dos maniobras de segundos que no requieren separar un párpado edematoso.

El origen

La causa más frecuente es la extensión desde los senos paranasales, especialmente el etmoides, y por eso la sinusitis aguda es el antecedente que hay que buscar.[8] Otras causas son la extensión dentaria —cuyas complicaciones oculoorbitarias están descritas—,[9] el traumatismo, la dacriocistitis, la cirugía previa y la diseminación hematógena.

El absceso subperióstico y el orbitario

Se sospecha por proptosis con desplazamiento del globo, restricción marcada de la motilidad y falta de mejoría en 48 horas de antibiótico. La experiencia en centros de referencia describe la presentación y los resultados del absceso orbitario,[10] y los abordajes de drenaje han sido comparados: la vía transorbitaria frente a la endonasal[11] y los abordajes combinados asistidos por endoscopia.[12]

Los criterios de drenaje —y esta es la decisión práctica del apartado— son:

• Pérdida visual o defecto pupilar aferente: drenaje urgente, sin plazos.
• Absceso grande o con desplazamiento del globo.
• Falta de mejoría a las 24-48 horas de tratamiento intravenoso adecuado.
• Localización no medial —superior, lateral o inferior—, que responde peor al tratamiento médico.
• Edad superior a nueve años, en la que la resolución médica es menos probable que en el niño pequeño.

Las complicaciones intracraneales

Son la razón por la que este cuadro exige imagen y no solo antibiótico. Comprenden absceso epidural y subdural, absceso cerebral, meningitis y trombosis venosa. Se han descrito casos con evolución fatal por complicación intracraneal[13] y por microorganismos infrecuentes con extensión intracraneal.[14] Y existen descripciones en el contexto de infecciones sistémicas concurrentes.[15]

Los signos que obligan a ampliar el estudio son cefalea intensa, alteración del nivel de conciencia, fiebre persistente pese al tratamiento, afectación de pares craneales más allá de lo explicable por la órbita, y bilateralización, que es el signo cardinal de extensión al seno cavernoso.

216.2 · Trombosis del seno cavernoso: clínica y diagnóstico

El cuadro

La trombosis séptica del seno cavernoso es la complicación más grave de las infecciones de la cara media y de la órbita. Su revisión de referencia desarrolla el cuadro,[16] y existen series contemporáneas con características clínicas, manejo y resultados.[17] Se han descrito además casos secundarios a herpes zóster oftálmico.[18]

Los signos que la definen y que hay que buscar activamente:

• Bilateralización de la afectación orbitaria, que es el dato más característico y el que la separa de una celulitis orbitaria unilateral. La comunicación entre los dos senos cavernosos explica que la infección cruce la línea media.
• Afectación de múltiples pares craneales: III, IV, VI y las dos primeras ramas del V.
• Hipoestesia en el territorio de V1 y V2.
• Fiebre alta, cefalea intensa y afectación del estado general.
• Congestión venosa orbitaria y retiniana, con papiledema en algunos casos.
• Deterioro del nivel de conciencia en fases avanzadas.

El signo que conviene fijar por encima de los demás es la bilateralización: un paciente con celulitis orbitaria unilateral que empieza a presentar signos en el otro ojo tiene una trombosis del seno cavernoso, y eso cambia el pronóstico y el tratamiento.

El diagnóstico

Se apoya en la resonancia con contraste y secuencias venosas, que muestra la falta de realce o el defecto de repleción del seno, la ingurgitación de la vena oftálmica superior y el realce paquimeníngeo. La angiotomografía venosa es una alternativa cuando la resonancia no está disponible. Las revisiones de imagen de los trastornos oftalmológicos dolorosos ordenan los hallazgos.[19]

Y una advertencia importante: la imagen puede ser normal en fases precoces. El diagnóstico es clínico y la sospecha debe llevar al tratamiento sin esperar la confirmación radiológica.

216.3 · Mucormicosis rino-orbito-cerebral y aspergilosis

Mucormicosis

Ya se presentó en el capítulo 210, y aquí se desarrolla su manejo. Es una infección angioinvasiva por hongos del orden Mucorales, que progresa por trombosis e infarto tisular desde la fosa nasal y los senos hacia la órbita y el cerebro.[20,21] La experiencia acumulada durante la pandemia —con series institucionales amplias, revisiones sistemáticas y estudios de factores pronósticos— ha transformado el conocimiento de esta enfermedad.[22,23,24,25,26]

Los signos de sospecha, que conviene repetir porque su reconocimiento es lo único que cambia el pronóstico:

• Escara o costra negra en cornete, tabique o paladar. Se ve mirando la nariz y la boca.
• Dolor facial desproporcionado a los hallazgos.
• Hipoestesia facial, por invasión perineural.
• Necrosis de cualquier tejido periocular o palatino.
• Progresión en horas o días.
• Oftalmoplejía con pérdida visual en un diabético descompensado.

