Capítulo 186. Oftalmoplejía externa progresiva crónica y miopatías mitocondriales

CAPÍTULO 186 Sección XXV Unión neuromuscular y miopatías

Sinopsis

La oftalmoplejía externa progresiva crónica es el cuadro que cierra el diferencial de la ptosis bilateral, y su rasgo definitorio es negativo: no fluctúa y no produce diplopía. Esa combinación —oftalmoparesia importante sin visión doble— es lo que la separa de la miastenia y lo que explica que los pacientes consulten tarde. Su relevancia excede lo ocular: es la manifestación visible de una enfermedad mitocondrial que puede afectar al corazón, al oído, al sistema endocrino y al sistema nervioso. Este capítulo desarrolla su presentación y su curso, el síndrome de Kearns-Sayre con su afectación sistémica, el diagnóstico, el manejo de la ptosis con su riesgo de exposición corneal, el manejo de la diplopía y de la limitación motora, y el consejo genético con el seguimiento multidisciplinar.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Reconocer la oftalmoplejía externa progresiva crónica y su curso.
Identificar el síndrome de Kearns-Sayre y su afectación sistémica.
Establecer el diagnóstico con las pruebas adecuadas.
Manejar la ptosis anticipando el riesgo de exposición corneal.
Orientar el consejo genético y el seguimiento multidisciplinar.

Introducción

Este capítulo cambia el nivel anatómico: del nervio y de la unión neuromuscular al propio músculo, y a un músculo enfermo por un defecto de su maquinaria energética.

Su interés para el oftalmólogo tiene tres motivos, y el tercero es el que da sentido al capítulo.

El primero es diagnóstico: la ptosis bilateral lentamente progresiva sin diplopía es un cuadro reconocible, y su confusión con la miastenia produce tratamientos inmunosupresores inútiles. Los estudios sobre errores diagnósticos y retraso en esta entidad documentan que ese error es frecuente.[1,2]

El segundo es quirúrgico: la corrección de la ptosis en estos pacientes tiene un riesgo específico —la queratopatía por exposición— que es previsible y grave.

Y el tercero es sistémico: el oftalmólogo puede ser quien reconozca una enfermedad mitocondrial y quien active un estudio que incluye un electrocardiograma que puede salvar la vida del paciente. Esa es la razón principal por la que este capítulo importa.

186.1 Presentación y curso de la OEPC

La presentación

Ptosis bilateral, simétrica y lentamente progresiva, seguida —con frecuencia años después— de limitación de la motilidad ocular en todas las direcciones.

Sus rasgos, y cada uno la separa de la miastenia:

Curso de años o décadas, no de días.
Simetría marcada, lo que explica lo siguiente.
Ausencia de diplopía en la mayoría de los pacientes, precisamente porque la limitación es simétrica y ambos ojos se desvían de forma paralela.
Ausencia de fluctuación.
Pupilas normales.
Sin dolor.
Posición compensadora de la cabeza, con mentón elevado, que es muy característica.
Debilidad del orbicular frecuente, con dificultad para el cierre forzado.

Por qué consultan tarde

Porque la ausencia de diplopía elimina el síntoma que trae al paciente al médico. El enfermo percibe la ptosis y la limitación como un rasgo suyo, y con frecuencia refiere que «siempre ha tenido los ojos así». Fotografías antiguas muestran la progresión que él no ha notado.

Y ese es el motivo del retraso diagnóstico, que las series han cuantificado y que se acompaña de diagnósticos erróneos previos, sobre todo de miastenia.[1,3]

Los hallazgos asociados

Debilidad facial y de cinturas, de grado variable.
Intolerancia al ejercicio.
Disfagia, en formas avanzadas.
Y con menos frecuencia, exoftalmos, que se ha descrito asociado a esta entidad y también al síndrome de Kearns-Sayre, y que puede llevar erróneamente a pensar en una orbitopatía tiroidea.[4,5]

Las formas y su base genética

Esporádica, por deleción única del ADN mitocondrial. Es la más frecuente.
Familiar, por mutaciones en genes nucleares que mantienen el ADN mitocondrial, con herencia autosómica dominante o recesiva. Los defectos del mantenimiento del ADN mitocondrial explican estas formas.[6,7]
Asociada a mutaciones del gen de la polimerasa gamma, cuyo espectro clínico y molecular es amplio y va mucho más allá de lo ocular.[8,9]

La consecuencia práctica: la forma esporádica no se hereda de forma habitual; las formas nucleares sí, y esa distinción es el fundamento del consejo genético del apartado 186.6.

