Capítulo 172. Nistagmo evocado por la mirada y síndromes cerebelosos

CAPÍTULO 172 Sección XXIII Nistagmo y oscilaciones oculares

Sinopsis

Este capítulo trata de los nistagmos que delatan el cerebelo y sus conexiones, y su hilo conductor es un concepto único: el integrador neural, la estructura que mantiene el ojo en una posición excéntrica contra la elasticidad de la órbita. Cuando falla, el ojo deriva hacia el centro y aparece el nistagmo evocado por la mirada; y de ese mismo fallo derivan el nistagmo de rebote y, en buena medida, el downbeat. El capítulo desarrolla el fallo del integrador, el nistagmo de rebote, el downbeat con sus causas y su localización, el upbeat y su significado, las ataxias hereditarias y adquiridas —entre las que hay entidades tratables que conviene reconocer—, y la toxicidad farmacológica, que es la causa reversible que más se pasa por alto.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el fallo del integrador neural y reconocer el nistagmo evocado por la mirada.
• Identificar el nistagmo de rebote y su significado.
• Ordenar las causas del nistagmo downbeat y del upbeat según su localización.
• Reconocer las ataxias con tratamiento específico.
• Sospechar y confirmar la toxicidad farmacológica como causa.

Introducción

En los capítulos anteriores el nistagmo se ha usado como signo localizador; en este se explica por qué localiza. Los tres nistagmos centrales más frecuentes —el evocado por la mirada, el de rebote y el downbeat— comparten un mecanismo que se conoce bien y que permite razonar en lugar de memorizar: la incapacidad del sistema para mantener una posición ocular.

Ese sistema, el integrador neural, tiene dos componentes anatómicos: el núcleo prepósito del hipogloso y los núcleos vestibulares mediales para el plano horizontal, y el núcleo intersticial de Cajal para el vertical y torsional; y ambos dependen de una retroalimentación cerebelosa —flóculo y paraflóculo— que ajusta su ganancia. Cuando esa retroalimentación falla, el integrador «pierde memoria» y el ojo se escapa hacia la posición primaria. Las revisiones que han hecho del nistagmo central una ventana al tronco y al cerebelo desarrollan bien este marco.[1,2,3,4]

Y hay una razón adicional para dedicarle un capítulo propio: varias de las entidades que producen estos nistagmos tienen tratamiento, y algunas responden de forma espectacular. Reconocerlas es, en esta sección, lo que más cambia la vida del paciente.

172.1 Fallo del integrador neural y nistagmo evocado

El mecanismo

Para mantener el ojo desviado del centro hace falta una señal tónica de posición, que el integrador genera a partir de la señal de velocidad del pulso sacádico. Si el integrador es imperfecto, esa señal decae con el tiempo, el ojo deriva hacia la posición primaria con velocidad exponencialmente decreciente, y una sacada correctora lo devuelve.

El resultado es el nistagmo evocado por la mirada: fase lenta centrípeta y decreciente, fase rápida centrífuga.

Cómo se reconoce

• Aparece al mirar excéntricamente y desaparece en posición primaria.
• Bate en la dirección de la mirada, y por tanto cambia de dirección al mirar al otro lado.
• Puede ser horizontal, vertical o ambos.
• Su fase lenta es decreciente, lo que el registro demuestra y la observación sugiere.

Cómo se separa del fisiológico

Ya se planteó en el capítulo 169, y conviene repetir el criterio: el fisiológico aparece solo en posiciones extremas, es simétrico y se agota; el patológico aparece con excentricidades moderadas, persiste y con frecuencia es asimétrico o tiene componente vertical.

