Capítulo 131. Inflamación e infiltración de la región selar

CAPÍTULO 131 Sección XVII Quiasma y región selar

Sinopsis

Cuando una masa selar no es un adenoma, un craneofaringioma, un meningioma ni un aneurisma, lo que queda es un grupo heterogéneo de lesiones inflamatorias, granulomatosas, histiocitarias e infecciosas que comparten algo decisivo: su diagnóstico no se hace con la imagen sino sospechando la enfermedad sistémica que hay detrás, y su tratamiento no es quirúrgico. Confundirlas con un adenoma lleva a un quirófano innecesario; reconocerlas lleva a un tratamiento médico que con frecuencia funciona. Este capítulo desarrolla la hipofisitis en sus formas linfocitaria, relacionada con IgG4 y por inmunoterapia —hoy la más frecuente—, la sarcoidosis, las histiocitosis, la neuritis quiasmática, las infecciones y el mucocele esfenoidal, y termina con el diagnóstico diferencial radiológico que permite orientar la sospecha.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer las formas de hipofisitis, incluida la inducida por inmunoterapia.
• Identificar la afectación selar e hipotalámica de la sarcoidosis.
• Reconocer las histiocitosis y la enfermedad de Erdheim-Chester en su expresión neurooftalmológica.
• Identificar la neuritis quiasmática y su contexto.
• Reconocer las infecciones de la región y el mucocele esfenoidal como causa tratable.
• Aplicar criterios radiológicos para orientar el diagnóstico diferencial de la masa selar.

Introducción

Este capítulo cierra el grupo de lesiones de la región selar con las que menos se piensa y las que más veces se operan sin necesidad. La razón del error es estructural: todas producen una masa selar o supraselar con compresión quiasmática, y el reflejo ante esa imagen es la cirugía. Pero en casi todas la cirugía es innecesaria y, en algunas, contraproducente.

Hay dos datos clínicos que separan este grupo de los tres capítulos anteriores y que conviene fijar de entrada:

1. La diabetes insípida, que es infrecuente en el adenoma y frecuente aquí, porque estas enfermedades afectan al tallo y a la neurohipófisis antes que a la adenohipófisis.
2. El engrosamiento del tallo hipofisario, que en la resonancia es el signo más orientador de todo el capítulo y que tiene su propio diagnóstico diferencial.[1,2,3]

Y hay un cambio epidemiológico que ha modificado la frecuencia relativa de las entidades: la hipofisitis por inhibidores de puntos de control inmunitario es hoy la causa más frecuente de hipofisitis en muchos centros, y su reconocimiento es un problema nuevo que apenas tiene una década —coherente con lo expuesto en el capítulo 112 sobre las toxicidades de estos fármacos—.[4,5,6]

131.1 Hipofisitis linfocitaria y por inmunoterapia

El concepto y sus formas

La hipofisitis es la inflamación de la hipófisis y del tallo, y su clasificación ha crecido notablemente en las últimas décadas hasta configurar un espectro amplio:

Forma	Contexto
Linfocitaria	Autoinmune primaria; mujer en el periparto, sobre todo
Granulomatosa	Idiopática o secundaria a sarcoidosis, tuberculosis
Relacionada con IgG4	Enfermedad sistémica por IgG4, con otras localizaciones
Xantomatosa	Infrecuente
Por inhibidores de puntos de control	La más frecuente hoy; iatrogénica
Secundaria a lesión adyacente	Craneofaringioma, quiste de Rathke, germinoma

Las revisiones sobre el espectro creciente de esta enfermedad y sobre su diagnóstico y manejo sistematizan esa clasificación.[6,7,8,9]

La hipofisitis linfocitaria

• Perfil clásico: mujer en el tercer trimestre del embarazo o en el posparto, aunque puede aparecer en cualquier sexo y edad.
• Clínica: cefalea desproporcionada al tamaño, hipopituitarismo —con déficit de corticotropina precoz, a diferencia del adenoma—, diabetes insípida y, cuando crece, compresión quiasmática con defecto campimétrico.
• Un rasgo diferencial útil: la hiperprolactinemia leve por interrupción del tallo, y el hecho de que el déficit hormonal no sigue el orden habitual de la compresión tumoral.
• Resonancia: masa selar con realce homogéneo e intenso, engrosamiento del tallo, pérdida del punto brillante neurohipofisario en T1 y realce de la duramadre adyacente.
• Evolución: tiende a la resolución espontánea con atrofia hipofisaria residual, lo que sostiene el manejo conservador.

