Capítulo 182. Miastenia ocular: clínica y diagnóstico ★

CAPÍTULO 182 Sección XXV Unión neuromuscular y miopatías

Sinopsis

La miastenia ocular es la gran imitadora de toda la Parte Cuarta: puede reproducir cualquier parálisis oculomotora, cualquier ptosis, cualquier oftalmoplejía internuclear y cualquier trastorno de la mirada, siempre con una condición que no admite excepciones —nunca afecta a la pupila—. Este capítulo desarrolla su fisiopatología y sus formas clínicas, los rasgos característicos de la ptosis y la diplopía fluctuantes, los signos exploratorios que se hacen en la consulta, sus simuladores y los errores diagnósticos, el papel actual de las pruebas farmacológicas, los criterios diagnósticos con un algoritmo práctico, y la miastenia del niño con las formas congénitas, que son una entidad distinta.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar la fisiopatología de la miastenia y sus formas clínicas.
• Reconocer los rasgos de la ptosis y la diplopía miasténicas.
• Realizar e interpretar los signos exploratorios de consulta.
• Distinguir la miastenia de sus simuladores.
• Aplicar un algoritmo diagnóstico y reconocer las formas congénitas.

Introducción

Este capítulo trata de la enfermedad que ha aparecido en el diagnóstico diferencial de casi todos los capítulos de la Parte Cuarta, y por un motivo: la miastenia puede imitar cualquier cosa dentro de la motilidad ocular y del párpado.

Su presentación es ocular en la mayoría de los pacientes —ptosis, diplopía o ambas—, y el oftalmólogo es con frecuencia el primer médico que la ve. Esa posición conlleva una responsabilidad concreta: reconocerla, iniciar el estudio y, sobre todo, detectar los signos de afectación bulbar y respiratoria, que son los que amenazan la vida.

Y tiene una peculiaridad diagnóstica que domina el capítulo: es un diagnóstico que se hace en la consulta. Los anticuerpos pueden ser negativos, la electrofisiología puede no estar disponible, y la imagen es normal. Lo que no falla es la fluctuación, y su detección depende de que se busque. Las revisiones prácticas dedicadas a la forma ocular insisten en ese punto.[1,2,3,4]

182.1 Fisiopatología y formas clínicas

El mecanismo

Enfermedad autoinmune de la unión neuromuscular, en la que anticuerpos dirigidos contra componentes de la membrana postsináptica reducen el número de receptores funcionales y alteran la transmisión.

Sus consecuencias funcionales explican toda la clínica:

• El margen de seguridad de la transmisión está reducido, de modo que la contracción falla cuando se exige repetición o mantenimiento.
• De ahí la fatigabilidad: la debilidad aumenta con el uso y mejora con el reposo.
• De ahí la fluctuación: los síntomas varían a lo largo del día, empeoran por la tarde y con el calor.
• Y de ahí que los músculos extraoculares se afecten preferentemente: tienen una frecuencia de disparo alta, un menor margen de seguridad sináptico y una composición fibrilar particular, lo que los hace especialmente vulnerables.

Un cuarto factor completa el cuadro: no hay redundancia en la motilidad ocular. Una pérdida de fuerza del 10 % en un cuádriceps pasa desapercibida; la misma pérdida en un recto medio produce diplopía. Por eso la enfermedad debuta con síntomas oculares.

Las formas clínicas

Miastenia ocular pura: los síntomas se limitan al párpado y a la motilidad ocular.

• Es la forma de presentación en la mayoría de los pacientes.
• Una proporción sustancial se generaliza, habitualmente en los dos primeros años.
• Si a los dos años sigue siendo puramente ocular, la probabilidad de generalización disminuye mucho.

Miastenia generalizada: con afectación bulbar, de extremidades o respiratoria.