Las causas

Grupo	Ejemplos
Farmacológica	Antiepilépticos, sedantes, litio, alcohol — apartado 172.6
Cerebelosa	Degeneraciones, ictus, tumores, esclerosis múltiple
De tronco	Lesiones del prepósito y de los núcleos vestibulares[5]
Metabólica	Encefalopatía de Wernicke, hepatopatía
Paraneoplásica e inmunomediada	Degeneración cerebelosa
Congénita	Formas asociadas a malformaciones de fosa posterior

Y una advertencia sobre el orden de sospecha: en la práctica, la causa más frecuente de nistagmo evocado por la mirada de nueva aparición en un adulto es farmacológica, y comprobarlo cuesta una pregunta y una analítica.

172.2 Nistagmo de rebote

Qué es

Nistagmo que aparece al volver a posición primaria tras mantener la mirada excéntrica, batiendo en dirección contraria a la mirada previa, y que se agota en segundos.

Qué significa

Es un signo de disfunción cerebelosa, y su presencia refuerza mucho el valor de un nistagmo evocado que podría atribuirse a fármacos o a la fisiología.

Su mecanismo se ha reinterpretado: no es un fenómeno independiente, sino la expresión de un desplazamiento adaptativo del punto de referencia del integrador hacia la posición excéntrica mantenida, de modo que al volver al centro el sistema se comporta como si el centro fuera ahora excéntrico. Los trabajos que lo han modelado y los que lo han estudiado como ventana al integrador desarrollan esta interpretación.[6,7,8]

Cómo se explora

1. Pedir al paciente que mantenga la mirada excéntrica 20-30 segundos.
2. Volver a posición primaria y observar durante 10-15 segundos.
3. Repetir a ambos lados.

Es una maniobra que casi nunca se hace y que aporta un signo cerebeloso adicional sin ningún coste.

Por qué conviene buscarlo siempre

Porque resuelve una ambigüedad frecuente. Un nistagmo evocado por la mirada, aislado, puede ser fisiológico, farmacológico o cerebeloso, y distinguirlos en la consulta no siempre es fácil. La presencia de nistagmo de rebote inclina la balanza hacia lo cerebeloso de forma clara, porque ni el fisiológico ni el puramente farmacológico suelen producirlo.

Y su ausencia no descarta nada, lo que conviene decir para no sobreinterpretar: es un signo con buena especificidad y sensibilidad limitada. Encontrarlo aporta mucho; no encontrarlo, poco.

172.3 Nistagmo downbeat: causas y localización

Qué es

Nistagmo vertical con fase rápida hacia abajo, presente en posición primaria y que característicamente aumenta en la mirada lateral e inferior y con la cabeza extendida.

Su localización

Unión bulbomedular y flóculo/paraflóculo cerebeloso. Es uno de los signos más localizadores de la neurooftalmología, y su valor está bien establecido desde las revisiones clásicas.[2,9,10]

El mecanismo: pérdida de la inhibición floculonodular sobre las vías vestibulares verticales, con predominio del tono de elevación, que empuja los ojos hacia arriba y obliga a sacadas correctoras hacia abajo.

Las causas

Estructurales:

• Malformación de Chiari tipo I, que es la causa estructural más importante porque es tratable quirúrgicamente. Puede presentarse con downbeat como manifestación principal.[11,12]
• Degeneraciones cerebelosas y atrofias.
• Ictus e infartos de la unión bulbomedular.
• Esclerosis múltiple.
• Tumores de fosa posterior.
• Siringobulbia.

Metabólicas y carenciales, todas potencialmente reversibles:

• Déficit de tiamina —encefalopatía de Wernicke—.
• Déficit de vitamina B12 y de magnesio.
• Hipomagnesemia y otras alteraciones electrolíticas.

Farmacológicas: antiepilépticos, litio, alcohol —apartado 172.6—.

Genéticas, entre las que destaca una entidad de descripción reciente y gran relevancia práctica: la ataxia asociada a expansión intrónica en el gen FGF14, hoy reconocida como una causa frecuente de ataxia de inicio tardío con downbeat, y con respuesta descrita a la 4-aminopiridina. Su identificación en cohortes de pacientes con downbeat ha sido especialmente ilustrativa.[13,14,15]

Idiopáticas, que siguen siendo una fracción apreciable.

