Capítulo 40. Atlas razonado de patrones campimétricos ★

CAPÍTULO 040 Sección V Campo visual y perimetría

Sinopsis

Este capítulo es el catálogo de formas del campo visual y su traducción topográfica. Se desarrollan los escotomas de fibras nerviosas —arciforme, nasal, central—, los defectos altitudinales, los patrones quiasmáticos y su evolución, las hemianopsias homónimas con el problema de la congruencia, las cuadrantanopsias y sectoranopsias, los defectos bilaterales y las curiosidades con valor localizador —tablero de damas, creciente temporal monocular—, los patrones no orgánicos y, para cerrar, una serie de correlaciones campo-imagen. El capítulo se apoya en tres preguntas que ordenan todo el material: ¿respeta el meridiano vertical? ¿respeta el horizontal? ¿es congruente? Con esas tres respuestas, un campo visual se sitúa en el eje anteroposterior de la vía con una precisión que ninguna otra prueba de consulta alcanza.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer los patrones de fibras nerviosas y relacionarlos con la anatomía del haz afectado.
• Interpretar un defecto altitudinal y enumerar sus causas por orden de probabilidad.
• Identificar los patrones quiasmáticos y su secuencia evolutiva característica.
• Aplicar el criterio de congruencia y conocer sus limitaciones reales.
• Reconocer cuadrantanopsias y sectoranopsias y localizarlas.
• Identificar los patrones no orgánicos por sus inconsistencias internas.
• Traducir un campo visual en una petición de neuroimagen concreta.

Introducción

La perimetría es la única prueba de consulta que permite situar una lesión a lo largo de un trayecto de varios centímetros dentro del cráneo, y lo hace por una razón anatómica: la vía visual conserva una organización topográfica desde la retina hasta la corteza, y cada tramo la reorganiza de una manera característica. Las tres transformaciones que importan se enunciaron en los capítulos 7 y 21: en la retina, las fibras se agrupan en haces que respetan el rafe horizontal; en el quiasma, se separan por hemicampos y aparece el meridiano vertical; y en el trayecto retroquiasmático, las fibras procedentes de ambos ojos se van aproximando progresivamente hasta la congruencia completa en la corteza estriada.

De ahí que un atlas de patrones no sea un ejercicio de memoria visual sino de razonamiento. Este capítulo presenta cada patrón con su base anatómica, sus causas ordenadas por probabilidad, los datos acompañantes que confirman la sospecha y la conducta que se deriva. Las entidades concretas se desarrollan en las secciones IX a XVI; aquí interesa la forma y lo que significa.

Una advertencia inicial sobre el método. Los patrones que siguen son prototipos, y la clínica real es más desordenada: los estudios que han caracterizado sistemáticamente los defectos de una misma entidad encuentran una variedad considerable. El ejemplo canónico es la neuritis óptica, cuyo perfil campimétrico basal se describió en el ensayo de referencia y resultó ser mucho más heterogéneo de lo que la enseñanza clásica sugería.[1] Conviene, por tanto, usar los patrones para orientar y no para excluir.

40.1 Escotomas de fibras nerviosas

Son los defectos producidos por lesión de la retina o del nervio óptico. Su rasgo común es que respetan el meridiano horizontal en su porción nasal, porque el rafe temporal separa los haces arciformes superior e inferior y ninguna fibra lo cruza.

El escotoma arciforme

La forma. Un arco que nace en la mancha ciega, se curva alrededor del punto de fijación y termina en el meridiano horizontal nasal, sin cruzarlo. Puede ser superior o inferior, parcial o completo.

La base anatómica. Sigue el trayecto de un haz arciforme desde la papila hasta la periferia temporal. La correspondencia entre el defecto localizado y el adelgazamiento sectorial de la capa de fibras está bien documentada.[2]

Las causas, por probabilidad:

1. Glaucoma, con mucha diferencia. Es el diagnóstico de partida ante un arciforme aislado.
2. Neuropatía óptica isquémica, que produce con más frecuencia un defecto altitudinal pero puede presentarse como arciforme.
3. Drusas del nervio óptico, cuya expresión campimétrica típica es precisamente arciforme o nasal, y que se desarrollan en el apartado siguiente.
4. Neuritis óptica, que puede adoptar este patrón entre otros muchos.[1,3]
5. Papiledema crónico, en el que la pérdida arciforme inferonasal es característica.