Y las clasificaciones adicionales que importan:

• Por anticuerpos: contra el receptor de acetilcolina, contra la cinasa específica del músculo, contra otras proteínas, y doble seronegativa, cuyas características clínicas se han estudiado de forma específica en la forma ocular.[5]
• Por edad de inicio: precoz, tardía, y juvenil.
• Asociada a timoma, que cambia el manejo.
• Inducida por fármacos, en particular por inhibidores de puntos de control inmunitario, que es una causa emergente y grave en el paciente oncológico.[6]

El perfil del paciente

Conviene conocerlo porque orienta la sospecha, aunque no la determine:

• Distribución bimodal por edad y sexo: predominio femenino en las formas de inicio precoz, y masculino en las tardías. La forma de inicio tardío es hoy proporcionalmente más frecuente por el envejecimiento de la población.
• Asociación con otras enfermedades autoinmunes, en particular tiroideas, que hay que buscar de forma sistemática.
• Asociación con timoma en una minoría, que obliga a estudiar el timo en todos.
• Y una advertencia sobre el sesgo de edad: en el paciente mayor, la ptosis se atribuye a la edad y la diplopía a una isquemia microvascular, de modo que la miastenia de inicio tardío se diagnostica con retraso. Las revisiones generales de la enfermedad describen bien este perfil.[7,8]

El corolario práctico: la edad avanzada no es un argumento contra el diagnóstico, sino un motivo adicional para preguntar por la fluctuación.

182.2 Ptosis y diplopía fluctuantes: rasgos característicos

La ptosis miasténica

Sus rasgos, y cada uno tiene valor diagnóstico:

• Fluctuante, a lo largo del día y entre días. Es el rasgo cardinal.
• Empeora con el cansancio, al final de la tarde, con el calor y con la lectura prolongada.
• Puede alternar de ojo, lo que es prácticamente diagnóstico y que ninguna otra causa hace.
• Asimétrica, con frecuencia.
• Aumenta con la mirada mantenida hacia arriba.
• Mejora tras el reposo y tras el sueño, incluido el diurno.
• Sin afectación pupilar, nunca.
• Puede acompañarse de retracción del párpado contralateral, por el esfuerzo compensador —fenómeno de la ley de Hering—, que desaparece al levantar manualmente el párpado ptósico y que es un signo muy útil.

La diplopía miasténica

• Fluctuante y variable, en magnitud y en dirección.
• Puede reproducir cualquier patrón: parálisis del tercero, del cuarto, del sexto, oftalmoplejía internuclear, parálisis de la mirada o combinaciones que no corresponden a ningún nervio.[9,10,11,12]
• Empeora con el uso sostenido y con la lectura.
• Sin dolor.
• Sin proptosis ni signos orbitarios.
• Con ducción forzada negativa, lo que la separa de las causas restrictivas.

Los estudios que han caracterizado los hallazgos oftalmológicos de series amplias describen bien esta variabilidad.[13,14,15,16]

Lo que hay que preguntar

Seis preguntas, y las tres primeras son las que más rinden:

1. «¿Es igual por la mañana que por la tarde?»
2. «¿Mejora si descansa o si duerme un rato?»
3. «¿Le ha cambiado de ojo alguna vez?»
4. «¿Empeora al leer o al ver la televisión un rato?»
5. «¿Le cuesta tragar, masticar o hablar al final del día?» —Es la pregunta de seguridad—.
6. «¿Se ahoga o le falta el aire?» —También de seguridad—.

Y una comprobación objetiva de gran valor: pedir fotografías del paciente de distintos días y horas. La variabilidad documentada en imágenes es prácticamente diagnóstica y hoy todo el mundo tiene fotos.

Cómo se documenta la fluctuación

Es el punto en que la consulta de oftalmología aporta más, porque dispone de las medidas y de los medios de registro:

1. Medidas cuantitativas, siempre las mismas:

• Distancia margen-reflejo superior de cada ojo, en milímetros.
• Altura de la hendidura palpebral.
• Función del elevador, que en la miastenia suele estar conservada —a diferencia de la ptosis aponeurótica avanzada—.
• Desviación en dioptrías prismáticas en posición primaria y en las posiciones diagnósticas.

