Capítulo 252. Diplopía crónica: estrategias de adaptación

CAPÍTULO 252 Sección XXXV Rehabilitación, calidad de vida y aspectos sociales

Sinopsis

La diplopía crónica es el síntoma neurooftalmológico peor tolerado en relación con su gravedad objetiva: no amenaza la visión ni la vida, y sin embargo incapacita para conducir, leer, trabajar y moverse con seguridad. Este capítulo se ocupa del paciente en el que la recuperación ya no va a producirse, y desarrolla cuándo puede considerarse estable una diplopía, las estrategias de oclusión, filtros y penalización, la prescripción de prismas permanentes con sus límites, la indicación de cirugía en la diplopía neurológica estabilizada, y la adaptación psicológica y laboral. La tesis es que el objetivo terapéutico en la diplopía crónica no es la visión binocular única en todas las posiciones, sino un campo de visión única suficiente para las actividades que el paciente necesita, y que definir ese campo con él es lo que convierte una serie de intentos en un plan.

⇄ La técnica quirúrgica del estrabismo paralítico y sus procedimientos se desarrollan con detalle en la monografía de Estrabismo y oftalmología pediátrica; aquí se tratan en su indicación y en la expectativa que cabe transmitir.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Establecer cuándo una diplopía puede considerarse estable.
• Aplicar la oclusión, los filtros y las penalizaciones con criterio y con sus inconvenientes.
• Prescribir prismas permanentes conociendo sus límites.
• Indicar y explicar la cirugía en la diplopía neurológica estabilizada.
• Acompañar la adaptación psicológica y laboral del paciente.

Introducción

El paciente con diplopía crónica llega a este capítulo después de haber pasado por el resto de la obra. Ha tenido una parálisis oculomotora, una orbitopatía tiroidea, una miastenia, una lesión troncoencefálica o un traumatismo, se ha estudiado y se ha tratado la causa, y lo que queda es un desequilibrio motor que no se va a resolver solo. El marco diagnóstico de la diplopía y de las neuropatías oculomotoras está desarrollado en los capítulos correspondientes y sus revisiones de referencia siguen siendo útiles como recordatorio.[1,2,3]

Lo que justifica un capítulo propio es el impacto funcional, que se subestima con regularidad. La revisión sistemática sobre el efecto del estrabismo en la calidad de vida del adulto, con y sin diplopía, lo cuantifica,[4] y otras revisiones y series documentan el deterioro de la calidad de vida y de la salud psicosocial en el estrabismo del adulto.[5,6] La diplopía añade a la limitación funcional un componente de aislamiento social que la agudeza visual no captura, y que las escalas genéricas de baja visión miden mal.[7,8]

La guía europea sobre el deterioro visual en el ictus y las revisiones Cochrane sobre los trastornos de la motilidad ocular por daño cerebral adquirido y sobre los trastornos perceptivos delimitan el marco asistencial y el estado de la evidencia.[9,10,11]

252.1 · Cuándo la diplopía se considera estable

Por qué la pregunta es decisiva

Porque determina si se espera o se interviene, y equivocarse en cualquiera de los dos sentidos tiene coste: intervenir sobre un cuadro que iba a recuperarse produce una desviación inversa, y esperar indefinidamente sobre uno que no va a mejorar consume meses de vida del paciente.

Los plazos que orientan

Parálisis del sexto par microvascular y traumática. La historia natural de la parálisis del sexto par traumática aguda está descrita y muestra una proporción apreciable de recuperación espontánea en los primeros meses,[12] y se han documentado casos de resolución en la paresia idiopática del adulto joven.[13] El plazo razonable de espera es de seis meses, con revisión periódica.

Parálisis del cuarto par. Los factores clínicos que predicen la recuperación en la parálisis adquirida están descritos,[14] y las características clínicas de la parálisis troclear de comienzo súbito y sus implicaciones terapéuticas están caracterizadas.[15]

Parálisis del tercer par. La recuperación es más lenta e incompleta, y con frecuencia deja regeneración aberrante. El plazo se extiende a nueve o doce meses, y los resultados a largo plazo de la cirugía del estrabismo en la parálisis del tercer par están documentados.[16]

Orbitopatía tiroidea. La regla es distinta: hay que esperar a la inactivación de la enfermedad, no a un plazo fijo, y el manejo actual está sistematizado.[17] La cirugía sobre una orbitopatía activa produce resultados inestables.

