Capítulo 139. Rehabilitación del defecto campimétrico homónimo

CAPÍTULO 139 Sección XVIII Vía retroquiasmática y corteza visual

Sinopsis

Un paciente con hemianopsia establecida no va a recuperar el campo perdido, y sin embargo puede mejorar mucho su funcionamiento. Las tres estrategias disponibles —restaurar el campo, compensar con la mirada, sustituirlo con óptica— tienen fundamentos, evidencias y resultados muy distintos, y distinguirlos es lo que permite ofrecer al paciente algo real en lugar de una promesa. Este capítulo desarrolla las tres estrategias, la evidencia del entrenamiento de exploración sacádica —que es la mejor de las tres—, una revisión crítica de la terapia de restauración, los prismas periféricos y los sistemas de expansión de campo, la adaptación específica de la lectura, y la selección del candidato con las expectativas que corresponde comunicar.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir las tres estrategias de rehabilitación y sus fundamentos.
• Exponer la evidencia del entrenamiento de exploración sacádica.
• Valorar críticamente la terapia de restauración visual.
• Indicar y ajustar prismas periféricos y sistemas de expansión de campo.
• Adaptar la lectura en la hemianopsia según su lateralidad.
• Seleccionar candidatos y comunicar expectativas realistas.

Introducción

Este capítulo cierra la sección con lo único que se puede ofrecer a un paciente cuyo defecto ya es definitivo, y conviene abrirlo situando el estado de la evidencia con honestidad: la revisión sistemática de referencia sobre intervenciones en los defectos campimétricos tras ictus concluye que la evidencia es insuficiente para establecer recomendaciones firmes, y que hay indicios de beneficio para las intervenciones compensatorias sobre variables funcionales, con estudios pequeños y heterogéneos.[1,2]

Esa conclusión, que se repite en las revisiones sucesivas, no significa que no haya nada que hacer. Significa que hay que distinguir lo que tiene fundamento y beneficio funcional demostrado —la compensación— de lo que sigue siendo discutido —la restauración—, y comunicarlo con precisión.

Y hay una razón organizativa para el capítulo. La mayoría de estos pacientes no recibe ninguna rehabilitación visual: salen de neurología con el ictus tratado, del oftalmólogo con el campo documentado, y de ahí a su casa. La aportación más eficaz de este capítulo puede ser, sencillamente, que la derivación exista.[3,4,5]

139.1 Tres estrategias: restauración, compensación y sustitución

El marco

Estrategia	Objetivo	Método	Evidencia
Restauración	Recuperar campo en el área ciega	Estimulación repetida del borde del defecto	Discutida; efecto pequeño y cuestionado metodológicamente
Compensación	Usar mejor el campo que queda	Entrenamiento de movimientos oculares y de cabeza	La mejor de las tres en variables funcionales
Sustitución	Traer al campo visible información del ciego	Prismas, espejos, dispositivos electrónicos	Intermedia; beneficio en detección, tolerancia variable

Lo que distingue conceptualmente a las tres

• La restauración asume que la corteza dañada o su vecindad pueden recuperar función con estimulación. Su plausibilidad se apoya en los fenómenos de visión residual del capítulo 135 y en la reorganización cortical descrita tras la hemianopsia.[6,7]
• La compensación no toca el defecto: cambia la conducta del paciente para que explore mejor. Es la estrategia con más fundamento porque actúa sobre lo que sí es modificable.
• La sustitución es óptica o electrónica: desplaza información del campo ciego al visible, con el coste de introducir distorsión y confusión espacial.

Y una precisión que evita expectativas equivocadas: solo la primera pretende devolver campo. Las otras dos no cambian el campo visual —una perimetría posterior seguirá mostrando la hemianopsia— y su beneficio es funcional.

139.2 Entrenamiento de la exploración sacádica: evidencia

En qué consiste

Se entrena al paciente a realizar sacádicos amplios, rápidos y sistemáticos hacia el lado ciego, con movimientos de cabeza asociados, hasta que la exploración se automatiza. El objetivo es reducir el tiempo de búsqueda y el número de colisiones.

