Capítulo 146. Palinopsia, poliopía y nieve visual

CAPÍTULO 146 Sección XIX Trastornos visuales de orden superior

Sinopsis

Este capítulo cierra la sección con los fenómenos visuales que ocupan la frontera entre lo patológico y lo banal: imágenes que persisten después de dejar de mirar, objetos que se multiplican, un puntillismo continuo que nunca desaparece, moscas volantes. Su manejo tiene una dificultad particular: algunos exigen neuroimagen y otros solo requieren que alguien les ponga nombre, y confundirlos produce dos errores caros —estudiar lo benigno y desatender lo que no lo es—. Este capítulo desarrolla la palinopsia en sus dos formas, la poliopía cerebral y la monocular, el síndrome de nieve visual con sus criterios y su evidencia, los fenómenos entópticos y las fotopsias benignas, y el criterio que separa lo que requiere estudio de lo que solo requiere explicación.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Distinguir la palinopsia ilusoria de la alucinatoria y orientar su estudio.
• Diferenciar la poliopía cerebral de la monocular.
• Diagnosticar el síndrome de nieve visual con criterios y conocer su evidencia.
• Reconocer los fenómenos entópticos y las fotopsias benignas.
• Aplicar un criterio para decidir qué requiere estudio y qué requiere explicación.

Introducción

Los capítulos 137 y 145 han tratado los fenómenos visuales positivos con causa reconocible —migraña, epilepsia, deaferentación, tóxicos—. Este trata de lo que queda, que es un grupo heterogéneo con dos características comunes: el paciente lo describe con dificultad y la exploración es normal.

Su importancia práctica es mayor de lo que su gravedad sugiere, por dos razones opuestas.

La primera: algunos de estos fenómenos son marcadores de patología. Una palinopsia de nueva aparición puede indicar una lesión occipitoparietal o una crisis; una poliopía cerebral, lo mismo. Distinguirlos de sus versiones benignas evita pasar por alto una lesión.

La segunda, y más frecuente: la mayoría son benignos, y el paciente llega tras haber sido explorado varias veces sin explicación, con la angustia acumulada de quien intuye que le pasa algo que nadie sabe nombrar. Para esos pacientes, el diagnóstico es el tratamiento.[1,2,3]

146.1 Palinopsia ilusoria y alucinatoria

El concepto

Persistencia o recurrencia de una imagen visual después de que el estímulo real haya desaparecido, más allá de lo que corresponde a una posimagen fisiológica.

La revisión sistemática que reorganizó el concepto estableció la división que hoy se usa, y que tiene consecuencias diagnósticas directas.[4]

Las dos formas

	Palinopsia ilusoria	Palinopsia alucinatoria
Qué es	Persistencia de la imagen mientras o justo después del estímulo, dependiente de él	Recurrencia diferida de una imagen vista antes, independiente del estímulo actual
Características	Estelas, imágenes persistentes, arrastre, aumento de posimágenes	Imagen formada, con detalle, que reaparece minutos u horas después
Duración	Segundos	Puede ser prolongada
Mecanismo	Disfunción difusa de la percepción, con hiperexcitabilidad cortical	Fenómeno de memoria icónica o ictal
Causas	Fármacos, alucinógenos, nieve visual, migraña, cuadros difusos	Lesión occipitoparietal, crisis, tumor, ictus
Estudio	Revisión farmacológica; neuroimagen según contexto	Neuroimagen y electroencefalograma

La regla operativa que se deriva: la palinopsia alucinatoria obliga a estudio de imagen; la ilusoria orienta primero hacia fármacos y hacia cuadros difusos.

Las causas de la palinopsia ilusoria

• Fármacos: el topiramato es la causa farmacológica mejor documentada, con series de casos publicadas; también antidepresivos, nefazodona, trazodona, interferón, clomifeno y otros.[5,6]
• Alucinógenos y trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, del capítulo 145.[7,8]
• Síndrome de nieve visual, del que forma parte como síntoma acompañante.[1,9]
• Migraña.
• Traumatismo craneal leve.

Las causas de la palinopsia alucinatoria

• Lesiones occipitales y parietales: ictus, tumor, malformación. Se han descrito casos por glioblastoma que afectaban al área de la forma visual de la palabra, junto con alexia pura.[10]
• Crisis epilépticas, con casos que implican el área temporal medial y el lóbulo parietal, con frecuencia asociando poliopía.[11]
• Encefalitis y enfermedad desmielinizante, con menor frecuencia.

