Capítulo 155. Trastornos supranucleares de la mirada vertical y síndrome dorsal del mesencéfalo

CAPÍTULO 155 Sección XXI Diplopía y trastornos supranucleares de la mirada

Sinopsis

La mirada vertical se organiza en el mesencéfalo, y esa localización explica todo lo demás: sus trastornos se acompañan de alteraciones pupilares, de anomalías palpebrales y de hidrocefalia, porque todo eso está al lado. Este capítulo desarrolla el sustrato anatómico de la mirada vertical, el síndrome dorsal del mesencéfalo con sus cuatro componentes, el nistagmo de convergencia-retracción y la disociación luz-cerca, la parálisis supranuclear progresiva y los demás parkinsonismos con firma oculomotora, la enfermedad de Niemann-Pick tipo C y las causas metabólicas —que son las que se diagnostican tarde—, y el manejo sintomático de una limitación que el paciente compensa peor de lo que parece.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Describir la organización mesencefálica de la mirada vertical.
Reconocer los cuatro componentes del síndrome dorsal del mesencéfalo y su valor localizador.
Identificar el nistagmo de convergencia-retracción y la disociación luz-cerca.
Sospechar la parálisis supranuclear progresiva por su patrón oculomotor.
Reconocer las causas metabólicas, en particular la enfermedad de Niemann-Pick tipo C.

Introducción

Si el capítulo anterior estaba gobernado por una regla de lateralidad, este lo está por una regla de vecindad. La mirada vertical se genera en el mesencéfalo dorsal, a pocos milímetros de la comisura posterior, del núcleo de Edinger-Westphal, del acueducto de Silvio y de la glándula pineal. De ahí que sus trastornos casi nunca vengan solos: llegan acompañados de pupilas que no reaccionan a la luz pero sí a la cerca, de retracción palpebral y, con frecuencia, de hidrocefalia.

Esa vecindad es también lo que convierte al síndrome dorsal del mesencéfalo en uno de los cuadros más localizadores de la neurooftalmología: cuando está completo, no hay más que un sitio donde puede estar la lesión. Las revisiones actuales lo describen con precisión y las series recientes han cuantificado su presentación clínica y radiológica.[1,2,3,4]

Y hay un segundo motivo, de índole distinta, para dedicarle un capítulo. La limitación de la mirada vertical hacia abajo es la que más incapacita: es la que hace que el paciente no vea los escalones, no encuentre la comida en el plato y se caiga. Eso ocurre sobre todo en las enfermedades degenerativas, y ahí el hallazgo oculomotor no solo localiza: orienta el diagnóstico de una enfermedad sistémica.

155.1 Sustrato anatómico de la mirada vertical

El generador

El núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial es el generador de las sacadas verticales, y su papel quedó establecido en los trabajos clásicos que correlacionaron la parálisis vertical con lesiones de esa estructura.[5]

Su organización tiene tres rasgos que explican la clínica:

Las neuronas para la mirada hacia arriba y hacia abajo están espacialmente separadas dentro del núcleo, lo que permite parálisis selectivas de una sola dirección.[6]
Las órdenes para la mirada hacia arriba cruzan por la comisura posterior; las de la mirada hacia abajo tienen un trayecto más directo y menos cruzado.
De ahí la regla clínica: una lesión de la comisura posterior produce parálisis de la mirada hacia arriba bilateral, mientras que la parálisis aislada hacia abajo exige lesiones bilaterales o una localización más específica.[7]

El integrador y el control palpebral

El núcleo intersticial de Cajal actúa como integrador vertical y torsional, y su lesión produce desviación oblicua y reacción de inclinación ocular.
Los circuitos premotores del párpado están íntimamente asociados a los de la sacada vertical, lo que explica que las alteraciones palpebrales acompañen a las de la mirada vertical.[8]
El núcleo de la comisura posterior participa en el control del elevador, y su afectación produce la retracción palpebral característica.

Lo que hay que retener

El mesencéfalo dorsal concentra, en pocos milímetros: la mirada vertical, el control palpebral, la vía pupilar de la luz, la vía pupilar de la cerca y el acueducto. Ningún otro lugar del sistema nervioso reúne tantas funciones oftalmológicas en tan poco espacio, y por eso su semiología es tan rica.[9,10]

Las lesiones unilaterales rostrales del mesencéfalo pueden producir cuadros verticales selectivos y mecanismos cruzados que conviene conocer para no descartar la localización por asimetría.[11,12]

Cómo se explora la mirada vertical

Se explora peor que la horizontal, y por eso se pierden hallazgos. La secuencia útil es esta:

1. Sacadas verticales a la orden, alternando arriba y abajo, observando sobre todo la velocidad —que es lo primero que se altera— y no solo el recorrido.