186.2 Síndrome de Kearns-Sayre y afectación sistémica

La tríada

1. Oftalmoplejía externa progresiva crónica. 2. Retinopatía pigmentaria, característicamente «en sal y pimienta», con predominio central y frecuentemente con función visual relativamente conservada. 3. Inicio antes de los 20 años.

Más al menos uno de:

Bloqueo de conducción cardiaca.
Ataxia cerebelosa.
Proteínas elevadas en el líquido cefalorraquídeo.

El componente que puede matar

El bloqueo de conducción cardiaca, y merece decirse de forma explícita:

Es progresivo e impredecible.
Puede evolucionar a bloqueo completo y muerte súbita.
Es indicación de marcapasos, con umbral bajo, incluso ante alteraciones de la conducción aparentemente leves.
Obliga a electrocardiograma en todo paciente con oftalmoplejía externa progresiva, y a seguimiento cardiológico periódico.

Esa es la razón principal por la que este diagnóstico importa: un paciente al que se le corrige la ptosis sin haberle hecho un electrocardiograma es un paciente en riesgo evitable. Las descripciones del síndrome y sus series lo subrayan.[10,11,12,13,14]

El resto de la afectación sistémica

Endocrina: diabetes mellitus —cuyas formas mitocondriales tienen presentación y manejo propios—, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, talla baja, hipogonadismo, y también sordera con diabetes de herencia materna.[15,16]
Neurológica: ataxia, demencia, neuropatía periférica, convulsiones.
Auditiva: hipoacusia neurosensorial.
Renal: tubulopatía, con alteraciones descritas en las enfermedades mitocondriales.[17]
Muscular: debilidad proximal e intolerancia al ejercicio.
Hematológica: en el síndrome de Pearson, que puede evolucionar hacia un fenotipo de Kearns-Sayre.[18]

La retinopatía mitocondrial

Merece apartado propio porque es la aportación diagnóstica del oftalmólogo:

Patrón «en sal y pimienta», más evidente en el polo posterior, con relativa conservación de la agudeza en fases iniciales.
Se distingue de la retinosis pigmentaria clásica por la distribución, por la conservación del campo periférico y por la ausencia de nictalopía marcada.
Su espectro es más amplio de lo que sugiere el patrón clásico, y las revisiones dedicadas a la retinopatía mitocondrial lo desarrollan.[19]
Puede acompañarse de neuropatía óptica, y en otros síndromes mitocondriales las manifestaciones oftalmológicas son distintas y características.[20,21,22,23]

⇄ Las neuropatías ópticas hereditarias y mitocondriales se desarrollan en la Sección XIV.

186.3 Diagnóstico: biopsia muscular, genética y estudio cardiológico

El orden del estudio

1. Sospecha clínica, que es lo esencial: ptosis bilateral progresiva sin fluctuación ni diplopía.

2. Electrocardiograma, el mismo día. Es la prueba que no puede esperar.

3. Estudio de la unión neuromuscular, para descartar miastenia: anticuerpos y, si procede, electrofisiología.

4. Analítica: creatincinasa, lactato basal y tras ejercicio, función tiroidea, glucemia, electrolitos, calcio y función renal.

