Capítulo 248. Comunicación, tratamiento y pronóstico

CAPÍTULO 248 Sección XXXIV Trastorno funcional y simulación

Sinopsis

Este capítulo cierra la sección con la parte que decide el resultado. Los tres anteriores han servido para llegar a un diagnóstico; aquí se desarrolla qué hacer con él: cómo se comunica sin que el paciente se sienta acusado, cómo se explica el mecanismo validando el síntoma, a quién y cómo se deriva, qué pronóstico cabe esperar y qué lo modifica, cómo se manejan la simulación y las implicaciones periciales, y cómo se previene la iatrogenia diagnóstica. La tesis es que en el trastorno funcional la comunicación no es la forma de transmitir el tratamiento: es una parte del tratamiento, y que un diagnóstico correcto mal comunicado produce peor resultado que un diagnóstico no emitido.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Comunicar un diagnóstico funcional sin que el paciente lo perciba como una acusación.
• Explicar el mecanismo del trastorno validando la realidad del síntoma.
• Organizar la derivación y el tratamiento multidisciplinar disponibles.
• Informar del pronóstico con honestidad y reconocer los factores que lo modifican.
• Actuar con corrección ante una sospecha de simulación y en contextos periciales.
• Prevenir la iatrogenia diagnóstica en el circuito asistencial.

Introducción

El dato que justifica el capítulo es que la comunicación tiene efecto terapéutico medible. Las revisiones de concepto y tratamiento del trastorno neurológico funcional sitúan la explicación del diagnóstico como el primer paso terapéutico y no como un trámite previo,[1,2,3,4] y existen propuestas concretas de cómo hacerlo, incluida la de mostrar al paciente sus propios signos físicos.[5,6]

El dato que explica por qué se hace mal es igual de contundente. Los estudios cualitativos con profesionales sanitarios describen un círculo vicioso alimentado por la falta de formación, la falta de tiempo y la incomodidad ante el propio diagnóstico,[7] y los estudios con pacientes documentan cómo se despliega el estigma y qué consecuencias tiene.[8,9] La encuesta a oftalmólogos sobre el manejo de los síntomas visuales funcionales muestra una variabilidad de práctica notable y una sensación generalizada de falta de herramientas.[10]

De ahí el enfoque del capítulo: propone formulaciones concretas y no principios generales, porque el problema no es que los clínicos no sepan que hay que ser cuidadosos, sino que no tienen preparado qué decir.

248.1 · Cómo se comunica el diagnóstico sin que el paciente se sienta acusado

Lo que el paciente teme oír

Conviene enunciarlo primero, porque toda la comunicación se organiza en torno a ello. El paciente teme tres frases, y las tres se dicen con frecuencia:

• «No tiene usted nada.»
• «Es psicológico.»
• «Se lo está imaginando.»

Las tres son, además de dañinas, incorrectas: hay algo, no necesariamente es psicológico y el síntoma es real. Las series y los estudios cualitativos documentan que la percepción de no ser creído es el aspecto que los pacientes recuerdan con más intensidad.[8,11]

La secuencia que funciona

Paso 1. Nombrar el diagnóstico con su nombre. «Lo que tiene usted es una pérdida visual funcional» o «un trastorno funcional de la visión». Un diagnóstico sin nombre no es un diagnóstico, y el paciente lo vive como evasión.

Paso 2. Decir qué está intacto y cómo se sabe. «El ojo, la retina y el nervio óptico funcionan; lo hemos comprobado con estas pruebas.» Aquí es donde se muestran los hallazgos: la línea leída a doble distancia, el campo que no crece con la distancia, la estereopsis conservada.[5]

Paso 3. Decir dónde está el problema. «El problema está en cómo el cerebro accede a esa información. Es un problema de funcionamiento, no de daño.»

Paso 4. Afirmar explícitamente que el síntoma es real. «Usted ve mal de verdad. No se lo está inventando ni lo produce a propósito.» Esta frase debe decirse, y decirse literalmente, porque es la que el paciente está esperando y la que no suele llegar.

Paso 5. Decir que es reversible. «Es un problema que puede mejorar, y hay cosas que ayudan.»

Paso 6. Explicar qué se va a hacer. El plan concreto, con fechas.

Paso 7. Preguntar qué ha entendido. Es el paso que más veces se omite y el que permite corregir en el momento. «¿Qué le parece esta explicación? ¿Encaja con lo que usted nota?»