Las formas transitorias

Merecen mención porque desconciertan y porque su reconocimiento evita estudios repetidos: existe un downbeat transitorio, que aparece y desaparece, con causas que se solapan con las de la forma persistente pero que incluye además fenómenos posicionales y farmacológicos.[16]

La conducta ante un downbeat transitorio es la misma que ante uno persistente en cuanto al estudio inicial: el carácter fugaz no lo hace benigno, y la malformación de Chiari puede producirlo de forma intermitente, sobre todo con la maniobra de Valsalva y con los cambios de posición.

El estudio del downbeat, en orden

1. Revisar la medicación y determinar concentraciones si procede.
2. Analítica: tiamina, vitamina B12, magnesio, función tiroidea, celiaquía.
3. Resonancia magnética de fosa posterior y unión craneocervical, con cortes sagitales finos para valorar el descenso amigdalar.
4. Estudio de ataxias hereditarias si hay antecedentes familiares o cuadro compatible.
5. Estudio inmunológico y paraneoplásico, según el contexto.
6. Reevaluación si todo resulta negativo, porque la categoría de idiopático se está reduciendo con los hallazgos genéticos recientes.[15]

El tratamiento

Es uno de los pocos nistagmos con tratamiento farmacológico eficaz:

• 4-aminopiridina, que ha demostrado restaurar la función del integrador vertical y horizontal y reducir el nistagmo, con estudios comparativos frente a la 3,4-diaminopiridina y con experiencia clínica acumulada.[17,18,19,20]
• Tratamiento de la causa, cuando es reversible o quirúrgica.
• Corrección de carencias, que es obligada y con frecuencia se omite.

⇄ El tratamiento del nistagmo se desarrolla en el capítulo 176.

172.4 Nistagmo upbeat y su significado

Qué es

Nistagmo vertical con fase rápida hacia arriba, presente en posición primaria y que suele aumentar en supraversión.

Su localización

Menos específica que la del downbeat, y con varias posibilidades bien caracterizadas:[10,21,22,23]

• Bulbo, con afectación de las vías vestibulares verticales ascendentes.
• Protuberancia caudal y tegmento pontino, incluido el origen desmielinizante.
• Mesencéfalo, cerca del núcleo intersticial de Cajal.
• Unión bulbopontina y pedúnculo cerebeloso.

Sus causas

• Infarto de tronco, especialmente bulbar y pontino.
• Esclerosis múltiple.
• Encefalopatía de Wernicke, en la que es característico y reversible con tiamina.
• Tumores de tronco.
• Intoxicación farmacológica.
• En el lactante, formas asociadas a enfermedades del desarrollo y a distrofias retinianas.

La diferencia práctica con el downbeat: el downbeat obliga a mirar la unión bulbomedular y el flóculo, y a considerar el Chiari y las causas metabólicas; el upbeat obliga a mirar el tronco en toda su extensión y a pensar antes en Wernicke.

Y una observación sobre el contexto

Ambos pueden acompañarse de lateropulsión y de alteración de la vertical percibida, cuyo valor localizador y pronóstico se ha estudiado de forma específica.[24] Y ambos pueden coexistir con nistagmo posicional de origen central, que hay que buscar activamente.[25,26]

172.5 Ataxias hereditarias y adquiridas

Por qué están en este capítulo

Porque la firma oculomotora precede con frecuencia al diagnóstico y porque el oftalmólogo puede ser quien la reconozca. Las revisiones sobre manifestaciones oculomotoras de los trastornos del movimiento lo desarrollan.[27,28,29]

Los hallazgos oculomotores del síndrome cerebeloso

Ya enunciados en el capítulo 154 y aquí ampliados:

• Nistagmo evocado por la mirada, con frecuencia el primero en aparecer.
• Nistagmo de rebote.
• Downbeat, sobre todo en las degeneraciones del vermis y del flóculo.
• Dismetría sacádica, hipo o hipermétrica.
• Alteración del seguimiento, fragmentado en sacadas.
• Fallo de supresión del reflejo vestibuloocular con la fijación.
• Ondas cuadradas y otras intrusiones.
• Nistagmo periódico alternante, en lesiones nodulares.