2. Repetición en condiciones distintas:

• Al principio y al final de la consulta.
• Antes y después de la supraversión mantenida.
• Antes y después de la prueba del hielo.
• En visitas a distinta hora del día, citando deliberadamente por la tarde a quien empeora por la tarde.

3. Documentación gráfica:

• Fotografía estandarizada, a la misma distancia y con la misma iluminación.
• Vídeo de la supraversión mantenida, que muestra la caída progresiva mejor que cualquier descripción.
• Fotografías del propio paciente, de distintos días y horas.

Y una recomendación organizativa: si el paciente refiere empeoramiento vespertino y se le cita a primera hora, la exploración puede ser normal. Citarlo a la hora en que está peor parece obvio y casi nunca se hace.

182.3 Signos exploratorios: Cogan, fatigabilidad, prueba del hielo

La prueba del hielo

Es la prueba de consulta con mejor rendimiento, y no cuesta nada.

Cómo se hace:

1. Medir la apertura palpebral —distancia margen-reflejo o hendidura— de forma precisa.
2. Aplicar hielo envuelto en un guante o en una gasa sobre el párpado cerrado, durante 2 minutos.
3. Retirar y medir inmediatamente.
4. Una mejoría de 2 milímetros o más se considera positiva.

Su fundamento: el frío reduce la actividad de la acetilcolinesterasa y mejora la transmisión neuromuscular.

Su rendimiento: los estudios que la han evaluado muestran sensibilidad y especificidad altas para la ptosis miasténica, con datos comparativos frente a la electromiografía de fibra aislada, y con resultados replicados en distintas poblaciones.[17,18,19,20,21]

Sus límites: es menos fiable para la diplopía que para la ptosis, aunque también se ha evaluado en la diplopía miasténica.[22]

Y una variante útil: combinarla con la supraversión mantenida previa, lo que aumenta el rendimiento.[23]

El signo de Cogan

Sacudida del párpado superior al volver la mirada a posición primaria tras mantenerla en infraversión: el párpado se eleva en exceso y desciende después.

• Cómo se hace: mirada hacia abajo durante 10-20 segundos, y después mirada rápida al frente.
• Su rendimiento se ha revisado de forma sistemática y en estudios prospectivos, con especificidad alta y sensibilidad moderada.[24,25]
• Se ha descrito también en la miastenia congénita, lo que amplía su interpretación.[26]

La fatigabilidad

Supraversión mantenida durante 60 segundos, midiendo la apertura palpebral antes y después. Un descenso progresivo es positivo.

Y su equivalente en la motilidad: mantener la mirada excéntrica y observar la aparición o el aumento de la desviación.

Los otros signos de consulta

• Prueba de cierre palpebral forzado, propuesta como cribado clínico con validación específica.[27]
• Debilidad del orbicular: el explorador consigue abrir el ojo del paciente pese a su resistencia. Es muy útil porque ninguna otra ptosis lo tiene, y porque su presencia junto a la ptosis apunta a la unión neuromuscular.
• Retracción contralateral que cede al elevar manualmente el párpado ptósico.
• Fenómeno de la refijación: sacadas hipométricas con sacadas correctoras rápidas.
• Potenciales miogénicos vestibulares oculares repetitivos, propuestos como prueba diagnóstica con evaluación reciente de su exactitud.[28]

El orden de la exploración

Importa porque algunas maniobras interfieren con las siguientes:

1. Medidas basales, antes de nada: apertura palpebral, desviación, función del elevador.

2. Fotografía y vídeo.

3. Pupilas, con luz brillante. Si están afectadas, el diagnóstico cambia y el resto pierde sentido.

4. Motilidad completa y medida de la desviación.

5. Signo de Cogan.

6. Debilidad del orbicular.

7. Supraversión mantenida durante 60 segundos, midiendo después.

8. Prueba del hielo, que se hace la última porque su efecto puede persistir minutos y alterar las medidas siguientes.

9. Ducción forzada, si hay limitación y se sospecha restricción.

10. Exploración general: voz, deglución, fuerza de extremidades, cuello.

Y lo que hay que anotar en la historia:

• Todas las medidas, con la hora.
• El resultado de cada maniobra, incluidos los negativos.
• La presencia o ausencia de síntomas bulbares y respiratorios, explícitamente.
• La sospecha diagnóstica y el estudio solicitado.