Los errores de formulación más frecuentes

Pedir disculpas por el diagnóstico. «Solo es funcional», «afortunadamente no es nada grave» transmiten que el diagnóstico es de segunda categoría.

Introducir la causa psicológica sin base. Ya argumentado en el capítulo 245.

Presentar el diagnóstico como una conclusión de exclusión. «No hemos encontrado nada, así que debe ser…» invalida todo el trabajo anterior.

Mencionar el estrés en la primera frase. Puede aparecer más adelante y con matices, pero abrir con ello se interpreta como atribución de culpa.

Delegar la explicación. «El psiquiatra le explicará» convierte la derivación en un abandono.

El tono

Neutral, cotidiano y sin solemnidad. El diagnóstico funcional se comunica como se comunicaría una migraña: con naturalidad, como algo conocido, frecuente y manejable. La solemnidad transmite gravedad, y la incomodidad del clínico se contagia de inmediato.

248.2 · Explicación del mecanismo y validación del síntoma

Las analogías que funcionan

Hardware y software. La más usada: la estructura está intacta, el programa que la controla funciona mal. Transmite a la vez que no hay daño y que el problema es real.

El bucle de la atención. «Cuanto más atención pone en el síntoma, más presente está. No porque se lo invente, sino porque el cerebro amplifica lo que vigila.» Es especialmente útil porque el paciente lo puede comprobar: en el capítulo anterior se ha visto que el espasmo cede al distraerse.

La comparación con fenómenos normales. El tartamudeo que empeora al ser observado, el insomnio que empeora al intentar dormir, el olvido de un nombre que aparece cuando se deja de buscar. Todos son ejemplos de funciones automáticas que se degradan al intentar controlarlas voluntariamente, y todos son universalmente reconocibles.

El esquema de los tres tiempos, aplicado

Desarrollado en el capítulo 245, resulta aquí especialmente útil porque desplaza la conversación del pasado al presente. En lugar de buscar la causa —que a menudo no se encuentra y cuya búsqueda frustra—, se identifica qué mantiene el problema hoy: la atención dirigida al síntoma, la evitación, la incertidumbre diagnóstica, la repetición de pruebas. Las propuestas publicadas sobre cómo explicar los trastornos funcionales del movimiento y las crisis disociativas ofrecen formulaciones adaptables.[6,12]

La validación, que no es una concesión

Validar el síntoma no es una cortesía: es una afirmación clínica correcta. El síntoma existe, es involuntario y produce discapacidad real, y los estudios de resultado lo confirman: los pacientes con trastorno funcional tienen niveles de discapacidad comparables a los de la enfermedad neurológica establecida.[13,14,15]

La formulación que lo condensa —y que conviene tener preparada— es esta: «Su problema no es menos real por ser funcional, y no es menos tratable por no verse en las pruebas».

El material escrito

Entregar información escrita mejora la retención y reduce la búsqueda de segundas opiniones. Existen recursos de información para pacientes desarrollados específicamente para el trastorno funcional, y los estudios sobre el trastorno cognitivo funcional han abordado también la comunicación y el manejo mediante consenso internacional.[16,17] Una hoja con el nombre del diagnóstico, la explicación del mecanismo en cuatro líneas y el plan de seguimiento es probablemente la intervención de menor coste y mayor rendimiento de todo el capítulo.

248.3 · Derivación y tratamiento multidisciplinar

Qué está disponible y con qué evidencia

Fisioterapia especializada. Es el tratamiento con base más sólida en los trastornos motores funcionales. Existen recomendaciones de consenso sobre su aplicación,[18] estudios de viabilidad y resultados naturalísticos en régimen ambulatorio,[19,20] experiencia en rehabilitación hospitalaria,[21] y análisis de coste-utilidad de la fisioterapia especializada frente a la convencional.[22] Los factores que predicen el resultado se han modelado.[23]

Terapia cognitivo-conductual. El ensayo CODES, multicéntrico y pragmático, evaluó la terapia cognitivo-conductual en adultos con crisis disociativas y aportó la evidencia de mayor calidad disponible en el campo.[24] La combinación de fisioterapia y terapia cognitivo-conductual se ha evaluado en un ensayo clínico aleatorizado en trastornos funcionales del movimiento.[25]

Programas multidisciplinares. Los resultados de programas intensivos ambulatorios de varias semanas están publicados y muestran mejoría funcional mantenida,[26,27] y existen abordajes multidisciplinares específicos para las crisis funcionales.[28]

Entrevista motivacional, evaluada en ensayo aleatorizado como intervención para mejorar la adherencia y el resultado.[29]

Y el límite, dicho con claridad: la revisión Cochrane sobre intervenciones psicosociales en los trastornos conversivos y disociativos del adulto concluye que la base de evidencia sigue siendo limitada y heterogénea.[30]

En población infantil

Las opciones terapéuticas están revisadas[31] y existen intervenciones de base corporal y mental con respaldo en niños y adolescentes.[32] El pronóstico es mejor y la intervención más sencilla, y en la mayoría de los casos la explicación cuidadosa junto con la retirada de la presión diagnóstica basta.

