Capítulo 214. Inflamación orbitaria idiopática y síndrome del ápex

CAPÍTULO 214 Sección XXIX Órbita de interés neurooftalmológico

Sinopsis

La inflamación orbitaria idiopática es un diagnóstico de exclusión con un nombre que suena a diagnóstico, y ahí empieza el problema. Su cuadro clínico —dolor, proptosis, limitación de la motilidad, respuesta rápida al corticoide— lo comparten un linfoma, una enfermedad por IgG4, una granulomatosis con poliangeítis y una sarcoidosis, todas ellas con tratamiento distinto y con pronóstico distinto. Este capítulo desarrolla el espectro de la entidad, sus formas anterior, difusa, apical y miosítica, el diagnóstico diferencial con lo que la imita, la indicación y la técnica de la biopsia —decisión central del capítulo—, el tratamiento escalonado y el manejo de la recidiva. La tesis es que la respuesta al corticoide no confirma el diagnóstico, y que la biopsia se indica antes y no después de haber tratado.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Definir la inflamación orbitaria idiopática y reconocer su naturaleza de diagnóstico de exclusión.
• Distinguir sus formas anatómicas y las implicaciones clínicas de cada una.
• Ordenar el diagnóstico diferencial con linfoma, IgG4, vasculitis y sarcoidosis.
• Indicar la biopsia con criterios explícitos y conocer sus límites por localización.
• Escalonar el tratamiento con corticoides, inmunosupresores, biológicos y radioterapia.
• Manejar la recidiva y organizar el seguimiento a largo plazo.

Introducción

El capítulo anterior trataba una enfermedad orbitaria con diagnóstico establecido y tratamientos cada vez más precisos. Este trata su opuesto: un grupo de cuadros que se definen por lo que no son.

La entidad —denominada también inflamación orbitaria no específica o, en la terminología antigua, pseudotumor orbitario— agrupa procesos inflamatorios de la órbita sin causa local ni sistémica identificable. Las revisiones de referencia desarrollan su presentación y su manejo,[1,2,3] y existen series clínicas que describen su espectro real,[4] así como estudios sobre la distribución de la patología orbitaria en distintas poblaciones, que ayudan a calibrar su frecuencia relativa.[5]

Lo que este capítulo quiere establecer son dos reglas. La primera: el corticoide es un mal instrumento diagnóstico, porque responden también el linfoma, la enfermedad por IgG4 y las vasculitis, y su administración precoz reduce el rendimiento de la biopsia posterior. La segunda: la localización manda sobre todo lo demás, porque una inflamación apical amenaza el nervio óptico y no admite el mismo tiempo de observación que una anterior.

214.1 · Espectro de la inflamación orbitaria idiopática

Definición y presentación

Se caracteriza por la aparición subaguda —días a semanas— de dolor periorbitario, proptosis, edema palpebral, quemosis y limitación de la motilidad, con o sin pérdida visual según la localización. Su diagnóstico exige haber excluido causa infecciosa, tumoral y sistémica.

Los rasgos que orientan hacia ella son la instauración subaguda, la unilateralidad, el dolor prominente y la ausencia de fiebre y de leucocitosis. Los que orientan en contra —y por tanto obligan a buscar otra cosa— son:

• Curso muy lento, de meses, sin dolor.
• Bilateralidad, que sugiere IgG4, sarcoidosis o linfoma.
• Masa palpable de consistencia firme.
• Afectación sinusal o de vías respiratorias altas, que apunta a vasculitis.
• Adenopatías o síntomas sistémicos.
• Recidiva repetida o dependencia del corticoide.