2. Seguimiento vertical lento, que suele conservarse cuando las sacadas ya fallan: esa disociación es en sí misma un hallazgo.

3. Maniobra oculocefálica vertical, flexionando y extendiendo pasivamente el cuello. Si vence la limitación, es supranuclear.

4. Fenómeno de Bell, forzando el cierre palpebral contra resistencia: si el ojo se eleva, la vía infranuclear está intacta.

5. Provocación del nistagmo de convergencia-retracción con tambor optocinético descendente.

6. Pupilas con luz brillante y después con estímulo de cerca, buscando la disociación.

7. Posición y apertura de los párpados, buscando retracción o apraxia de la apertura.

8. Convergencia, que puede estar abolida o en espasmo.

Y el error que hay que evitar: dar por normal la mirada vertical porque el paciente alcanza la posición. Alcanzarla despacio ya es patológico, y esa lentitud es lo que precede en años al diagnóstico en las enfermedades degenerativas.[13]

155.2 Síndrome dorsal del mesencéfalo (Parinaud): componentes

Los cuatro componentes

1. Parálisis de la mirada hacia arriba. El componente cardinal. Afecta antes a las sacadas que al seguimiento, y se vence con la maniobra oculocefálica o con el fenómeno de Bell, lo que confirma su carácter supranuclear.

2. Disociación luz-cerca de las pupilas. Pupilas medianamente dilatadas, con respuesta pobre a la luz y conservada a la cerca.[14]

3. Nistagmo de convergencia-retracción. Provocado por las sacadas hacia arriba, típicamente con un tambor optocinético descendente.

4. Retracción palpebral (signo de Collier). Párpados retraídos con la mirada al frente, que da al paciente un aspecto de alarma.

A ellos se añaden con frecuencia: desviación oblicua, insuficiencia o espasmo de convergencia, parálisis de la acomodación y, en las lesiones extensas, pseudoparálisis del sexto par, con limitación de la abducción que no corresponde a ninguna lesión del nervio.[15]

La combinación de parálisis vertical y desviación oblicua es característica y está bien documentada.[16]

Las causas, por edad

En el niño y el adulto joven:

Tumores de la región pineal —germinoma, pineoblastoma—, que son la causa clásica y que en series pediátricas constituyen el motivo principal.[17]
Quistes pineales, que pueden producir el cuadro y en los que se ha descrito resolución espontánea.[18]
Hidrocefalia y disfunción valvular, en la que la aparición del síndrome es un signo de alarma de hipertensión aguda.
Esclerosis múltiple, que puede debutar con un síndrome dorsal transitorio.[19]

En el adulto y el anciano:

Infarto mesencefálico de la arteria cerebral posterior o de perforantes.
Hemorragia talamomesencefálica, que produce con frecuencia el cuadro completo con retracción palpebral.[20]
Tumores, metástasis, malformaciones vasculares.
Encefalitis y enfermedad de Wernicke.

La serie de mayor tamaño publicada ha caracterizado la distribución de causas y de hallazgos de imagen, y muestra que la localización clínica es fiable.[4]

Conviene conocer también los síndromes mesencefálicos con nombre propio, cuya descripción histórica sigue siendo útil como referencia topográfica.[21]

Lo que hay que hacer

Resonancia con especial atención a la región pineal y al mesencéfalo dorsal, con contraste. Y ante sospecha de tumor germinal, marcadores tumorales en sangre y en líquido cefalorraquídeo, porque cambian el tratamiento por completo.

Y una advertencia: en un paciente con válvula de derivación, la aparición de un síndrome dorsal es disfunción valvular hasta que se demuestre lo contrario, y es una urgencia.

Lo que imita un síndrome dorsal

Tres cuadros lo remedan, y separarlos evita un estudio equivocado:

La limitación de la elevación por edad. La supraversión se reduce fisiológicamente con los años, de forma simétrica, sin ningún otro componente del síndrome y con velocidad sacádica normal. Es la causa más frecuente de falsa alarma.
La restricción orbitaria. La orbitopatía tiroidea y la fractura del suelo limitan la elevación de forma mecánica: no se vencen con la maniobra oculocefálica, la ducción forzada es positiva y hay diplopía, que en el síndrome dorsal habitualmente no la hay.
La miastenia, que puede limitar la elevación de manera fluctuante y con ptosis, pero nunca afecta a la pupila: es ahí donde se rompe la imitación.

