Capítulo 211. Dolor provocado por la tarea visual y astenopía

CAPÍTULO 211 Sección XXVIII Dolor ocular, orbitario y cefalea

Sinopsis

La astenopía es el motivo de consulta más frecuente de esta sección y el que menos literatura de calidad tiene, y esa desproporción define el capítulo. Millones de personas refieren molestia ocular, cefalea y visión borrosa al final de una jornada de trabajo visual, y la respuesta habitual —cambiar las gafas, prescribir un filtro— descansa sobre una evidencia mucho más débil de lo que se supone. Se desarrollan aquí la definición y los mecanismos plausibles de la astenopía, la fotofobia con su fisiopatología y sus causas, el dolor asociado al uso de pantallas, la insuficiencia de convergencia y la acomodativa como causas reales y tratables, una evaluación estructurada y —con especial atención— qué dice realmente la evidencia sobre las lentes tintadas y los filtros, terreno donde la distancia entre la práctica comercial y los datos es considerable.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Definir la astenopía y enumerar los mecanismos que la explican de forma plausible.
• Reconocer la fotofobia como síntoma con base neurobiológica y ordenar su diferencial.
• Evaluar de forma estructurada al paciente con molestias asociadas al trabajo visual.
• Diagnosticar la insuficiencia de convergencia y la acomodativa y conocer su tratamiento eficaz.
• Interpretar críticamente la evidencia sobre filtros de luz azul y lentes tintadas.
• Dar recomendaciones útiles y honestas sobre higiene visual.

Introducción

Este capítulo cierra la sección con el extremo opuesto al del capítulo anterior: el cuadro más leve, más frecuente y menos estudiado.

Y conviene empezar reconociendo el problema de fondo: la astenopía no es una entidad, es un conjunto de síntomas, y esa imprecisión ha permitido que se le atribuyan causas y tratamientos con muy poca exigencia probatoria. El informe sobre el impacto del entorno digital en la superficie ocular constituye la síntesis más completa disponible y merece reconocerse como un esfuerzo notable de ordenación de un terreno confuso.[1]

La tesis de este capítulo es que el paciente con astenopía merece exactamente el mismo rigor que el paciente con dolor grave: una evaluación estructurada que busque las causas tratables —que existen y son concretas—, una explicación honesta de lo que no se sabe, y la resistencia a prescribir lo que no está demostrado solo porque el paciente espera salir con algo.

211.1 · Astenopía: definición y mecanismos plausibles

Qué es

La astenopía es el conjunto de síntomas oculares y visuales que aparecen o empeoran con el trabajo visual sostenido y ceden con el descanso. Sus componentes son:

• Oculares: escozor, sequedad, sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento, pesadez palpebral.
• Visuales: visión borrosa intermitente, dificultad para reenfocar de cerca a lejos, diplopía transitoria.
• Extraoculares: cefalea frontal o periorbitaria, dolor cervical y de hombros.

La distinción entre los tres grupos no es cosmética: cada uno apunta a un mecanismo distinto y a un tratamiento distinto, y la anamnesis debe separarlos explícitamente. Los estudios sobre la sintomatología asociada a las anomalías acomodativas y binoculares muestran precisamente esa correspondencia entre síntoma y disfunción.[2]

Los mecanismos plausibles

Son cuatro, y conviene ordenarlos por lo bien establecido que está cada uno:

Primero: el mecanismo de superficie ocular, que es el mejor demostrado. La reducción de la frecuencia y de la completitud del parpadeo durante el trabajo con pantallas produce inestabilidad de la película lagrimal, como se desarrolló en el capítulo 202. La relación entre uso de pantallas y ojo seco está documentada,[3,4] y las revisiones sobre el entorno digital la sitúan como el mecanismo principal.[1,5]

Segundo: el mecanismo acomodativo y de vergencia. La insuficiencia de convergencia y la insuficiencia acomodativa producen síntomas característicos y tienen tratamiento eficaz. Se desarrollan más adelante.