Los formatos empleados:

• Entrenamiento en pantalla con tareas de búsqueda visual progresivamente más exigentes.
• Entrenamiento en entornos reales y en tareas cotidianas, con terapeuta.
• Entrenamiento audiovisual, que aprovecha la integración multisensorial.
• Realidad virtual, con desarrollos recientes también en población pediátrica.[8]

La evidencia

• Los ensayos de entrenamiento de exploración audiovisual muestran mejoría de la búsqueda visual en pacientes con hemianopsia, con efecto sobre los patrones oculomotores y con correlato neurofisiológico.[9,10,11,12]
• La estimulación multisensorial produce cambios conductuales y funcionales que se mantienen, y se ha estudiado también en la negligencia.[13]
• La combinación con estimulación transcraneal por corriente directa se ha ensayado con resultados favorables en un ensayo aleatorizado, y hay revisiones sistemáticas sobre estimulación cerebral no invasiva en los defectos visuales, además de aproximaciones más recientes con estimulación de frecuencia cruzada.[14,15,16]
• Las revisiones sistemáticas globales siguen siendo prudentes: hay indicios de beneficio para las intervenciones compensatorias en variables funcionales y de calidad de vida, con evidencia de calidad limitada.[1]

Por qué es la primera opción

Cuatro razones prácticas:

1. Actúa sobre lo modificable, que es la conducta.
2. No requiere dispositivos ni tiene efectos adversos.
3. Su beneficio se traslada a la vida diaria: menos colisiones, menos tiempo de búsqueda, más autonomía.
4. Es el componente que más aparece en las guías de rehabilitación visual y en las revisiones de técnicas.[17,18,19]

Cómo se hace en la práctica

Un protocolo orientativo, porque «entrenamiento de exploración» dicho así no dice nada:

1. Explicar el mecanismo al paciente: dónde está su defecto y por qué no lo percibe como una mancha negra. Enseñarle su propio campo visual ayuda más que cualquier descripción.
2. Enseñar el movimiento: un sacádico amplio hacia el lado ciego, seguido de la vuelta a la fijación, con giro de cabeza asociado. Se practica primero de forma consciente y lenta.
3. Automatizarlo con tareas de búsqueda progresivamente más difíciles: primero pocos estímulos sobre fondo liso, después escenas cargadas.
4. Trasladarlo a tareas reales: caminar por un pasillo, cruzar una calle, encontrar productos en una estantería, poner la mesa.
5. Practicar a diario durante semanas, con un programa pautado y con seguimiento.
6. Medir el resultado en variables funcionales —tiempo de búsqueda, colisiones, autonomía referida— y no en el campo visual, que no va a cambiar.

Las descripciones clásicas de la rehabilitación de la hemianopsia homónima ya establecían ese esquema, que las técnicas modernas han refinado sin alterar su lógica.[17,20]

Lo que hay que decirle al paciente

• No va a recuperar el campo; va a aprender a usar mejor el que tiene.
• Requiere práctica sostenida, de semanas, y la mejoría es gradual.
• El objetivo es funcional: moverse mejor, encontrar las cosas, chocar menos.
• Se puede empezar pronto, sin esperar a la estabilización completa del defecto.

139.3 Terapia de restauración visual: revisión crítica

El planteamiento

Se estimulan repetidamente puntos situados en el borde de transición entre el campo conservado y el ciego, con la hipótesis de que las neuronas parcialmente lesionadas de esa zona puedan recuperar función y el borde se desplace.

Lo que se ha observado

• Desplazamientos del borde del defecto de pocos grados en las perimetrías de seguimiento.
• Mejoría subjetiva referida por parte de los pacientes.

Las objeciones metodológicas

Y aquí está el núcleo de la discusión, que conviene exponer sin ambigüedad:

1. La fijación. El desplazamiento del borde puede reflejar cambios en el comportamiento de fijación durante la perimetría más que recuperación real de campo. Es la objeción principal, y los estudios que han controlado la fijación con métodos rigurosos han encontrado efectos mucho menores.
2. La zona de transición. El borde de un escotoma no es una línea, y su reproducibilidad perimétrica es limitada; pequeñas variaciones metodológicas producen desplazamientos aparentes.
3. La relevancia funcional. Aunque el desplazamiento fuera real, un beneficio de pocos grados en el borde no cambia la función: no permite conducir, ni leer mejor, ni evitar colisiones.
4. La calidad de los estudios. Las revisiones sistemáticas encuentran evidencia insuficiente y heterogénea.[1,2]

La posición razonable

• No es la primera opción y no debe ofrecerse como tal.
• No debe presentarse como recuperación de campo, porque la evidencia no lo sostiene.
• Las líneas modernas de rehabilitación de la percepción visual en la ceguera cortical son más matizadas y se apoyan en el entrenamiento de funciones específicas —detección de movimiento, discriminación— con protocolos intensivos, y su desarrollo merece seguirse.[5,7]
• La honestidad al informar es lo que corresponde: hay pacientes que pagan programas costosos sobre la base de expectativas que la evidencia no respalda.