Lo específico de la neurooftalmología

No hay un equivalente de la fisioterapia para la pérdida visual funcional, y conviene reconocerlo. Lo que sí existe y funciona:

• La explicación y la validación, que en las series de pérdida visual funcional resuelven una proporción apreciable de casos.[33,34,35]
• La retirada de la atención del síntoma, con instrucciones concretas: reanudar actividades, no autoevaluarse la visión a diario, no comparar ojos.
• La corrección refractiva y el tratamiento de cualquier patología ocular concomitante, que elimina factores perpetuantes.
• La prescripción de una tarea de recuperación gradual —volver a leer, volver a conducir si es seguro—, que traslada el foco de la medición al uso.
• El seguimiento programado, que en sí mismo reduce la necesidad de buscar seguridad.
• La derivación a salud mental cuando hay comorbilidad identificada, presentada como parte del tratamiento y no como el destino final.

Las instrucciones concretas que se le dan al paciente

Merece detallarse porque «no piense en ello» no es una instrucción utilizable y es lo que suele decirse. Las revisiones clásicas de la pérdida visual funcional coinciden en que la recuperación se favorece desplazando el foco de la medición al uso.[36,37] Traducido a indicaciones que un paciente puede seguir:

• No comprobarse la visión a diario, ni tapándose un ojo ante el espejo ni leyendo la misma línea para ver si ha cambiado. La automedición repetida es el principal factor perpetuante y es fácil de retirar.
• Reanudar actividades concretas y graduadas, con una lista pactada: leer diez minutos, después veinte; volver a caminar por la calle; retomar el trabajo con adaptaciones si hace falta.
• No comparar un ojo con el otro.
• Aceptar que puede haber fluctuaciones sin interpretarlas como recaída ni como error del diagnóstico.
• No buscar más opiniones durante el periodo pactado, con la contrapartida explícita de que existe una cita programada y unos criterios escritos por los que se volverá a estudiar.

La lógica común de las cinco es la misma: retirar la atención dirigida al síntoma sin negar el síntoma. Y el modo de presentarlas importa: no como prohibiciones, sino como parte del tratamiento —«esto es lo que hace que mejore»— porque una instrucción que suena a reproche no se cumple.

Cómo se presenta la derivación

Es el momento en que más pacientes se pierden. La formulación que funciona nombra el objetivo y no la especialidad: «Le voy a poner en contacto con un compañero que trabaja específicamente con este tipo de problema y que puede ayudarle a recuperar la función» dice más y asusta menos que «le derivo a psiquiatría».

Y una condición que conviene cumplir: seguir viendo al paciente. Derivar sin mantener el seguimiento propio se percibe como expulsión, y es el mecanismo por el que se pierde el efecto de todo lo anterior.

248.4 · Pronóstico y factores que lo modifican

Lo que dicen los datos

El pronóstico es más reservado de lo que la reversibilidad teórica sugiere, y conviene conocerlo antes de informar. Las revisiones de pronóstico del trastorno neurológico funcional lo sintetizan,[38] y el estudio de casos y controles con catorce años de seguimiento en la debilidad funcional mostró persistencia sintomática en una proporción sustancial de pacientes.[15] Los estudios de seguimiento en consultas neurológicas coinciden.[13,14]

En la pérdida visual funcional el pronóstico parece mejor, especialmente en niños y adolescentes, aunque las series son pequeñas y con seguimiento corto.[33,34,35]

Los factores que lo modifican

Favorables:

• Diagnóstico y explicación precoces, que es el factor sobre el que el oftalmólogo tiene control directo.
• Aceptación del diagnóstico por parte del paciente.
• Menor duración de los síntomas.
• Edad joven.
• Ausencia de litigio o de solicitud de prestación en curso, con la cautela ya expresada sobre no usarlo como criterio diagnóstico.
• Ausencia de comorbilidad psiquiátrica grave.