Lo que confirma la sospecha. El estado del anillo neurorretiniano en el sector correspondiente, la capa de fibras en la tomografía, y la coherencia entre la localización del defecto y la del daño estructural: un arciforme superior corresponde a daño inferior del disco.

El escalón nasal

La forma. Una diferencia de sensibilidad entre el hemicampo nasal superior y el inferior, con un escalón brusco justo en el meridiano horizontal.

El significado. Es la manifestación más precoz de una lesión de fibras arciformes, y su valor está en que el escalón se ve antes de que el arco esté completo. Su detección exige comparar puntos simétricos por encima y por debajo de la horizontal, cosa que la lectura rápida no hace.

El escotoma central y el cecocentral

La forma. El central afecta a la zona de fijación; el cecocentral se extiende desde la fijación hasta la mancha ciega, formando un óvalo horizontal.

La base anatómica. Corresponde al haz papilomacular, cuyas fibras son de pequeño calibre y alta demanda metabólica, lo que explica su vulnerabilidad selectiva.[4]

Las causas, por probabilidad:

1. Tóxica y carencial: etambutol, linezolid, amiodarona, metanol, tabaco-alcohol, déficit de vitamina B12 y de folato. El patrón cecocentral bilateral y simétrico es prácticamente definitorio, y su reconocimiento está bien establecido.[5,6]
2. Hereditaria: neuropatía óptica de Leber y atrofia óptica dominante. En la primera, la progresión del defecto se caracterizó dentro de un ensayo terapéutico[7] y se ha evaluado de forma sistemática antes de los ensayos de terapia génica;[8] en la segunda, el escotoma cecocentral con discromatopsia es el cuadro clásico.[9]
3. Neuritis óptica, en la que es uno de los patrones posibles.
4. Compresiva, sobre todo cuando la lesión afecta al nervio en su porción posterior.
5. Maculopatía, que es el diagnóstico diferencial obligado y se resuelve con estructura, no con perimetría (capítulo 65).

La regla de oro del apartado: un escotoma cecocentral bilateral y simétrico en un paciente sin dolor y sin defecto pupilar aferente relativo apreciable obliga a revisar la lista de fármacos y el estado nutricional antes que a pedir una resonancia.

El aumento de la mancha ciega

La forma. Ampliación de la depresión absoluta correspondiente a la papila, con bordes escalonados.

Las causas: papiledema —donde es el defecto más precoz—, drusas del nervio óptico, conus peripapilar miópico y síndromes de aumento idiopático de la mancha ciega.

El caso de las drusas merece detalle porque es frecuente y se diagnostica tarde. Los defectos campimétricos de las drusas son en su mayoría arciformes, nasales o de aumento de la mancha ciega, progresan lentamente y guardan relación con la localización y la profundidad de las drusas. Existen series longitudinales que documentan la constricción del campo y el aumento de la mancha ciega,[10] estudios sobre los factores asociados a la aparición del defecto,[11] descripciones en población infantil[12] y en otras poblaciones,[13] además de una revisión sistemática actualizada en la era de la imagen moderna.[14] La consecuencia práctica: unas drusas obligan a perimetría periódica, aunque la agudeza sea normal.

El patrón del papiledema

Merece apartado propio por su frecuencia y porque su secuencia es característica y previsible, lo que permite anticipar el deterioro antes de que el paciente lo note:

1. Aumento de la mancha ciega, por desplazamiento de la retina peripapilar. Es reversible y no traduce daño axonal.
2. Constricción periférica nasal inferior, que es el primer signo de pérdida real de fibras.
3. Escalón nasal y defectos arciformes.
4. Constricción concéntrica progresiva con conservación tardía de la agudeza central.
5. Pérdida de agudeza, ya muy tardía y de mal pronóstico.