Tercero: el mecanismo refractivo, que es el que más se invoca y el que menos evidencia soporta. La revisión sistemática sobre la corrección óptica del defecto refractivo para prevenir y tratar los síntomas oculares en usuarios de ordenador encontró evidencia insuficiente,[6] conclusión que conviene tener presente antes de prescribir la tercera gafa en dos años. Existen, eso sí, datos que asocian defecto refractivo y cefalea,[7] y el impacto de la presbicia no corregida sobre el rendimiento laboral está documentado.[8,9]

Cuarto: el mecanismo postural y ergonómico, con la posición de la pantalla, la iluminación, el contraste y la distancia de trabajo como determinantes de la carga visual y musculoesquelética.

Y hay un quinto factor que atraviesa a todos y que conviene nombrar: la duración ininterrumpida de la tarea. La mayoría de estos pacientes no tienen una enfermedad, tienen una exposición, y la intervención con mayor efecto es la que modifica esa exposición.

211.2 · Fotofobia: fisiopatología y causas

La fotofobia merece un apartado propio porque es un síntoma neurológico con base conocida y no una simple molestia, y porque su desconocimiento lleva a tratarla como un problema de superficie cuando con frecuencia no lo es.

El mecanismo

Su neurobiología está bien caracterizada,[10,11,12] y descansa sobre dos elementos:

• Las células ganglionares intrínsecamente fotosensibles, que contienen melanopsina, proyectan a estructuras implicadas en el dolor y no solo a las visuales. Su papel en la aversión a la luz se ha demostrado experimentalmente, junto con su relación con la sensibilidad mecánica corneal.[13,14]
• La convergencia trigeminal, por la que la señal luminosa modula la actividad de las mismas neuronas que procesan el dolor ocular, en el marco del procesamiento sensorial alterado que caracteriza a la migraña.[15]

Las causas

Se ordenan en cuatro grupos:

• Oculares: inflamación anterior, erosión corneal, ojo seco, albinismo, disfunción de conos, midriasis, afaquia y pseudofaquia con deslumbramiento.
• Neurológicas: migraña, blefaroespasmo, meningitis, hemorragia subaracnoidea, lesiones del tálamo.
• Postraumáticas: la fotofobia tras traumatismo craneal leve es frecuente, persistente y con fisiopatología propia,[16] y se han caracterizado cohortes específicas de pacientes militares.[17]
• Funcionales y de sensibilización, incluida la sensibilidad visual en condiciones de dolor crónico, para la que existen escalas validadas.[18]

Un dato de interés práctico es la asociación entre el malestar visual inducido por patrones —rayas, rejillas— y la fotofobia durante las crisis en pacientes con migraña episódica,[19] que explica por qué algunos pacientes refieren molestia con determinados suelos, tejidos o pantallas y no con la luz en general.

La conducta ante una fotofobia consiste en explorar el segmento anterior, descartar causa inflamatoria, valorar migraña y blefaroespasmo, y —cuando no hay causa ocular— explicar el mecanismo en lugar de recomendar gafas de sol permanentes, que empeoran el problema por adaptación a la oscuridad, como se señaló en el capítulo 200.

211.3 · Dolor asociado al uso de pantallas

El síndrome asociado al trabajo con pantallas tiene prevalencias muy elevadas en todas las series publicadas, con revisiones completas del cuadro,[5,20,21,22] y su manejo se ha abordado también desde la prevención y las herramientas digitales.[23,24,25]

Los tres factores modificables que concentran el efecto son:

El parpadeo, tratado en el capítulo 202, con los ejercicios de parpadeo como intervención específica.

Las pausas. La recomendación de interrumpir la tarea periódicamente y mirar a lo lejos es la intervención más citada; su respaldo experimental es modesto, pero su coste es nulo y su plausibilidad, alta. Conviene prescribirla con concreción —una pauta con temporizador o anclada a una rutina— y no como un consejo genérico.

La ergonomía. Pantalla ligeramente por debajo de la horizontal de la mirada, a una distancia de 50-70 cm, con iluminación ambiente suficiente y sin reflejos, y con corrección óptica adecuada a esa distancia de trabajo —punto especialmente relevante en el présbita, cuya adición para lectura no sirve para la distancia de pantalla—.[9]

Y una advertencia sobre la atribución causal. Que un paciente tenga síntomas al usar pantallas no significa que las pantallas sean la causa: la tarea prolongada desenmascara disfunciones binoculares y acomodativas preexistentes, y esas son precisamente las que hay que buscar.