Cómo se explora el cerebelo desde la consulta oftalmológica

Los documentos de consenso sobre la semiología cerebelosa recogen el repertorio completo; lo que sigue es la parte que un oftalmólogo puede explorar sin salir de su consulta:[30,31]

1. Sacadas horizontales y verticales amplias y rápidas, buscando dismetría —hipo o hipermetría— y sacadas de corrección.

2. Seguimiento lento a distintas velocidades, buscando fragmentación.

3. Nistagmo evocado en todas las posiciones, 20 segundos cada una.

4. Nistagmo de rebote, con la maniobra del apartado 172.2.

5. Fijación con la cabeza en movimiento, para valorar la supresión del reflejo vestibuloocular: pedir al paciente que fije su propio pulgar mientras gira con él. Su fallo es cerebeloso.

6. Búsqueda de ondas cuadradas durante la fijación mantenida.

7. Vergencia y convergencia, con frecuencia alteradas.

Y una observación de método: los seis primeros pasos se hacen en menos de cinco minutos y con la sola ayuda de un dedo y una linterna. Su rendimiento localizador es alto, y su omisión es la razón de que muchos pacientes con signos cerebelosos evidentes lleguen al neurólogo sin que nadie los haya descrito.

Las que hay que reconocer por tener tratamiento

Es la parte más útil del apartado:

• Ataxia episódica tipo 2, que responde a acetazolamida y, en los casos resistentes, a 4-aminopiridina. Su reconocimiento cambia la vida del paciente, y existen tanto respuestas excelentes como casos refractarios descritos.[32,33,34]
• Ataxia asociada a expansión en FGF14, con respuesta descrita a la 4-aminopiridina.[13,14]
• Encefalopatía de Wernicke, reversible con tiamina.
• Ataxias carenciales: vitamina E, vitamina B12, cobre.
• Ataxias inmunomediadas: enfermedad celíaca, síndromes paraneoplásicos, ataxia por anticuerpos antiGAD.

Y en el terreno del tratamiento sintomático, las aminopiridinas y la acetil-DL-leucina han ampliado las opciones disponibles en los trastornos cerebelosos y vestibulares.[35,36]

Las ataxias hereditarias con firma oculomotora propia

Conocerlas ayuda a orientar el estudio genético:

• Sacadas lentas → algunas ataxias espinocerebelosas con degeneración del tronco.
• Nistagmo evocado y dismetría → patrón cerebeloso general.
• Apraxia oculomotora → ataxias recesivas con alteración de la reparación del ADN.[37,38]
• Downbeat prominente → expansión en FGF14 y algunas formas degenerativas.[13]
• Patrones diferenciales entre subtipos, que se han caracterizado de forma sistemática y que incluso ayudan a distinguir cuadros de otras familias nosológicas.[39,40,41]

172.6 Toxicidad farmacológica como causa

Por qué merece un apartado propio

Porque es la causa más frecuente de nistagmo evocado por la mirada en el adulto, porque es reversible, y porque se pasa por alto de forma sistemática: el paciente llega con un nistagmo, se le pide una resonancia, y nadie revisa la lista de medicación.