Miastenia. No se opera nunca en fase fluctuante, y la variabilidad es el rasgo definitorio del cuadro.[18,19] Es probablemente la causa más importante de indicación quirúrgica errónea en este capítulo.

Los criterios operativos de estabilidad

Tres mediciones separadas por al menos seis semanas, con desviación concordante, es el criterio que funciona en la práctica. Y tres condiciones adicionales:

• Enfermedad de base inactiva o controlada.
• Ausencia de fluctuación diurna o con la fatiga, que obliga a descartar miastenia.
• Estabilidad de la propia queja del paciente, no solo de la medición.

El error frecuente es medir una sola vez y decidir. Una desviación medida en una consulta en la que el paciente estaba cansado o descompensado no es una desviación estable.

Lo que se hace mientras se espera

No es «esperar»: es tratar el síntoma. Oclusión temporal, prismas de Fresnel provisionales y —cuando procede— toxina botulínica, cuyo papel en las parálisis del tercero, cuarto y sexto par se ha evaluado en metanálisis.[20] Dejar a un paciente con diplopía incapacitante durante seis meses sin ninguna medida es una omisión, no una conducta expectante.

252.2 · Oclusión, filtros y penalizaciones

La oclusión y su coste

Es la solución más rápida y la más aceptada, y también la que más se prescribe sin explicar sus inconvenientes.

Lo que resuelve: elimina la diplopía de forma inmediata y total.

Lo que cuesta: pérdida de estereopsis, reducción del campo visual binocular, impacto estético y —punto que se descuida— reducción de la seguridad en los desplazamientos, porque el campo temporal del ojo ocluido desaparece.

Las modalidades, de menos a más visible:

• Filtro difusor sobre el cristal, que degrada la imagen sin ocluirla del todo y suele tolerarse mejor.
• Oclusión sectorial, que ocluye solo la zona del campo donde aparece la diplopía y conserva el resto. Es la opción más elegante y la menos usada.
• Cinta traslúcida o lámina adherida al cristal, reversible y ajustable.
• Lente de contacto opaca o con pupila oscurecida, en pacientes que rechazan la oclusión visible.
• Parche, la opción más eficaz y la menos aceptable socialmente.

La oclusión sectorial, que merece énfasis

Es la estrategia que mejor equilibra eficacia y coste funcional en las parálisis oculomotoras, porque en ellas la diplopía suele aparecer solo en una parte del campo. Ocluyendo únicamente ese sector —con lámina translúcida o esmerilado parcial— se conserva la visión binocular en la posición primaria y el campo periférico del otro lado.

La regla de colocación: se ocluye el sector del campo del ojo desviado en el que aparece la segunda imagen, habitualmente el lado hacia el que el ojo no puede mover.

Penalización óptica

Añadir una lente positiva alta ante el ojo desviado degrada la imagen sin ocluirla, y es reversible. Es útil como prueba antes de una oclusión definitiva y en pacientes que necesitan conservar cierto campo.

Lo que hay que decidir antes de ocluir

Qué ojo. No siempre el desviado: se ocluye el que menos función aporta o el que produce la imagen que más molesta, y eso se decide probando con el paciente, no por regla.

Si es permanente o para situaciones concretas. Muchos pacientes funcionan bien con oclusión solo para leer o para conducir, y eso reduce el coste funcional.

Y una advertencia sobre la conducción: la oclusión monocular tiene implicaciones legales que se desarrollan en el capítulo siguiente, y prescribirla sin mencionarlas es un descuido con consecuencias.

252.3 · Prismas permanentes: prescripción y límites

Cuándo funcionan

Los prismas resuelven desviaciones pequeñas, comitantes y estables. Esas tres condiciones son acumulativas y explican por qué fracasan tantas prescripciones.

Desviaciones pequeñas. El límite práctico está en torno a 10-12 dioptrías prismáticas repartidas entre ambos ojos en cristales convencionales; por encima, el peso, el grosor, la aberración cromática y la distorsión periférica hacen la corrección intolerable.