211.4 · Insuficiencia de convergencia y acomodativa como causa ⇄ Estrabismo

Este apartado trata las dos causas de astenopía que sí tienen diagnóstico definido y tratamiento demostrado, y por eso merece ser el eje práctico del capítulo.

Insuficiencia de convergencia

Se caracteriza por punto próximo de convergencia alejado, exoforia mayor en cerca que en lejos y amplitudes fusionales de convergencia reducidas. Los síntomas —cansancio, visión borrosa, diplopía intermitente y cefalea al leer— son exactamente los de la astenopía.

Su tratamiento tiene el mejor respaldo de todo este capítulo. Un metaanálisis en red evaluó las distintas intervenciones,[26] y la terapia visuomotora supervisada en consulta con ejercicios domiciliarios ha demostrado eficacia en niños con insuficiencia sintomática, con datos sobre la cinética del tratamiento[27] y comparaciones entre modalidades domiciliarias y en consulta.[28] Los ensayos posteriores han evaluado además su efecto sobre la lectura y sobre la atención, con resultados que conviene interpretar con precisión: mejoran los signos y los síntomas visuales, pero el beneficio sobre el rendimiento lector y la atención no se confirmó.[29,30,31] Es un ejemplo de investigación bien hecha que delimita honestamente el alcance de un tratamiento, y merece citarse como tal.

Se han desarrollado además modalidades basadas en realidad virtual[32] y se ha estudiado el tratamiento en el présbita con prismas y terapia domiciliaria.[33] Y conviene recordar que la insuficiencia de convergencia puede ser secundaria: se ha estudiado su presentación en la esclerosis múltiple,[34] y es un hallazgo frecuente tras conmoción cerebral,[35,36,37] contexto en el que la terapia visual ha mostrado resultados favorables.

Un apunte sobre cómo se mide el punto próximo de convergencia, porque su determinación descuidada produce falsos negativos. Se acerca un objeto acomodativo pequeño —no una luz— por la línea media, a velocidad lenta, y se registran dos valores: el punto de rotura —donde el paciente refiere diplopía— y el de recobro —donde vuelve a ver único al alejarlo—. Una rotura por encima de 6 cm o un recobro por encima de 10 cm son anormales, y la medida debe repetirse varias veces seguidas, porque en la insuficiencia de convergencia el valor empeora con la repetición. Ese empeoramiento con la repetición es, de hecho, el hallazgo más característico y el que se pierde cuando se mide una sola vez.

Insuficiencia acomodativa

Se define por amplitud de acomodación reducida para la edad, con dificultad para mantener el enfoque de cerca.[38] En el adulto joven obliga a descartar causas farmacológicas y sistémicas; en el présbita, es fisiológica y se corrige ópticamente.

El diagnóstico de ambas entidades requiere medir, y ese es el punto donde la práctica falla: punto próximo de convergencia, cover test en lejos y cerca, amplitudes fusionales y amplitud de acomodación. Sin esas cuatro medidas, la astenopía se queda en un diagnóstico por descarte ⇄ Estrabismo.

211.5 · Evaluación estructurada y tratamiento

La evaluación

Ocho pasos, en este orden:

1. Anamnesis separando los tres grupos de síntomas —oculares, visuales, extraoculares— y precisando horario, duración de la tarea y respuesta al descanso.
2. Refracción cuidadosa, incluida la distancia de trabajo real.
3. Evaluación de superficie ocular, con tiempo de rotura, tinción y observación del parpadeo.
4. Punto próximo de convergencia y cover test en lejos y cerca.
5. Amplitudes fusionales y amplitud de acomodación.
6. Exploración pupilar y de motilidad, para descartar lo que no es astenopía.
7. Revisión de la ergonomía, preguntando por la altura de pantalla, la iluminación y las pausas.
8. Cribado de cefalea primaria, con las preguntas del capítulo 204, porque la cefalea tensional y la migraña se presentan con frecuencia como «dolor de la vista».

Sobre el sexto paso conviene una precisión, porque es donde más diagnósticos se pierden. La consulta por «dolor de cabeza de la vista» es, en una proporción alta, cefalea tensional o migraña, y la pregunta que más discrimina no es sobre el ojo sino sobre el resto: ¿le duele también los días que no trabaja?, ¿tiene náuseas o le molesta el ruido?, ¿el dolor es opresivo y bilateral? Una respuesta afirmativa a cualquiera de ellas desplaza el problema fuera de la refracción, y evita la tercera gafa que este paciente no necesita.