Desfavorables:

• Duración prolongada antes del diagnóstico.
• Rechazo del diagnóstico y búsqueda continuada de una explicación alternativa.
• Múltiples síntomas funcionales en distintos sistemas.
• Discapacidad ya establecida y evitación consolidada.
• Experiencia previa de mala comunicación, que es un factor iatrogénico y por tanto evitable.

Los modelos pronósticos desarrollados para la fisioterapia especializada en el trastorno motor funcional identifican factores concordantes.[23]

Cómo se informa del pronóstico

Con honestidad y sin promesas. La formulación razonable: «Este problema puede mejorar y en muchos pacientes lo hace, sobre todo cuando se identifica pronto. No puedo decirle cuánto tiempo tardará, y algunos pacientes siguen teniendo síntomas después. Lo que sí sé es qué ayuda y qué no».

Lo que no debe decirse: «esto se le pasará solo». Además de ser inexacto en muchos casos, retira el motivo para hacer algo.

248.5 · Simulación e implicaciones periciales

La posición correcta del clínico

Está enunciada en el capítulo 245 y merece desarrollarse aquí porque es donde tiene consecuencias. La determinación de simulación no es un diagnóstico médico y no corresponde al clínico asistencial. Una revisión reciente argumenta de forma sistemática por qué el trastorno funcional no es fingimiento ni simulación.[39]

Lo que sí corresponde al clínico es describir con precisión lo explorado y lo hallado, en términos de capacidad demostrada y no de intención atribuida.

Cómo se redacta un informe que puede acabar en un procedimiento

Describir la capacidad demostrada: «se documenta una agudeza visual de al menos 0,5 en el ojo derecho mediante prueba de distancia doblada y estereopsis de 40 segundos de arco».

Describir los hallazgos negativos relevantes: «no se aprecia defecto pupilar aferente relativo; espesor de la capa de fibras nerviosas dentro de la normalidad».

Emitir la conclusión en términos de mecanismo: «los hallazgos son compatibles con pérdida visual funcional; la vía visual anterior es funcionalmente íntegra».

No escribir: «simula», «finge», «exagera», «no colabora deliberadamente», ni ninguna valoración de la intención o de la personalidad del paciente.

Y una precisión útil: si se pregunta expresamente por la posibilidad de simulación, la respuesta técnicamente correcta es que la exploración documenta una capacidad visual determinada y que la distinción entre un trastorno funcional y una producción voluntaria no puede establecerse con las herramientas clínicas disponibles. Eso es exacto y es todo lo que se puede afirmar.

El paciente con litigio en curso

No cambia el diagnóstico ni la conducta. Cambia dos cosas: la documentación debe ser especialmente cuidadosa, y conviene explicitar al paciente que el proceso asistencial y el pericial son independientes, porque de lo contrario cada exploración se vive como una evaluación de credibilidad.

Y una observación que conviene tener presente: el contexto de litigio es también un factor perpetuante poderoso, y el propio paciente puede beneficiarse de que se le señale sin reproche que la resolución del procedimiento suele coincidir con la mejoría.

248.6 · Prevención de la iatrogenia diagnóstica

Las fuentes de daño

La comunicación deficiente, ya desarrollada, es la primera y la más frecuente.

La repetición indefinida de pruebas. Cada prueba nueva transmite incertidumbre, refuerza la atención al síntoma y consolida la identidad de enfermo. La regla es completar el estudio necesario una vez, con criterio, y después detenerse y explicar.

El diagnóstico por descarte, con los cuatro errores enumerados en el capítulo 245.[40,41]

La derivación en cadena sin cierre. El paciente que pasa por cinco especialistas sin que ninguno emita un diagnóstico acumula pruebas, hipótesis contradictorias y desconfianza. El círculo vicioso descrito por los propios profesionales lo documenta.[7]

El tratamiento innecesario. Cirugías, inyecciones de toxina repetidas sin respuesta, tratamientos prolongados sin indicación. En la sección se ha señalado el ejemplo del cierre palpebral funcional tratado repetidamente con toxina.

La ausencia de seguimiento, que deja al paciente sin la seguridad que necesita y sin la vigilancia que el diagnóstico exige.

Lo que previene el daño

Un diagnóstico positivo, nombrado y explicado en la primera visita posible.

Un plan escrito con fechas y con criterios explícitos de reconsideración.

Un profesional de referencia que mantiene el seguimiento, en lugar de una secuencia de consultores.