182.4 Simuladores de miastenia y errores diagnósticos

Los patrones oculomotores que reproduce

Merece enumerarlos porque cada uno se ha diagnosticado erróneamente como lesión estructural, y porque todos comparten la ausencia de afectación pupilar:

• Parálisis del tercer par, completa o parcial, incluida la forma divisional. Con pupila normal, siempre.
• Parálisis del cuarto par, con hipertropia que varía y prueba de tres pasos inconstante.
• Parálisis del sexto par, uni o bilateral.
• Oftalmoplejía internuclear, uni o bilateral, con el nistagmo disociado incluido.[9,11]
• Parálisis de la mirada horizontal o vertical.
• Oftalmoplejía completa, que puede simular un síndrome del ápex orbitario.
• Síndrome de un ojo y medio.
• Patrones que no corresponden a ningún nervio, con combinaciones arbitrarias de músculos.

El rasgo común que los delata: el patrón cambia. Un paciente con parálisis del sexto par que en la siguiente visita tiene una limitación de la elevación no tiene dos lesiones: tiene una miastenia.

Y la consecuencia sobre la conducta: ante cualquier patrón oculomotor con resonancia normal, hay que estudiar la unión neuromuscular antes de dar por incompleto el estudio o de repetir la imagen.

Los simuladores

Entidad	Qué la separa
Ptosis aponeurótica	Estable, sin fatigabilidad, surco alto, buena función del elevador
Parálisis del III par	Pupila y patrón de nervio; sin fluctuación
Orbitopatía tiroidea	Restricción, retracción, proptosis, ducción forzada positiva[29]
Oftalmoplejía externa progresiva crónica	Lenta, simétrica, sin fluctuación, sin diplopía
Síndrome de Horner	Ptosis leve con miosis
Blefaroespasmo	Cierre activo, no ptosis
Apraxia de la apertura palpebral	Dificultad para iniciar la apertura
Distrofia miotónica	Debilidad facial, miotonía, catarata
Botulismo	Pupilas midriáticas y arreactivas, descendente
Síndrome de Miller Fisher	Ataxia, arreflexia, puede afectar a la pupila
Trastorno funcional	Signos positivos propios

Cómo se separa de la oftalmoplejía externa progresiva crónica

Es el simulador que más se confunde en el paciente con ptosis bilateral y limitación de la motilidad, y su distinción tiene consecuencias terapéuticas inmediatas:

	Miastenia	Oftalmoplejía externa progresiva
Curso	Fluctuante	Lentamente progresivo, años
Simetría	Con frecuencia asimétrica	Muy simétrica
Diplopía	Frecuente	Rara, por la simetría
Prueba del hielo	Mejora	Sin cambio
Debilidad del orbicular	Sí	Puede haberla
Respuesta a piridostigmina	Sí	No
Anticuerpos	Positivos en una parte	Negativos
Retinopatía o alteraciones sistémicas	No	Posibles

El dato que más discrimina es la ausencia de diplopía en un paciente con oftalmoparesia importante: la miastenia produce limitaciones asimétricas y por tanto diplopía; la oftalmoplejía progresiva avanza de forma tan simétrica que el paciente conserva la fusión hasta fases muy tardías.

⇄ La oftalmoplejía externa progresiva crónica se desarrolla en el capítulo 186.

Los errores diagnósticos

En dirección al infradiagnóstico:

1. No preguntar por la fluctuación. Es el error que más miastenias retrasa.
2. Dar por descartada la miastenia por anticuerpos negativos. Una proporción apreciable de las formas oculares es seronegativa.[5]
3. Atribuir a la edad una ptosis fluctuante.
4. Interpretar como parálisis de un nervio un patrón que en realidad varía.
5. No explorar el orbicular.
6. No repetir la exploración en otro momento del día.