La consecuencia clínica es la que se repite en toda la obra: en el papiledema, la agudeza es un mal parámetro de seguimiento y el campo es el bueno. Un paciente con agudeza de 1,0 puede estar perdiendo campo de forma continua, y esa pérdida es la que decide la escalada terapéutica.

40.2 Defectos altitudinales

La forma. Pérdida de un hemicampo horizontal completo —superior o inferior— con un borde nítido en el meridiano horizontal.

La base anatómica. El rafe temporal y la distribución sectorial de la irrigación del disco: la oclusión de las arterias ciliares posteriores cortas que irrigan un sector produce infarto del sector correspondiente.

Las causas, por probabilidad:

1. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, con mucha diferencia. El defecto altitudinal inferior es el más frecuente. Sus rasgos campimétricos y su diferenciación de otras entidades están bien caracterizados.[15,16]
2. Neuropatía óptica isquémica arterítica, que tiende a producir defectos más extensos y peor agudeza.
3. Oclusión de rama arterial retiniana, en la que el defecto sigue el territorio vascular y suele acompañarse de blanqueamiento retiniano visible.
4. Glaucoma avanzado, cuando el arciforme se completa hasta hacerse altitudinal. La distinción entre ambos ante un defecto altitudinal se ha estudiado de forma específica y se apoya en la papila, no en el campo.[17]
5. Drusas, coloboma y otras anomalías del disco.

Un matiz importante. El defecto altitudinal de la neuropatía isquémica no siempre respeta la horizontal con nitidez y puede adoptar formas atípicas, incluida la binasal.[18] La afectación del ojo contralateral, con frecuencia asintomática, se ha documentado y justifica explorar siempre ambos ojos.[19]

Lo que confirma la sospecha: edema de papila sectorial en la fase aguda, disco pequeño y apiñado en el ojo contralateral —el «disco de riesgo» del capítulo 28—, y ausencia de dolor con los movimientos oculares. La comparación entre los patrones de la neuritis y los de la neuropatía isquémica muestra rasgos distintivos que ayudan en la práctica.[15]

40.3 Patrones quiasmáticos

Es el territorio donde la perimetría tiene mayor rendimiento diagnóstico, porque el defecto precede con frecuencia a cualquier otro síntoma.

La hemianopsia bitemporal

La forma. Pérdida de ambos hemicampos temporales, con respeto estricto del meridiano vertical. Ese respeto es el criterio diagnóstico: un defecto temporal bilateral que no se detiene en la vertical no es quiasmático.

La secuencia evolutiva típica, que conviene conocer porque permite el diagnóstico precoz:

1. Depresión temporal superior relativa, primero en un ojo. Es el hallazgo inicial, y con frecuencia se informa como «campo dudoso».
2. Cuadrantanopsia temporal superior bilateral, asimétrica.
3. Hemianopsia bitemporal completa.
4. Afectación de los cuadrantes inferiores y pérdida de agudeza, ya tardía.

La razón anatómica de que empiece por arriba es que las fibras nasales inferiores —que representan el campo temporal superior— cruzan por la parte anteroinferior del quiasma, la más expuesta a la compresión desde abajo por un adenoma hipofisario.

Las causas, por probabilidad: adenoma hipofisario, meningioma del tubérculo selar, craneofaringioma, aneurisma, glioma de vía óptica, quiste de la bolsa de Rathke, hipofisitis y lesiones infiltrativas. Las revisiones del síndrome quiasmático detallan el espectro,[20,21,22] y el manejo neurooftalmológico de la enfermedad hipofisaria dispone de revisiones actualizadas.[23]

Lo que confirma la sospecha: atrofia en banda del disco (capítulo 28), adelgazamiento del sector nasal y temporal de la capa de fibras con conservación relativa de los polos, y disociación luz-cerca ausente. La afectación del quiasma puede producir además fenómenos de deslizamiento hemicampal y diplopía sin paresia, que el paciente describe mal.

El escotoma de la unión

La forma. Escotoma central en un ojo con defecto temporal superior en el otro.