Los fármacos implicados

Grupo	Ejemplos
Antiepilépticos	Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, lamotrigina
Sedantes e hipnóticos	Benzodiacepinas, barbitúricos
Litio	Con toxicidad que puede ser persistente
Alcohol	Agudo y crónico
Antineoplásicos	Citarabina, 5-fluorouracilo
Otros	Amiodarona, salicilatos a dosis altas

La fenitoína es el ejemplo clásico, con una secuencia dosis-dependiente bien descrita: nistagmo evocado primero, luego ataxia, luego disartria y somnolencia. Los casos de toxicidad —incluidos los producidos por interacciones farmacológicas— siguen siendo frecuentes.[42,43,44,45]

Y conviene recordar que el repertorio de complicaciones oculares de los tratamientos neurológicos es más amplio que el nistagmo.[46]

Cómo se reconoce

• Nistagmo evocado por la mirada, simétrico y bidireccional.
• Puede haber downbeat, sobre todo con litio y con antiepilépticos.
• Ataxia y disartria acompañantes, dependientes de la dosis.
• Relación temporal con el inicio o el aumento de dosis, o con una interacción.
• Ausencia de otros signos focales.

Las preguntas que hay que hacer

Y que en la consulta de oftalmología no se hacen casi nunca:

• «¿Qué medicación toma, incluida la que se compra sin receta?» Y pedir ver la caja o la lista, no fiarse del recuerdo.
• «¿Le han cambiado algo o le han subido la dosis últimamente?» La relación temporal es el dato clave.
• «¿Le han añadido algún antibiótico o antifúngico?» Muchas toxicidades por antiepilépticos aparecen por interacción, no por aumento de dosis.
• «¿Bebe alcohol y cuánto?» Con la formulación que permita una respuesta honesta.
• «¿Se siente inestable, arrastra las palabras o está más somnoliento?» La secuencia dosis-dependiente incluye estos síntomas y el paciente no los relaciona.

Y una comprobación adicional: preguntar por la función renal y hepática, porque su deterioro puede elevar concentraciones que llevaban años estables. Un paciente con litio y una insuficiencia renal incipiente puede desarrollar toxicidad sin haber cambiado nunca de dosis.

Qué se hace

1. Revisar toda la medicación, incluidas las adiciones recientes y los fármacos que puedan interactuar.
2. Determinar concentraciones plasmáticas, cuando estén disponibles.
3. Ajustar la dosis en coordinación con quien la prescribe.
4. Reevaluar en semanas. La reversibilidad confirma el diagnóstico.
5. Estudiar si no revierte, porque la toxicidad puede desenmascarar una disfunción cerebelosa previa, y porque algunas toxicidades —el litio, en particular— pueden dejar secuelas.

Y la regla que cierra el apartado: antes de pedir una resonancia por un nistagmo evocado, mirar la lista de medicación. Cuesta un minuto y evita un estudio en una proporción apreciable de casos.

Aplicación clínica

Paciente con nistagmo evocado bidireccional y ataxia, en tratamiento con fenitoína. Antes de nada, concentración plasmática.[43,44]

Paciente con nistagmo vertical hacia abajo en posición primaria. Es downbeat: resonancia de la unión bulbomedular, con atención al Chiari, y estudio de carencias metabólicas.[9,11]

Paciente con downbeat, ataxia de inicio tardío y estudio estructural normal. Hay que considerar la ataxia por expansión en FGF14, que además tiene tratamiento descrito.[13,14]

Paciente con nistagmo evocado que, al volver a posición primaria, presenta un nistagmo transitorio en dirección contraria. Es nistagmo de rebote: signo cerebeloso.[6]

Paciente con nistagmo upbeat, ataxia y confusión. Es Wernicke hasta que se demuestre lo contrario: tiamina antes que cualquier prueba.

Paciente joven con episodios de ataxia y nistagmo que duran horas. Es una ataxia episódica tipo 2: prueba terapéutica con acetazolamida.[32]

Paciente con downbeat que responde a 4-aminopiridina. El tratamiento sintomático es eficaz y no sustituye al estudio etiológico.[17,18]

Paciente con nistagmo evocado leve, simétrico y agotable en posiciones extremas, asintomático. Es fisiológico: no procede estudio.