En dirección al sobrediagnóstico:

7. Diagnosticar miastenia por una respuesta subjetiva a la piridostigmina, sin criterios objetivos.
8. Ignorar la afectación pupilar, que la descarta.
9. No explorar la ducción forzada ante limitación, con lo que se pasan por alto las causas restrictivas.

La distinción con la ptosis aponeurótica, que es la más frecuente

Merece detalle porque es el diferencial cotidiano y porque ambas coexisten con frecuencia en el paciente mayor:

	Miasténica	Aponeurótica
Variabilidad	Sí, a lo largo del día	No
Función del elevador	Conservada	Reducida en las avanzadas
Surco palpebral	Normal	Alto y profundo
Ptosis en infraversión	Variable	Marcada
Debilidad del orbicular	Sí	No
Signo de Cogan	Puede haberlo	No
Prueba del hielo	Mejora	Sin cambio
Diplopía asociada	Frecuente	Ausente
Retracción contralateral que cede	Frecuente	Posible

Y la advertencia sobre la coexistencia: un paciente mayor puede tener ambas cosas, con una ptosis aponeurótica de base sobre la que se añade un componente fluctuante. En ese caso, la corrección quirúrgica de la primera sin diagnosticar la segunda produce resultados imprevisibles y variables, y el paciente vuelve con una asimetría que cambia de un día para otro.

La comprobación que lo evita: medir en dos momentos distintos antes de indicar cualquier cirugía palpebral, y hacer la prueba del hielo. Cuesta minutos y evita una reintervención.

El error de seguridad

Y es el más importante de todos: no preguntar por los síntomas bulbares y respiratorios. Un paciente etiquetado de miastenia ocular que refiere disfagia, atragantamiento o disnea ya no tiene una miastenia ocular, y su manejo es urgente. Las guías internacionales de consenso lo subrayan.[30,31]

182.5 Prueba de edrofonio y de neostigmina: papel actual

Qué eran

Pruebas farmacológicas con anticolinesterásicos de acción corta —o intermedia, en el caso de la neostigmina— que producen una mejoría transitoria y objetivable de la ptosis o de la desviación.

Su papel hoy

Ha disminuido mucho, y por varios motivos:

• El edrofonio ha dejado de estar disponible en muchos países.
• Tiene riesgos: bradicardia, broncoespasmo, hipotensión, y exige monitorización y disponibilidad de atropina.
• Su interpretación es subjetiva salvo que se cuantifique con medidas objetivas antes y después.
• Existen falsos positivos en otras entidades, incluidas lesiones estructurales.
• Y hay alternativas mejores: la prueba del hielo tiene rendimiento comparable, es gratuita y no tiene riesgos.

Lo que las ha sustituido

La combinación de exploración clínica cuantificada y pruebas complementarias no farmacológicas:

1. La prueba del hielo, con rendimiento comparable, sin riesgo y disponible en cualquier consulta.[19]
2. La supraversión mantenida, sola o combinada con el hielo.[23]
3. La prueba de cierre palpebral forzado.[27]
4. Los anticuerpos, cuando son positivos, que confirman sin necesidad de nada más.
5. La electromiografía de fibra aislada, que es la prueba de mayor sensibilidad y que se desarrolla en el capítulo siguiente.
6. Las técnicas emergentes, como los potenciales miogénicos vestibulares oculares repetitivos, en evaluación.[28]

Y una consideración práctica: la prueba terapéutica con piridostigmina oral durante unos días, con medidas objetivas antes y después, es hoy una alternativa razonable y más segura que las pruebas farmacológicas agudas. Su interpretación exige la misma cautela: la mejoría subjetiva no basta, y hay que documentar la variación de la apertura palpebral y de la desviación.

Cuándo puede seguir teniendo sentido

• Cuando la prueba del hielo no es aplicable —diplopía sin ptosis— y no se dispone de electrofisiología.
• En el contexto hospitalario, con monitorización, cuando el diagnóstico es urgente.
• Con neostigmina intramuscular, que tiene acción más prolongada y permite una evaluación más reposada, y que sigue empleándose en algunos ámbitos.