Comitantes. Un prisma corrige una cantidad fija de desviación. Si la desviación cambia con la dirección de la mirada —lo que ocurre en toda parálisis oculomotora— el prisma solo puede corregir una posición, y en las demás produce diplopía o la empeora. Esta es la limitación esencial y la que hay que explicar al paciente antes de prescribir.

Estables, por lo desarrollado en el primer apartado.

La estrategia práctica

Se corrige la posición primaria y de lectura, y se acepta diplopía en las posiciones extremas. Esa es la formulación honesta del objetivo, y presentarla así evita la decepción.

El procedimiento:

1. Medir la desviación en posición primaria y en la posición de lectura, que suelen diferir.
2. Probar con prismas de Fresnel durante dos o tres semanas, que son baratos, ajustables y reversibles.
3. Corregir habitualmente algo menos que la desviación total, permitiendo que la fusión haga el resto.
4. Repartir entre ambos ojos para reducir el efecto de cada cristal.
5. Si funciona, pasar a prisma incorporado al cristal.

Los límites que hay que enunciar

• La diplopía torsional no se corrige con prismas, y su manejo es quirúrgico o adaptativo.[21]
• La diplopía de origen macular —por desplazamiento de fotorreceptores o membrana epirretiniana— responde mal a los prismas y tiene características propias;[22] el tipo de estrabismo asociado y los resultados del tratamiento se han caracterizado.[23]
• Las desviaciones incomitantes marcadas no son candidatas.
• La adaptación prismática puede hacer que la desviación aumente con el tiempo, obligando a incrementar la corrección.

El caso de la endotropía del adulto mayor

Merece mención porque es frecuente, se confunde con una parálisis del sexto par y responde bien a prismas. La insuficiencia de divergencia y la endotropía de la distancia relacionada con la edad tienen características clínicas y resultados terapéuticos descritos,[24,25,26,27] y su comitancia es precisamente lo que las hace corregibles con prisma.

252.4 · Cirugía en la diplopía neurológica estabilizada

El objetivo quirúrgico, formulado con precisión

No es la ortotropía: es ampliar el campo de visión única binocular en las posiciones que el paciente usa. Enunciarlo así antes de operar cambia la percepción del resultado, porque un paciente que espera quedar sin diplopía en ninguna posición saldrá insatisfecho de una cirugía técnicamente correcta.

Las indicaciones

• Desviación estable superior a la corregible con prismas.
• Tortícolis compensador incapacitante, con la asimetría facial como signo de cronicidad en la parálisis congénita del cuarto par.[28]
• Incomitancia marcada que impide la corrección óptica.
• Fracaso o intolerancia de la corrección prismática.
• Motivo psicosocial, que es una indicación legítima y con literatura propia: se ha revisado la cirugía del estrabismo por razones psicosociales,[29] y se ha documentado la mejoría de calidad de vida tras la cirugía.[30,31]

Los procedimientos, en su indicación

⇄ La técnica corresponde a la monografía de Estrabismo. Aquí solo lo que determina la expectativa:

Retroinserción y resección del recto contralateral y del homolateral, en desviaciones moderadas.

Transposiciones musculares en la parálisis completa del sexto par, con resultados descritos para la transposición del recto superior en el síndrome de Duane esotrópico y en la parálisis abducens,[32] y para la transposición del recto inferior como cirugía secundaria en la parálisis adquirida.[33]

Suturas ajustables, cuya comparación con las no ajustables tiene revisión Cochrane, con evidencia limitada para establecer superioridad.[34]

Cirugía por fases y bajo anestesia tópica, que permite ajuste intraoperatorio con el paciente colaborando.[35]

En la orbitopatía tiroidea, la cirugía del estrabismo tiene particularidades propias y se han descrito técnicas de posicionamiento muscular relajado intraoperatorio,[36] con series retrospectivas de manejo quirúrgico.[37]

Toxina botulínica, con su metanálisis en las parálisis del tercero, cuarto y sexto par, útil como puente y en casos seleccionados como tratamiento.[20]

En la parálisis del cuarto par, la anteriorización del oblicuo inferior es una de las opciones descritas para la forma congénita,[38] y la elección técnica depende del patrón de incomitancia y de la hiperfunción asociada.

Lo que cambia en el niño

Merece un apartado breve porque la lógica se invierte en un punto esencial: en el niño el objetivo no es solo suprimir la diplopía sino preservar el desarrollo binocular, y por eso la conducta es más precoz y la oclusión prolongada es indeseable por el riesgo de ambliopía.