El manejo ha cambiado y hoy la cirugía tiene un papel muy limitado:

• Sustitución hormonal, que es lo esencial y lo que salva al paciente.
• Corticoides en las formas con compresión o cefalea intensa, con respuesta habitualmente rápida y con la advertencia de la recidiva al retirarlos.
• Cirugía solo ante compresión visual que no responde o duda diagnóstica no resoluble.
• Observación en las formas leves.

Las series modernas insisten precisamente en ese punto: el papel de la cirugía es limitado.[10,11,12,13,14,15,16]

La hipofisitis relacionada con IgG4

• Forma parte de la enfermedad sistémica relacionada con IgG4, con afectación de páncreas, glándulas salivales, retroperitoneo, órbita y otras localizaciones.
• IgG4 sérica elevada en una parte de los casos, y respuesta característica al corticoide.
• Puede ser aislada —infundíbulo-hipofisitis— y puede aparecer en adolescentes.
• Su reconocimiento evita cirugía, porque responde al tratamiento médico.[17,18,19,20,21,22,23]

El dato práctico: ante una hipofisitis, preguntar por pancreatitis autoinmune, sialoadenitis, fibrosis retroperitoneal y enfermedad orbitaria, y pedir IgG4 sérica.

La hipofisitis por inhibidores de puntos de control

Es la novedad del apartado y la que más pacientes genera:

• Más frecuente con anti-CTLA-4 —ipilimumab— que con anti-PD-1, y máxima con la combinación.[24,25]
• Aparece típicamente entre las 6 y las 12 semanas de tratamiento.
• Clínica: astenia intensa, cefalea, náuseas, hipotensión —por insuficiencia suprarrenal secundaria, que es la manifestación grave y potencialmente mortal—.
• La diabetes insípida es rara, a diferencia de las demás hipofisitis: un dato diferencial llamativo.
• Resonancia: aumento de tamaño de la hipófisis con realce, con frecuencia discreto y transitorio; puede ser normal.
• La compresión quiasmática es infrecuente, lo que la separa de las formas primarias.
• El déficit de corticotropina suele ser permanente, aunque la inflamación se resuelva.

El manejo: sustitución con hidrocortisona de inmediato —es lo urgente—, corticoides a dosis altas solo si hay síntomas compresivos o cefalea intensa, y continuación de la inmunoterapia en la mayoría de los casos, decidida con oncología. Las revisiones y los estudios de imagen delimitan el cuadro.[4,26,27,28,29,30]

Y la advertencia que corresponde al oftalmólogo: un paciente en inmunoterapia con astenia extrema y cefalea puede tener una insuficiencia suprarrenal por hipofisitis. No es un problema visual, pero reconocerlo puede salvarle la vida, y el oftalmólogo lo ve con frecuencia por otras complicaciones oculares de estos fármacos.

131.2 Sarcoidosis e infiltración granulomatosa

La afectación de la región

La neurosarcoidosis afecta con predilección al eje hipotálamo-hipofisario y a las meninges de la base:

• Diabetes insípida, con frecuencia la primera manifestación.
• Hipopituitarismo, hasta el panhipopituitarismo.
• Compresión quiasmática con pérdida visual.
• Realce meníngeo basal y engrosamiento del tallo en la resonancia.
• Afectación de pares craneales, sobre todo del facial y del óptico.