Lo que hay que preguntar

1. ¿La imagen persiste mientras mira o reaparece después? → ilusoria frente a alucinatoria.
2. ¿Es de lo que acaba de ver o de algo visto hace rato?
3. ¿Es en todo el campo o en un lado? → un lado orienta a lesión hemisférica.
4. ¿Desde cuándo, y coincidió con algún fármaco nuevo?
5. ¿Se acompaña de otros fenómenos —nieve, estelas, fotofobia—? → orienta a nieve visual.
6. ¿Hay cefalea, crisis o déficit neurológico?

146.2 Poliopía cerebral y monocular

El concepto

Percepción de imágenes múltiples de un mismo objeto. Su clasificación es sencilla y la maniobra que la resuelve, también.

La distinción esencial

	Poliopía monocular	Poliopía cerebral
Al tapar un ojo	Persiste en el ojo afectado, desaparece al taparlo	Persiste con cada ojo por separado
Origen	Óptico: superficie ocular, cristalino, iris	Cortical: occipitoparietal
Número de imágenes	Habitualmente 2-3, dispuestas irregularmente	Puede ser muy numeroso, en disposición regular
Con agujero estenopeico	Mejora o desaparece	No cambia
Distribución	En torno a la imagen principal	Puede ocupar un hemicampo

La maniobra que resuelve el caso en la consulta: tapar cada ojo y usar el agujero estenopeico. Si desaparece con uno tapado y mejora con estenopeico, es óptica.

Las causas de poliopía monocular

Son las que corresponden a nuestra especialidad y hay que descartarlas primero:

• Astigmatismo irregular y queratocono.
• Catarata, sobre todo nuclear y subcapsular posterior.
• Alteraciones de la película lagrimal.
• Iridotomías, iridectomías y policoria.
• Descentramiento de lente intraocular y opacificación capsular.
• Cirugía refractiva con zona óptica descentrada.

Las revisiones sobre diplopía monocular y sobre el abordaje del paciente con diplopía sitúan estas causas y su estudio.[12,13,14]

La poliopía cerebral

• Persiste con cada ojo por separado y no mejora con estenopeico.
• Puede ser de muchas imágenes —«poliopía en mosaico»— con disposición ordenada.
• Sus características espaciales se han caracterizado en estudios de caso, que muestran patrones reproducibles y dependientes del estímulo.[15]
• Se asocia con frecuencia a palinopsia, y ambas pueden tener origen epiléptico.[6,11]
• Causas: lesión occipitoparietal, crisis, migraña, y cuadros difusos.
• Exige neuroimagen y, según el contexto, electroencefalograma.

146.3 Síndrome de nieve visual: criterios y evidencia

El cuadro

Puntos titilantes continuos en todo el campo visual, presentes de forma constante, descritos como «nieve de televisión antigua», «estática» o «lluvia de puntos».

Los rasgos que lo definen:

• Continuo, no episódico —esa es la diferencia esencial con el aura migrañosa—.
• En todo el campo, en ambos ojos.
• Presente con los ojos abiertos y con frecuencia también cerrados.
• Visible sobre cualquier fondo, más evidente sobre superficies claras o el cielo.
• De larga evolución, con frecuencia desde la infancia o desde un momento identificable.

Los criterios

Los criterios operativos que se manejan exigen la presencia del fenómeno de nieve durante más de tres meses más al menos dos de los siguientes:

1. Palinopsia —estelas, posimágenes prolongadas—.
2. Fenómenos entópticos aumentados: fenómeno de campo azul, miodesopsias, autoiluminación, fenómeno de la vaina.
3. Fotofobia.
4. Nictalopía o dificultad para la visión nocturna.

Y la exigencia de que no se explique mejor por otro trastorno —incluida la migraña con aura y el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos—.

Las revisiones y las series de casos que han evaluado esos criterios y su aplicación los desarrollan con detalle.[1,16,17,18]

Lo que lo acompaña

• Migraña, con una asociación muy frecuente y bien caracterizada, hasta el punto de que su relación ha sido objeto de revisiones específicas.[19,20,21]
• Acúfeno, tinnitus continuo.
• Síntomas de despersonalización y desrealización.
• Ansiedad y trastornos del sueño.
• Fatiga visual y dificultad de concentración.