5. Estudio genético, que ha desplazado en buena medida a la biopsia:

En sangre, para mutaciones puntuales y para genes nucleares.
En músculo, para deleciones únicas del ADN mitocondrial, que pueden no detectarse en sangre.
Su rendimiento ha crecido notablemente, y las revisiones sobre el diagnóstico de las miopatías mitocondriales lo recogen.[24,25]

6. Biopsia muscular, cuando la genética no es concluyente:

Fibras rojas rasgadas con tinción de Gomori modificada.
Fibras deficientes en citocromo c oxidasa.
Estudio de la cadena respiratoria.
Y una observación reciente: existen miopatías mitocondriales sin afectación de la musculatura extraocular, con perfil clinicopatológico propio, lo que amplía el espectro.[26]

7. Estudio complementario según hallazgos: audiometría, resonancia craneal, estudio endocrino, valoración renal.

El estudio cardiológico

Es obligatorio y debe repetirse:

Electrocardiograma en el diagnóstico y al menos anualmente.
Holter si hay síntomas o alteraciones basales.
Ecocardiograma, por la posible miocardiopatía.
Valoración por cardiología con criterios propios para la indicación de marcapasos, que en esta enfermedad son más laxos que en la población general.

Y una instrucción que hay que dar al paciente: consultar de inmediato ante síncope, presíncope o palpitaciones.

El diferencial

Entidad	Qué la separa
Miastenia	Fluctuación, diplopía, prueba del hielo positiva[2]
Distrofia miotónica	Miotonía, catarata, debilidad distal, afectación sistémica propia
Distrofia oculofaríngea	Disfagia prominente, inicio tardío, herencia dominante
Miopatía tiroidea	Restricción, retracción, proptosis, ducción forzada positiva
Síndrome miasténico congénito	Inicio precoz, fatigabilidad, respuesta a fármacos específicos[27]
Ptosis aponeurótica bilateral	Sin oftalmoparesia
Parálisis bilateral del III par	Pupilas, patrón de nervio, curso

Y el error que más se comete: tratar como miastenia seronegativa lo que es una oftalmoplejía externa progresiva, con meses de corticoides sin beneficio. La ausencia de fluctuación y de diplopía debería haberlo evitado.

186.4 Manejo de la ptosis con riesgo de exposición corneal

El problema

Es el riesgo específico de esta enfermedad y hay que anticiparlo: estos pacientes tienen a la vez tres factores que se suman:

Limitación de la elevación, con fenómeno de Bell abolido o muy reducido.
Debilidad del orbicular, con cierre palpebral incompleto.
Reducción del parpadeo y alteración de la superficie ocular.

El resultado: si se eleva el párpado, el ojo queda expuesto y el paciente desarrolla queratopatía, úlcera y, en casos descritos, perforación corneal. Es una complicación bien documentada de la corrección quirúrgica en esta enfermedad.[28,29,30]

La valoración preoperatoria obligatoria

Antes de plantear cualquier corrección:

Fenómeno de Bell, explorado con el cierre forzado contra resistencia.
Capacidad de cierre palpebral espontáneo y forzado, con medida del lagoftalmo.
Sensibilidad corneal.
Estado de la superficie ocular: tinción, tiempo de ruptura lagrimal, prueba de Schirmer.
Función del elevador, que en esta enfermedad está reducida y condiciona la técnica.
Grado de limitación de la elevación.

Si el Bell está abolido y el cierre es incompleto, la indicación quirúrgica debe replantearse.

La estrategia quirúrgica

El principio que la gobierna: corregir menos de lo que parecería necesario. Es contraintuitivo y es la clave del éxito.

Suspensión al frontal con material ajustable, que permite un control gradual y la posibilidad de aflojar si aparece exposición. Es la técnica preferida en la ptosis miógena.
Resección del elevador, limitada por su función reducida.
Corrección conservadora y escalonada, en varios tiempos si es preciso.
Objetivo: liberar el eje visual, no lograr una apertura normal ni simétrica con lo esperable a esa edad.

Las series sobre el manejo quirúrgico de la ptosis miógena y sobre la cirugía palpebral en las miopatías oculares describen estas cautelas y las técnicas empleadas.[31,32,33,34] Y en la ptosis variable de otras enfermedades neuromusculares, la suspensión al frontal tiene también su lugar.[35]

Las alternativas no quirúrgicas

Y hay que ofrecerlas siempre antes:

Muletas palpebrales montadas sobre la gafa, que son reversibles y eficaces.
Adhesivos palpebrales.
Ajuste de la posición de la cabeza, que el paciente ya adopta.

