Capítulo 238. La consulta neurooftalmológica desde urgencias y desde la UCI

CAPÍTULO 238 Sección XXXII Urgencias neurooftalmológicas

Sinopsis

Este capítulo cierra la sección de urgencias ocupándose de algo que no es una enfermedad: el acto asistencial de la interconsulta. El neurooftalmólogo llamado a la puerta de urgencias o a la unidad de críticos trabaja en condiciones que invalidan buena parte de su método —el paciente no colabora, no hay lámpara de hendidura, no hay campímetro, y con frecuencia no hay historia—, y sin embargo su respuesta condiciona decisiones mayores. Se desarrollan aquí cómo se plantea y cómo se responde una interconsulta útil, qué exploración es realmente factible a pie de cama, el papel de la retinografía no midriática y de la lectura remota, el problema específico del papiledema en el paciente neurocrítico, la protección ocular del paciente sedado y —punto que se descuida sistemáticamente— cómo se escribe el informe y cómo se transfiere la responsabilidad. La tesis es que en este entorno el valor del consultor no está en lo que ve, sino en lo que consigue que se haga después.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Formular y responder una interconsulta neurooftalmológica que resuelva una pregunta concreta.
• Ejecutar una exploración neurooftalmológica útil en un paciente que no colabora.
• Integrar la retinografía no midriática y la lectura remota en el circuito hospitalario.
• Valorar el papiledema y la presión intracraneal en el paciente neurocrítico.
• Prescribir y verificar la protección ocular del paciente sedado y ventilado.
• Redactar un informe que transfiera la información y la responsabilidad de forma inequívoca.

Introducción

Las series publicadas describen bien el perfil de esta actividad: qué se consulta, desde dónde y con qué resultado. En un centro terciario, las interconsultas neurooftalmológicas generadas desde urgencias y desde planta tienen un rendimiento diagnóstico apreciable y modifican la conducta en una proporción relevante,[1] y la casuística general de las consultas oftalmológicas hospitalarias y de urgencias muestra un patrón parecido.[2] Los trabajos más recientes documentan además cómo cambia ese perfil cuando el servicio de urgencias dispone de una cámara de fondo de ojo no midriática.[3]

El problema de fondo es conocido y conviene enunciarlo sin rodeos: la oftalmoscopia directa fuera de la oftalmología se practica poco y con resultados pobres. El argumento a favor de recuperar la exploración del fondo de ojo como acto neurológico rutinario está expuesto con claridad en la literatura,[4] y la respuesta pragmática que se ha impuesto no es formar a todo el mundo en oftalmoscopia sino cambiar la herramienta: fotografiar el fondo de ojo y leerlo después, con o sin ayuda algorítmica.[5,6]

Este capítulo se escribe, por tanto, desde una premisa organizativa: la neurooftalmología de urgencias y de críticos se ejerce en equipo y a distancia, y su calidad depende tanto del circuito como del conocimiento.

238.1 · Cómo se plantea una interconsulta útil

Lo que debe contener la petición

Una interconsulta útil formula una pregunta, no una descripción. «Valorar ojo» no es una pregunta; «¿hay papiledema?» sí lo es. La diferencia no es de estilo: determina la exploración que hará el consultor y el plazo en que la hará.

Los elementos mínimos son cinco:

• La pregunta concreta, en una frase.
• El motivo de ingreso y el estado neurológico actual, incluido el nivel de conciencia y la sedación.
• Lo que ya se ha explorado y con qué resultado, especialmente pupilas y agudeza si se pudo medir.
• Las pruebas de imagen ya realizadas.
• La urgencia real, expresada en horas y con su motivo.

El campo que más veces falta es el último, y es el que organiza la agenda del consultor. Una petición que dice «urgente» sin decir por qué se atiende igual que una que no lo dice.

Lo que debe contener la respuesta

Simétricamente, la respuesta útil también tiene cinco elementos, y ninguno es la lista de hallazgos:

• La respuesta a la pregunta, en la primera línea.
• Los hallazgos que la sostienen, incluidos los negativos relevantes.
• Lo que queda sin resolver y por qué —falta de colaboración, imposibilidad de dilatar, ausencia de campimetría.
• Lo que hay que hacer, con quién y en qué plazo.
• Cuándo hay que volver a llamar, con criterios explícitos.