El tratamiento

Ordenado por lo que funciona:

• Tratar la superficie ocular y prescribir ejercicios de parpadeo con pauta concreta.
• Corregir el defecto refractivo cuando existe y es significativo, con la adición adecuada a la distancia de trabajo, y sin prometer que resolverá los síntomas.[6]
• Terapia visual en la insuficiencia de convergencia demostrada, que es la intervención con mejor evidencia.[26,28]
• Modificar la exposición: pausas regladas y ergonomía.
• Tratar la cefalea primaria si es lo que hay.
• Explicar cuando no se encuentra causa, que ocurre y hay que saber decirlo.

211.6 · Lentes tintadas y filtros: qué dice la evidencia

Este apartado se defiende como el más útil del capítulo, porque es donde más se prescribe sin datos.

Filtros de luz azul

La evidencia disponible no respalda su uso para reducir la astenopía. Una revisión sistemática concluyó que no hay pruebas de beneficio a corto plazo sobre la fatiga visual ni datos suficientes sobre sueño o salud macular,[39] y estudios experimentales, incluido un diseño a doble ciego, no encontraron efecto sobre los síntomas de fatiga visual digital.[40,41] Se ha estudiado además su efecto sobre la precisión acomodativa y el disconfort visual, con resultados que no sostienen la indicación.[42]

Decir esto al paciente es incómodo y necesario. No se trata de negarle un producto que le parece inofensivo, sino de evitar que sustituya una intervención eficaz —parpadeo, pausas, tratamiento de superficie, terapia visual— por una que no lo es. Ese desplazamiento es el daño real.

Lentes tintadas

Aquí la evidencia es distinta según la indicación, y conviene diferenciarla:

• En el blefaroespasmo esencial, los filtros FL-41 tienen un estudio prospectivo favorable, como se vio en el capítulo 200.
• En la fotofobia postraumática, se han estudiado gafas coloreadas con resultados favorables en series y revisiones,[43,44] y es la indicación con mayor plausibilidad tras el blefaroespasmo y la migraña.
• En las dificultades de lectura, en cambio, la evidencia es negativa: los estudios controlados no han encontrado beneficio de los filtros coloreados sobre las dificultades lectoras,[45,46] y esta conclusión merece transmitirse con claridad porque se trata de un terreno con oferta comercial dirigida a familias.

La síntesis honesta es que los filtros ayudan a algunos pacientes con fotofobia de origen neurológico y no ayudan a la astenopía ni a la dislexia. Prescribirlos en el primer caso es razonable; en los otros dos, no.

Cómo decirlo

Conviene tener preparada la forma de dar esta información, porque el paciente llega con frecuencia habiendo comprado ya el producto o con la recomendación de un tercero. Tres reglas funcionan bien: no ridiculizar la expectativa —el razonamiento que hay detrás de los filtros es plausible, solo que no se ha confirmado—; ser concreto sobre qué se ha estudiado y qué se ha encontrado, en lugar de decir «no sirve»; y ofrecer siempre la alternativa eficaz en la misma frase, porque un paciente al que se le retira una expectativa sin darle otra cosa vuelve a la tienda. «Los estudios que han comparado esos filtros con lentes sin filtro no encontraron diferencia en la fatiga visual; lo que sí ha demostrado efecto en su caso es tratar la superficie y cambiar el patrón de parpadeo» es una frase que se puede decir en la consulta y que no deja al paciente con las manos vacías.

Aplicación clínica

Caso 1. Programador de 34 años con escozor, visión borrosa vespertina y cefalea frontal tras ocho horas de pantalla, con refracción correcta y superficie ocular con tiempo de rotura reducido y parpadeo incompleto. Conducta: el mecanismo es de superficie. Tratamiento de superficie, ejercicios de parpadeo con pauta concreta, pausas regladas y revisión de la ergonomía. No se cambia la corrección ni se prescribe filtro de luz azul.[1,39]

Caso 2. Estudiante de 16 años con cefalea y visión borrosa al leer, punto próximo de convergencia a 14 cm y exoforia de 12 dioptrías prismáticas en cerca. Conducta: insuficiencia de convergencia. Terapia visual supervisada con ejercicios domiciliarios, explicando que mejorarán los síntomas visuales pero sin prometer mejora del rendimiento escolar.[26,30]