El cuidado postoperatorio

Lubricación intensiva, con pomada nocturna.
Oclusión nocturna con cámara húmeda.
Revisión precoz y frecuente, buscando tinción corneal.
Disposición a revertir o aflojar la corrección si aparece exposición. Es preferible una ptosis residual a una úlcera corneal.

186.5 Manejo de la diplopía y de la limitación motora

La diplopía, cuando aparece

Es infrecuente, y su aparición merece una reflexión: significa que la progresión ha dejado de ser simétrica, o que hay otra cosa además.

Cuando existe:

Prismas, si la desviación es pequeña y estable.
Oclusión o penalización, en desviaciones grandes.
Cirugía de estrabismo, que es posible pero difícil: los músculos están fibróticos y con función muy reducida, la respuesta a la cirugía es menos predecible y la reintervención es frecuente.[36,37,38]

Los objetivos quirúrgicos realistas: alineación en posición primaria y en la mirada de lectura, sin pretender restituir movimiento.

La limitación motora

No tiene tratamiento que la revierta. Lo que se puede hacer:

Optimizar la posición de la cabeza y el entorno.
Adaptar la actividad: girar el cuerpo en lugar de los ojos, ampliar el campo de trabajo visual.
Vigilar la superficie ocular, que se deteriora por la reducción del parpadeo y del movimiento.
Corrección óptica óptima.

El tratamiento de la enfermedad de base

Conviene decir con claridad lo que hay y lo que no:

No hay tratamiento curativo de las miopatías mitocondriales.
Los suplementos —coenzima Q10, riboflavina, carnitina, creatina— se usan ampliamente con evidencia limitada.
El ejercicio aeróbico moderado supervisado tiene respaldo razonable.
Hay que evitar los fármacos mitotóxicos: valproato —especialmente contraindicado en las mutaciones de la polimerasa gamma—, aminoglucósidos, y precaución con estatinas y metformina.[8]
El tratamiento de las complicaciones sistémicas —marcapasos, sustitución hormonal, audífonos— es lo que más cambia el pronóstico.

186.6 Consejo genético y seguimiento multidisciplinar

El consejo genético

Depende del defecto molecular, y esa es la razón de caracterizarlo:

Defecto	Herencia	Riesgo de transmisión
Deleción única del ADN mitocondrial	Esporádica	Bajo, pero no nulo
Mutación puntual del ADN mitocondrial	Materna	Variable, con heteroplasmia
Genes nucleares, dominante	Autosómica dominante	50 %
Genes nucleares, recesiva	Autosómica recesiva	25 % entre hermanos

Los conceptos que hay que explicar:

La heteroplasmia: la proporción de ADN mitocondrial mutado varía entre tejidos y entre individuos, y explica la variabilidad de expresión.
El efecto umbral: los síntomas aparecen cuando la proporción supera un límite propio de cada tejido.
La transmisión materna de las mutaciones del ADN mitocondrial y la imposibilidad de transmisión paterna.
Las opciones reproductivas, que existen y que requieren asesoramiento especializado.

El seguimiento multidisciplinar

Quién debe intervenir y para qué:

Especialidad	Qué vigila
Cardiología	Conducción y miocardiopatía; indicación de marcapasos
Neurología	Progresión, ataxia, neuropatía, epilepsia
Endocrinología	Diabetes, tiroides, paratiroides, suprarrenales, crecimiento
Otorrinolaringología	Hipoacusia, disfagia
Genética	Diagnóstico molecular y consejo
Nefrología	Tubulopatía
Oftalmología	Ptosis, superficie ocular, retina, motilidad

Lo que corresponde específicamente al oftalmólogo

Y merece enunciarse porque es concreto y porque nadie más lo va a hacer:

Reconocer el cuadro y no confundirlo con una miastenia.
Pedir el electrocardiograma, o comprobar que se ha hecho. Es la intervención de mayor impacto vital de todo el capítulo.
Explorar y documentar la retina, cuyo hallazgo puede establecer el diagnóstico sindrómico.
Vigilar la superficie ocular, que se deteriora progresivamente.
Valorar la ptosis con el riesgo de exposición y ofrecer las alternativas no quirúrgicas primero.
Coordinar la derivación al resto de especialidades y a genética.