La base anatómica. La lesión asienta en la unión entre el nervio óptico y el quiasma. La explicación clásica invocaba la rodilla de Wilbrand —el bucle anterior de las fibras nasales inferiores contralaterales—, cuya existencia real ha sido discutida: se ha argumentado que es un artefacto de la técnica histológica en ojos enucleados de larga evolución,[24] y el asunto se ha revisado recientemente con matices.[25] La distribución de los patrones de escotoma en las lesiones quiasmáticas, con atención específica al síndrome de la unión anterior, se ha estudiado de forma sistemática.[26]

Lo que importa clínicamente, con independencia del debate anatómico: ante un escotoma central unilateral, hay que explorar cuidadosamente el campo temporal superior del ojo contralateral. Ese defecto asintomático convierte una «neuritis óptica» en una lesión de la unión y cambia por completo la conducta. El razonamiento clínico del patrón, incluida su confusión con otras entidades, está bien ilustrado en la literatura.[27]

La hemianopsia binasal

La forma. Pérdida de ambos hemicampos nasales.

El aviso. Es el patrón que más veces se diagnostica mal. La causa más frecuente de un aspecto binasal no es neurológica: son dos defectos de fibras nerviosas coincidentes —glaucoma bilateral, drusas bilaterales, dos neuropatías isquémicas—. La clave diferencial es que el binasal orgánico de origen quiasmático respeta el meridiano vertical, y el de fibras nerviosas respeta el horizontal.

Las verdaderas causas neurológicas son raras: compresión lateral bilateral del quiasma por dilatación del tercer ventrículo o por arterias carótidas ateromatosas y dolicoectásicas. Existen descripciones clásicas[28,29] y casos publicados más recientes,[30] y la compresión de la vía anterior por vasos dolicoectásicos o por la carótida tiene series clínicas propias.[31,32]

40.4 Hemianopsias homónimas

La forma. Pérdida del mismo hemicampo en ambos ojos, con respeto del meridiano vertical.

Lo que significa siempre: lesión retroquiasmática contralateral al hemicampo perdido.

La congruencia

Es el criterio clásico de localización anteroposterior y merece una discusión honesta.

El principio. Cuanto más posterior es la lesión, más se parecen los defectos de ambos ojos, porque las fibras homólogas de uno y otro ojo se aproximan progresivamente a lo largo de la radiación óptica hasta representarse juntas en la corteza estriada. Los trabajos clásicos establecieron el valor localizador de la congruencia y de la incongruencia en las hemianopsias incompletas.[33,34]

La regla práctica:

Grado de congruencia	Localización probable
Muy incongruente	Cintilla óptica
Moderadamente incongruente	Radiación anterior o cuerpo geniculado
Congruente	Radiación posterior
Perfectamente congruente	Corteza estriada

Las limitaciones, que hay que conocer. La congruencia solo es valorable en hemianopsias incompletas: una hemianopsia completa es congruente por definición y no localiza. Además, la correlación con la imagen es menos estrecha de lo que la regla sugiere, y una lesión occipital puede producir defectos ligeramente incongruentes. Conviene usarla como orientación y no como argumento único.

El síndrome de la cintilla óptica

Es la localización que más datos acompañantes tiene, y por eso la más reconocible pese a ser poco frecuente. Su tríada:

1. Hemianopsia homónima muy incongruente.
2. Defecto pupilar aferente relativo contralateral a la lesión, en el ojo con mayor pérdida de campo —el ojo contralateral, cuyas fibras cruzadas son más numerosas—.
3. Atrofia en banda del disco contralateral y atrofia temporal del homolateral.

La descripción clásica del síndrome sigue siendo válida,[35] y la clasificación diagnóstica y etiológica de las lesiones de la cintilla se ha revisado recientemente.[36]

Hemianopsia occipital

Los rasgos que la identifican: congruencia exacta, ausencia de defecto pupilar aferente relativo, ausencia de atrofia óptica —salvo por degeneración retrógrada transináptica tardía, que tarda meses o años (capítulo 51)— y, con frecuencia, conservación macular.

La conservación macular —el respeto de unos grados centrales dentro de la hemianopsia— tiene explicación discutida: doble irrigación del polo occipital por la arteria cerebral media, representación bilateral de la fóvea o simple extensión del área macular en la corteza. El mecanismo se ha revisado de forma monográfica.[37] Su relevancia es funcional: un paciente con conservación macular lee con mucha más facilidad que otro sin ella.