La forma esclerosante

Merece mención aparte porque su comportamiento es distinto: la inflamación orbitaria esclerosante idiopática cursa con fibrosis progresiva, escaso componente inflamatorio agudo, dolor menos llamativo y respuesta pobre a los corticoides. Su demografía, presentación, imagen y anatomía patológica han sido revisadas,[6] y su relación con la enfermedad por IgG4 es estrecha: se han comparado los resultados clínicos de ambas entidades encontrando solapamiento considerable.[7] Existe además la forma limitada a la glándula lagrimal, la dacrioadenitis esclerosante idiopática.[8]

La consecuencia práctica es que la forma esclerosante debe biopsiarse siempre, porque su diferenciación de la enfermedad por IgG4 y del linfoma es histológica y porque su tratamiento requiere inmunosupresión desde el principio.

En la edad pediátrica

Tiene rasgos propios: mayor frecuencia de bilateralidad, de afectación miosítica y de asociación con enfermedad inflamatoria sistémica. Las series describen las características clínicas[9] y los patrones de recidiva,[10] y se ha documentado que el pseudotumor orbitario puede preceder al diagnóstico de una enfermedad inflamatoria sistémica en el niño,[11] lo que obliga a un seguimiento reumatológico y no a un alta tras la resolución.

214.2 · Formas anterior, difusa, apical y miosítica

La clasificación anatómica no es descriptiva: determina el riesgo y la urgencia.

Forma anterior. Afecta al segmento anterior de la órbita y a la esclera adyacente. Cursa con dolor, edema palpebral, quemosis y a veces uveítis anterior o escleritis posterior asociada. Es la de mejor pronóstico y la que admite mayor margen de observación.

Forma difusa. Ocupa el espacio intraconal y extraconal, con proptosis y restricción marcadas. Requiere tratamiento y vigilancia de la función visual.

Forma apical. Es la de mayor gravedad porque comprime el nervio óptico en el vértice orbitario, y su cuadro se solapa con el síndrome del ápex orbitario y con el de Tolosa-Hunt. Sus características clínicas y sus resultados han sido descritos específicamente,[12] y su manejo debe considerarse urgente: aquí el tiempo de observación es de días y la función visual, la variable de decisión.

Forma miosítica. Afecta a uno o varios músculos extraoculares, con dolor con los movimientos como síntoma dominante. Su revisión y reclasificación están bien establecidas,[13,14] existen descripciones detalladas de la motilidad,[15] presentaciones en la edad pediátrica[16] y formas con recaídas frecuentes que han requerido inmunosupresores.[17]

El rasgo de imagen que la separa de la orbitopatía tiroidea es fundamental y conviene fijarlo: en la miositis orbitaria el tendón muscular está engrosado; en la orbitopatía tiroidea, respetado. Es una distinción que se ve en una tomografía y que cambia el diagnóstico.

Y hay dos formas adicionales que conviene nombrar: la dacrioadenitis, con aumento doloroso de la glándula lagrimal y curvatura característica del párpado superior, y la perineuritis óptica, que se manifiesta como dolor con los movimientos y realce de la vaina del nervio, y que se distingue de la neuritis óptica por el patrón de realce y por su respuesta rápida y recidivante al corticoide.

214.3 · Diagnóstico diferencial: linfoma, IgG4, granulomatosis

Este es el apartado que justifica el capítulo.

Linfoma

Es el imitador más importante y la razón principal para biopsiar. El linfoma orbitario —en su mayoría de la zona marginal extraganglionar de bajo grado— se presenta con masa indolora de crecimiento lento, pero puede cursar con inflamación y responde a los corticoides, lo que enmascara el diagnóstico. Las revisiones de referencia desarrollan su presentación y su manejo,[18] y existen series con características clínicas y resultados del linfoma orbitario primario.[19] Se han descrito formas más agresivas con tratamientos dirigidos.[20]

Las claves de sospecha son la edad avanzada, la masa de consistencia firme y color salmón cuando afecta a la conjuntiva, la bilateralidad, el crecimiento lento y —sobre todo— la recidiva tras retirar el corticoide. La citología por aspiración con aguja fina tiene utilidad en las neoplasias hematolinfoides orbitarias,[21] aunque el diagnóstico definitivo requiere tejido para inmunofenotipado.