Caso 3. Mujer de 47 años con molestias al trabajar en pantalla, que ha cambiado de gafas tres veces en dos años. Refracción estable, superficie normal, binocularidad normal, adición de cerca correcta para lectura pero insuficiente para la distancia de pantalla. Conducta: el problema es la distancia de trabajo, no la graduación. Corrección específica para pantalla y ergonomía.[9]

Caso 4. Varón de 28 años con fotofobia intensa desde una conmoción cerebral hace ocho meses, con exploración ocular normal. Conducta: fotofobia postraumática. Se explica el mecanismo, se ensayan lentes tintadas —indicación con respaldo en este contexto— y se evita la recomendación de gafas oscuras en interiores.[16,43,44]

Caso 5. Niña de 9 años a quien se han recomendado láminas de colores para la dislexia y que además refiere cansancio al leer. Conducta: se explora la binocularidad, que muestra insuficiencia de convergencia tratable, y se informa a la familia de que los filtros coloreados no han demostrado beneficio sobre las dificultades lectoras.[45,46]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es de definición. La astenopía carece de criterios diagnósticos operativos, y los estudios usan definiciones y cuestionarios distintos, lo que hace que las prevalencias publicadas oscilen enormemente y que los tratamientos sean difíciles de comparar.[5,20]

La segunda es la corrección refractiva. La revisión sistemática disponible concluye que la evidencia es insuficiente para afirmar que corregir el defecto refractivo alivie los síntomas en usuarios de pantallas,[6] y sin embargo es la intervención que más se practica. Es una discordancia incómoda que conviene reconocer.

La tercera son las pausas. La recomendación está universalmente extendida y su respaldo experimental es escaso; falta determinar frecuencia y duración óptimas.

La cuarta es el alcance de la terapia visual. Su eficacia sobre los signos y síntomas de la insuficiencia de convergencia está bien establecida, pero los ensayos que evaluaron el rendimiento lector y la atención no encontraron beneficio,[30,31] y esa distinción se diluye con frecuencia en la información que reciben las familias.

Y la quinta es la de los filtros de luz azul, donde la práctica comercial se ha adelantado a la evidencia con una amplitud llamativa,[39,41,42] y donde la información honesta al paciente es la única corrección disponible desde la consulta.

Puntos clave

• La astenopía es un conjunto de síntomas, no una entidad: hay que separar los oculares, los visuales y los extraoculares.
• El mecanismo mejor establecido es el de superficie ocular por parpadeo reducido e incompleto.
• La corrección refractiva se prescribe mucho y su respaldo para estos síntomas es insuficiente.
• La tarea prolongada desenmascara disfunciones binoculares preexistentes: hay que medirlas.
• Cuatro medidas diagnostican lo tratable: punto próximo de convergencia, cover test, amplitudes fusionales y amplitud de acomodación.
• La terapia visual en la insuficiencia de convergencia es la intervención con mejor evidencia del capítulo.
• Mejora los síntomas visuales, pero no ha demostrado mejorar la lectura ni la atención.
• La fotofobia tiene base neurobiológica: no es una molestia de superficie.
• Los filtros de luz azul no han demostrado reducir la astenopía.
• Las lentes tintadas ayudan en la fotofobia neurológica y no en las dificultades lectoras.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido que el paciente con astenopía merece rigor y no un producto. Es el motivo de consulta más frecuente de toda la sección y el que más se resuelve con una prescripción refleja —una gafa nueva, un filtro— sin haber medido nada. Cuatro medidas de binocularidad y acomodación, una evaluación de superficie y una pregunta sobre la distancia real de trabajo separan lo tratable de lo que solo necesita explicación.

El segundo mensaje es sobre la honestidad con la evidencia. Los filtros de luz azul no han demostrado aliviar la fatiga visual, y los filtros coloreados no han demostrado mejorar la lectura. Decirlo cuesta una conversación incómoda y evita algo peor: que el paciente sustituya una intervención eficaz por una que no lo es. En un terreno donde la oferta comercial es abundante y la evidencia escasa, la información veraz es una intervención clínica en sí misma.