Puede simular un macroadenoma y ser la primera manifestación de la enfermedad, con casos publicados en ese sentido; y las series de afectación hipotálamo-hipofisaria con pérdida visual e hipopituitarismo delimitan el cuadro.[31,32,33,34,35]

El diagnóstico

• Buscar la enfermedad sistémica: radiografía y tomografía de tórax, enzima convertidora de angiotensina —de rendimiento limitado—, calcio, tomografía por emisión de positrones.
• Biopsia de una localización accesible —adenopatía, piel, glándula lagrimal, conjuntiva— antes que biopsiar la región selar.
• Líquido cefalorraquídeo con pleocitosis linfocitaria y proteínas elevadas.
• Uveítis y afectación ocular asociada, que el oftalmólogo puede encontrar y que orienta el diagnóstico entero.

El tratamiento

Corticoides como primera línea, con ahorradores —metotrexato, azatioprina— y, en formas refractarias, terapias biológicas con respuestas descritas. La cirugía no está indicada salvo para biopsia cuando no hay otra localización accesible.[31,35]

131.3 Histiocitosis y enfermedad de Erdheim-Chester

Histiocitosis de células de Langerhans

• La diabetes insípida es la manifestación endocrina más frecuente y con frecuencia la primera, precediendo en años al diagnóstico.
• Engrosamiento del tallo hipofisario con realce, que es el hallazgo característico.
• Déficit de hormona de crecimiento y otros déficits adenohipofisarios.
• Afectación ósea, cutánea, pulmonar y ganglionar asociada, que es donde se hace el diagnóstico.
• Puede debutar en el adulto y cambiar de localización a lo largo de la evolución.

Las revisiones sobre manifestaciones neuroendocrinas de esta enfermedad y las series de diabetes insípida central insisten en un punto: ante una diabetes insípida central con tallo engrosado, hay que pensar en ella.[36,37,38]

Enfermedad de Erdheim-Chester

Histiocitosis de células no Langerhans, infrecuente y con expresión oftalmológica propia:

• Afectación orbitaria con masas retrobulbares bilaterales y proptosis, que es la manifestación ocular más característica.
• Afectación hipotálamo-hipofisaria con diabetes insípida.
• Afectación del sistema nervioso central con lesiones parenquimatosas.
• Afectación ósea con esclerosis metafisaria bilateral y simétrica de huesos largos, que es prácticamente patognomónica en la imagen.
• Mutación BRAF V600E en una proporción alta, con tratamiento dirigido eficaz —el mismo principio del craneofaringioma papilar del capítulo 128—.

La revisión desde la perspectiva oftalmológica es la referencia del apartado, y hay casos con afectación de la vía visual retroquiasmática y afectación hipofisaria asintomática.[39,40,41]

Metástasis hipofisarias

Aunque no son inflamatorias, se sitúan aquí por compartir la presentación:

• La diabetes insípida es la presentación característica, y ese dato las separa del adenoma.
• Origen más frecuente: mama y pulmón.
• Curso rápido, con oftalmoplejía y cefalea.
• Con frecuencia el tumor primario ya se conoce, pero pueden ser la primera manifestación.[42,43,44]

131.4 Neuritis quiasmática

El concepto

Inflamación del quiasma óptico, que produce pérdida visual bilateral con defecto quiasmático de instauración subaguda, con dolor variable y con realce del quiasma en la resonancia.

Sus causas

• Enfermedad desmielinizante: esclerosis múltiple, enfermedad del espectro de la neuromielitis óptica —capítulo 76—, enfermedad por anticuerpos anti-MOG.
• Sarcoidosis.
• Enfermedad relacionada con IgG4.
• Infecciosa: tuberculosis, sífilis, virus.
• Postinfecciosa o posvacunal.
• Idiopática.
• Paraneoplásica y por inmunoterapia.

Lo que la distingue de la compresión

	Neuritis quiasmática	Compresión
Instauración	Días o semanas	Meses o años
Dolor	Frecuente	Ausente
Realce	Del quiasma	De la lesión
Masa	Ausente	Presente
Respuesta al corticoide	Buena	Nula
Evolución	Recuperación habitual	Progresión

El punto que decide: en la resonancia hay realce del quiasma sin masa que lo comprima. Ese hallazgo cambia el diagnóstico y el tratamiento por completo.