Lo que hay que explicar al paciente y a la familia

Que es una enfermedad genética que afecta a la energía de las células, y por eso puede afectar a varios órganos.
Que el corazón hay que vigilarlo siempre, y por qué.
Que la ptosis se puede mejorar, pero con límites, y por qué no se puede corregir del todo.
Que la limitación de los ojos no se puede revertir, y qué adaptaciones ayudan.
Que puede haber implicaciones familiares, y que hay consulta de genética para eso.
Que hay fármacos que conviene evitar, con la lista por escrito.

Aplicación clínica

Paciente de 45 años con ptosis bilateral progresiva de 15 años, sin diplopía y sin fluctuación. Es una oftalmoplejía externa progresiva crónica: electrocardiograma y estudio genético.[3,39]

Paciente tratado durante meses con corticoides como miastenia seronegativa, sin respuesta. Hay que replantear el diagnóstico: la ausencia de fluctuación lo desmentía.[1,2]

Paciente joven con oftalmoplejía y retinopatía «en sal y pimienta». Es un síndrome de Kearns-Sayre: el electrocardiograma es urgente.[10,19]

Paciente con oftalmoplejía externa progresiva al que se va a operar la ptosis. Antes hay que explorar Bell y cierre palpebral: si están comprometidos, el riesgo de exposición es alto.[28,29]

Paciente operado que desarrolla tinción corneal a las dos semanas. Hay que aflojar la corrección, sin esperar.

Paciente con oftalmoplejía externa progresiva que desarrolla diplopía. La asimetría es nueva: hay que reevaluar y considerar prismas o cirugía.[36]

Paciente con enfermedad mitocondrial al que se va a prescribir valproato. Está contraindicado en las formas asociadas a la polimerasa gamma.[8]

Paciente con oftalmoplejía y exoftalmos. No siempre es orbitopatía tiroidea: se ha descrito en esta enfermedad.[4,5]

Controversias y lagunas de evidencia

El rendimiento comparado de la genética en sangre y en músculo para las deleciones únicas hace que el algoritmo diagnóstico varíe entre centros.[6,24]

Los criterios de indicación de marcapasos en esta población son más laxos que en la general, pero su umbral exacto no está plenamente consensuado.

El grado óptimo de corrección quirúrgica de la ptosis no está establecido y depende enteramente del juicio clínico.[31,32]

La eficacia de los suplementos empleados en las miopatías mitocondriales es limitada y la evidencia es de baja calidad.

Los resultados de la cirugía de estrabismo en esta enfermedad se apoyan en series pequeñas y son menos predecibles que en otras causas.[36,37]

El espectro fenotípico sigue ampliándose, incluidas formas sin afectación extraocular que obligan a revisar la definición clásica.[26]

Puntos clave

Ptosis bilateral progresiva sin fluctuación ni diplopía: es el cuadro.
La ausencia de diplopía se debe a la simetría, y explica la consulta tardía.
Se confunde con miastenia y produce inmunosupresión inútil.[1]
Pedir un electrocardiograma a todos, y repetirlo anualmente.
El bloqueo de conducción puede causar muerte súbita y es indicación de marcapasos.
La retinopatía «en sal y pimienta» establece el síndrome.[19]
La genética ha desplazado a la biopsia, aunque esta sigue teniendo lugar.[24]
La deleción única es esporádica; los genes nucleares se heredan.
Antes de operar la ptosis hay que explorar Bell y cierre palpebral.
Corregir menos de lo que parece necesario, y con técnica ajustable.
La exposición corneal puede llegar a la perforación.[29]
Ofrecer muletas palpebrales antes de la cirugía.
Evitar valproato y aminoglucósidos.[8]
La aparición de diplopía indica asimetría nueva y obliga a reevaluar.
El oftalmólogo puede ser quien active el estudio que salva la vida.