Y un dato que conviene entender porque es contraintuitivo: la escara no duele al tacto porque el tejido está infartado, y su aspecto puede ser inicialmente pálido o grisáceo antes de volverse negro. Un área insensible en la mucosa nasal es tan sospechosa como una negra.

Aspergilosis

La aspergilosis invasiva del seno y de la base del cráneo tiene un curso más lento pero igualmente destructivo, con extensión orbitocraneal descrita en series y casos,[27,28] y afecta tanto al inmunodeprimido como —en sus formas crónicas invasivas— al inmunocompetente.

Su diferencia práctica con la mucormicosis está en el ritmo: semanas o meses frente a días. Eso permite un diagnóstico histológico más pausado, pero no debe confundirse con benignidad: la afectación del ápex orbitario y del seno cavernoso es frecuente y el pronóstico visual, malo.

El marco de consenso

El diagnóstico y el manejo de la rinosinusitis fúngica invasiva aguda cuentan con un consenso multidisciplinar que ordena los pronosticadores y el tratamiento,[29] y en la edad pediátrica se han analizado los factores pronósticos de supervivencia.[30] Para la mucormicosis existe una guía global de diagnóstico y manejo[31] y recomendaciones adaptadas a contextos de recursos limitados,[32] además de análisis de coste del diagnóstico guiado por guía.[33] Conviene reconocer el valor de estos documentos: ordenan una enfermedad rara, grave y de manejo disperso, y son la referencia práctica cuando el clínico se enfrenta a su primer caso.

216.4 · El paciente inmunodeprimido y el diabético descompensado

Este apartado se defiende como el eje del capítulo, porque el perfil del paciente cambia por completo la probabilidad previa.

Los perfiles de riesgo

• Diabetes con cetoacidosis o mal control: es el factor de riesgo clásico de mucormicosis. La acidosis y la hiperglucemia favorecen directamente el crecimiento del hongo, y por eso la corrección metabólica es parte del tratamiento antifúngico.
• Neoplasia hematológica y neutropenia.
• Trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos.
• Tratamiento con corticoides o inmunosupresores, incluido el uso reciente en el contexto de otra enfermedad.
• Sobrecarga de hierro y tratamiento con quelantes de tipo deferoxamina.
• Insuficiencia renal crónica y desnutrición.

Lo que cambia en estos pacientes

Tres cosas, y las tres pueden inducir a error:

Primera: los signos inflamatorios están atenuados. Puede no haber fiebre, ni leucocitosis, ni enrojecimiento llamativo, y el paciente parece menos grave de lo que está.

Segunda: la progresión es más rápida. Un cuadro que en un inmunocompetente evolucionaría en semanas puede hacerlo en días.

Tercera: el umbral de intervención debe ser mucho más bajo. En estos pacientes, la biopsia y el tratamiento antifúngico empírico se indican con una sospecha que en otro paciente justificaría solo observación.

Y la regla operativa que resume el apartado: ante cualquier cuadro orbitario en un diabético descompensado o en un inmunodeprimido, hay que explorar la fosa nasal y el paladar el mismo día y tomar biopsia si hay cualquier alteración de la mucosa. La demora de 48 horas que en otro paciente sería razonable, en este puede ser definitiva.[29,31]

216.5 · Tratamiento antimicrobiano, quirúrgico y anticoagulación

Celulitis orbitaria

Antibióticos intravenosos de amplio espectro que cubran estafilococo —incluido el resistente a meticilina según la epidemiología local—, estreptococo, Haemophilus y anaerobios. La duración habitual es de dos a tres semanas, con paso a vía oral tras la mejoría clínica.

El drenaje quirúrgico según los criterios ya expuestos, con abordaje endoscópico transnasal para los abscesos mediales y externo para los demás.[10,11,12] El drenaje simultáneo de los senos forma parte del tratamiento cuando el origen es sinusal.