139.4 Prismas periféricos y sistemas de expansión de campo

El fundamento

Un prisma colocado fuera del eje visual, en la periferia de la gafa del lado ciego, desvía hacia el campo visible imágenes procedentes del campo ciego. El paciente no ve más campo: ve, en una zona de su campo conservado, información que procede del lado que no ve.

Los tipos

Sistema	Características
Prismas periféricos de Fresnel	Segmentos horizontales por encima y por debajo del eje visual, en la lente del lado ciego
Prismas de alta potencia permanentes	Versión definitiva de los anteriores
Prismas sectoriales monoculares	Diseñados específicamente para ampliar el campo binocular medido[21]
Sistemas multiperiscópicos	Desarrollo reciente, comparado con Fresnel en ensayo aleatorizado cruzado[22]
Sistemas biópticos	Empleados en algunos marcos de conducción con baja visión[23]

La evidencia

• El ensayo comunitario de prismas periféricos mostró beneficio percibido y tasas de continuación apreciables, con abandono también relevante.[24]
• La evaluación clínica y de laboratorio ha caracterizado el desplazamiento efectivo y las limitaciones ópticas.[25]
• El ensayo aleatorizado cruzado reciente entre sistemas multiperiscópicos y prismas de Fresnel aporta la comparación más moderna.[22]
• Se han desarrollado pruebas específicas de detección de colisión con peatones para evaluar estos dispositivos de forma estandarizada.[26]
• Los prismas sectoriales monoculares permiten a algunos pacientes cumplir requisitos visuales de conducción en determinadas jurisdicciones.[21]

Los inconvenientes, que hay que anticipar

• Diplopía y confusión visual en la zona del prisma.
• Distorsión y desplazamiento aparente de los objetos, que exige aprendizaje.
• Necesidad de entrenamiento para interpretar lo que aparece.
• Abandono frecuente, que es el problema práctico principal.
• Aspecto estético de los prismas de Fresnel.
• No sirven para leer ni mejoran la agudeza.

Su lugar respecto a la conducción

Conviene delimitarlo porque es la pregunta que el paciente hace de inmediato. Las revisiones sobre conducción con pérdida de campo homónima describen tanto el rendimiento de estos pacientes como el efecto de los dispositivos, y su conclusión práctica es doble: los prismas pueden mejorar la detección de obstáculos, y su aceptación como base para recuperar la aptitud legal es limitada y depende por completo de la jurisdicción.[21,27]

La formulación honesta en la consulta: «pueden ayudarle a detectar cosas por su lado ciego al caminar; no cuente con que le devuelvan el permiso».

El candidato adecuado

• Hemianopsia estable, sin negligencia.
• Buena agudeza y buen estado cognitivo.
• Motivación y disposición a un periodo de adaptación.
• Objetivo concreto: sobre todo la movilidad y la detección de obstáculos.

139.5 Adaptación de la lectura en la hemianopsia

El problema, según la lateralidad

Ya se expuso en el capítulo 138 y aquí se traduce en técnicas:

• Hemianopsia derecha: se pierde la previsualización del texto que viene. Los sacádicos de lectura se acortan, aumentan las fijaciones y la lectura se vuelve lenta y laboriosa. Es la que más discapacidad lectora produce.
• Hemianopsia izquierda: se pierde el retorno de línea. El paciente lee bien la línea pero no encuentra el comienzo de la siguiente, y se salta líneas o las repite.

Los estudios sobre la influencia de la dirección de lectura en los trastornos lectores hemianópsicos confirman esa asimetría y su dependencia del sistema de escritura.[28]

Las técnicas

Para la hemianopsia derecha:

• Entrenamiento oculomotor específico de lectura, con sacádicos amplios hacia la derecha. El estudio sobre rehabilitación de la dislexia hemianópsica exploró si las palabras son necesarias para reaprender el control oculomotor, con implicaciones sobre el diseño del entrenamiento.[29]
• Texto desplazándose —lectura con desplazamiento continuo—, que elimina la necesidad de sacádicos hacia el lado ciego.
• Lectura vertical o girada, en casos seleccionados.
• Aumentar el tamaño del texto, con la salvedad de que un texto muy grande empeora el problema al requerir más sacádicos.