Conclusiones

Este capítulo trata de una enfermedad cuyo síntoma visible es ocular y cuyo riesgo principal es cardíaco, y esa disociación resume su enseñanza. Un paciente con ptosis bilateral progresiva sin fluctuación y sin diplopía tiene una oftalmoplejía externa progresiva crónica hasta que se demuestre lo contrario, y lo primero que hay que hacerle no es una analítica ni una resonancia: es un electrocardiograma.

El error diagnóstico que más se comete es confundirla con una miastenia, y su corrección no requiere ninguna prueba: la miastenia fluctúa y produce diplopía; esta enfermedad ni fluctúa ni la produce, porque avanza de forma tan simétrica que el paciente conserva la fusión durante años. Un enfermo tratado con corticoides durante meses sin respuesta es un enfermo cuyo diagnóstico había que haber revisado antes.

El error quirúrgico es más grave y también previsible. Estos pacientes tienen el fenómeno de Bell abolido, el orbicular débil y la superficie ocular alterada; elevarles el párpado hasta una apertura que parece normal les deja el ojo expuesto y puede acabar en una perforación corneal. La conducta correcta es contraintuitiva y conviene enunciarla sin matices: corregir menos, con técnica reversible, y estar dispuesto a aflojar. Una ptosis residual es un mal resultado; una úlcera corneal, un desastre.

Y queda la aportación que da sentido al capítulo dentro de una obra de neurooftalmología. El oftalmólogo ve primero a estos pacientes, reconoce la retinopatía que establece el síndrome, y está en posición de pedir el estudio que va a detectar un bloqueo de conducción asintomático. Ninguna otra intervención de este capítulo —ni la cirugía, ni los prismas, ni los suplementos— tiene ese impacto.

El capítulo siguiente continúa en el terreno muscular con las distrofias que tienen expresión ocular, entre las que figura una —la distrofia miotónica— en la que la catarata es un signo diagnóstico y en la que la anestesia entraña riesgos específicos.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