El diagnóstico diferencial

Es breve y conviene tenerlo, porque la nieve visual se diagnostica por exclusión:

Entidad	Rasgo diferencial
Aura migrañosa persistente	Episódica en origen; homónima; zigzag (capítulo 137)[22]
Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos	Antecedente de consumo; fenomenología solapante[7,8]
Retinopatía —distrofias, paraneoplásica, tóxica—	Electrorretinograma y tomografía alterados
Síndrome de Charles Bonnet	Alucinaciones formadas en pérdida visual[23]
Uveítis y vitritis	Exploración alterada
Efecto farmacológico	Cronología con el fármaco
Ansiedad con hipervigilancia perceptiva	Coexiste con frecuencia; no explica el fenómeno

El solapamiento con el trastorno por alucinógenos es el más problemático, porque la fenomenología es casi idéntica y solo la anamnesis los separa. Preguntar por consumo pasado —incluido el remoto y el ocasional— forma parte del estudio.

La exploración

Es normal, y ese es el hallazgo:

• Agudeza, refracción, campo, fondo y tomografía normales.
• Los hallazgos neurooftalmológicos en series específicas confirman esa normalidad.[24]
• La electrofisiología puede mostrar alteraciones sutiles en algunos estudios, sin utilidad diagnóstica establecida.

La fisiopatología

Sigue sin establecerse, y las hipótesis actuales apuntan a una alteración del procesamiento visual de red más que a una lesión focal:

• Hiperexcitabilidad e hipermetabolismo de áreas visuales de asociación, con datos de imagen funcional.
• Fallo de la habituación y del filtrado del ruido visual.
• Alteración de la conectividad, con revisiones sistemáticas que lo conceptualizan como un trastorno de red.[9,25,26,27]

El curso y el tratamiento

• El curso natural es de larga duración y estable en la mayoría de los pacientes, según los estudios de seguimiento prolongado.[28]
• No hay tratamiento eficaz establecido. Se han ensayado antiepilépticos —lamotrigina—, antidepresivos y estimulación magnética transcraneal, con resultados limitados.[25,27,29]
• Se han descrito casos tras traumatismo craneal leve repetido, y también consideraciones neurooptométricas en ese contexto.[30,31]

Lo que sí ayuda

Es lo que corresponde al oftalmólogo y es más de lo que parece:

1. Descartar patología ocular con exploración completa, y decirlo.
2. Poner nombre al fenómeno: es la intervención más valorada por los pacientes.
3. Explicar que es una alteración del procesamiento visual, no un problema del ojo ni una enfermedad psiquiátrica.
4. Informar del curso: estable, sin progresión a ceguera.
5. Tratar la migraña asociada, si la hay.
6. Evitar el peregrinaje diagnóstico con pruebas repetidas.
7. Advertir sobre los alucinógenos, que pueden agravarlo.

146.4 Fotopsias, entópticos y fenómenos benignos

Los fenómenos entópticos

Son percepciones originadas en estructuras del propio ojo, fisiológicas y presentes en todas las personas, aunque solo algunas las noten:

Fenómeno	Descripción
Miodesopsias	«Moscas volantes»: opacidades vítreas que se desplazan con el movimiento ocular
Fenómeno de campo azul (de Scheerer)	Puntos brillantes que se desplazan rápidamente al mirar el cielo azul: son leucocitos en los capilares perimaculares
Fenómeno de Purkinje	Visión de los propios vasos retinianos con iluminación oblicua
Fenómeno de Haidinger	Percepción de la luz polarizada como una figura en aspa
Autoiluminación	Fosfenos en oscuridad completa
Halos y estrellamiento	Por difracción en el cristalino y en la película lagrimal

Lo que hay que saber: son normales, y su percepción aumenta con la atención dirigida hacia ellos —lo que crea un círculo de preocupación—. En el síndrome de nieve visual están intensificados, y ese es uno de sus criterios.

Las miodesopsias

Merecen desarrollo propio por su frecuencia como motivo de consulta:

• Fisiológicas en la mayoría, por degeneración vítrea.
• Aumentan con la edad y con la miopía.
• Su impacto en la calidad de vida se ha cuantificado y es mayor de lo que la benignidad del cuadro sugiere: los estudios de utilidad muestran valores comparables a los de patologías consideradas más graves.[32,33]
• El tratamiento es habitualmente la explicación y la adaptación; la vitrectomía se reserva para casos muy seleccionados, con resultados sobre la calidad de vida documentados y con las consideraciones de riesgo propias del procedimiento; también se han ensayado intervenciones nutricionales.[34,35]

Las fotopsias que sí requieren estudio

El desprendimiento de vítreo posterior es la causa más frecuente de fotopsias de nueva aparición y exige exploración de la periferia retiniana:

• Fotopsias monoculares, típicamente temporales, desencadenadas por el movimiento ocular y más visibles en la oscuridad.
• Miodesopsias de nueva aparición, con frecuencia una grande y central.
• El riesgo de desgarro retiniano justifica la exploración con indentación y el seguimiento.[36]
• Signos de alarma: aumento brusco de las miodesopsias, lluvia de puntos —hemorragia—, sombra progresiva.