Una nota en la historia clínica que resuma el razonamiento, para que el clínico siguiente no reinicie el proceso desde cero. Esta es probablemente la medida de mayor impacto sistémico y la que menos cuesta.

Y formación. La variabilidad de práctica documentada entre oftalmólogos[10] y el círculo vicioso descrito por los profesionales[7] apuntan a un problema de formación más que de actitud, y los esfuerzos de normalización terminológica y de consenso van en esa dirección.[42,43]

El coste, que también es un argumento

El impacto económico del trastorno funcional está cuantificado y es considerable,[44] y los análisis de coste-utilidad de las intervenciones especializadas muestran que el tratamiento adecuado es eficiente.[22] Ese argumento sirve para lo que en la práctica hace falta: justificar la creación de circuitos y de tiempo de consulta, que es lo que la comunicación cuidadosa requiere y lo que la organización asistencial rara vez concede.

Aplicación clínica

Caso 1. Mujer de 38 años con pérdida visual funcional documentada con signos positivos. Conducta: nombrar el diagnóstico, mostrarle la línea que ha leído a doble distancia, decirle literalmente que el síntoma es real y que no lo produce a propósito, entregar información escrita y citar en seis semanas. Sin mencionar el estrés en la primera visita.[1,5]

Caso 2. Varón de 45 años que ya ha recibido el diagnóstico en otro centro con la frase «no tiene nada» y llega hostil, con cuatro resonancias normales. Conducta: no repetir pruebas. Reconocer explícitamente que la explicación previa fue insuficiente, reformular el diagnóstico en positivo y ofrecer seguimiento propio.[7,8]

Caso 3. Adolescente de 14 años con pérdida visual funcional y contexto de acoso escolar. Conducta: explicación al niño y a la familia con validación explícita, retirada de la presión diagnóstica, derivación presentada como ayuda y no como destino, y coordinación con el centro escolar. El pronóstico es bueno.[31,32,35]

Caso 4. Varón de 51 años en litigio laboral, con signos funcionales positivos, cuyo abogado solicita informe. Conducta: describir la capacidad demostrada y los hallazgos, concluir en términos de mecanismo, y no pronunciarse sobre intencionalidad.[39]

Controversias y lagunas de evidencia

La eficacia de la explicación como intervención aislada. Se acepta ampliamente y hay consenso, pero faltan ensayos que la aíslen de otras intervenciones.[1,6]

La transferibilidad de la evidencia terapéutica. Los ensayos disponibles se han hecho en trastornos motores y en crisis funcionales,[18,24,25] y su extrapolación a la pérdida visual funcional es razonable pero no está demostrada.

La base de evidencia global. La revisión Cochrane señala limitaciones metodológicas importantes.[30]

Los modelos pronósticos. Los factores identificados son consistentes entre estudios, pero su capacidad predictiva individual es modesta.[23,38]

El manejo del contexto pericial. No hay recomendaciones consensuadas sobre cómo redactar informes en este terreno, y la práctica varía ampliamente.[10,39]

Puntos clave

• La comunicación es parte del tratamiento, no la forma de transmitirlo.
• Nombrar el diagnóstico: un diagnóstico sin nombre se vive como evasión.
• Decir literalmente que el síntoma es real y que no lo produce a propósito.
• No mencionar el estrés en la primera frase, y no afirmar la causa psicológica sin base.
• Mostrar al paciente sus propios signos convierte una afirmación en una demostración compartida.
• Preguntar qué ha entendido antes de terminar la consulta.
• La derivación se presenta por su objetivo, no por la especialidad, y no sustituye al seguimiento propio.
• Informar del pronóstico con honestidad: puede mejorar, no siempre lo hace, y el diagnóstico precoz ayuda.
• La determinación de simulación no corresponde al clínico: se describe capacidad, no intención.
• Completar el estudio una vez y detenerse; repetir pruebas es iatrogenia.

Conclusiones

Esta sección se cierra con la constatación que la ordenaba desde el principio: el rendimiento de todo lo anterior depende de una conversación. Se puede haber hecho un diagnóstico impecable, con signos positivos bien documentados y con la enfermedad orgánica correctamente descartada, y perderlo entero en cinco minutos de explicación defectuosa. La secuencia inversa no funciona: sin signos positivos no hay nada que comunicar. Ambas mitades son necesarias y ninguna basta.