El manejo

• Corticoides a dosis altas como en la neuritis óptica.
• Estudio etiológico completo: anticuerpos anti-acuaporina-4 y anti-MOG, serologías, estudio de sarcoidosis, líquido cefalorraquídeo.
• Tratamiento de la enfermedad de base, que es lo que determina el pronóstico a largo plazo.

131.5 Infecciones de la región y mucoceles esfenoidales

Las infecciones

• Absceso hipofisario: infrecuente, con cefalea, fiebre —no siempre—, hipopituitarismo y masa selar con realce en anillo. Requiere drenaje y antibioterapia.
• Tuberculoma selar, en pacientes de áreas endémicas o inmunodeprimidos.
• Infección fúngica invasiva —mucormicosis, aspergilosis—, con extensión desde el seno esfenoidal en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos: es una urgencia con mortalidad alta.
• Sífilis y otras infecciones granulomatosas.

Las revisiones sobre lesiones inflamatorias y granulomatosas expansivas de la hipófisis reúnen este grupo.[45]

El mucocele esfenoidal

Merece un desarrollo propio porque es la causa tratable que más se pasa por alto de este capítulo:

• Qué es: una acumulación de moco encapsulada en el seno esfenoidal, por obstrucción de su drenaje, que crece lentamente y erosiona las paredes óseas.
• La presentación neurooftalmológica: pérdida visual monocular, indolora o con cefalea retroorbitaria, por compresión del nervio óptico en el canal o en su segmento intracanalicular. Puede ser bilateral y simular una neuritis retrobulbar.
• Puede ser aguda, incluso desencadenada por cambios de presión —descrita en un submarinista—.
• Otros síntomas: cefalea de localización profunda, diplopía por afectación del sexto par, síntomas nasales que con frecuencia faltan.
• La imagen es diagnóstica: masa expansiva del seno esfenoidal con adelgazamiento y erosión ósea, sin realce del contenido.

El pronóstico visual depende críticamente de la precocidad de la descompresión quirúrgica endoscópica, y las revisiones sistemáticas sobre desenlace visual lo cuantifican: la recuperación es frecuente cuando se opera pronto y escasa cuando se demora.[46,47,48,49,50]

La enseñanza operativa: ante una neuropatía óptica compresiva sin masa intracraneal evidente, mirar el seno esfenoidal. Es una causa quirúrgicamente curable que se confunde con neuritis retrobulbar y que responde a un procedimiento sencillo.

Y su variante: el mucocele de la celda de Onodi —celda etmoidal posterior que se extiende sobre el canal óptico—, con la misma presentación y la misma necesidad de reconocimiento anatómico.[50]

131.6 Diagnóstico diferencial radiológico

Los signos que orientan

Signo	Sugiere
Engrosamiento del tallo	Hipofisitis, histiocitosis, sarcoidosis, germinoma, metástasis
Pérdida del punto brillante neurohipofisario	Afectación del tallo o de la neurohipófisis: correlato de la diabetes insípida
Realce homogéneo intenso con realce dural	Hipofisitis
Realce meníngeo basal	Sarcoidosis, tuberculosis, carcinomatosis
Calcificaciones	Craneofaringioma
Realce en anillo	Absceso
Vacío de flujo o señal en capas	Aneurisma (capítulo 130)
Masa que expande el seno esfenoidal con erosión ósea	Mucocele
Crecimiento simétrico de la hipófisis con tallo centrado	Hipofisitis frente a adenoma, que desplaza el tallo

Cómo distinguir hipofisitis de adenoma en la imagen

Es la duda más frecuente y merece detallarse, porque de ella depende que el paciente entre o no en un quirófano:

Rasgo	Hipofisitis	Adenoma
Forma del crecimiento	Simétrico, con la glándula agrandada de forma homogénea	Asimétrico, con la lesión desplazando el resto
Tallo	Engrosado y centrado	Desplazado hacia el lado opuesto
Realce	Homogéneo e intenso	Menos intenso que la glándula normal
Duramadre adyacente	Realce dural frecuente	Ausente
Punto brillante posterior	Perdido con frecuencia	Conservado
Suelo selar	Habitualmente respetado	Erosionado o remodelado en los macroadenomas
Evolución con corticoide	Reducción	Sin cambio