Y una regla que no admite excepción: toda fotopsia monocular de nueva aparición exige exploración de la retina periférica, por sencilla que parezca la explicación.

Otras fotopsias

• Fenómeno de Moore: destello en arco en la periferia temporal, monocular, benigno, por tracción vítrea.
• Fosfenos de movimiento: destellos con el movimiento ocular en la neuritis óptica y tras neuropatías del nervio.
• Fosfenos por presión, al presionar el globo.
• Fotopsias de la retinopatía: en distrofias, retinopatía paraneoplásica y toxicidad farmacológica.
• Deslumbramiento central tras infarto talámico, descrito como entidad propia.

146.5 Qué requiere estudio y qué solo requiere explicación

El criterio

Se organiza en tres preguntas, en este orden:

1. ¿Es monocular o binocular? → Monocular: exploración ocular completa con periferia retiniana. La mayoría de las causas están en el ojo. → Binocular: continuar.

2. ¿Es episódico o continuo? → Episódico: migraña, epilepsia (capítulo 137), isquemia transitoria. → Continuo: nieve visual, trastorno perceptivo persistente, palinopsia ilusoria.

3. ¿Es nuevo o de siempre? → Nuevo en un adulto: requiere estudio. → De siempre o de larga evolución estable: benigno, salvo cambio.

Lo que requiere estudio

Fenómeno	Estudio
Fotopsias monoculares nuevas	Exploración de retina periférica
Palinopsia alucinatoria	Resonancia y electroencefalograma
Poliopía cerebral de novo	Resonancia
Fenómeno positivo hemicampal	Resonancia
Cualquier fenómeno con déficit neurológico o cefalea nueva	Estudio completo
Fenómeno episódico breve y repetido con signos oculomotores	Electroencefalograma
Alucinaciones formadas	Algoritmo del capítulo 145

Lo que solo requiere explicación

Fenómeno	Conducta
Fenómenos entópticos	Explicar que son normales
Miodesopsias estables con exploración normal	Explicar; adaptación
Nieve visual típica con exploración normal	Nombrarla y explicarla; tratar la migraña asociada
Palinopsia ilusoria atribuible a un fármaco	Revisar la medicación
Aura migrañosa típica	Explicar (capítulo 137)
Poliopía monocular por causa óptica	Corregir la causa

Cómo se explica

Es la parte que decide si el paciente sale aliviado o vuelve dentro de tres meses:

• Ponerle nombre, aunque sea un nombre descriptivo.
• Explicar el mecanismo con una analogía comprensible.
• Decir explícitamente que no va a quedarse ciego, que es el miedo real.
• Decir explícitamente que no es un problema psiquiátrico, que es el segundo miedo.
• Dar la información por escrito, para que no tenga que reexplicarlo.
• Ofrecer una revisión si el cuadro cambia, y definir qué es un cambio.

Y una advertencia sobre el exceso de pruebas: repetir exploraciones normales en un paciente con un fenómeno benigno no tranquiliza, alarma. La conducta que tranquiliza es una exploración completa hecha una vez, un diagnóstico con nombre y una explicación clara.

Aplicación clínica

Paciente que refiere que las imágenes «dejan estela» al mover la cabeza, y que además ve puntos continuos y tiene fotofobia. Es una palinopsia ilusoria dentro de un síndrome de nieve visual; no requiere neuroimagen si la exploración es normal y no hay otros datos.[1,4]

Paciente que ve reaparecer, media hora después, la imagen detallada de una persona que vio antes. Es palinopsia alucinatoria: requiere resonancia y electroencefalograma.[4,10]

Paciente que empezó con estelas tras iniciar topiramato para la migraña. Es una causa farmacológica descrita: revisar la medicación antes que pedir pruebas.[5]

Paciente que ve varias imágenes de cada objeto y en el que el fenómeno persiste con cada ojo por separado y no mejora con estenopeico. Es poliopía cerebral: requiere neuroimagen.[11,15]

Paciente con la misma queja en el que el fenómeno desaparece al tapar un ojo y mejora con estenopeico. Es poliopía monocular por catarata o por astigmatismo irregular: el problema es óptico.[12,13]