En cualquier caso: con medidas objetivas antes y después, con consentimiento, con monitorización y con atropina disponible.

Y una precaución que conviene enunciar: no debe hacerse ante sospecha de crisis miasténica ni en paciente con compromiso respiratorio, situación en la que el manejo es otro.

182.6 Criterios diagnósticos y algoritmo práctico

El algoritmo

Paso 1. Sospecha clínica. Ptosis o diplopía fluctuantes, con fatigabilidad, sin afectación pupilar y sin signos orbitarios.

Paso 2. Signos de seguridad. Preguntar por disfagia, disartria, debilidad de extremidades y disnea. Si están presentes, la prioridad cambia: derivación urgente.

Paso 3. Exploración dirigida.

• Medida de la apertura palpebral y de la desviación.
• Fatigabilidad con supraversión mantenida.
• Signo de Cogan.
• Debilidad del orbicular.
• Prueba del hielo.
• Pupilas.
• Ducción forzada, si hay limitación.

Paso 4. Confirmación.

• Anticuerpos, que se desarrollan en el capítulo 183.
• Electrofisiología, si los anticuerpos son negativos.
• Imagen del timo.
• Función tiroidea y cribado autoinmune.

Paso 5. Diagnóstico y clasificación, según los criterios y la clasificación de las guías de consenso.[8,30,31]

Paso 6. Tratamiento y vigilancia de la generalización, que se desarrollan en el capítulo 184.

Lo que hay que explicar al paciente en la primera visita

Es una conversación que condiciona todo lo que viene después, y conviene prepararla:

• Que se sospecha una enfermedad de la transmisión entre el nervio y el músculo, con palabras llanas: «el nervio manda bien la orden, pero el músculo la recibe mal cuando se cansa».
• Que explica exactamente lo que le pasa: por qué está mejor por la mañana, por qué empeora al leer, por qué le cambia de ojo.
• Que la vista no está en peligro: el ojo no se daña y la visión de cada ojo por separado es normal. Es lo que más preocupa y casi nunca se aclara.
• Que hay tratamiento eficaz, y que la mayoría de los pacientes con forma ocular hacen vida normal.[32]
• Que hay que hacer pruebas para confirmarlo, y que unas pruebas negativas no descartarían el diagnóstico, lo cual conviene anticipar para que el paciente no lo viva como una contradicción.
• Qué síntomas obligan a consultar de inmediato: dificultad para tragar, atragantamiento, voz nasal, dificultad respiratoria, debilidad progresiva. Por escrito.
• Que no tome ningún fármaco nuevo sin comprobarlo, porque varios grupos pueden agravar la enfermedad —lo que se desarrolla en el capítulo 185—.

La regla de oro

La fluctuación es el diagnóstico; las pruebas lo confirman. Un paciente con ptosis y diplopía que varían a lo largo del día, con pupilas normales y sin restricción, tiene una miastenia hasta que se demuestre lo contrario, con independencia de lo que digan los anticuerpos.

El calendario de vigilancia

Porque el diagnóstico no se cierra en la primera visita y porque el riesgo principal —la generalización— se concentra en un periodo definido:

Momento	Qué se comprueba
Primera visita	Diagnóstico, medidas, síntomas bulbares, estudio solicitado
1 mes	Resultados del estudio; respuesta al tratamiento inicial
Cada 3 meses el primer año	Vigilancia de generalización; medidas comparativas
Cada 6 meses el segundo año	Igual, con menor frecuencia
A partir de los 2 años	Anual, si sigue siendo puramente ocular

Y en cada visita, sin excepción: preguntar por disfagia, disartria, debilidad de extremidades y disnea. Es una pregunta de veinte segundos y es la única que puede evitar una crisis miasténica no reconocida.[30,31]

Y la regla que la acota

Si hay afectación pupilar, no es miastenia. Es la única regla de esta obra que puede aplicarse sin excepciones.