El signo más útil de la tabla es el tallo: engrosado y centrado en la hipofisitis, desplazado en el adenoma. Ninguno de estos rasgos es concluyente por separado, pero su combinación orienta bien, y los enfoques multiparamétricos recientes intentan formalizar esa combinación.[2,6,51]

El engrosamiento del tallo hipofisario

Es el hallazgo que más veces plantea el problema, y tiene su propio algoritmo:

1. Descartar causa neoplásica: germinoma —sobre todo en niños y adolescentes—, metástasis, linfoma.
2. Buscar enfermedad sistémica: sarcoidosis, histiocitosis, enfermedad por IgG4, tuberculosis.
3. Valorar el contexto: inmunoterapia, embarazo, enfermedad autoinmune.
4. Estudio hormonal completo, incluida la valoración de la diabetes insípida.
5. Marcadores tumorales en el niño y el adolescente —gonadotropina coriónica y alfafetoproteína en suero y en líquido—, imprescindibles antes de plantear biopsia.
6. Seguimiento con imagen si nada se aclara y la situación lo permite.
7. Biopsia como último recurso, con la indicación bien establecida.

Los estudios que combinan datos clínicos y de imagen para distinguir lesiones neoplásicas de no neoplásicas del tallo, los enfoques multiparamétricos recientes y las series de biopsias en pacientes con diabetes insípida y tallo engrosado sostienen ese esquema.[1,2,3,51]

La regla que resume el capítulo

Ante una masa selar atípica —con diabetes insípida, con tallo engrosado, con realce dural, con evolución rápida o en un contexto sistémico—, la conducta correcta es estudiar antes que operar.

Aplicación clínica

Mujer de 32 años en el posparto, con cefalea intensa, astenia y masa selar con realce homogéneo y tallo engrosado. Tiene déficit de corticotropina y diabetes insípida. Es una hipofisitis linfocitaria: se trata con sustitución hormonal y corticoides, sin cirugía.[7,10]

Paciente en tratamiento con ipilimumab que consulta a las ocho semanas por astenia extrema, cefalea e hipotensión. El cortisol está bajo: hipofisitis por inhibidor de punto de control con insuficiencia suprarrenal secundaria. Se inicia hidrocortisona de inmediato. Es una situación potencialmente mortal y su reconocimiento no depende de la imagen.[4,24]

Varón de 45 años con masa selar, diabetes insípida y realce meníngeo basal, con adenopatías hiliares en la radiografía de tórax. La biopsia ganglionar confirma sarcoidosis. Se biopsió la localización accesible, no la hipófisis.[31,32]

Varón de 28 años con diabetes insípida de dos años y tallo hipofisario engrosado, sin diagnóstico. El estudio identifica histiocitosis de células de Langerhans con lesiones óseas. La diabetes insípida precedió al diagnóstico en dos años.[36,37]

Mujer de 26 años con pérdida visual bilateral en diez días, defecto quiasmático y realce del quiasma sin masa en la resonancia. Es una neuritis quiasmática; los anticuerpos anti-MOG son positivos. El realce sin masa es lo que cambia el diagnóstico.

Varón de 51 años con pérdida visual monocular indolora y resonancia craneal informada como normal. Al revisar el estudio, hay un mucocele esfenoidal que erosiona el canal óptico. La descompresión endoscópica recupera la visión. La causa estaba en el seno, no en el cráneo.[46,47]

Controversias y lagunas de evidencia

El papel y la duración del corticoide en la hipofisitis linfocitaria no están establecidos, y la recidiva al retirarlo es frecuente.[10,14]

Los criterios diagnósticos de la hipofisitis relacionada con IgG4 son heterogéneos y su diagnóstico sin biopsia sigue siendo difícil.[17,18]

No está claro si el tratamiento con corticoides modifica el desenlace endocrino de la hipofisitis por inmunoterapia, en la que el déficit de corticotropina suele ser permanente.[26,28]