Karimi N, Ghahvehchian H, Keyhani A, Manavishad A, Compton CJ, Clark JD, et al. Type and Frequency of Misdiagnosis and Time Lag to Diagnosis in Patients with Chronic Progressive External Ophthalmoplegia. J Ophthalmic Vis Res. 2024;19(3):334-339. PMID: 39359531 · DOI: 10.18502/jovr.v19i3.13998
Sokol JT, Hoyek S, Fulton AB, Patel NA. KEARNS-SAYRE SYNDROME MASQUERADING AS MYASTHENIA GRAVIS. Retin Cases Brief Rep. 2024;18(3):396-399. PMID: 36729003 · DOI: 10.1097/ICB.0000000000001397
McClelland C, Manousakis G, Lee MS. Progressive External Ophthalmoplegia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16(6):53. PMID: 27072953 · DOI: 10.1007/s11910-016-0652-7
Takeda Y, Suzuki H, Hosono K, Hikoya A, Komori M, Inagaki R, et al. Exophthalmos associated with chronic progressive external ophthalmoplegia. Jpn J Ophthalmol. 2022;66(3):314-319. PMID: 35438395 · DOI: 10.1007/s10384-022-00920-5
Tauber J, Polla DJ, Park S. Exophthalmos in Kearns-Sayre syndrome. J AAPOS. 2019;23(5):295-297. PMID: 31158487 · DOI: 10.1016/j.jaapos.2019.05.005
El-Hattab AW, Craigen WJ, Scaglia F. Mitochondrial DNA maintenance defects. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2017;1863(6):1539-1555. PMID: 28215579 · DOI: 10.1016/j.bbadis.2017.02.017
Van Goethem G, Martin JJ, Van Broeckhoven C. Progressive external ophthalmoplegia and multiple mitochondrial DNA deletions. Acta Neurol Belg. 2002;102(1):39-42. PMID: 12094562
Rahman S, Copeland WC. POLG-related disorders and their neurological manifestations. Nat Rev Neurol. 2019;15(1):40-52. PMID: 30451971 · DOI: 10.1038/s41582-018-0101-0
Tang S, Wang J, Lee NC, Milone M, Halberg MC, Schmitt ES, et al. Mitochondrial DNA polymerase gamma mutations: an ever expanding molecular and clinical spectrum. J Med Genet. 2011;48(10):669-81. PMID: 21880868 · DOI: 10.1136/jmedgenet-2011-100222
Shemesh A, Margolin E. Kearns-Sayre syndrome. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 29493966
Tsang SH, Aycinena ARP, Sharma T. Mitochondrial Disorder: Kearns-Sayre Syndrome. Adv Exp Med Biol. 2018;1085:161-162. PMID: 30578503 · DOI: 10.1007/978-3-319-95046-4_30
Furuto-Kato S. [Kearns-Sayre syndrome]. Nihon Rinsho. 2006;Suppl 3:598-600. PMID: 17022617
Nguyen MTB, Micieli J, Margolin E. Teaching NeuroImages: Kearns-Sayre syndrome. Neurology. 2019;92(5):e519-e520. PMID: 30635486 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000006861
Grigalionienė K, Burnytė B, Balkelienė D, Ambrozaitytė L, Utkus A. Kearns-Sayre syndrome case. Novel 5,9 kb mtDNA deletion. Mol Genet Genomic Med. 2023;11(1):e2059. PMID: 36181358 · DOI: 10.1002/mgg3.2059
Karaa A, Goldstein A. The spectrum of clinical presentation, diagnosis, and management of mitochondrial forms of diabetes. Pediatr Diabetes. 2015;16(1):1-9. PMID: 25330715 · DOI: 10.1111/pedi.12223
Tsang SH, Aycinena ARP, Sharma T. Mitochondrial Disorder: Maternally Inherited Diabetes and Deafness. Adv Exp Med Biol. 2018;1085:163-165. PMID: 30578504 · DOI: 10.1007/978-3-319-95046-4_31
Hoogstraten CA, Hoenderop JG, de Baaij JHF. Mitochondrial Dysfunction in Kidney Tubulopathies. Annu Rev Physiol. 2024;86:379-403. PMID: 38012047 · DOI: 10.1146/annurev-physiol-042222-025000
Yoshimi A, Ishikawa K, Niemeyer C, Grünert SC. Pearson syndrome: a multisystem mitochondrial disease with bone marrow failure. Orphanet J Rare Dis. 2022;17(1):379. PMID: 36253820 · DOI: 10.1186/s13023-022-02538-9
Birtel J, von Landenberg C, Gliem M, Gliem C, Reimann J, Kunz WS, et al. Mitochondrial Retinopathy. Ophthalmol Retina. 2022;6(1):65-79. PMID: 34257060 · DOI: 10.1016/j.oret.2021.02.017
Van Bergen NJ, Chakrabarti R, O’Neill EC, Crowston JG, Trounce IA. Mitochondrial disorders and the eye. Eye Brain. 2011;3:29-47. PMID: 28539774 · DOI: 10.2147/EB.S16192
Han J, Lee YM, Kim SM, Han SY, Lee JB, Han SH. Ophthalmological manifestations in patients with Leigh syndrome. Br J Ophthalmol. 2015;99(4):528-35. PMID: 25351680 · DOI: 10.1136/bjophthalmol-2014-305704