182.7 Miastenia ocular en el niño y formas congénitas

La miastenia juvenil autoinmune

Es la misma enfermedad con particularidades propias:[33,34,35]

• Predominio de la forma ocular, más marcado que en el adulto, sobre todo en poblaciones asiáticas.
• Mayor proporción de seronegatividad.
• Posibilidad de remisión espontánea, mayor que en el adulto.
• Riesgo de ambliopía por la ptosis y por la desviación, que es la diferencia esencial con el adulto y que obliga a actuar.
• Su presentación y su evolución se han caracterizado en cohortes amplias y en series clínicas.[36,37,38,39,40]

Lo que cambia en el manejo: la vigilancia de la ambliopía y de la refracción es prioritaria, y la decisión terapéutica debe pesar el desarrollo visual además del síntoma.

⇄ La ambliopía y su tratamiento se desarrollan en la monografía de Oftalmología pediátrica.

Los síndromes miasténicos congénitos

Son una entidad distinta, y confundirlos con la forma autoinmune es un error con consecuencias:

• No son autoinmunes: se deben a defectos genéticos de proteínas de la unión neuromuscular.
• Los anticuerpos son negativos y la inmunoterapia no funciona.
• Se manifiestan desde el nacimiento o la primera infancia, con ptosis, oftalmoparesia, debilidad y, en algunas formas, crisis apneicas.
• Su tratamiento es específico del defecto: algunos responden a anticolinesterásicos, otros empeoran con ellos, y otros responden a fármacos distintos.
• Su diagnóstico es genético, y las series describen el espectro clínico y molecular en distintas poblaciones.[41,42]

Y una advertencia diagnóstica de gran valor práctico: se han descrito retrasos diagnósticos por interpretación errónea como miopatías mitocondriales, lo que recuerda que la oftalmoparesia con ptosis del niño tiene un diferencial amplio.[43]

Su manejo oftalmológico: la ptosis puede requerir suspensión al frontal, con resultados descritos en la ptosis variable de estos síndromes y con la cautela habitual sobre la exposición corneal.[44]

Cómo se sospecha una forma congénita

Seis datos, y la combinación de dos o más debe hacer plantear el estudio genético:

1. Inicio muy precoz —neonatal o en los primeros meses—, o síntomas que la familia refiere «desde siempre».
2. Anticuerpos negativos de forma repetida.
3. Antecedentes familiares o consanguinidad.
4. Ausencia de respuesta a la inmunoterapia, o empeoramiento con ella.
5. Fenotipo característico: ptosis con oftalmoparesia bilateral, debilidad facial, fatigabilidad de esfuerzo, y en algunas formas episodios de apnea desencadenados por infecciones.
6. Falta de fluctuación clara, que puede ser menos marcada que en la forma autoinmune y que hace pensar erróneamente en una miopatía.

Y el diferencial que más retrasa el diagnóstico: la oftalmoplejía externa progresiva crónica del capítulo 186, que comparte la ptosis bilateral con oftalmoparesia y que en el niño puede llevar a una biopsia muscular y a un estudio mitocondrial antes de que nadie plantee la unión neuromuscular.[43] El estudio genético dirigido resuelve la ambigüedad, y tiene además consecuencias terapéuticas inmediatas: algunos de estos síndromes responden espectacularmente a fármacos concretos, y otros empeoran con los anticolinesterásicos que se prescribirían por defecto.

Aplicación clínica

Paciente de 55 años con ptosis derecha que por la mañana no tiene y por la tarde le tapa el ojo. Es miastenia hasta que se demuestre lo contrario: prueba del hielo en la propia consulta.[19]

Paciente con ptosis que ha cambiado de ojo entre dos consultas. Es prácticamente diagnóstico.

Paciente con limitación de la aducción y nistagmo del otro ojo, con resonancia normal. Es una pseudo-oftalmoplejía internuclear miasténica.[9,10]

Paciente con ptosis y midriasis. No es miastenia: es un tercer par.

Paciente con ptosis fluctuante que además refiere atragantarse al cenar. Ya no es una miastenia ocular: derivación urgente.[30]

Paciente con ptosis progresiva de años, simétrica, sin diplopía y sin fluctuación. Sugiere oftalmoplejía externa progresiva crónica, capítulo 186.