Los estudios sobre comunicación clínica entre niveles muestran que los documentos de derivación y de alta se leen de forma selectiva y que su estructura condiciona lo que se retiene,[7] y los proyectos de mejora de la transferencia de información demuestran que la estandarización reduce la pérdida de datos críticos.[8]

El error más frecuente en el informe del consultor no es equivocarse: es no comprometerse. Un informe que enumera hallazgos sin decir qué significan ni qué debe hacerse traslada el problema en lugar de resolverlo.

238.2 · Exploración factible a pie de cama

En el paciente que colabora parcialmente

Agudeza visual con optotipo de cerca y la corrección del paciente, o con agujero estenopeico si no está disponible; si no es medible, cuenta dedos, movimiento de mano y percepción de luz, anotando la distancia. Visión de colores con láminas seudoisocromáticas, que es rápida y muy sensible en las neuropatías ópticas. Campo por confrontación, cuadrante a cuadrante, que detecta hemianopsias y cuadrantanopsias sin ningún aparato. Pupilas con linterna oscilante. Motilidad en las nueve posiciones y, si hay diplopía, con oclusión alternante. Fondo de ojo, preferiblemente con retinografía.

En el paciente que no colabora

La lista se acorta, pero no desaparece, y conviene enunciar lo que sigue siendo posible:

• Pupilas: tamaño, simetría, reactividad directa y consensuada, y defecto aferente relativo. El defecto aferente relativo se explora en el paciente inconsciente y es uno de los pocos signos de función visual disponibles.
• Reflejos corneal y de amenaza, este último solo interpretable si hay algún grado de vigilia.
• Posición ocular en reposo y presencia de desviación conjugada, que localiza.
• Movimientos oculares reflejos, oculocefálicos y oculovestibulares, en el ámbito de la exploración neurológica.
• Fondo de ojo, que en este paciente rinde más que en ningún otro porque sustituye a la anamnesis.
• Superficie ocular, que se comenta más adelante y que casi nadie explora.

El material que hay que llevar

Merece enunciarse porque la mitad de las exploraciones incompletas a pie de cama lo son por falta de material, no de tiempo. Linterna con escala pupilar milimetrada, optotipo de cerca, láminas de colores, oftalmoscopio directo o cámara portátil, tiras de fluoresceína, anestésico tópico, colirio midriático de acción corta y una lupa de 20 dioptrías si se dispone de oftalmoscopio indirecto. Cabe en un bolsillo y convierte una visita de cortesía en una exploración.

Y una decisión que conviene tomar antes de subir: si se va a dilatar o no. Dilatar en un paciente neurocrítico anula la exploración pupilar durante horas, que es justamente el signo que la unidad está vigilando. La regla es simple: se acuerda con el intensivista antes, se dilata un solo ojo si es posible, y se deja escrito en la historia y en la cabecera a qué hora se hizo y con qué colirio.

Lo que aporta la ecografía a pie de cama

La medición ecográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico correlaciona con la presión intracraneal elevada y se ha validado en revisiones sistemáticas como estimador no invasivo,[9,10] con aplicaciones descritas en contextos específicos como la hipertensión del embarazo y el puerperio.[11] Su valor está en la tendencia y en el cribado, no en la cifra aislada, y su rendimiento depende del explorador.

La pupilometría cuantitativa

Aporta objetividad y reproducibilidad entre observadores, que es exactamente lo que falta en la exploración pupilar manual en un turno de noche.[12] Su valor pronóstico en el daño cerebral agudo se ha evaluado de forma prospectiva y multicéntrica.[13] En el extremo del espectro, la ausencia de reflejo fotomotor forma parte de los criterios de determinación de la muerte por criterios neurológicos, cuyo marco internacional conviene conocer.[14]

La monitorización de la presión intracraneal en el daño cerebral agudo tiene, por su parte, una variabilidad de práctica considerable entre centros y países, documentada en estudios observacionales internacionales.[15]

238.3 · Fondo de ojo no midriático y lectura remota

Por qué funciona

Porque desacopla dos actos que tradicionalmente iban juntos: obtener la imagen y saber interpretarla. La cámara la maneja personal de enfermería o el propio médico de urgencias en un minuto, sin dilatar y sin apagar la luz; la lectura la hace quien sabe, en el momento en que puede.