Y hay un reconocimiento que conviene hacer explícito. La investigación sobre la insuficiencia de convergencia es un ejemplo de cómo debe estudiarse un tratamiento: ensayos controlados que demostraron lo que funciona y que, con la misma claridad, delimitaron lo que no. Ese rigor —afirmar la eficacia sobre los síntomas visuales y negar el beneficio sobre la lectura— es lo que permite hoy prescribir terapia visual con confianza y sin exagerar sus promesas. Ojalá el resto de este territorio tuviera datos de esa calidad.

Con este capítulo se cierra la Sección XXVIII. La siguiente aborda la órbita de interés neurooftalmológico, empezando por la orbitopatía tiroidea y sus manifestaciones neurooftalmológicas.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, Huntjens B, Inomata T, Jivraj S, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. PMID: 37062428 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.04.004

2. García-Muñoz Á, Carbonell-Bonete S, Cacho-Martínez P. Symptomatology associated with accommodative and binocular vision anomalies. J Optom. 2014;7(4):178-92. PMID: 25323640 · DOI: 10.1016/j.optom.2014.06.005

3. Al-Mohtaseb Z, Schachter S, Shen Lee B, Garlich J, Trattler W. The Relationship Between Dry Eye Disease and Digital Screen Use. Clin Ophthalmol. 2021;15:3811-3820. PMID: 34531649 · DOI: 10.2147/OPTH.S321591

4. Stapleton F, Velez FG, Lau C, Wolffsohn JS. Dry eye disease in the young: A narrative review. Ocul Surf. 2024;31:11-20. PMID: 38070708 · DOI: 10.1016/j.jtos.2023.12.001

5. Sheppard AL, Wolffsohn JS. Digital eye strain: prevalence, measurement and amelioration. BMJ Open Ophthalmol. 2018;3(1):e000146. PMID: 29963645 · DOI: 10.1136/bmjophth-2018-000146

6. Heus P, Verbeek JH, Tikka C. Optical correction of refractive error for preventing and treating eye symptoms in computer users. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4(4):CD009877. PMID: 29633784 · DOI: 10.1002/14651858.CD009877.pub2

7. Lajmi H, Choura R, Ben Achour B, Doukh M, Amin Z, Hmaied W. Headache associated with refractive errors: Characteristics and risk factors. Rev Neurol (Paris). 2021;177(8):947-954. PMID: 33483090 · DOI: 10.1016/j.neurol.2020.10.008

8. Chan VF, Fernandes Martins M, Juma Othman O, Yong AC, Mulewa D, Graham C, et al. Subjective Wellbeing, Work Performance and Lived Experience of Zanzibari Women Entrepreneurs with Uncorrected Functional Presbyopia: A Pre-Post Mixed-Methods Study. Ophthalmic Epidemiol. 2024;31(4):333-341. PMID: 37933957 · DOI: 10.1080/09286586.2023.2279102

9. Katz JA, Karpecki PM, Dorca A, Chiva-Razavi S, Floyd H, Barnes E, et al. Presbyopia - A Review of Current Treatment Options and Emerging Therapies. Clin Ophthalmol. 2021;15:2167-2178. PMID: 34079215 · DOI: 10.2147/OPTH.S259011

10. Burstein R, Noseda R, Fulton AB. Neurobiology of Photophobia. J Neuroophthalmol. 2019;39(1):94-102. PMID: 30762717 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000000766

11. Katz BJ, Digre KB. Diagnosis, pathophysiology, and treatment of photophobia. Surv Ophthalmol. 2016;61(4):466-77. PMID: 26875996 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2016.02.001

12. Albilali A, Dilli E. Photophobia: When Light Hurts, a Review. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018;18(9):62. PMID: 30058044 · DOI: 10.1007/s11910-018-0864-0

13. Matynia A, Parikh S, Deot N, Wong A, Kim P, Nusinowitz S, et al. Light aversion and corneal mechanical sensitivity are altered by intrinscally photosensitive retinal ganglion cells in a mouse model of corneal surface damage. Exp Eye Res. 2015;137:57-62. PMID: 26070985 · DOI: 10.1016/j.exer.2015.05.025

14. Cui Q, Ren C, Sollars PJ, Pickard GE, So KF. The injury resistant ability of melanopsin-expressing intrinsically photosensitive retinal ganglion cells. Neuroscience. 2015;284:845-853. PMID: 25446359 · DOI: 10.1016/j.neuroscience.2014.11.002