Paciente con anticuerpos negativos y cuadro clínico típico. La seronegatividad no descarta el diagnóstico.[5]

Niño de 3 años con ptosis y oftalmoparesia desde el primer año, con anticuerpos negativos. Hay que plantear un síndrome miasténico congénito y estudio genético.[41,43]

Controversias y lagunas de evidencia

El rendimiento comparado de la prueba del hielo y de la electrofisiología favorece a la segunda en sensibilidad, pero la primera mantiene su valor por accesibilidad y seguridad.[18,19]

La sensibilidad del signo de Cogan varía mucho entre series, y su especificidad no es absoluta.[24,25]

El papel residual de las pruebas farmacológicas no está consensuado, y su disponibilidad varía entre países.

La proporción real de formas oculares seronegativas y sus características diferenciales siguen precisándose.[5]

La caracterización de la miastenia juvenil en poblaciones no asiáticas es más limitada que en las asiáticas.[35,38]

El diagnóstico diferencial entre síndromes miasténicos congénitos y miopatías mitocondriales produce retrasos documentados y carece de un algoritmo consensuado.[43]

Puntos clave

• La miastenia imita cualquier patrón oculomotor, pero nunca afecta a la pupila.
• La fluctuación es el diagnóstico; las pruebas lo confirman.
• Preguntar si es igual por la mañana que por la tarde.
• Una ptosis que cambia de ojo es prácticamente diagnóstica.
• Pedir fotografías de distintos días y horas.
• La prueba del hielo es la prueba de consulta con mejor rendimiento.[20]
• Dos minutos y una mejoría de 2 mm son los parámetros.
• La debilidad del orbicular no la tiene ninguna otra ptosis.
• El signo de Cogan es específico y poco sensible.[24]
• Los anticuerpos negativos no descartan la miastenia ocular.[5]
• Preguntar siempre por disfagia y disnea: es la pregunta de seguridad.[30]
• La prueba de edrofonio ha quedado relegada por disponibilidad y riesgos.
• En el niño hay riesgo de ambliopía, que cambia las prioridades.[35]
• Los síndromes congénitos no son autoinmunes y no responden a inmunoterapia.
• Se confunden con miopatías mitocondriales y eso retrasa el diagnóstico.[43]

Conclusiones

La miastenia ocular ha recorrido esta obra como diagnóstico diferencial de casi todo, y este capítulo la aborda por fin de frente. Su conclusión práctica cabe en dos frases que conviene tener presentes cada vez que se explore un párpado o una motilidad: si fluctúa, piensa en miastenia; si la pupila está afectada, no lo es.

El diagnóstico se hace en la consulta y no en el laboratorio. Los anticuerpos son negativos en una proporción apreciable de las formas oculares, la electrofisiología no siempre está disponible y la imagen es normal. Lo que no falla es la variabilidad, y su detección depende de tres preguntas —¿es igual por la mañana y por la tarde?, ¿mejora al descansar?, ¿le ha cambiado de ojo?— y de una prueba que cuesta dos minutos y una bolsa de hielo.

La aportación técnica más rentable del capítulo es probablemente la más humilde: pedir al paciente que enseñe fotografías suyas de distintos días. Todo el mundo las tiene, la variabilidad documentada en imágenes es prácticamente diagnóstica, y evita la frustración de una exploración que resulta normal precisamente el día que el paciente está bien.

Y queda la responsabilidad que corresponde a quien ve primero a estos enfermos. El oftalmólogo es con frecuencia el primer médico que valora una miastenia, y por tanto quien está en posición de hacer la pregunta que no es ocular: si se atraganta, si le cuesta hablar al final del día, si le falta el aire. Un paciente con ptosis fluctuante que responde afirmativamente a cualquiera de esas tres ya no tiene una miastenia ocular, y su derivación no admite espera.

El capítulo siguiente desarrolla las pruebas que confirman el diagnóstico —serológicas y neurofisiológicas— y cómo interpretarlas en conjunto.

Bibliografía

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