El dato que ordena la distinción: en el síndrome dorsal la limitación se vence pasivamente, la velocidad sacádica está alterada y las pupilas participan. Si las pupilas son normales y la maniobra oculocefálica no vence la limitación, hay que buscar en otro sitio.[1,2]

155.3 Nistagmo de convergencia-retracción y disociación luz-cerca

El nistagmo de convergencia-retracción

No es un nistagmo verdadero, sino una serie de sacadas de aducción asincrónicas que llevan los ojos hacia dentro y retraen el globo en la órbita.

Cómo se provoca: pidiendo sacadas rápidas hacia arriba, o mejor, con un tambor optocinético girado de modo que las bandas se muevan hacia abajo, lo que obliga a sacadas de retorno hacia arriba. Es una maniobra sencilla, poco usada, y que hace visible el signo cuando la mirada voluntaria no lo revela.

Está descrito tanto en lesiones estructurales del mesencéfalo y del tálamo como en enfermedades metabólicas de la infancia, lo que amplía su diferencial más allá del tumor.[20,22]

La disociación luz-cerca

Pupila que responde poco o nada a la luz y bien a la visión próxima. Su base es la disposición más dorsal de las fibras de la vía fotomotora, que la lesión interrumpe, frente a las de la vía de la cerca, que llegan por vía ventral.

Su diagnóstico diferencial es corto y hay que conocerlo entero:

Causa	Rasgo distintivo
Síndrome dorsal del mesencéfalo	Pupilas medianas, bilateral, con el resto del síndrome[14]
Pupila tónica de Adie	Unilateral, movimientos vermiformes, hipersensibilidad a colinérgicos diluidos[23]
Pupila de Argyll Robertson	Pupilas pequeñas e irregulares, bilateral; neurosífilis[24]
Neuropatía autonómica	Diabetes, amiloidosis; con otros signos disautonómicos
Regeneración aberrante del III par	Unilateral, con signos palpebrales y de motilidad
Ceguera de vía anterior bilateral grave	No hay respuesta a la luz por falta de aferencia

Se ha descrito además en cuadros inflamatorios y paraneoplásicos, y como manifestación de presentación de enfermedades sistémicas, lo que obliga a no darla por explicada sin contexto.[25,26] La aproximación diagnóstica a las anomalías pupilares está bien sistematizada y conviene seguirla en orden.[27]

⇄ La pupila y el sistema autónomo se desarrollan en la Sección XXVI.

155.4 Parálisis supranuclear progresiva y otros parkinsonismos

Por qué es un capítulo de neurooftalmología

Porque el hallazgo oculomotor precede con frecuencia al diagnóstico, y porque el oftalmólogo puede ser el primero en verlo. El paciente consulta por caídas, por dificultad para leer o por «visión borrosa», y lo que tiene es una limitación de la mirada hacia abajo.

El patrón oculomotor característico

Sigue una secuencia reconocible:

Sacadas verticales lentas —el signo más precoz, antes que ninguna limitación—.
Limitación de la mirada hacia abajo, después hacia arriba.
Parálisis supranuclear completa, vencible al principio con la maniobra oculocefálica y después no.
Ondas cuadradas y alteración de la fijación.
Apraxia de la apertura palpebral y retracción palpebral.
Blefaroespasmo y reducción de la frecuencia de parpadeo.

Los estudios longitudinales que compararon el perfil oculomotor de la parálisis supranuclear progresiva con el de la degeneración corticobasal establecieron la utilidad diferencial de estos signos.[13]

El lugar del signo en los criterios diagnósticos

La parálisis supranuclear de la mirada vertical es un criterio nuclear de los criterios diagnósticos vigentes, junto con la inestabilidad postural precoz, y su presencia tiene peso diagnóstico específico.[28] Los factores pronósticos y los perfiles cognitivos que separan los parkinsonismos atípicos entre sí se han precisado en trabajos posteriores.[29,30,31]

Los demás parkinsonismos y su firma ocular

Las revisiones dedicadas a los movimientos oculares en los trastornos del movimiento permiten separarlos:[32]

Enfermedad de Parkinson: sacadas hipométricas, alteración del seguimiento, convergencia insuficiente; sin parálisis vertical.
Degeneración corticobasal: latencia sacádica muy aumentada, con velocidad conservada —lo contrario que la parálisis supranuclear progresiva—.[13]
Atrofia multisistémica: nistagmo evocado, sacadas dismétricas, alteración cerebelosa.
Demencia con cuerpos de Lewy: alteración del seguimiento y de la atención visual.