15. Goadsby PJ, Holland PR, Martins-Oliveira M, Hoffmann J, Schankin C, Akerman S. Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing. Physiol Rev. 2017;97(2):553-622. PMID: 28179394 · DOI: 10.1152/physrev.00034.2015

16. Theis J. Differential diagnosis and theories of pathophysiology of post-traumatic photophobia: A review. NeuroRehabilitation. 2022;50(3):309-319. PMID: 35311726 · DOI: 10.3233/NRE-228014

17. Merezhinskaya N, Bai AC, Park D, Barker Ii FM, Gu W. Characterization of Mild Traumatic Brain Injury Cohort With Photophobia From the Defense and Veterans Eye Injury and Vision Registry. Mil Med. 2024;189(Suppl 3):736-742. PMID: 39160895 · DOI: 10.1093/milmed/usae251

18. Ten Brink AF, Proulx MJ, Bultitude JH. Validation of the Leiden Visual Sensitivity Scale and Visual Discomfort Scale in Chronic Pain Conditions. Perception. 2021;50(5):399-417. PMID: 33789541 · DOI: 10.1177/03010066211005327

19. Chu MK, Im HJ, Chung CS, Oh K. Interictal pattern-induced visual discomfort and ictal photophobia in episodic migraineurs: an association of interictal and ictal photophobia. Headache. 2011;51(10):1461-7. PMID: 22050335 · DOI: 10.1111/j.1526-4610.2011.02010.x

20. Kahal F, Al Darra A, Torbey A. Computer vision syndrome: a comprehensive literature review. Future Sci OA. 2025;11(1):2476923. PMID: 40055942 · DOI: 10.1080/20565623.2025.2476923

21. Kaur K, Gurnani B, Nayak S, Deori N, Kaur S, Jethani J, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11(5):1655-1680. PMID: 35809192 · DOI: 10.1007/s40123-022-00540-9

22. Auffret É, Gomart G, Bourcier T, Gaucher D, Speeg-Schatz C, Sauer A. [Digital eye strain. Symptoms, prevalence, pathophysiology, and management]. J Fr Ophtalmol. 2021;44(10):1605-1610. PMID: 34657757 · DOI: 10.1016/j.jfo.2020.10.002

23. Kamøy B, Magno M, Nøland ST, Moe MC, Petrovski G, Vehof J, et al. Video display terminal use and dry eye: preventive measures and future perspectives. Acta Ophthalmol. 2022;100(7):723-739. PMID: 35122403 · DOI: 10.1111/aos.15105

24. Romeo MA, Coco G, Taloni A, Carnovale-Scalzo G, Scorcia V, Giannaccare G. Digital Applications for Videoterminal-Associated Dry Eye Disease. Vision (Basel). 2024;8(4). PMID: 39728920 · DOI: 10.3390/vision8040067

25. Talens-Estarelles C, García-Marqués JV, Cerviño A, García-Lázaro S. Ocular surface predisposing factors for digital display-induced dry eye. Clin Exp Optom. 2023;106(4):373-379. PMID: 35254958 · DOI: 10.1080/08164622.2022.2048173

26. Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, Lawrenson JG, Wang L, Li T. Interventions for convergence insufficiency: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD006768. PMID: 33263359 · DOI: 10.1002/14651858.CD006768.pub3

27. Scheiman M, Kulp MT, Cotter S, Mitchell GL, Gallaway M, Boas M, et al. Vision therapy/orthoptics for symptomatic convergence insufficiency in children: treatment kinetics. Optom Vis Sci. 2010;87(8):593-603. PMID: 20543758 · DOI: 10.1097/OPX.0b013e3181e61bad

28. Chang MY, Morrison DG, Binenbaum G, Heidary G, Trivedi RH, Galvin JA, et al. Home- and Office-Based Vergence and Accommodative Therapies for Treatment of Convergence Insufficiency in Children and Young Adults: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2021;128(12):1756-1765. PMID: 34172337 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2021.05.017

29. CITT-ART Investigator Group. Treatment of Symptomatic Convergence Insufficiency in Children Enrolled in the Convergence Insufficiency Treatment Trial-Attention & Reading Trial: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2019;96(11):825-835. PMID: 31651593 · DOI: 10.1097/OPX.0000000000001443