Mucormicosis y aspergilosis

El tratamiento tiene tres componentes y ninguno funciona sin los otros dos:

Primero: antifúngico sistémico, con anfotericina B liposomal como fármaco de elección en la mucormicosis, según la guía global,[31] con isavuconazol y posaconazol como alternativas y en terapia secuencial. Se ha estudiado la sinergia de la combinación de anfotericina liposomal e isavuconazol en modelos experimentales,[34] y la farmacocinética de los antifúngicos tiene implicaciones prácticas para optimizar el tratamiento.[35] El antifúngico debe iniciarse ante la sospecha, sin esperar la confirmación histológica.

Segundo: desbridamiento quirúrgico, sin el cual el antifúngico no alcanza el tejido infartado. Su extensión es la decisión más difícil del cuadro, y se aborda en el apartado siguiente.

Tercero: corrección del factor predisponente —cetoacidosis, neutropenia, retirada de inmunosupresores en lo posible—, que no es una medida de soporte sino un componente terapéutico.

Y existe una opción coadyuvante que merece mención por su interés para el oftalmólogo: la anfotericina B retrobulbar transcutánea, cuyos resultados como tratamiento adyuvante en la mucormicosis rino-orbito-cerebral se han publicado en series recientes.[36,37] Su objetivo es preservar la órbita evitando la exenteración, y aunque la evidencia es preliminar, ha modificado la práctica en muchos centros.

La exenteración

Es la decisión más dura de este capítulo. La tendencia actual, apoyada por la experiencia de las series recientes, es más conservadora de lo que era: la preservación orbitaria es un objetivo alcanzable en casos seleccionados con tratamiento antifúngico agresivo, desbridamiento endoscópico y anfotericina retrobulbar.[38,39] Se han descrito además abordajes endoscópicos para descomprimir el nervio óptico en la invasión orbitaria.[40]

Los criterios que siguen apoyando la exenteración son la necrosis orbitaria extensa establecida, la progresión intracraneal a pesar del tratamiento y la ausencia de visión útil con órbita no viable. Y la decisión debe ser multidisciplinar y compartida con el paciente y su familia, con la información de que no está demostrado que la exenteración mejore la supervivencia en todos los escenarios.

La anticoagulación en la trombosis del seno cavernoso

Es la controversia clásica de este territorio y conviene exponerla con honestidad. No existen ensayos aleatorizados en la trombosis séptica del seno cavernoso, y la práctica se extrapola de la trombosis venosa cerebral no infecciosa, para la que sí hay recomendaciones establecidas.[41]

Los argumentos a favor son la prevención de la propagación del trombo y la posible mejoría del drenaje venoso. Los argumentos en contra son el riesgo hemorrágico en un territorio inflamado y la ausencia de datos de beneficio en la forma séptica. Las series contemporáneas describen la práctica real y sus resultados sin resolver la cuestión.[16,17]

La conducta razonable, y así conviene formularla, es que la anticoagulación se valora individualmente, en decisión conjunta con neurología y hematología, y que su ausencia no debe retrasar lo que sí está establecido: antibiótico o antifúngico adecuado, drenaje del foco y control del factor predisponente.

216.6 · Pronóstico visual y vital

Celulitis orbitaria

Con tratamiento adecuado y precoz, el pronóstico es bueno: la mayoría de los pacientes recuperan función completa. Los factores que empeoran el pronóstico visual son el retraso del tratamiento, la pérdida visual al ingreso, el absceso no drenado y la extensión apical.[1,10]

El mensaje al paciente es tranquilizador, con una condición: el seguimiento en las primeras 48 horas es obligatorio, porque es cuando se decide si el tratamiento médico basta.

Trombosis del seno cavernoso

El pronóstico ha mejorado mucho con los antibióticos y con la imagen, pero la mortalidad sigue siendo apreciable y las secuelas —oftalmoparesia, pérdida visual, déficits neurológicos— son frecuentes.[16,17] Es una enfermedad cuyo pronóstico depende críticamente de la precocidad del diagnóstico.

Mucormicosis

Es la de peor pronóstico y conviene ser honesto al informar. La mortalidad depende del grado de extensión —nasosinusal, orbitaria o cerebral—, del control del factor predisponente y de la precocidad del tratamiento. Los estudios de perfil clínico y factores pronósticos de las series recientes permiten estratificar el riesgo,[22,25,26] y en la infancia se han analizado específicamente los determinantes de supervivencia.[30]

Y hay un dato que conviene transmitir a la familia con precisión: la extensión intracraneal es el principal determinante de mortalidad, y su ausencia en la imagen inicial es la mejor noticia que se puede dar en este cuadro.