Repercusión funcional

Conviene no perder de vista lo que la hemianopsia significa para el paciente. La calidad de vida visual de los pacientes con defectos homónimos se ha medido y es peor de lo que su agudeza sugiere,[38] e incluso comparable o peor que la de la ceguera monocular.[39] El pronóstico y las opciones de tratamiento se han revisado,[40] la recuperación espontánea tras el ictus se ha analizado en recursos de ensayos clínicos[41] y las estrategias de rehabilitación disponen de revisiones específicas.[42,43]

40.5 Cuadrantanopsias y sectoranopsias

La cuadrantanopsia superior

La forma. Pérdida del cuadrante superior homónimo, clásicamente descrita como «en tarta».

La localización. Radiación óptica inferior, que forma el asa de Meyer al rodear el asta temporal del ventrículo lateral. Es el defecto característico de las lesiones y de las resecciones del lóbulo temporal, y su correlación anatómica se ha estudiado con tractografía y con perimetría tras lobectomía temporal.[44,45] La distancia entre la punta del asa de Meyer y el polo temporal —variable entre individuos— determina el riesgo del defecto tras la cirugía y se ha medido en cohortes.[46] Los defectos campimétricos tras cirugía de la epilepsia son una consecuencia conocida y evaluable.[47]

La cuadrantanopsia inferior

La localización. Radiación óptica superior, en el lóbulo parietal. Con frecuencia se acompaña de asimetría del nistagmo optocinético y, en el lado no dominante, de negligencia visuoespacial.

Las sectoranopsias

Son defectos en forma de cuña o de sector con valor localizador muy específico.

Sectoranopsia horizontal homónima —pérdida de un sector horizontal en torno al meridiano— y su imagen complementaria, la cuádruple sectoranopia, se asocian clásicamente a lesiones del cuerpo geniculado lateral, por su doble irrigación por la arteria coroidea anterior y la coroidea posterior lateral. Existen descripciones de presentación asintomática por lesión geniculada,[48] discusiones sobre si el origen es geniculado o de la radiación,[49] descripciones de la cuádruple sectoranopia[50] y casos por cavernoma hemorrágico[51] y por infarto occipital,[52] lo que obliga a matizar la localización clásica.

40.6 Defectos bilaterales y patrones singulares

El tablero de damas

La forma. Cuadrantanopsia superior de un lado con cuadrantanopsia inferior del otro, de manera que el campo binocular queda con cuadrantes alternos conservados y perdidos.

El significado. Lesiones occipitales bilaterales no simultáneas —típicamente dos infartos en territorio de la arteria cerebral posterior—. Su reconocimiento importa porque implica enfermedad vascular bilateral y riesgo alto de nuevos eventos.[53]

El creciente temporal monocular

La forma. Defecto temporal periférico monocular, entre 60 y 90° de excentricidad, que puede ser el único hallazgo.

La base anatómica. El creciente temporal es la única porción del campo visual sin correspondencia binocular: representa el campo temporal extremo de un ojo, visto solo por la retina nasal más periférica del ojo contralateral, y se representa en la parte más anterior de la corteza estriada.

El significado. Una lesión occipital muy anterior produce un defecto monocular de aspecto retiniano que en realidad es cortical; y a la inversa, una lesión occipital que respeta el polo anterior produce una hemianopsia con conservación del creciente temporal en el ojo contralateral. El síndrome está bien descrito[54] y dispone de correlación con imagen.[55]

La consecuencia práctica: es un defecto que la perimetría de 24 o 30° no puede detectar, y por eso figura entre las indicaciones de perimetría periférica o cinética del capítulo 36.