Mujer de 24 años con puntos titilantes continuos desde hace tres años, exploración normal, tras cuatro consultas previas. Es un síndrome de nieve visual: nombrarlo, explicarlo y no repetir pruebas es todo el tratamiento disponible.[1,28]

Paciente de 60 años con destellos monoculares temporales y miodesopsias de aparición reciente. Es un desprendimiento de vítreo posterior: exige exploración de la periferia retiniana.[36]

Controversias y lagunas de evidencia

La fisiopatología del síndrome de nieve visual no está establecida, aunque los modelos de red sean los más aceptados.[9,26]

No hay tratamiento eficaz para la nieve visual, y los ensayos disponibles son pequeños o preliminares.[25,29]

Los criterios diagnósticos se aplican de forma heterogénea y su validación es limitada.[16,17]

La relación con la migraña es estrecha y su naturaleza —comorbilidad, espectro compartido— sigue discutiéndose.[19,20]

La clasificación de la palinopsia en dos formas es útil y no está validada de forma prospectiva como criterio de decisión sobre la neuroimagen.[4]

El impacto de las miodesopsias en la calidad de vida está mejor documentado que el beneficio comparativo de sus tratamientos.[32,34]

Puntos clave

• La primera maniobra es tapar un ojo: lo monocular es ocular, lo binocular es cerebral.
• La palinopsia alucinatoria exige neuroimagen; la ilusoria orienta a fármacos y a cuadros difusos.[4]
• El topiramato es una causa farmacológica documentada de palinopsia.[5]
• La poliopía monocular mejora con estenopeico; la cerebral, no.
• La poliopía cerebral se asocia a palinopsia y puede ser ictal.[11]
• La nieve visual es continua, no episódica: esa es su diferencia con el aura.
• Sus criterios exigen nieve más dos de cuatro: palinopsia, entópticos aumentados, fotofobia, nictalopía.[1]
• La exploración es normal, y eso es el hallazgo.[24]
• Su curso es estable y no hay tratamiento establecido.[25,28]
• Los fenómenos entópticos son fisiológicos y se intensifican con la atención dirigida.
• Las miodesopsias afectan a la calidad de vida más de lo que su benignidad sugiere.[32]
• Toda fotopsia monocular nueva exige exploración de retina periférica.[36]
• Repetir pruebas normales alarma en lugar de tranquilizar.
• Nombrar el fenómeno es, en los cuadros benignos, el tratamiento.

Conclusiones

Este capítulo cierra la sección con el grupo de pacientes que más veces sale de una consulta sin nada —ni diagnóstico, ni explicación, ni tratamiento— porque su exploración es normal y su síntoma resulta difícil de encajar. Y su enseñanza principal es que una exploración normal no autoriza a devolver al paciente sin respuesta.

El orden que propone es sencillo y se resuelve casi entero en la consulta. Primero, tapar un ojo: lo monocular es ocular y lo binocular es cerebral, y esa maniobra separa la poliopía por catarata de la poliopía cortical, y las fotopsias del desprendimiento de vítreo de los fenómenos de la nieve visual. Después, distinguir lo episódico de lo continuo, que separa la migraña y la epilepsia de los cuadros persistentes. Y por último, lo nuevo de lo de siempre, porque un fenómeno estable durante años en un adulto joven casi nunca es una lesión.

Con ese orden, dos situaciones quedan claramente en el lado del estudio: la palinopsia alucinatoria —una imagen detallada que reaparece más tarde— y la poliopía cerebral, ambas con neuroimagen. Y una queda claramente en el lado de la exploración oftalmológica, sin excepciones: toda fotopsia monocular de nueva aparición exige mirar la periferia retiniana.

Todo lo demás requiere lo que este capítulo defiende como intervención principal: ponerle nombre. Un paciente con nieve visual que lleva años recorriendo consultas, al que se le dice que su exploración es normal y se le despide, sale convencido de que nadie le cree. El mismo paciente, al que se le explica que tiene un síndrome descrito, con criterios, con una fisiopatología en estudio y con un curso estable que no lleva a la ceguera, sale con el mismo síntoma y sin la angustia. En un capítulo dominado por lo que no tiene tratamiento, la explicación es el tratamiento, y no es una manera de hablar.

La sección siguiente abandona los trastornos de orden superior y entra en una de las urgencias clásicas de la neurooftalmología: la pérdida visual transitoria y su primera causa, la amaurosis fugaz.

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