Lo que corresponde al oftalmólogo en el pronóstico

Tres cosas concretas: documentar la función visual desde el principio, porque es la variable que decide el drenaje y la exenteración; explorar la sensibilidad corneal, porque la afectación trigeminal añade riesgo corneal al ya existente; y acompañar el proceso, porque estos pacientes pasan semanas en unidades donde nadie vigila el ojo si no se indica expresamente.

Aplicación clínica

Caso 1. Niño de 6 años con edema palpebral derecho, febrícula, sin proptosis, con motilidad completa y visión normal, y rinorrea de una semana. Conducta: celulitis preseptal de origen sinusal. Antibiótico oral y revisión en 24 horas, con instrucción explícita de volver si aparece proptosis o dolor con los movimientos.[4,6]

Caso 2. Varón de 14 años con proptosis izquierda, restricción de la abducción, fiebre y absceso subperióstico medial de 8 mm en la tomografía, con visión conservada. Conducta: ingreso, antibiótico intravenoso y reevaluación a las 24-48 horas; drenaje si no mejora o si aparece afectación visual.[10,11]

Caso 3. Mujer de 48 años con celulitis orbitaria derecha en tratamiento que en el segundo día desarrolla ptosis y limitación de la motilidad en el ojo izquierdo, con cefalea intensa. Conducta: la bilateralización indica trombosis del seno cavernoso. Resonancia con secuencias venosas, ampliación del tratamiento y valoración conjunta con neurología, incluida la decisión sobre anticoagulación.[16,17,41]

Caso 4. Varón de 62 años con diabetes en cetoacidosis, dolor hemifacial izquierdo intenso de 36 horas, ptosis, oftalmoplejía y visión de movimiento de manos. Se aprecia una zona grisácea e insensible en el cornete medio. Conducta: mucormicosis. Antifúngico sistémico inmediato, biopsia endoscópica el mismo día, desbridamiento quirúrgico, corrección de la cetoacidosis y valoración de anfotericina retrobulbar para intentar preservar la órbita.[29,31,36,38]

Caso 5. Mujer de 71 años trasplantada renal, con dolor orbitario derecho y diplopía de tres semanas, sin fiebre, con leve proptosis y engrosamiento de la pared del seno esfenoidal en la imagen. Conducta: el curso subagudo en un inmunodeprimido sugiere aspergilosis invasiva. Biopsia endoscópica y tratamiento antifúngico; la ausencia de fiebre no es tranquilizadora en este paciente.[27,28,35]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es la anticoagulación en la trombosis séptica del seno cavernoso, sin ensayos que la respalden y con la práctica extrapolada de la trombosis venosa cerebral no infecciosa.[17,41]

La segunda son los criterios de drenaje del absceso subperióstico. Los umbrales que se manejan —edad, tamaño, localización, plazo de respuesta— proceden de series observacionales y no de comparaciones prospectivas,[10,11] y la variabilidad de práctica entre centros es notable.

La tercera es la anfotericina B retrobulbar. Los resultados publicados son alentadores y han modificado la práctica,[36,37] pero se trata de series sin grupo control, con protocolos de dosis y de número de inyecciones heterogéneos.

La cuarta es la indicación de exenteración en la mucormicosis, donde no está establecido que mejore la supervivencia y donde los criterios de selección varían mucho entre centros.[22,38,39]

Y la quinta es de accesibilidad. El manejo óptimo exige antifúngicos costosos, quirófano disponible, endoscopia nasal, anatomía patológica urgente e infecciosas en el mismo día, y esa combinación no existe en muchos hospitales donde sí se atiende a estos pacientes. Las recomendaciones adaptadas a contextos de recursos limitados intentan cerrar esa brecha[32] y merecen reconocimiento por ello.