Los defectos altitudinales bilaterales

Pérdida completa del campo superior o inferior en ambos ojos. Sus causas son distintas según el hemicampo: la pérdida inferior bilateral por lesión occipital bilateral superior, y la pérdida superior bilateral por lesión occipital inferior. También pueden deberse a neuropatía isquémica bilateral secuencial. La revisión de los trastornos visuales de las lesiones retroquiasmáticas cubre este terreno.[56]

La ceguera cortical

Pérdida visual completa con pupilas normales y fondo normal. El diagnóstico se apoya en esa disociación, y su reconocimiento evita atribuir el cuadro a simulación. Las auras visuales epilépticas tienen además valor localizador propio y conviene conocerlas.[57]

40.7 Patrones no orgánicos

Se identifican por sus inconsistencias internas, no por su forma. El enfoque general del problema está bien establecido en la literatura neurooftalmológica.[58]

El campo tubular. Constricción concéntrica que no se expande al aumentar la distancia de examen. Es el hallazgo más demostrativo y se comprueba con pantalla tangente a uno y dos metros, o con perimetría cinética a dos distancias. La duplicación de la distancia como prueba cuantitativa se ha evaluado formalmente.[59]

La espiral. En perimetría cinética, la isóptera se estrecha progresivamente a medida que avanza la exploración, dibujando una espiral en lugar de una curva cerrada. Traduce fatiga inducida por la propia tarea, no una lesión.

El cruce de isópteras. Físicamente imposible: una isóptera de estímulo más brillante no puede quedar dentro de otra de estímulo más tenue.

La constricción con conservación de la agudeza y de la conducta. Un paciente con un campo de 5° verdadero no camina con normalidad ni evita obstáculos; la discrepancia entre el campo declarado y la autonomía observada es un dato.

Dos advertencias. La primera: lo no orgánico y lo orgánico coexisten con frecuencia, y encontrar una inconsistencia no autoriza a cerrar el estudio. La segunda: el objetivo no es demostrar un engaño sino documentar que la vía funciona; buena parte de estos pacientes no simula, sino que manifiesta un trastorno funcional que requiere abordaje propio.

40.8 Correlación campo-imagen: ocho casos razonados

El apartado siguiente traduce cada patrón en una petición concreta de neuroimagen, que es donde el capítulo se hace operativo. Las recomendaciones de secuencias se desarrollan en el capítulo 43.

Caso 1. Escotoma cecocentral bilateral simétrico, sin dolor, con papilas normales. Antes de imagen: revisión de fármacos, alcohol, tabaco, vitamina B12 y folato. Si todo es normal, estudio genético de neuropatías hereditarias. La resonancia se pide para descartar, no para confirmar.

Caso 2. Escotoma central en un ojo con defecto temporal superior en el otro. Resonancia dirigida a la unión nervio-quiasma, con cortes finos coronales y contraste. La petición debe decir expresamente esa localización, o el estudio puede informarse como normal.[25,26]

Caso 3. Hemianopsia bitemporal con respeto del meridiano vertical. Resonancia de región selar, con cortes coronales y sagitales finos y contraste. Es el patrón con mayor rendimiento diagnóstico de toda la perimetría.[20,23]

Caso 4. Hemianopsia homónima muy incongruente con defecto pupilar aferente relativo contralateral. Sospecha de cintilla óptica: resonancia dirigida a la región del quiasma y de la cintilla, con búsqueda de atrofia en banda en la exploración del disco.[35,36]

Caso 5. Cuadrantanopsia superior homónima congruente. Sospecha de lesión temporal contralateral: resonancia con atención al asa de Meyer y al lóbulo temporal.[44,45]

Caso 6. Hemianopsia homónima perfectamente congruente con conservación macular y exploración ocular normal. Sospecha de infarto occipital: resonancia con difusión si es aguda, y estudio vascular. El paciente puede tener agudeza de 1,0 en ambos ojos.[37]

Caso 7. Defecto temporal periférico monocular más allá de 60°. Sospecha de creciente temporal por lesión occipital anterior contralateral. Requiere perimetría periférica para documentarse y resonancia occipital para confirmarse.[54,55]

Caso 8. Campo tubular que no se expande con la distancia, con pupilas, papila y tomografía normales. No procede neuroimagen inmediata: procede documentar la inconsistencia, descartar enfermedad concomitante y plantear el abordaje del trastorno funcional.[58,59]

Un principio que atraviesa los ocho casos. La petición de imagen debe contener la localización propuesta, no el diagnóstico sospechado. «Descartar lesión en la unión del nervio óptico derecho con el quiasma» produce un estudio distinto —y una lectura distinta— que «descartar patología neurooftalmológica». Es la aplicación concreta de lo expuesto en el capítulo 34.