La etiología y el tratamiento de la parálisis del sexto par pediátrica están descritos y difieren del adulto en el peso de las causas tumorales y traumáticas,[39] y la asimetría facial de la parálisis congénita del cuarto par señala la cronicidad del tortícolis compensador.[28]

Tres diferencias prácticas: el niño suprime la imagen y con frecuencia no refiere diplopía —de modo que la ausencia de queja no indica ausencia de desviación—; la ambliopía es un riesgo añadido que condiciona la oclusión; y la posición anómala de la cabeza tiene consecuencias musculoesqueléticas y faciales a largo plazo que en el adulto no existen.

La opción de último recurso

En la diplopía intratable —desviaciones enormes, torsión no corregible, pacientes que no toleran ninguna oclusión— se ha descrito la implantación de lente intraocular opaca tras facoemulsificación,[40,41] que suprime la imagen del ojo desviado de forma definitiva. Es irreversible y su indicación debe ser excepcional y muy discutida, pero conviene conocerla porque existen pacientes en los que resuelve un problema que nada más resolvía.

Lo que hay que decir antes de operar

Cinco cosas, y ninguna es técnica:

• Cuál es el objetivo: campo de visión única en qué posiciones.
• Que la diplopía en posiciones extremas probablemente persistirá.
• Que puede hacer falta más de una intervención, sobre todo en la parálisis del tercer par.
• Que el resultado puede cambiar con el tiempo.
• Qué se hará si el resultado no es el buscado.

252.5 · Adaptación psicológica y laboral

El impacto, que se subestima

La diplopía tiene un componente de aislamiento social propio. El paciente evita situaciones sociales por la desviación visible, evita conducir, evita moverse en entornos concurridos y —con mucha frecuencia— deja de trabajar antes de lo que su déficit objetivo justificaría.

Las revisiones sistemáticas sobre el impacto del estrabismo en la calidad de vida y en la salud psicosocial del adulto lo documentan,[4,5,6] y la revisión Cochrane sobre intervenciones psicosociales para mejorar la calidad de vida en adultos sometidos a cirugía de estrabismo delimita lo disponible.[42]

Lo que ayuda

Nombrar el impacto. Preguntar explícitamente por el efecto social y laboral, porque el paciente no lo plantea si no se le pregunta —lo considera una queja menor frente a un problema «de la vista».

Definir el objetivo con él. Es la intervención central de todo el capítulo: qué actividades necesita recuperar, en qué orden, y con qué prioridad. Un paciente que elige entre leer y conducir participa en su tratamiento; uno al que se le ofrece «corregir la desviación» solo puede esperar.

Adaptaciones concretas del puesto de trabajo: posición de la pantalla en el campo de visión única, oclusión para tareas específicas, reducción de tareas que exigen visión periférica o estereopsis, pausas.

Información sobre la conducción, con lo que se desarrolla en el capítulo siguiente.

Contacto con otros pacientes, cuando existan recursos disponibles.

La consulta que conviene tener, en concreto

Merece describirse porque es la intervención más eficaz del capítulo y no está protocolizada en ninguna parte.

Se hace con el paciente y con una lista de actividades, no con el sinoptómetro. Las preguntas:

• ¿Qué actividades ha dejado de hacer por la diplopía?
• De esas, ¿cuáles tres le importan más?
• ¿En qué posición de mirada ocurren? —leer es mirada inferior; conducir es posición primaria y mirada lateral; bajar escaleras es mirada inferior; hablar con alguien es posición primaria.
• ¿Prefiere ver bien de frente y aceptar diplopía al mirar a un lado, o al contrario?
• ¿Tolera la oclusión de un ojo para una actividad concreta?

El resultado de esa conversación es el objetivo terapéutico escrito en la historia, y con él se decide todo lo demás: qué posición se prisma, dónde se coloca la oclusión sectorial, qué se busca de la cirugía.

Y una ventaja añadida que conviene aprovechar: el paciente que ha elegido su objetivo evalúa el resultado por ese criterio y no por la ausencia total de diplopía, lo que mejora la satisfacción con el mismo resultado clínico.