Para la hemianopsia izquierda:

• Marcar el margen izquierdo con una línea de color o con el dedo.
• Regla o guía bajo la línea.
• Interlineado amplio.
• Entrenamiento del retorno de línea.

Para ambas:

• Lectores de pantalla y síntesis de voz para textos largos.
• Ajuste de contraste e iluminación.
• Control del desorden visual de la página.

La medida de la afectación

• La velocidad de lectura es más informativa que la agudeza.
• La afectación de la visión parafoveal condiciona el rendimiento y la autopercepción de la capacidad lectora.[30]
• Las dificultades referidas por el paciente —capítulo 138— orientan qué técnica priorizar.[31]

139.6 Selección del candidato y expectativas

Quién se beneficia de qué

Perfil	Estrategia prioritaria
Hemianopsia estable, sin negligencia, buen estado cognitivo	Entrenamiento compensatorio, primera opción siempre
Objetivo principal: movilidad y obstáculos	Compensación + valorar prismas periféricos
Objetivo principal: lectura	Adaptación específica de la lectura según lateralidad
Negligencia asociada	Tratar primero la negligencia (capítulo 141); la compensación pura no funcionará
Deterioro cognitivo importante	Adaptación del entorno y apoyo del cuidador
Defecto reciente	Empezar compensación sin esperar; reevaluar a los 6 meses

Cuándo empezar

Pronto. No hay razón para esperar a la estabilización del defecto: la adaptación funcional puede iniciarse en las primeras semanas y la posible recuperación espontánea del capítulo 135 no se ve afectada por ello.

Las expectativas, en cuatro frases

Las que conviene decir literalmente:

1. «El campo perdido no va a volver.»
2. «Se puede aprender a usar mucho mejor el campo que le queda, y eso sí cambia la vida diaria.»
3. «Requiere práctica durante semanas y la mejoría es gradual.»
4. «No le va a devolver el permiso de conducir» —salvo en las situaciones concretas del capítulo 138, y sin prometerlo—.

Lo que hay que evitar

• Prometer recuperación de campo.
• Ofrecer terapias de restauración como primera línea.
• Indicar prismas sin entrenamiento ni seguimiento: es la receta del abandono.
• Dar de alta sin derivar, que es el error más frecuente de todos.

Cómo se mide el resultado

Un punto de método que evita frustraciones y malentendidos: el desenlace no es el campo visual. Lo que hay que medir es:

• Tiempo de búsqueda visual en tareas estandarizadas, que es lo que más se mueve.
• Número de colisiones o de incidentes referidos.
• Velocidad de lectura, cuando el objetivo es la lectura.
• Autonomía referida en actividades concretas: salir solo, cruzar, hacer la compra.
• Cuestionarios de dificultades cotidianas, que recogen lo que al paciente le importa.[31]

Y una advertencia: repetir la perimetría para «ver si ha mejorado» tras un entrenamiento compensatorio induce a error en las dos direcciones —decepciona si no cambia, y confunde si cambia algo por variabilidad de la prueba—. El campo se repite para vigilar la enfermedad, no para evaluar la rehabilitación.

El circuito

• Oftalmología cuantifica el defecto y detecta al candidato.
• Rehabilitación, baja visión y terapia ocupacional aplican el programa.
• Neuropsicología valora la negligencia y el estado cognitivo.
• Óptica especializada adapta los dispositivos.
• Y alguien debe reevaluar, porque el defecto puede cambiar en los primeros meses.

Aplicación clínica

Paciente con hemianopsia derecha estable de un año, sin negligencia, cuya queja principal es que tropieza y no encuentra las cosas. Se indica entrenamiento de exploración sacádica, que es la primera opción y la de mejor evidencia funcional.[1,9]

Paciente que ha pagado un programa de «recuperación del campo visual» y pregunta si funcionará. Se le explica con honestidad: el desplazamiento del borde es pequeño, discutido metodológicamente y sin relevancia funcional demostrada. No se le desautoriza a probarlo; se le informa.[1,7]

Paciente con hemianopsia izquierda cuya queja es que se salta líneas al leer. No necesita prismas: necesita marcar el margen izquierdo y usar una guía. La solución más eficaz es la más sencilla.[28]