Tabla maestra: de la forma a la topografía

Patrón	Respeta	Localización	Dato acompañante que confirma
Arciforme	Meridiano horizontal	Fibras nerviosas: disco o retina	Adelgazamiento sectorial de la capa de fibras
Escalón nasal	Meridiano horizontal	Fibras arciformes, precoz	Asimetría del anillo
Central	—	Haz papilomacular	Discromatopsia desproporcionada
Cecocentral bilateral	—	Haz papilomacular bilateral	Fármacos, alcohol, B12; sin defecto pupilar aferente
Aumento de mancha ciega	—	Peripapilar	Edema o drusas
Altitudinal	Meridiano horizontal	Nervio óptico anterior, sectorial	Edema sectorial y disco de riesgo contralateral
Bitemporal	Meridiano vertical	Quiasma, cuerpo	Atrofia en banda
Unión: central + temporal superior contralateral	Meridiano vertical en el segundo ojo	Unión nervio-quiasma	Defecto asintomático en el otro ojo
Binasal con respeto de la vertical	Meridiano vertical	Compresión lateral bilateral del quiasma	Muy raro; descartar antes dos defectos de fibras
Homónima muy incongruente	Meridiano vertical	Cintilla óptica	Defecto pupilar aferente contralateral y atrofia en banda
Sectoranopsia horizontal	Meridiano vertical	Cuerpo geniculado lateral	Territorio vascular coroideo
Cuadrantanopsia superior	Meridiano vertical y horizontal	Asa de Meyer, lóbulo temporal	Epilepsia temporal, cirugía previa
Cuadrantanopsia inferior	Meridiano vertical y horizontal	Radiación superior, parietal	Negligencia, optocinético asimétrico
Homónima congruente con conservación macular	Meridiano vertical	Corteza estriada	Pupilas y papilas normales
Creciente temporal monocular	—	Corteza estriada anterior contralateral	Solo visible con perimetría periférica
Tablero de damas	Meridiano vertical y horizontal	Occipital bilateral, no simultáneo	Dos eventos vasculares
Tubular que no se expande	—	Ninguna	Inconsistencia con la distancia

La tabla no sustituye al razonamiento de los apartados anteriores, pero sirve como lista de comprobación: ante un campo que no encaja en ninguna fila, lo probable no es que se trate de un patrón nuevo sino de un artefacto, de una prueba poco fiable o de dos procesos superpuestos.

Aplicación clínica

Mujer de 38 años con «vista cansada» y campo temporal superior dudoso en un ojo. No se repite en seis meses: se repite en dos semanas y se explora el otro ojo con atención al cuadrante temporal superior. La secuencia evolutiva del defecto quiasmático empieza exactamente así.

Varón de 66 años con pérdida visual inferior brusca e indolora en un ojo. El patrón altitudinal con edema de papila sectorial orienta a neuropatía isquémica anterior. La exploración obligada a continuación es el ojo contralateral —disco de riesgo— y la valoración de arteritis por la edad.

Paciente con hemianopsia homónima izquierda que se queja de no poder leer. Si la conservación macular es escasa, la dificultad de lectura es esperable y la rehabilitación debe orientarse a ello. El campo explica la queja mejor que la agudeza.

Paciente en tratamiento con etambutol con 10-2 que muestra escotoma cecocentral incipiente. El patrón es suficiente: se retira el fármaco y se comunica al prescriptor el mismo día.

Paciente con campo binasal y papilas con excavación aumentada. Antes de pensar en el quiasma se comprueba si el defecto respeta el meridiano horizontal. Si lo respeta, son dos defectos de fibras nerviosas y el diagnóstico es glaucoma hasta que se demuestre lo contrario.

Paciente con hipertensión intracraneal, agudeza de 1,0 en ambos ojos y desviación media que empeora medio decibelio cada mes. La agudeza tranquiliza y no debería: el patrón de constricción nasal progresiva es exactamente el que precede a la pérdida irreversible, y la decisión terapéutica se toma con el campo.