La evidencia acumulada es consistente. La retinografía no midriática en urgencias es factible, mejora la detección de hallazgos relevantes y beneficia especialmente al neurólogo,[5] resulta útil en el paciente con pérdida visual aguda,[6] y su implantación práctica —dónde se coloca, quién la usa, cómo se entrena— está descrita paso a paso.[16] Un trabajo reciente documenta que acorta el tiempo hasta la resolución en los pacientes remitidos por sospecha de papiledema,[17] y otro describe cómo cambia el perfil de las interconsultas neurooftalmológicas cuando la cámara está disponible en la puerta.[3] También se ha implantado con éxito en planta, con residentes de neurología como usuarios.[18]

El apoyo algorítmico

Los sistemas de aprendizaje profundo aplicados a retinografías no midriáticas alcanzan un rendimiento notable en la detección de edema de papila en el entorno de urgencias,[19] dentro de un desarrollo más amplio de la inteligencia artificial en oftalmología.[20] Las revisiones sobre imagen del nervio óptico sitúan estas herramientas en el conjunto de las técnicas disponibles.[21]

El límite hay que decirlo: el algoritmo clasifica la imagen, no al paciente. Un edema de papila detectado correctamente sigue necesitando que alguien decida si es papiledema, neuritis o isquemia, y esa decisión es clínica.

La imagen obtenida con teléfono móvil

Es la alternativa cuando no hay cámara, y su rendimiento y sus limitaciones están razonablemente caracterizados.[22] Sirve para documentar y para consultar, no para descartar: una imagen de calidad insuficiente no permite excluir un papiledema, y conviene que el informe lo diga expresamente.

La lectura remota como circuito

La teleoftalmología tiene modelos consolidados en otras áreas —el cribado de retinopatía diabética, el seguimiento del glaucoma— cuyos aprendizajes organizativos son directamente aplicables: protocolos de captura, criterios de calidad de imagen, plazos de lectura y responsabilidad definida sobre el resultado.[23] Los esquemas de imagen y de organización de las urgencias neurooftalmológicas completan el marco.[24,25,26]

238.4 · Papiledema en el paciente neurocrítico

Por qué aquí el papiledema informa poco y tarde

Conviene enunciarlo con claridad porque es contraintuitivo: en el paciente neurocrítico, la ausencia de papiledema no excluye una hipertensión intracraneal grave. El edema de papila tarda horas o días en aparecer, y una elevación aguda de la presión intracraneal —la que mata en la primera noche— puede cursar con papilas normales. Ese es exactamente el escenario del traumatismo craneoencefálico y de la hemorragia intracraneal.

De ahí que en este entorno el fondo de ojo no sustituya a la monitorización de la presión intracraneal, cuya indicación y práctica varían de forma notable entre centros.[15] La contribución del oftalmólogo aquí es distinta: no es detectar la hipertensión intracraneal, es interpretar los hallazgos oculares en un paciente que no puede contar nada.

Lo que sí aporta el fondo de ojo en críticos

• Hemorragias retinianas, que en el traumatismo craneal orientan sobre el mecanismo y, en el lactante, tienen implicaciones medicolegales.
• Hemorragias prerretinianas del síndrome de Terson, asociadas a la hemorragia subaracnoidea y con valor pronóstico.
• Émbolos y hallazgos vasculares, que orientan la etiología en el ictus.
• Retinopatía séptica y lesiones coriorretinianas en el paciente con bacteriemia o fungemia.
• Papiledema establecido, que confirma una hipertensión intracraneal de días de evolución.

La endoftalmitis endógena y el cribado

El paciente crítico con candidemia es el caso en que se pide con más frecuencia una exploración oftalmológica «de cribado», y merece un comentario porque la práctica ha ido cambiando. Las series recientes cuestionan el rendimiento del cribado dilatado sistemático en pacientes sin síntomas oculares y proponen criterios de selección,[27] mientras que las revisiones clínicas mantienen la importancia del diagnóstico precoz en el paciente sintomático.[28] La conducta razonable es explorar al paciente con candidemia y síntomas o con factores de riesgo definidos, y no convertirlo en un acto automático, sabiendo que la evidencia sigue en discusión.

La pérdida visual perioperatoria

Aparece en este capítulo porque llega como interconsulta desde reanimación y porque el diagnóstico se hace mal si no se piensa en él. La neuropatía óptica isquémica posterior perioperatoria se asocia a la cirugía de columna en decúbito prono y a la cirugía cardíaca prolongada, con factores de riesgo bien descritos.[29,30,31] El dato que la identifica es una pérdida visual grave, con frecuencia bilateral, con fondo de ojo inicialmente normal, y la exploración pupilar es lo primero que la delata.