Puntos clave

• En todo edema palpebral hay que explorar motilidad y visión antes de dar el alta.
• Proptosis, restricción, dolor con los movimientos o pérdida visual definen la celulitis orbitaria e indican ingreso.
• La bilateralización de un cuadro orbitario unilateral indica trombosis del seno cavernoso.
• La imagen puede ser normal en la trombosis precoz: el diagnóstico es clínico.
• En el diabético descompensado o inmunodeprimido hay que mirar la nariz y el paladar el mismo día.
• La escara de la mucormicosis no duele y puede ser pálida antes de ser negra.
• El antifúngico se inicia ante la sospecha, sin esperar la histología.
• El desbridamiento es imprescindible: el antifúngico no llega al tejido infartado.
• Corregir la cetoacidosis es parte del tratamiento antifúngico, no una medida de soporte.
• La anticoagulación en la trombosis séptica se decide caso por caso y no debe retrasar lo establecido.
• La extensión intracraneal es el principal determinante de mortalidad en la mucormicosis.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido que en las infecciones graves de la órbita el gesto de mayor rendimiento no es oftalmológico. Mirar la fosa nasal y el paladar con una linterna, y preguntar por la diabetes y por la inmunosupresión, cambia el destino de estos pacientes más que cualquier exploración del fondo de ojo. Es una comprobación de un minuto que no requiere formación otorrinolaringológica: basta reconocer que un tejido grisáceo, negro o insensible en la mucosa nasal no debería estar ahí.

El segundo mensaje es el valor del signo de bilateralización. Una celulitis orbitaria unilateral que empieza a dar signos en el otro ojo no está empeorando: está en el seno cavernoso. Ese cambio de territorio modifica el pronóstico, el tratamiento y la urgencia, y se detecta simplemente explorando los dos ojos en cada visita, incluido el que no era el enfermo.

Y el tercero es sobre la honestidad del pronóstico. En la mucormicosis del diabético descompensado, la información a la familia debe incluir la mortalidad real, la posibilidad de exenteración y la incertidumbre sobre si esa cirugía mejorará la supervivencia. En un cuadro donde las decisiones son mutilantes y los datos son limitados, la única forma legítima de decidir es exponer lo que se sabe y lo que no, y hacerlo con el paciente y su familia dentro de la conversación.

El capítulo siguiente cierra la sección con el traumatismo orbitario y craneofacial, donde la urgencia es mecánica y el margen de actuación se mide en minutos.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, Cerpa JC, Moschos MM, Brazitikos P, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553. PMID: 29248536 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2017.12.001

2. Yadalla D, Jayagayathri R, Padmanaban K, Ramasamy R, Rammohan R, Nisar SP, et al. Bacterial orbital cellulitis - A review. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2687-2693. PMID: 37417106 · DOI: 10.4103/IJO.IJO_3283_22

3. Danishyar A, Sergent SR. Orbital cellulitis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 29939678

4. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM. Epidemiology and Management of Orbital Cellulitis in Children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2022;11(5):214-220. PMID: 35438766 · DOI: 10.1093/jpids/piac006

5. Wong SJ, Levi J. Management of pediatric orbital cellulitis: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;110:123-129. PMID: 29859573 · DOI: 10.1016/j.ijporl.2018.05.006

6. Rashed F, Cannon A, Heaton PA, Paul SP. Diagnosis, management and treatment of orbital and periorbital cellulitis in children. Emerg Nurse. 2016;24(1):30-5; quiz 37. PMID: 27056016 · DOI: 10.7748/en.24.1.30.s25

7. Galli L, Venturini E, Bassi A, Gattinara GC, Chiappini E, Defilippi C, et al. Common Community-acquired Bacterial Skin and Soft-tissue Infections in Children: an Intersociety Consensus on Impetigo, Abscess, and Cellulitis Treatment. Clin Ther. 2019;41(3):532-551.e17. PMID: 30777258 · DOI: 10.1016/j.clinthera.2019.01.010

8. Kwon E, Hathaway C, Sutton AE. Acute sinusitis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 31613481

9. Preda MA, Muşat O, Sarafoleanu CC, Popescu IS, Muşat A, Pîrvulescu R, et al. Oculo-orbital complications of odontogenic sinusitis. Rom J Ophthalmol. 2023;67(2):175-179. PMID: 37522025 · DOI: 10.22336/rjo.2023.30

10. Alam MS, Backiavathy V, Noronha V, Mukherjee B. Orbital abscess: 20 years’ experience at a tertiary eye care center. Orbit. 2022;41(6):751-758. PMID: 35195044 · DOI: 10.1080/01676830.2021.2013901

11. Luthra S, Kossler AL, Erickson BP, Homer NA. Orbital Subperiosteal Abscess Drainage: Transorbital vs. Endonasal Approach. J Clin Med. 2024;13(23). PMID: 39685468 · DOI: 10.3390/jcm13237011