Wang H, Ruan G, Yang S, Li H, Sun Z, Tian B, et al. Ocular manifestations of mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy: A case report and literature review. Am J Med Genet A. 2023;191(12):2819-2824. PMID: 37530213 · DOI: 10.1002/ajmg.a.63361
Lock JH, Irani NK, Newman NJ. Neuro-ophthalmic manifestations of mitochondrial disorders and their management. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(1):39-52. PMID: 33767954 · DOI: 10.4103/tjo.tjo_68_20
Milone M, Wong LJ. Diagnosis of mitochondrial myopathies. Mol Genet Metab. 2013;110(1-2):35-41. PMID: 23911206 · DOI: 10.1016/j.ymgme.2013.07.007
El-Hattab AW, Scaglia F. Mitochondrial cytopathies. Cell Calcium. 2016;60(3):199-206. PMID: 26996063 · DOI: 10.1016/j.ceca.2016.03.003
Lin Y, Wang J, Ren H, Ma X, Wang W, Zhao Y, et al. Mitochondrial myopathy without extraocular muscle involvement: a unique clinicopathologic profile. J Neurol. 2024;271(2):864-876. PMID: 37847292 · DOI: 10.1007/s00415-023-12005-5
Muñoz-García MI, Guerrero-Molina MP, de Fuenmayor-Fernández de la Hoz CP, Bermejo-Guerrero L, Arteche-López A, Hernández-Laín A, et al. Delayed Diagnosis of Congenital Myasthenic Syndromes Erroneously Interpreted as Mitochondrial Myopathies. J Clin Med. 2023;12(9). PMID: 37176748 · DOI: 10.3390/jcm12093308
Daut PM, Steinemann TL, Westfall CT. Chronic exposure keratopathy complicating surgical correction of ptosis in patients with chronic progressive external ophthalmoplegia. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):519-21. PMID: 11024427 · DOI: 10.1016/s0002-9394(00)00558-4
Schmitz K, Lins H, Behrens-Baumann W. Bilateral spontaneous corneal perforation associated with complete external ophthalmoplegia in mitochondrial myopathy (kearns-sayre syndrome). Cornea. 2003;22(3):267-70. PMID: 12658098 · DOI: 10.1097/00003226-200304000-00019
Cesneková T, Jurecka T, Skorkovská K, Tesarová M, Hanisková H, Wenchich L, et al. [Corneal ulceration complicating surgical correction of ptosis in patient with Kearns-Sayre syndrome—a case report]. Cesk Slov Oftalmol. 2011;67(4):133-5. PMID: 22299522
Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology. 2002;109(5):1023-31. PMID: 11986113 · DOI: 10.1016/s0161-6420(02)01009-6
Doherty M, Winterton R, Griffiths PG. Eyelid surgery in ocular myopathies. Orbit. 2013;32(1):12-5. PMID: 23387448 · DOI: 10.3109/01676830.2012.736599
Becerra EM, Blanco G, Muiños Y, Bianciotto C. [Surgical treatment of acquired myogenic eyelid ptosis]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2005;80(6):359-64. PMID: 15986277 · DOI: 10.4321/s0365-66912005000600010
Lucci LM, Fonseca Junior NL, Sugano DM, Silvério J. [Tarsal switch levator for mitochondrial myogenic ptosis]. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):159-63. PMID: 19466321 · DOI: 10.1590/s0004-27492009000200005
Tan Y, Curragh DS, Selva D. The use of frontalis sling in the management of variable ptosis secondary to congenital myasthenic syndrome. Orbit. 2022;41(3):386-388. PMID: 33467958 · DOI: 10.1080/01676830.2021.1874425
Chatzistefanou KI, Brouzas D, Asproudis I, Tsina E, Droutsas KD, Koutsandrea C. Strabismus surgery for diplopia in chronic progressive external ophthalmoplegia. Int Ophthalmol. 2019;39(1):213-217. PMID: 29582258 · DOI: 10.1007/s10792-017-0781-2
Tinley C, Dawson E, Lee J. The management of strabismus in patients with chronic progressive external ophthalmoplegia. Strabismus. 2010;18(2):41-7. PMID: 20521878 · DOI: 10.3109/09273971003758388
Gräf M, Lorenz B. How to deal with diplopia. Rev Neurol (Paris). 2012;168(10):720-8. PMID: 22986079 · DOI: 10.1016/j.neurol.2012.08.001
Ali A, Esmaeil A, Behbehani R. Mitochondrial Chronic Progressive External Ophthalmoplegia. Brain Sci. 2024;14(2). PMID: 38391710 · DOI: 10.3390/brainsci14020135