La distinción práctica: en la parálisis supranuclear progresiva la sacada es lenta; en la degeneración corticobasal tarda en empezar pero es rápida.

155.5 Enfermedad de Niemann-Pick tipo C y causas metabólicas

Por qué merece un apartado

Porque es la enfermedad en la que el signo oculomotor es más precoz y más específico, porque tiene tratamiento específico, y porque se diagnostica con años de retraso.

El signo

Parálisis supranuclear vertical de la mirada, que empieza por las sacadas hacia abajo y precede en años al resto del cuadro. Su valor diagnóstico está bien establecido, y su presencia en un paciente joven con deterioro cognitivo, ataxia o síntomas psiquiátricos debe hacer pensar en esta enfermedad antes que en ninguna otra.[33,34,35]

Se ha descrito además adelgazamiento retiniano foveal asociado a la parálisis sacádica vertical, lo que añade un hallazgo estructural al funcional.[36]

La forma del adulto, que es la que se pierde

La forma de inicio en la adolescencia o en la edad adulta se presenta con frecuencia con síntomas psiquiátricos —psicosis, alteración conductual— y con deterioro cognitivo, y el signo ocular puede ser la única pista orgánica. Las revisiones dedicadas a esta forma y los casos en que la parálisis supranuclear fue la manifestación inicial documentan bien el problema.[37,38]

Lo que hay que hacer ante la sospecha: derivación a neurología con la sospecha escrita de forma explícita, porque el estudio es dirigido —biomarcadores plasmáticos y estudio genético— y no forma parte de ningún panel rutinario.[39]

Las otras causas metabólicas y sistémicas

Enfermedad de Gaucher tipo 3, con parálisis sacádica horizontal característica.
Enfermedad de Wilson, con alteración de la mirada vertical y del seguimiento.
Síndrome de Leigh y citopatías mitocondriales, que pueden dar nistagmo de convergencia-retracción y oftalmoplejía.[22]
Encefalopatía de Wernicke, que puede producir parálisis vertical y es reversible con tiamina.
Ataxias hereditarias, con alteración sacádica de perfil cerebeloso.

155.6 Manejo sintomático

Lo que el paciente necesita

La limitación hacia abajo es la que incapacita, y es la que hay que abordar primero:

Prismas de base superior en la lente inferior o prismas de gran potencia, que desplazan el campo útil.
Gafas de media luna y ajuste de la altura del segmento de lectura.
Adaptación del entorno: iluminación de escaleras, marcado de peldaños, retirada de alfombras.
Terapia ocupacional y prevención de caídas, que es la intervención de mayor impacto real en la parálisis supranuclear progresiva.

El párpado

La retracción palpebral rara vez requiere tratamiento en el síndrome dorsal, y mejora si se resuelve la causa.
La apraxia de la apertura palpebral y el blefaroespasmo de los parkinsonismos responden a toxina botulínica, y su tratamiento mejora la autonomía de forma desproporcionada a lo que parece.
Muletas palpebrales en casos refractarios.

La superficie ocular

Se descuida y es una fuente importante de malestar: la reducción del parpadeo y la retracción palpebral producen exposición, y el tratamiento con lubricación intensiva es sencillo y eficaz.

Lo que no hay que hacer

Cirugía de músculos extraoculares para una limitación supranuclear. Los ojos están alineados; el problema es la orden. La cirugía no la restituye.

Aplicación clínica

Niño de 9 años con dificultad para mirar hacia arriba, pupilas que no reaccionan a la luz y párpados retraídos. Es un síndrome dorsal del mesencéfalo: resonancia urgente de la región pineal y marcadores tumorales.[4,17]

Paciente portador de válvula que desarrolla limitación de la mirada hacia arriba. Es disfunción valvular hasta que se demuestre lo contrario, y es una urgencia.

Paciente de 68 años con caídas de repetición y sacadas verticales lentas. Es parálisis supranuclear progresiva, y el signo ocular precede a la limitación.[13,28]

Paciente con parkinsonismo cuya sacada tarda en iniciarse pero es rápida cuando ocurre. Orienta a degeneración corticobasal, no a parálisis supranuclear progresiva.[13]

Adulto joven con psicosis, torpeza y limitación de las sacadas verticales hacia abajo. Hay que pensar en Niemann-Pick tipo C y escribirlo en la derivación.[33,37,38]

Paciente con pupilas medianas, sin respuesta a la luz y con buena respuesta a la cerca, sin ningún otro signo. Hay que recorrer el diferencial corto de la disociación luz-cerca antes de darla por mesencefálica.[23,24,27]