12. Mehta A, Rathod R, Arora K, Virk RS, Hage N, Basotia A, et al. Endoscope Assisted Combined Drainage of Sino-Orbital Abscess: Technique Revisited. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;74(2):172-177. PMID: 35813769 · DOI: 10.1007/s12070-021-02751-1

13. Berdouk S, Pinto N. Fatal orbital cellulitis with intracranial complications: a case report. Int J Emerg Med. 2018;11(1):51. PMID: 31179919 · DOI: 10.1186/s12245-018-0211-x

14. Koval T, Hunt S, Garrott H, Ford R. Fusobacterium necrophorum-induced orbital cellulitis with intracranial involvement: a case report and review of the literature. Orbit. 2022;41(4):517-521. PMID: 33682595 · DOI: 10.1080/01676830.2021.1895846

15. Turbin RE, Wawrzusin PJ, Sakla NM, Traba CM, Wong KG, Mirani N, et al. Orbital cellulitis, sinusitis and intracranial abnormalities in two adolescents with COVID-19. Orbit. 2020;39(4):305-310. PMID: 32419568 · DOI: 10.1080/01676830.2020.1768560

16. Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol. 2021;66(6):1021-1030. PMID: 33831391 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009

17. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, Li E. Septic Cavernous Sinus Thrombosis: Clinical Characteristics, Management, and Outcomes. J Neuroophthalmol. 2025;45(1):50-54. PMID: 38654412 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000002146

18. Mehkri Y, Valisno JA, Rivas LF, Hernandez J, Jain V, Elfasi A, et al. Management of Cavernous Sinus Thrombosis Following Herpes Zoster Ophthalmicus. Cureus. 2022;14(1):e21036. PMID: 35155004 · DOI: 10.7759/cureus.21036

19. Winegar BA. Imaging of Painful Ophthalmologic Disorders. Neurol Clin. 2022;40(3):641-660. PMID: 35871789 · DOI: 10.1016/j.ncl.2022.03.002

20. Febres A, Jenks JD, Buckley CJ. Mucormycosis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 31335084

21. Lam SC, Yuen HKL. Management of bilateral rhino-orbital cerebral mucormycosis. Hong Kong Med J. 2019;25(5):408-409. PMID: 31761754 · DOI: 10.12809/hkmj187588

22. Dave TV, Gopinathan Nair A, Hegde R, Vithalani N, Desai S, Adulkar N, et al. Clinical Presentations, Management and Outcomes of Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis (ROCM) Following COVID-19: A Multi-Centric Study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(5):488-495. PMID: 34314399 · DOI: 10.1097/IOP.0000000000002030

23. Bhattacharyya A, Sarma P, Sharma DJ, Das KK, Kaur H, Prajapat M, et al. Rhino-orbital-cerebral-mucormycosis in COVID-19: A systematic review. Indian J Pharmacol. 2021;53(4):317-327. PMID: 34414911 · DOI: 10.4103/ijp.ijp_419_21

24. Naruka S, Rana N, Singh N, Kishore A, Nagpal K. COVID-19 associated rhino-orbital-cerebral mucormycosis-an institutional series. Ear Nose Throat J. 2024;103(1_suppl):134S-144S. PMID: 35176884 · DOI: 10.1177/01455613221077882

25. Hanumappa SM, Karuppannasamy D. Clinical profile, prognostic factors, and outcomes of rhino-orbital-cerebral mucormycosis in the setting of COVID-19: A retrospective study. Saudi J Ophthalmol. 2023;37(2):100-106. PMID: 37492213 · DOI: 10.4103/sjopt.sjopt_155_22

26. Manade VV, Kotecha MR. A clinical study of rhino-orbital-cerebral mucormycosis during the COVID-19 pandemic in western Maharashtra. J Family Med Prim Care. 2024;13(9):3730-3734. PMID: 39464934 · DOI: 10.4103/jfmpc.jfmpc_2_24

27. Baeesa SS, Bokhari RF, Alghamdi KB, Alem HB, Al-Maghrabi JA, Madani TA. Invasive aspergillus sinusitis with orbitocranial extension. Asian J Neurosurg. 2017;12(2):172-179. PMID: 28484525 · DOI: 10.4103/1793-5482.144188