Hay además una asimetría que merece quedar dicha. En el resto de esta obra, el oftalmólogo mejora el pronóstico interviniendo sobre el ojo o sobre el cerebro; aquí lo mejora interviniendo sobre la propia consulta: sobre lo que dice, sobre el número de pruebas que pide y sobre si sigue viendo al paciente. Es un terreno donde el instrumento terapéutico es el propio acto clínico, y eso explica por qué los resultados varían tanto entre profesionales que manejan la misma información.

Con este capítulo se cierra la Sección XXXIV. La siguiente aborda la rehabilitación, la calidad de vida y los aspectos sociales, donde reaparece la misma idea desde otro ángulo: lo que determina cómo vive un paciente su déficit visual rara vez coincide con lo que mide la agudeza.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Espay AJ, Aybek S, Carson A, Edwards MJ, Goldstein LH, Hallett M, et al. Current Concepts in Diagnosis and Treatment of Functional Neurological Disorders. JAMA Neurol. 2018;75(9):1132-1141. PMID: 29868890 · DOI: 10.1001/jamaneurol.2018.1264

2. Perez DL, Edwards MJ, Nielsen G, Kozlowska K, Hallett M, LaFrance WC Jr. Decade of progress in motor functional neurological disorder: continuing the momentum. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021. PMID: 33722822 · DOI: 10.1136/jnnp-2020-323953

3. Perez DL, Finkelstein S, Adams C, Saxena A. Toward a Precision Medicine Approach to the Outpatient Assessment and Treatment of Functional Neurological Disorder. Neurol Clin. 2023;41(4):681-693. PMID: 37775198 · DOI: 10.1016/j.ncl.2023.02.006

4. Hallett M, Aybek S, Dworetzky BA, McWhirter L, Staab JP, Stone J. Functional neurological disorder: new subtypes and shared mechanisms. Lancet Neurol. 2022;21(6):537-550. PMID: 35430029 · DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00422-1

5. Stone J, Edwards M. Trick or treat? Showing patients with functional (psychogenic) motor symptoms their physical signs. Neurology. 2012;79(3):282-4. PMID: 22764261 · DOI: 10.1212/WNL.0b013e31825fdf63

6. Popkirov S, Jungilligens J, Michaelis R. [Understanding and explaining functional movement disorders]. Nervenarzt. 2024;95(6):499-506. PMID: 38363298 · DOI: 10.1007/s00115-024-01619-3

7. Barnett C, Davis R, Mitchell C, Tyson S. The vicious cycle of functional neurological disorders: a synthesis of healthcare professionals’ views on working with patients with functional neurological disorder. Disabil Rehabil. 2022;44(10):1802-1811. PMID: 32970485 · DOI: 10.1080/09638288.2020.1822935

8. McLoughlin C, McGhie-Fraser B, Carson A, Olde Hartman T, Stone J. How stigma unfolds for patients with Functional Neurological Disorder. J Psychosom Res. 2024;181:111667. PMID: 38658293 · DOI: 10.1016/j.jpsychores.2024.111667

9. McLoughlin C, Hoeritzauer I, Cabreira V, Aybek S, Adams C, Alty J, et al. Functional neurological disorder is a feminist issue. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(10):855-862. PMID: 36977553 · DOI: 10.1136/jnnp-2022-330192

10. Laginaf M, Costello H, Price G. How do ophthalmologists manage functional visual symptoms? A UK survey of ophthalmologists’ experience. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(4):1307-1313. PMID: 34633521 · DOI: 10.1007/s00417-021-05433-4

11. McWilliams A, Reilly C, McFarlane FA, Booker E, Heyman I. Nonepileptic seizures in the pediatric population: A qualitative study of patient and family experiences. Epilepsy Behav. 2016;59:128-36. PMID: 27131915 · DOI: 10.1016/j.yebeh.2016.03.029

12. Rockliffe-Fidler C, Willis M. Explaining dissociative seizures: a neuropsychological perspective. Pract Neurol. 2019;19(3):259-263. PMID: 30755460 · DOI: 10.1136/practneurol-2018-002100

13. Carson A, Stone J, Hibberd C, Murray G, Duncan R, Coleman R, et al. Disability, distress and unemployment in neurology outpatients with symptoms ‘unexplained by organic disease’. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(7):810-3. PMID: 21257981 · DOI: 10.1136/jnnp.2010.220640

14. Sharpe M, Stone J, Hibberd C, Warlow C, Duncan R, Coleman R, et al. Neurology out-patients with symptoms unexplained by disease: illness beliefs and financial benefits predict 1-year outcome. Psychol Med. 2010;40(4):689-98. PMID: 19627646 · DOI: 10.1017/S0033291709990717