Paciente con limitación de la abducción que no corresponde a un sexto par, en el contexto de un síndrome dorsal. Es pseudoparálisis del sexto par.[15]

Controversias y lagunas de evidencia

La organización exacta de las vías de la mirada hacia abajo está menos establecida que la de la mirada hacia arriba, y los mecanismos de las parálisis selectivas siguen discutiéndose.[6,7,12]

La conducta ante los quistes pineales sintomáticos no está consensuada, y se han descrito resoluciones espontáneas que complican la decisión quirúrgica.[18]

La sensibilidad de los criterios diagnósticos de la parálisis supranuclear progresiva en fases precoces —cuando solo hay lentitud sacádica— sigue siendo limitada.[28,29]

El retraso diagnóstico en la enfermedad de Niemann-Pick tipo C del adulto es de años, y no hay estrategia de cribado establecida a partir del signo ocular.[37,38]

El tratamiento sintomático de la parálisis vertical carece de ensayos, y las medidas recomendadas proceden de la experiencia clínica.

Puntos clave

La mirada vertical se genera en el mesencéfalo dorsal, junto a la vía pupilar y al acueducto.[5]
La comisura posterior gobierna la mirada hacia arriba: su lesión la abole de forma bilateral.
El síndrome dorsal tiene cuatro componentes: parálisis hacia arriba, disociación luz-cerca, nistagmo de convergencia-retracción y retracción palpebral.[1]
Se vence con la maniobra oculocefálica, lo que confirma su carácter supranuclear.
En el niño, pensar en tumor pineal; en el adulto, en infarto o hemorragia.[4,17]
En el portador de válvula es disfunción valvular y es urgente.
El nistagmo de convergencia-retracción se provoca con tambor optocinético descendente.
La disociación luz-cerca tiene un diferencial corto que hay que recorrer entero.[27]
En la parálisis supranuclear progresiva la sacada es lenta antes de estar limitada.[13]
En la degeneración corticobasal la sacada tarda en empezar pero es rápida.
La parálisis vertical es criterio diagnóstico de la parálisis supranuclear progresiva.[28]
En el joven con parálisis sacádica vertical, pensar en Niemann-Pick tipo C.[33]
La forma adulta se presenta con síntomas psiquiátricos, y el signo ocular es la pista orgánica.[37]
La limitación hacia abajo es la que incapacita: prismas, entorno y prevención de caídas.
No operar músculos en una limitación supranuclear.

Conclusiones

El mesencéfalo dorsal es, en pocos milímetros, el lugar donde más funciones oftalmológicas conviven, y de ahí la riqueza semiológica de este capítulo. El síndrome dorsal del mesencéfalo es probablemente el cuadro más localizador de toda la obra: cuando se reúnen parálisis de la mirada hacia arriba, disociación luz-cerca, nistagmo de convergencia-retracción y retracción palpebral, no hay que decidir dónde mirar en la resonancia, porque solo hay un sitio posible.

Su valor práctico, sin embargo, no está en el diagnóstico topográfico sino en la urgencia. En el niño obliga a descartar un tumor de la región pineal; en el portador de una derivación, una disfunción valvular; en el adulto, un infarto o una hemorragia. Ninguna de las tres admite espera, y las tres se sospechan mirando dos pupilas y pidiendo al paciente que mire hacia arriba.

Y hay un segundo mensaje, de índole distinta y quizá más útil en la consulta ordinaria. La alteración de la mirada vertical es, en las enfermedades degenerativas y metabólicas, un signo que llega antes que el diagnóstico. Unas sacadas verticales lentas en un paciente que se cae orientan a una parálisis supranuclear progresiva años antes de que el cuadro sea evidente; una parálisis sacádica vertical en un adulto joven con síntomas psiquiátricos orienta a una enfermedad de Niemann-Pick tipo C que de otro modo tardará años en diagnosticarse. En ambos casos el oftalmólogo ve el signo antes que nadie, y su aportación consiste en escribir la sospecha, no solo el hallazgo.

Queda dicho, por último, lo que no hay que hacer: operar los músculos de un paciente cuyos ojos están alineados. La cirugía corrige desviaciones, no restituye órdenes, y en los trastornos supranucleares el problema es siempre la orden.

El capítulo siguiente se ocupa del fascículo longitudinal medial y de la oftalmoplejía internuclear, que es el trastorno que conecta los dos capítulos anteriores: un problema de la conexión entre los dos centros horizontales, con una semiología propia y muy reconocible.

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