Paciente con hemianopsia derecha y lectura muy lenta. Se plantea entrenamiento oculomotor de lectura y, para textos largos, síntesis de voz. La velocidad de lectura, no la agudeza, es la medida.[29,30]

Paciente al que se adaptan prismas de Fresnel sin entrenamiento previo y que los abandona en dos semanas. El abandono es el problema principal de estos dispositivos, y la adaptación exige explicación, entrenamiento y seguimiento.[24,25]

Paciente con hemianopsia izquierda y negligencia. El entrenamiento de exploración pura no va a funcionar: hay que tratar primero la negligencia, según el capítulo 141.[6,13]

Controversias y lagunas de evidencia

La evidencia global sigue siendo insuficiente según las revisiones sistemáticas sucesivas, con estudios pequeños, heterogéneos y con desenlaces poco comparables.[1,2]

La terapia de restauración sigue discutida, y la objeción sobre el papel de la fijación en la perimetría no se ha resuelto de forma concluyente.

No hay comparaciones directas suficientes entre estrategias, lo que impide establecer una jerarquía basada en evidencia y no en fundamento.

La tasa de abandono de los dispositivos ópticos es alta y sus determinantes no están bien caracterizados.[22,24]

El papel de la estimulación cerebral no invasiva como coadyuvante es prometedor y preliminar.[14,15,16]

El acceso a la rehabilitación visual es muy desigual y, en muchos sistemas, sencillamente no existe: esa es probablemente la mayor laguna del capítulo, y no es de conocimiento.

Puntos clave

• Tres estrategias: restaurar, compensar y sustituir; solo la primera pretende devolver campo.
• La compensación es la primera opción y la de mejor evidencia funcional.[1]
• El entrenamiento consiste en sacádicos amplios y sistemáticos hacia el lado ciego.
• El entrenamiento audiovisual y multisensorial mejora la búsqueda visual.[9,10]
• La terapia de restauración está discutida: el desplazamiento del borde puede deberse a la fijación y carece de relevancia funcional demostrada.
• Los prismas no amplían el campo real: traen información del lado ciego al visible.
• Su problema principal es el abandono, y exigen entrenamiento y seguimiento.[24]
• La hemianopsia derecha destruye la lectura; la izquierda, el retorno de línea.[28]
• Para la izquierda: marcar el margen. Para la derecha: entrenamiento oculomotor.[29]
• La velocidad de lectura es la medida, no la agudeza.
• La negligencia asociada debe tratarse primero.
• Empezar pronto, sin esperar a la estabilización.
• No prometer recuperación de campo ni devolución del permiso.
• El error más frecuente es dar de alta sin derivar.

Conclusiones

Este capítulo cierra la sección con una idea sencilla: el campo perdido no vuelve, y sin embargo hay mucho que hacer. Sostener esas dos afirmaciones a la vez, sin caer en la promesa ni en el nihilismo, es toda la dificultad del asunto.

La estrategia que funciona es la menos espectacular. Enseñar a mirar hacia el lado ciego de forma amplia y sistemática no cambia una sola isóptera del campo visual, y cambia el número de veces que el paciente choca con el marco de una puerta, el tiempo que tarda en encontrar su taza y la confianza con la que sale a la calle. Es lo que las revisiones sistemáticas señalan como más prometedor, aunque lo hagan con la prudencia que impone la calidad de los estudios disponibles.

Las otras dos merecen matices distintos. La restauración debe explicarse con honestidad: su efecto es pequeño, discutido en su interpretación y sin traducción funcional demostrada, y hay pacientes que invierten dinero y esperanza sobre esa base. Los prismas funcionan para lo que funcionan —detectar obstáculos y personas del lado ciego— y fracasan cuando se adaptan sin entrenamiento, que es lo que ocurre casi siempre.

Y queda la observación que más pacientes afecta y menos tiene que ver con la evidencia. La mayoría de las personas con hemianopsia no recibe ninguna rehabilitación visual, no porque se haya evaluado y descartado, sino porque nadie la derivó. En términos de beneficio agregado, crear ese circuito —que el oftalmólogo que documenta el defecto derive sistemáticamente— probablemente rinda más que cualquiera de las técnicas que este capítulo describe.

La sección siguiente entra en los trastornos visuales de orden superior, donde la visión está intacta y lo que falla es reconocer, atender o interpretar lo que se ve.

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