15. Gelauff JM, Carson A, Ludwig L, Tijssen MAJ, Stone J. The prognosis of functional limb weakness: a 14-year case-control study. Brain. 2019;142(7):2137-2148. PMID: 31167232 · DOI: 10.1093/brain/awz138

16. Cabreira V, Alty J, Antic S, Araújo R, Aybek S, Ball HA, et al. Perspectives on the diagnosis and management of functional cognitive disorder: An international Delphi study. Eur J Neurol. 2025;32(1):e16318. PMID: 38700361 · DOI: 10.1111/ene.16318

17. Cabreira V, Frostholm L, McWhirter L, Stone J, Carson A. Clinical signs in functional cognitive disorders: A systematic review and diagnostic meta-analysis. J Psychosom Res. 2023;173:111447. PMID: 37567095 · DOI: 10.1016/j.jpsychores.2023.111447

18. Nielsen G, Stone J, Matthews A, Brown M, Sparkes C, Farmer R, et al. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(10):1113-9. PMID: 25433033 · DOI: 10.1136/jnnp-2014-309255

19. Maggio JB, Ospina JP, Callahan J, Hunt AL, Stephen CD, Perez DL. Outpatient Physical Therapy for Functional Neurological Disorder: A Preliminary Feasibility and Naturalistic Outcome Study in a U.S. Cohort. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2020;32(1):85-89. PMID: 31564236 · DOI: 10.1176/appi.neuropsych.19030068

20. Maggio J, Kyle K, Stephen CD, Perez DL. Lessons Learned in Outpatient Physical Therapy for Motor Functional Neurological Disorder. J Neurol Phys Ther. 2023;47(1):52-59. PMID: 35980727 · DOI: 10.1097/NPT.0000000000000415

21. Geary C. Physical therapy interventions in an inpatient rehabilitation setting for functional neurological disorder: A case series. NeuroRehabilitation. 2022;50(2):209-218. PMID: 35213330 · DOI: 10.3233/NRE-228004

22. Hunter RM, Nielsen G, Le Novere M, Marston L, Lee TC, Stone J, et al. Cost Utility of Specialist Physiotherapy for Functional Motor Disorder (Physio4FMD): Economic Analysis of a Pragmatic Randomized Controlled Trial. Neurol Clin Pract. 2025;15(3):e200465. PMID: 40190588 · DOI: 10.1212/CPJ.0000000000200465

23. Nielsen G, Lee TC, Marston L, Carson A, Edwards MJ, Goldstein LH, et al. Which factors predict outcome from specialist physiotherapy for functional motor disorder? Prognostic modelling of the Physio4FMD intervention. J Psychosom Res. 2025;190:112056. PMID: 39952010 · DOI: 10.1016/j.jpsychores.2025.112056

24. Goldstein LH, Robinson EJ, Mellers JDC, Stone J, Carson A, Reuber M, et al. Cognitive behavioural therapy for adults with dissociative seizures (CODES): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2020;7(6):491-505. PMID: 32445688 · DOI: 10.1016/S2215-0366(20)30128-0

25. Macías-García D, Méndez-Del Barrio M, Canal-Rivero M, Muñoz-Delgado L, Adarmes-Gómez A, Jesús S, et al. Combined Physiotherapy and Cognitive Behavioral Therapy for Functional Movement Disorders: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2024;81(9):966-976. PMID: 39102249 · DOI: 10.1001/jamaneurol.2024.2393

26. Petrochilos P, Elmalem MS, Patel D, Louissaint H, Hayward K, Ranu J, et al. Outcomes of a 5-week individualised MDT outpatient (day-patient) treatment programme for functional neurological symptom disorder (FNSD). J Neurol. 2020;267(9):2655-2666. PMID: 32410018 · DOI: 10.1007/s00415-020-09874-5

27. Guy L, Caceres GA, Jackson T, Gorman S, Wilson J, Hsieh Y, et al. Routine outcomes and evaluation of an 8-week outpatient multidisciplinary rehabilitative therapy program for functional neurological disorder. J Neurol. 2024;271(4):1873-1884. PMID: 38091087 · DOI: 10.1007/s00415-023-12111-4

28. Gasparini S, Beghi E, Ferlazzo E, Beghi M, Belcastro V, Biermann KP, et al. Management of psychogenic non-epileptic seizures: a multidisciplinary approach. Eur J Neurol. 2019;26(2):205-e15. PMID: 30300463 · DOI: 10.1111/ene.13818