Controversias y lagunas de evidencia

El mecanismo exacto del nistagmo de rebote y su relación con el desplazamiento del punto de referencia del integrador siguen siendo objeto de modelización.[6,8]

La eficacia comparada de las aminopiridinas y la selección de pacientes respondedores no están bien establecidas.[18,19]

La frecuencia real de la ataxia por expansión en FGF14 entre los downbeat idiopáticos se está precisando y podría reducir de forma notable esa categoría.[14,15]

La reversibilidad de la toxicidad crónica por litio no está bien caracterizada, y hay casos con secuelas permanentes.

La proporción de nistagmos evocados de causa farmacológica en series no seleccionadas está probablemente infraestimada por no buscarse.

El valor pronóstico de la firma oculomotora en las ataxias hereditarias es prometedor como biomarcador pero no está validado.[39,40]

Puntos clave

• El integrador neural mantiene la posición excéntrica; su fallo produce el nistagmo evocado.
• Su fase lenta es decreciente y bate en la dirección de la mirada.
• El fisiológico es simétrico, extremo y agotable.
• El nistagmo de rebote es un signo cerebeloso y se explora en un minuto.[6]
• El downbeat localiza en la unión bulbomedular y el flóculo.[9]
• Ante un downbeat, descartar Chiari tipo I, que es tratable.[12]
• Y descartar carencias: tiamina, B12, magnesio.
• La 4-aminopiridina es eficaz en el downbeat.[17]
• El upbeat obliga a pensar en Wernicke y a explorar todo el tronco.
• La ataxia episódica tipo 2 responde a acetazolamida.[32]
• La ataxia por expansión en FGF14 es frecuente y tratable.[14]
• La firma oculomotora orienta el estudio genético de las ataxias.[39]
• La causa más frecuente de nistagmo evocado en el adulto es farmacológica.
• Revisar la medicación antes de pedir la resonancia.
• La reversibilidad confirma el diagnóstico de toxicidad.

Conclusiones

Este capítulo se sostiene sobre un solo concepto, y quien lo entienda no necesita memorizar el resto: el integrador neural es lo que permite que el ojo se quede quieto donde se le ha llevado. De su fallo salen el nistagmo evocado por la mirada, el nistagmo de rebote y buena parte del downbeat, y de la localización de sus componentes —prepósito e núcleos vestibulares para lo horizontal, núcleo intersticial de Cajal para lo vertical, con control cerebeloso sobre ambos— sale la topografía de todos ellos.

El signo más localizador del capítulo es el downbeat, y su conducta está bien definida: resonancia de la unión bulbomedular pensando en el Chiari, y estudio metabólico buscando carencias. Ambas posibilidades son tratables, y ese es el motivo de que la lista de comprobaciones sea corta y obligatoria. A ellas se ha sumado en los últimos años una causa genética frecuente y con respuesta farmacológica descrita, que probablemente reducirá de forma apreciable la categoría de downbeat idiopático.

El hallazgo más rentable, sin embargo, no es ninguno de los anteriores: es revisar la lista de medicación. La causa más frecuente de nistagmo evocado por la mirada en un adulto es farmacológica, y comprobarlo cuesta una pregunta y una analítica. Que un paciente con fenitoína a concentración tóxica acabe con una resonancia y sin ajuste de dosis es un desenlace evitable y se ve con más frecuencia de la deseable.

Y queda la advertencia sobre lo que este capítulo comparte con el resto de la sección: estos nistagmos localizan con precisión y no diagnostican. Un downbeat señala un lugar; lo que hay en ese lugar puede ser una malformación operable, una degeneración, una carencia reversible, una expansión genética tratable o un fármaco. La distancia entre esas cinco posibilidades no la salva la imagen: la salva el estudio ordenado.

El capítulo siguiente se ocupa del nistagmo vestibular, central y periférico, donde la distinción entre ambos tiene consecuencias inmediatas: separa un cuadro benigno de un infarto de fosa posterior.

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