238.5 · Protección ocular del paciente sedado

El problema y su magnitud

La queratopatía por exposición en el paciente sedado y ventilado es frecuente, prevenible y con consecuencias que pueden ser permanentes. Una revisión sistemática con metanálisis ha cuantificado su prevalencia y sus factores de riesgo en el paciente crítico,[32] y distintas series han descrito su incidencia y los factores asociados en unidades concretas.[33,34,35] En la unidad pediátrica el problema es equivalente y se ha estudiado con protocolos específicos.[36,37]

El mecanismo es simple y por eso la prevención es eficaz: la sedación y el bloqueo neuromuscular abolen el parpadeo y el cierre palpebral completo, la superficie corneal queda expuesta, y el epitelio se deseca. La ventilación con presión positiva añade quemosis, que empeora el cierre.

Lo que funciona

El estudio comparativo de las tres medidas habituales —pomada lubricante, cobertura con polietileno y oclusión palpebral con esparadrapo— muestra eficacia de las estrategias de barrera y de lubricación frente a la ausencia de cuidado.[38] Se ha evaluado también el efecto del parpadeo pasivo asistido.[39] Lo que la evidencia sostiene con más solidez no es cuál de las medidas es mejor, sino que hacer algo de forma sistemática es mucho mejor que la práctica no protocolizada.

De ahí que las intervenciones más eficaces sean organizativas: una intervención educativa estructurada reduce los trastornos de la superficie ocular en el paciente crítico,[40] un protocolo de prescripción de lubricación integrado en la historia clínica electrónica mejora el cumplimiento,[41] y las estrategias de prevención en el paciente ventilado muestran resultados favorables cuando se aplican de forma consistente.[42] Las encuestas de práctica revelan, sin embargo, una variabilidad considerable entre unidades.[43]

El decúbito prono

Merece mención propia. La ventilación en decúbito prono, cuya práctica se extendió notablemente durante la pandemia y cuya prevalencia internacional está documentada,[44] añade riesgo de compresión ocular directa, con casos publicados de complicaciones oculares graves.[45] La verificación de que no hay apoyo sobre el globo ocular en cada cambio postural es una medida elemental y no siempre protocolizada.

Lo que el consultor debe dejar escrito

Prescripción concreta —qué lubricante, con qué frecuencia, qué barrera—, frecuencia de revisión, y el criterio explícito por el que hay que volver a llamar: aparición de defecto epitelial, secreción o inyección.

⇄ El desarrollo completo del manejo de la superficie ocular, la queratopatía por exposición y sus tratamientos corresponde a la monografía de Córnea y superficie ocular.

238.6 · Informe y transferencia de la responsabilidad

Lo que el informe tiene que resolver

Un informe de interconsulta no es un acta de lo que se hizo: es un documento que traslada una decisión. Y en urgencias y en críticos tiene una función añadida que conviene nombrar: decir quién se queda con el problema.

Tres formulaciones que deben aparecer y que casi nunca aparecen:

• Lo que no se pudo explorar y por qué. «No valorable el campo visual por bajo nivel de conciencia» es información clínica, no una excusa.
• La conducta con nombre y plazo. «Repetir exploración en 24 horas por oftalmología» es distinto de «control evolutivo».
• El criterio de reconsulta. «Avisar si aparece anisocoria nueva, si desciende la agudeza o si aparece secreción ocular» convierte al equipo de la unidad en un detector precoz.

La transferencia entre turnos y entre niveles

Los proyectos de mejora de la transferencia clínica demuestran que la estandarización del traspaso reduce la pérdida de información crítica,[8] y los estudios cualitativos sobre cómo se leen realmente los documentos de derivación y de alta muestran que la información esencial debe ir al principio y de forma explícita.[7]

La regla práctica que se deduce es incómoda pero útil: hay que escribir el informe suponiendo que quien lo lea no leerá más que las tres primeras líneas.

El seguimiento después del alta de la unidad

Es donde se pierde la mayor parte del trabajo hecho. Un paciente que sale de la unidad de críticos con una neuropatía óptica documentada, una hemianopsia o una queratopatía en resolución necesita una cita concreta, no una recomendación. La guía europea sobre el deterioro visual en el ictus subraya precisamente la continuidad asistencial y la valoración funcional tras la fase aguda.[46] Y la casuística de las interconsultas neurooftalmológicas hospitalarias muestra que el rendimiento del acto depende en buena medida de que ese circuito exista.[1,2]

Aplicación clínica

Caso 1. Interconsulta desde urgencias: «cefalea y visión borrosa, valorar fondo de ojo». Conducta del consultor: antes de acudir, pedir por teléfono la retinografía no midriática si la hay; la imagen resuelve la mayoría de estas peticiones en minutos y prioriza correctamente la agenda.[16,17]