El manejo del engrosamiento aislado del tallo carece de un algoritmo consensuado, y la decisión de biopsiar se toma con criterios variables.[1,2,3]

El rendimiento de los signos radiológicos para distinguir hipofisitis de adenoma es limitado, y los enfoques multiparamétricos son recientes.[2]

El pronóstico visual del mucocele esfenoidal según el tiempo hasta la descompresión se apoya en revisiones de series pequeñas.[46]

Puntos clave

• La diabetes insípida es infrecuente en el adenoma y frecuente aquí: es el dato diferencial clave.
• El engrosamiento del tallo es el signo más orientador y tiene su propio diagnóstico diferencial.[1]
• La hipofisitis linfocitaria aparece en el periparto, con déficit precoz de corticotropina y tendencia a la resolución.[7]
• Su tratamiento es médico: la cirugía tiene un papel limitado.[10]
• La hipofisitis por inhibidores de puntos de control es hoy la más frecuente y puede producir insuficiencia suprarrenal mortal.[4,24]
• En ella la diabetes insípida es rara, a diferencia del resto.
• Ante hipofisitis, preguntar por enfermedad sistémica por IgG4 y pedir IgG4 sérica.[17]
• La sarcoidosis afecta al eje hipotálamo-hipofisario y a las meninges basales, y se biopsia fuera del cráneo.[31]
• Diabetes insípida con tallo engrosado: pensar en histiocitosis.[36]
• La enfermedad de Erdheim-Chester tiene masas orbitarias bilaterales y mutación BRAF tratable.[39]
• Las metástasis hipofisarias se presentan con diabetes insípida.[42]
• En la neuritis quiasmática hay realce del quiasma sin masa.
• El mucocele esfenoidal es una causa curable de neuropatía óptica compresiva y se pasa por alto.[46,47]
• En el niño y el adolescente con tallo engrosado, pedir marcadores tumorales antes de biopsiar.
• Ante una masa selar atípica: estudiar antes que operar.

Conclusiones

Este capítulo reúne lo que queda cuando los diagnósticos frecuentes se han descartado, y su valor está menos en el detalle de cada entidad —que el oftalmólogo no tratará— que en reconocer que la masa que tiene delante no es lo que parece.

Dos datos hacen ese reconocimiento, y ninguno requiere tecnología. El primero es la diabetes insípida: un adenoma casi nunca la produce, y su presencia reorienta el diagnóstico entero hacia este capítulo. El segundo es el engrosamiento del tallo, que el informe radiológico menciona con frecuencia y que se lee sin darle importancia. Un paciente con masa selar, diabetes insípida y tallo engrosado tiene una enfermedad inflamatoria, infiltrativa o metastásica hasta que se demuestre lo contrario, y ese paciente no debe entrar en un quirófano antes de que se haya buscado la enfermedad sistémica que hay detrás.

De ahí la regla que cierra la sección: estudiar antes que operar. En la hipofisitis, la sustitución hormonal y el corticoide resuelven lo que la cirugía no mejora. En la sarcoidosis y en las histiocitosis, la biopsia se hace en una localización accesible y el tratamiento es médico. En la hipofisitis por inmunoterapia, lo urgente no es la masa sino la insuficiencia suprarrenal. Y en el mucocele esfenoidal, lo que hace falta es una cirugía distinta —endoscópica y sencilla— sobre un seno que nadie miró.

Ese último caso merece una nota final, porque es el que más se pierde. Un paciente con pérdida visual monocular progresiva y resonancia craneal «normal» puede tener un mucocele que erosiona el canal óptico, y su visión depende de que alguien mire el seno esfenoidal. Es una de las pocas neuropatías ópticas compresivas de esta obra que se cura con un procedimiento breve, y se diagnostica solo si se piensa en ella.

El capítulo siguiente cierra la sección con lo que corresponde al oftalmólogo alrededor de la cirugía selar: qué medir antes, qué vigilar después y cómo se organiza el seguimiento visual a largo plazo.

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