29. Tolchin B, Baslet G, Suzuki J, Martino S, Blumenfeld H, Hirsch LJ, et al. Randomized controlled trial of motivational interviewing for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia. 2019;60(5):986-995. PMID: 30980679 · DOI: 10.1111/epi.14728

30. Ganslev CA, Storebø OJ, Callesen HE, Ruddy R, Søgaard U. Psychosocial interventions for conversion and dissociative disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD005331. PMID: 32681745 · DOI: 10.1002/14651858.CD005331.pub3

31. Vassilopoulos A, Mohammad S, Dure L, Kozlowska K, Fobian AD. Treatment Approaches for Functional Neurological Disorders in Children. Curr Treat Options Neurol. 2022;24(2):77-97. PMID: 35370394 · DOI: 10.1007/s11940-022-00708-5

32. Kozlowska K, Chudleigh C, Savage B, Hawkes C, Scher S, Nunn KP. Evidence-Based Mind-Body Interventions for Children and Adolescents with Functional Neurological Disorder. Harv Rev Psychiatry. 2023;31(2):60-82. PMID: 36884038 · DOI: 10.1097/HRP.0000000000000358

33. Sverdlichenko I, Brossard-Barbosa N, Micieli JA, Margolin E. Characteristics of 110 Patients With Functional Visual Loss. Am J Ophthalmol. 2023;250:171-176. PMID: 36773787 · DOI: 10.1016/j.ajo.2023.02.005

34. Lawlor M, Huynh B, Humphreys K, Ogunbowale L, Kopelman MD, Plant GT. Observational cohort study of 100 patients presenting with functional visual loss: clinical characteristics and comparison with other functional neurologic disorders. Can J Ophthalmol. 2024;59(6):e727-e736. PMID: 38580217 · DOI: 10.1016/j.jcjo.2024.02.018

35. Somers A, Casteels K, Van Roie E, Spileers W, Casteels I. Non-organic visual loss in children: prospective and retrospective analysis of associated psychosocial problems and stress factors. Acta Ophthalmol. 2016;94(5):e312-6. PMID: 26581506 · DOI: 10.1111/aos.12848

36. Bruce BB, Newman NJ. Functional visual loss. Neurol Clin. 2010;28(3):789-802. PMID: 20638000 · DOI: 10.1016/j.ncl.2010.03.012

37. Dattilo M, Biousse V, Bruce BB, Newman NJ. Functional and simulated visual loss. Handb Clin Neurol. 2016;139:329-341. PMID: 27719853 · DOI: 10.1016/B978-0-12-801772-2.00029-1

38. Gelauff J, Stone J. Prognosis of functional neurologic disorders. Handb Clin Neurol. 2016;139:523-541. PMID: 27719869 · DOI: 10.1016/B978-0-12-801772-2.00043-6

39. Edwards MJ, Yogarajah M, Stone J. Why functional neurological disorder is not feigning or malingering. Nat Rev Neurol. 2023;19(4):246-256. PMID: 36797425 · DOI: 10.1038/s41582-022-00765-z

40. Stone J, Smyth R, Carson A, Lewis S, Prescott R, Warlow C, et al. Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and “hysteria”. BMJ. 2005;331(7523):989. PMID: 16223792 · DOI: 10.1136/bmj.38628.466898.55

41. Finkelstein SA, Popkirov S. Functional Neurological Disorder: Diagnostic Pitfalls and Differential Diagnostic Considerations. Neurol Clin. 2023;41(4):665-679. PMID: 37775197 · DOI: 10.1016/j.ncl.2023.04.001

42. Hingray C, Popkirov S, Kozlowska K, Pretorius C, Sarudiansky M, El-Hage W, et al. Functional/dissociative seizures: Proposal for a new diagnostic label and definition by the ILAE task force. Epilepsia. 2025;66(11):4162-4182. PMID: 40884444 · DOI: 10.1111/epi.18574

43. Raviskanthan S, Wendt S, Ugoh PM, Mortensen PW, Moss HE, Lee AG. Functional vision disorders in adults: a paradigm and nomenclature shift for ophthalmology. Surv Ophthalmol. 2022;67(1):8-18. PMID: 33737039 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2021.03.002

44. Watson M, Woodward J, Strom LA. The Financial Burden of Functional Neurological Disorders. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023;23(10):637-643. PMID: 37695443 · DOI: 10.1007/s11910-023-01298-8