28. Panda NK, Saravanan K, Chakrabarti A. Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis: can it replace high-risk surgery at the skull base?. Am J Otolaryngol. 2008;29(1):24-30. PMID: 18061828 · DOI: 10.1016/j.amjoto.2006.12.004

29. Roland LT, Humphreys IM, Le CH, Babik JM, Bailey CE, Ediriwickrema LS, et al. Diagnosis, Prognosticators, and Management of Acute Invasive Fungal Rhinosinusitis: Multidisciplinary Consensus Statement and Evidence-Based Review with Recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13(9):1615-1714. PMID: 36680469 · DOI: 10.1002/alr.23132

30. Patel VA, LePhong CD, Osterbauer B, Gomez G, Don DM, Ference EH, et al. Pediatric Invasive Fungal Rhinosinusitis: A Comprehensive Analysis of Prognostic Factors for Survival. Laryngoscope. 2023;133(5):1239-1250. PMID: 35876111 · DOI: 10.1002/lary.30310

31. Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, Chen SCA, Dannaoui E, Hochhegger B, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19(12):e405-e421. PMID: 31699664 · DOI: 10.1016/S1473-3099(19)30312-3

32. Rudramurthy SM, Hoenigl M, Meis JF, Cornely OA, Muthu V, Gangneux JP, et al. ECMM/ISHAM recommendations for clinical management of COVID-19 associated mucormycosis in low- and middle-income countries. Mycoses. 2021;64(9):1028-1037. PMID: 34133816 · DOI: 10.1111/myc.13335

33. Wingen-Heimann SM, Cornely OA, Seidel D, Salmanton-García J. Costs for global guideline-based diagnosis of mucormycosis in patients with neutropenia, hematopoietic stem cell or solid organ transplantation - a perspective of the German healthcare system. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2024. PMID: 39512130 · DOI: 10.1080/14737167.2024.2426613

34. Gebremariam T, Gu Y, Singh S, Kitt TM, Ibrahim AS. Combination treatment of liposomal amphotericin B and isavuconazole is synergistic in treating experimental mucormycosis. J Antimicrob Chemother. 2021;76(10):2636-2639. PMID: 34263306 · DOI: 10.1093/jac/dkab233

35. Bellmann R, Smuszkiewicz P. Pharmacokinetics of antifungal drugs: practical implications for optimized treatment of patients. Infection. 2017;45(6):737-779. PMID: 28702763 · DOI: 10.1007/s15010-017-1042-z

36. Shakrawal J, Sharma V, Goyal A, Kumar D, Meena S, Tiwari S, et al. Outcomes of transcutaneous retrobulbar Amphotericin B (TRAMB) as an adjuvant therapy for rhino-orbital-cerebral mucormycosis (ROCM) following COVID-19. Int Ophthalmol. 2023;43(6):1919-1926. PMID: 36427099 · DOI: 10.1007/s10792-022-02591-0

37. Sinha S, Kumar VB, Kumar A, Singh V, Anand A, Kusumesh R, et al. Outcomes of Transcutaneous Retrobulbar Amphotericin B in Rhino-Orbital-Cerebral Mucormycosis Among Patients Recovering From COVID-19: A Preliminary Experience. Cureus. 2022;14(8):e27817. PMID: 36106303 · DOI: 10.7759/cureus.27817

38. Werner MT, Powers LD, Fastenberg JH. Orbital preservation in the treatment of acute invasive fungal sinusitis. Am J Otolaryngol. 2024;45(6):104466. PMID: 39137697 · DOI: 10.1016/j.amjoto.2024.104466

39. Keshri A, Mathialagan A, Aishwarya A, Ravisankar, Bhuskute G, Kanaujia V, et al. Is mucormycosis the end? A comprehensive management of orbit in COVID associated rhino-orbital-cerebral mucormycosis: preserving the salvageable. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(2):819-827. PMID: 36053359 · DOI: 10.1007/s00405-022-07620-3

40. Lee IH, Yoon WS, Kim DH, Son SA. Endoscopic Endonasal Optic Nerve Decompression in a Patient With Invasive Fungal Sinusitis Invasion Into the Orbital Apex: Intraoperative Video and Literature Review. J Craniofac Surg. 2023;34(1):291-294. PMID: 35968978 · DOI: 10.1097/SCS.0000000000008882

41. Ropper AH, Klein JP. Cerebral Venous Thrombosis. N Engl J Med. 2021;385(1):59-64. PMID: 34192432 · DOI: 10.1056/NEJMra2106545