30. CITT-ART Investigator Group. Effect of Vergence/Accommodative Therapy on Reading in Children with Convergence Insufficiency: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2019;96(11):836-849. PMID: 31651592 · DOI: 10.1097/OPX.0000000000001442

31. CITT-ART Investigator Group. Effect of Vergence/Accommodative Therapy on Attention in Children with Convergence Insufficiency: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2021;98(3):222-233. PMID: 33771952 · DOI: 10.1097/OPX.0000000000001659

32. Li S, Tang A, Yang B, Wang J, Liu L. Virtual reality-based vision therapy versus OBVAT in the treatment of convergence insufficiency, accommodative dysfunction: a pilot randomized controlled trial. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):182. PMID: 35448970 · DOI: 10.1186/s12886-022-02393-z

33. Abdi S, Kangari H, Rahmani S, Baghban AA, Rad ZK. Home vision therapy and prism prescription in presbyopic persons with convergence insufficiency: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):169. PMID: 38622543 · DOI: 10.1186/s12886-024-03411-y

34. Gil-Casas A, Piñero DP, Molina-Martin A. Are near visual signs and symptoms in multiple sclerosis compatible with convergence insufficiency?. Clin Exp Optom. 2022;105(6):631-636. PMID: 34406109 · DOI: 10.1080/08164622.2021.1961566

35. Storey EP, Master SR, Lockyer JE, Podolak OE, Grady MF, Master CL. Near Point of Convergence after Concussion in Children. Optom Vis Sci. 2017;94(1):96-100. PMID: 27391530 · DOI: 10.1097/OPX.0000000000000910

36. Gallaway M, Scheiman M, Mitchell GL. Vision Therapy for Post-Concussion Vision Disorders. Optom Vis Sci. 2017;94(1):68-73. PMID: 27505624 · DOI: 10.1097/OPX.0000000000000935

37. Abbas Farishta R, Farivar R. Montreal Brain Injury Vision Screening Test for General Practitioners. Front Hum Neurosci. 2022;16:858378. PMID: 35911590 · DOI: 10.3389/fnhum.2022.858378

38. Enaholo ES, Gurnani B. Accommodative insufficiency. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 36508537

39. Singh S, Keller PR, Busija L, McMillan P, Makrai E, Lawrenson JG, et al. Blue-light filtering spectacle lenses for visual performance, sleep, and macular health in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2023;8(8):CD013244. PMID: 37593770 · DOI: 10.1002/14651858.CD013244.pub2

40. Palavets T, Rosenfield M. Blue-blocking Filters and Digital Eyestrain. Optom Vis Sci. 2019;96(1):48-54. PMID: 30570598 · DOI: 10.1097/OPX.0000000000001318

41. Rosenfield M, Li RT, Kirsch NT. A double-blind test of blue-blocking filters on symptoms of digital eye strain. Work. 2020;65(2):343-348. PMID: 32007978 · DOI: 10.3233/WOR-203086

42. Redondo B, Vera J, Ortega-Sánchez A, Molina R, Jiménez R. Effects of a blue-blocking screen filter on accommodative accuracy and visual discomfort. Ophthalmic Physiol Opt. 2020;40(6):790-800. PMID: 33001489 · DOI: 10.1111/opo.12738

43. Clark J, Hasselfeld K, Bigsby K, Divine J. Colored Glasses to Mitigate Photophobia Symptoms Posttraumatic Brain Injury. J Athl Train. 2017;52(8):725-729. PMID: 28650685 · DOI: 10.4085/1062-6050-52.4.04

44. Bansal S, Green K. Application of colored filters in patients post-traumatic brain injury: A review. NeuroRehabilitation. 2022;50(3):321-330. PMID: 35342057 · DOI: 10.3233/NRE-228015

45. Ritchie SJ, Della Sala S, McIntosh RD. Irlen colored overlays do not alleviate reading difficulties. Pediatrics. 2011;128(4):e932-8. PMID: 21930551 · DOI: 10.1542/peds.2011-0314

46. Uccula A, Enna M, Mulatti C. Colors, colored overlays, and reading skills. Front Psychol. 2014;5:833. PMID: 25120525 · DOI: 10.3389/fpsyg.2014.00833