Lo que conviene evitar

Minimizar el síntoma. «Solo es visión doble» es la frase que más aleja al paciente.

Prometer la resolución completa. Es la causa principal de insatisfacción tras una cirugía correcta.

Prolongar indefinidamente la espera sin medidas sintomáticas, ya señalado.

Prescribir oclusión permanente sin discutir sus consecuencias funcionales, sociales y legales.

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 63 años con parálisis del sexto par derecho de tres meses, diabético, con endotropía de 25 dioptrías en posición primaria. Conducta: esperar hasta los seis meses con medidas sintomáticas —prisma de Fresnel u oclusión sectorial—, con mediciones seriadas. La recuperación espontánea es frecuente.[12,20]

Caso 2. Mujer de 55 años con diplopía vertical de 6 dioptrías, estable en tres mediciones, comitante, por parálisis antigua del cuarto par. Conducta: prisma incorporado, corrigiendo algo menos que la desviación total. Es la candidata ideal.[14,15]

Caso 3. Varón de 47 años con parálisis completa del tercer par tras aneurisma tratado, un año de evolución, con ptosis y desviación de 40 dioptrías. Conducta: cirugía, con objetivo explícito de campo de visión única en posición primaria, advirtiendo de que hará falta más de una intervención y de que la diplopía en posiciones extremas persistirá.[16,35]

Caso 4. Mujer de 68 años con diplopía horizontal en visión lejana, comitante, con motilidad normal. Conducta: sospechar insuficiencia de divergencia y no parálisis bilateral del sexto par. Responde bien a prisma de base externa.[24,25,27]

Controversias y lagunas de evidencia

El plazo óptimo de espera antes de la cirugía. Los plazos habituales —seis meses en el sexto par, nueve a doce en el tercero— proceden de series observacionales y no de comparaciones directas.[12,16]

Las suturas ajustables. La revisión Cochrane no encuentra evidencia suficiente para establecer superioridad sobre las no ajustables.[34]

El papel de la toxina botulínica. El metanálisis muestra efecto, pero la heterogeneidad de dosis, músculos y momentos de aplicación limita las conclusiones.[20]

Las intervenciones psicosociales. La revisión Cochrane señala una base de evidencia limitada.[42]

La lente intraocular opaca. Solo hay series y casos aislados, y su carácter irreversible impide comparaciones.[40,41]

Puntos clave

• El objetivo no es la ortotropía: es un campo de visión única suficiente para las actividades del paciente.
• Tres mediciones separadas por seis semanas definen la estabilidad; una sola medición no.
• Nunca se opera una miastenia en fase fluctuante, ni una orbitopatía activa.
• Esperar no es no hacer nada: prisma temporal, oclusión sectorial o toxina.
• La oclusión sectorial es la opción más elegante y la menos usada.
• Los prismas resuelven desviaciones pequeñas, comitantes y estables; las tres condiciones son acumulativas.
• La diplopía torsional no se corrige con prismas.
• La endotropía del adulto mayor responde bien a prismas y se confunde con una parálisis del sexto par.
• Definir el objetivo con el paciente es la intervención central del capítulo.
• Prometer la resolución completa es la causa principal de insatisfacción tras una cirugía correcta.

Conclusiones

La diplopía crónica obliga a un cambio de objetivo que el clínico asume antes que el paciente, y de ahí nacen la mayoría de las insatisfacciones. Durante la fase aguda, todo el esfuerzo se dirige a la causa y la pregunta es «qué tiene». En la fase crónica, la causa ya está resuelta o es irreversible y la pregunta pasa a ser «qué necesita hacer». Esa transición requiere decirse en voz alta: mientras el paciente siga esperando la recuperación, cualquier medida adaptativa le parecerá una renuncia.

Hay además un dato que conviene tener presente al leer este capítulo junto con los anteriores de la sección. La diplopía es, de todos los déficits visuales de origen neurológico, el que mejor responde a intervención —prismas, oclusión, cirugía— y el que peor se aborda en la práctica, precisamente porque su tratamiento exige una conversación previa sobre objetivos que rara vez se tiene. Las herramientas existen y funcionan; lo que falta suele ser la definición del problema.

El capítulo siguiente lleva esa discusión al terreno donde tiene consecuencias legales y no solo funcionales: la conducción, el trabajo y la autonomía.

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