Caso 2. Varón de 54 años en la unidad de críticos tras hemorragia subaracnoidea, sedado, con petición de «valorar papiledema». Conducta: explorar pupilas y defecto aferente, hacer fondo de ojo buscando hemorragias prerretinianas del síndrome de Terson, y dejar escrito de forma explícita que la ausencia de papiledema no excluye hipertensión intracraneal.[15]

Caso 3. Mujer de 68 años, séptima jornada de ventilación mecánica con bloqueo neuromuscular, a la que se detecta un ojo rojo. Conducta: exploración con fluoresceína, diagnóstico de queratopatía por exposición, prescripción escrita de lubricación y barrera con frecuencia definida, y revisión programada. Y una recomendación de unidad, no de paciente: revisar el protocolo.[32,38,40]

Caso 4. Varón de 61 años que despierta de una artrodesis lumbar de ocho horas en prono refiriendo que no ve. Pupilas poco reactivas con defecto aferente bilateral, fondo de ojo normal. Conducta: sospecha de neuropatía óptica isquémica posterior perioperatoria; documentar la exploración, revisar la hemodinámica y la anemia perioperatorias, y explicar el pronóstico con franqueza.[29,30]

Controversias y lagunas de evidencia

El cribado oftalmológico sistemático en la candidemia. Las series recientes cuestionan su rendimiento en el paciente asintomático, y las recomendaciones vigentes no son unánimes.[27,28]

Cuál es la mejor medida de protección ocular en el paciente sedado. Los estudios comparativos son pequeños y heterogéneos; lo que está claro es el beneficio de protocolizar, no la superioridad de una técnica concreta.[32,38,39]

El rendimiento de la ecografía de la vaina del nervio óptico como sustituto de la medición directa. La correlación está establecida, pero los umbrales varían entre estudios y la dependencia del explorador limita su uso como criterio único.[9,10]

El impacto real de la retinografía no midriática sobre resultados clínicos. Está demostrado que mejora la detección y acorta tiempos; falta evidencia sobre su efecto en resultados visuales a largo plazo.[5,16,17]

El papel de los algoritmos en la decisión. Su rendimiento diagnóstico es bueno en los estudios publicados, pero la validación externa en cámaras y poblaciones distintas sigue siendo limitada.[19,20]

Puntos clave

• Una interconsulta útil formula una pregunta; una respuesta útil la contesta en la primera línea.
• El error del consultor no suele ser equivocarse, sino no comprometerse.
• El defecto pupilar aferente relativo se explora en el paciente inconsciente y es de los pocos signos de función visual disponibles.
• En el paciente neurocrítico, la ausencia de papiledema no excluye hipertensión intracraneal.
• La retinografía no midriática desacopla obtener la imagen de saber interpretarla, y por eso funciona.
• El algoritmo clasifica la imagen, no al paciente.
• La queratopatía por exposición es frecuente y prevenible; lo que funciona es protocolizar, más que elegir la técnica.
• En decúbito prono hay que verificar que nada apoya sobre el globo ocular en cada cambio postural.
• Escribir el informe suponiendo que solo se leerán las tres primeras líneas.

Conclusiones

La neurooftalmología de urgencias y de críticos obliga a aceptar una renuncia y a compensarla. La renuncia es metodológica: sin colaboración del paciente, sin campimetría y a menudo sin midriasis, la exploración que sostiene la especialidad se reduce a una fracción. La compensación es organizativa: la imagen se obtiene con otra herramienta y por otras manos, la interpretación se hace a distancia, la vigilancia la ejecuta el personal de la unidad y la continuidad depende de un circuito que alguien tiene que haber construido antes.

Esa es, probablemente, la lección que mejor resume la sección entera. Los capítulos anteriores han mostrado ventanas terapéuticas de minutos, de horas y de días, y en todos ellos el factor limitante rara vez ha sido el conocimiento: ha sido que el paciente llegara a tiempo a quien sabía qué hacer. Un circuito bien construido salva más ojos que un diagnóstico brillante, y construirlo es también trabajo del especialista, aunque no lo parezca.

Con este capítulo se cierra la Sección XXXII. La siguiente aborda la neurooftalmología pediátrica, donde la falta de colaboración no es una circunstancia excepcional sino la norma, y donde buena parte de lo que aquí se ha dicho sobre exploración adaptada vuelve a ser aplicable desde el primer día.

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