Paciente al que se ha informado un campo como «hemianopsia bitemporal» y que en la revisión resulta no respetar el meridiano vertical. Antes de pedir una resonancia selar hay que mirar los discos: dos defectos temporales que cruzan la vertical suelen ser dos neuropatías, no un quiasma.

Controversias y lagunas de evidencia

La rodilla de Wilbrand sigue discutiéndose. Se ha argumentado que es un artefacto histológico de ojos enucleados de larga evolución,[24] y revisiones posteriores han matizado el asunto.[25] La consecuencia clínica es nula —el escotoma de la unión existe y localiza igual—, pero el ejemplo ilustra que un patrón puede sobrevivir a la caída de su explicación anatómica.

La congruencia localiza menos de lo que la enseñanza clásica afirma. Los trabajos fundacionales son de hace más de sesenta años[33,34] y las series con imagen moderna muestran una correlación menos estrecha, sin que exista un estudio de referencia que la haya recalibrado.

La localización de las sectoranopsias en el cuerpo geniculado no es exclusiva. Se han descrito casos con el mismo patrón por lesión de la radiación y por infarto occipital,[49,51,52] de modo que la asociación clásica debe usarse como orientación.

Los patrones prototípicos no describen bien la realidad clínica. La caracterización sistemática de los defectos de la neuritis óptica mostró una heterogeneidad notable en la presentación y en la evolución a largo plazo,[1,60,61] y los análisis cuantitativos modernos confirman esa variedad.[62] Existen además diferencias entre subtipos inmunológicos de neuritis que empiezan a caracterizarse.[63]

No hay consenso sobre qué exploración perimétrica constituye el estándar para documentar cada patrón. La revisión sistemática de opciones perimétricas en enfermedad neurológica no puede recomendar una única opción,[64] y la terminología, aunque ya dispone de consenso para las anomalías de la perimetría automatizada,[65] no cubre los patrones neurooftalmológicos clásicos con el mismo detalle.

Puntos clave

• Tres preguntas ordenan el atlas: ¿respeta el meridiano vertical, respeta el horizontal, es congruente?
• El respeto del meridiano horizontal indica fibras nerviosas: nervio o retina.
• El respeto del meridiano vertical indica quiasma o retroquiasmático.
• El escotoma cecocentral bilateral simétrico es tóxico, carencial o hereditario mientras no se demuestre lo contrario.
• El defecto altitudinal inferior es el patrón más frecuente de la neuropatía isquémica anterior.
• La hemianopsia bitemporal empieza por el cuadrante temporal superior y de forma asimétrica.
• Ante un escotoma central unilateral, hay que explorar el campo temporal superior del otro ojo.
• Un campo de aspecto binasal es casi siempre dos defectos de fibras nerviosas, no una lesión quiasmática.
• La congruencia solo se valora en hemianopsias incompletas y orienta menos de lo que se enseña.
• La tríada de la cintilla: incongruencia marcada, defecto pupilar aferente contralateral y atrofia en banda.
• El creciente temporal monocular no se ve con perimetría de 24 o 30°.
• El campo tubular que no se expande con la distancia es no orgánico, pero puede coexistir con enfermedad real.
• La petición de imagen lleva la localización propuesta, no el diagnóstico sospechado.

Conclusiones

Un atlas de patrones campimétricos es, en el fondo, un atlas de anatomía leído desde fuera. Cada transformación que sufre la información visual a lo largo de la vía deja una firma reconocible en el campo: el rafe horizontal en los defectos de fibras nerviosas, el meridiano vertical a partir del quiasma, la congruencia creciente hacia la corteza. Reconocer esas firmas permite situar una lesión con una precisión notable antes de pedir ninguna prueba de imagen, y —lo que es más útil— permite pedir la prueba adecuada, dirigida al lugar correcto. Los patrones son prototipos y la clínica real es más desordenada, de modo que conviene usarlos para orientar y no para excluir; pero un neurooftalmólogo que domine las tres preguntas de este capítulo resolverá la mayor parte de los casos que lleguen a su consulta antes de encender un negatoscopio.

Bibliografía

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