Enfermedad por IgG4

Es la entidad que más ha modificado este diferencial en la última década. Sus criterios diagnósticos han sido revisados recientemente,[22] y existen revisiones clínicas de referencia,[23,24] series de manifestaciones oftálmicas con revisión de la literatura[25] y descripciones de sus complicaciones neurooftalmológicas.[26] Su fenotipo fibrótico ha sido caracterizado, lo que explica el solapamiento con la forma esclerosante.[27]

Sus rasgos característicos son el aumento bilateral de las glándulas lagrimales, el engrosamiento del nervio infraorbitario —signo de imagen muy sugestivo—, la afectación de otros órganos (páncreas, glándulas salivales, riñón, retroperitoneo) y la elevación de IgG4 sérica, que no es diagnóstica por sí sola. El diagnóstico exige biopsia con estudio inmunohistoquímico y recuento de células plasmáticas IgG4 positivas.

Granulomatosis con poliangeítis y otras vasculitis

Puede presentarse como masa orbitaria inflamatoria y como síndrome del ápex,[28] y la pista más útil es la afectación nasosinusal concurrente: costras, obstrucción nasal, epistaxis, perforación septal o destrucción ósea. Los ANCA apoyan el diagnóstico pero pueden ser negativos en las formas limitadas.

Su tratamiento es distinto y específico, con datos sobre rituximab en la inflamación orbitaria de esta enfermedad,[29] combinaciones de rescate en enfermedad persistentemente activa[30] y revisiones del manejo de las complicaciones oculares de las vasculitis ANCA-positivas.[31]

Sarcoidosis y otras causas

La sarcoidosis puede afectar a la glándula lagrimal, a los músculos y al ápex, y sus manifestaciones oculares y neurooftalmológicas están bien revisadas.[32,33] Completan el diferencial la infección —celulitis, sinusitis fúngica—, los tumores primarios y metastásicos, las fístulas arteriovenosas y el síndrome de Tolosa-Hunt cuando la localización es apical o del seno cavernoso,[34] que en la edad pediátrica cuenta con revisión sistemática propia.[35]

Y hay una causa emergente que conviene conocer: la orbitopatía asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario, descrita con estos fármacos oncológicos,[36] cuyo reconocimiento depende de preguntar por el tratamiento oncológico y cuyo manejo requiere coordinación con oncología.

214.4 · Indicación y técnica de la biopsia

Cuándo biopsiar

La regla que este capítulo propone es explícita: se biopsia siempre que sea técnicamente posible, salvo en la forma miosítica típica con respuesta completa esperada. Y en todo caso, se biopsia en estas seis situaciones:

1. Masa accesible en cualquier localización.
2. Sospecha de linfoma: edad avanzada, curso lento, bilateralidad, consistencia firme.
3. Sospecha de IgG4: glándulas lagrimales bilaterales, nervio infraorbitario engrosado, afectación de otros órganos.
4. Forma esclerosante, siempre.
5. Respuesta incompleta al corticoide o recidiva al retirarlo.
6. Cualquier duda diagnóstica en un paciente con antecedente de neoplasia o de inmunosupresión.

Y la regla temporal, que es la más importante: la biopsia precede al corticoide. El tratamiento esteroideo reduce el rendimiento diagnóstico, especialmente en el linfoma, donde puede producir apoptosis linfocitaria y un resultado no concluyente. Si el corticoide ya se ha administrado y sigue habiendo indicación de biopsia, conviene esperar un intervalo de lavado siempre que la función visual lo permita.

El estudio que acompaña a la biopsia

La biopsia no va sola, y conviene tener la lista escrita porque su omisión obliga a repetir consultas. El estudio mínimo razonable ante una inflamación orbitaria comprende:

• Hemograma, bioquímica con función renal y hepática, reactantes de fase aguda.
• ANCA (anti-PR3 y anti-MPO), ECA, IgG4 sérica, ANA y factor reumatoide.
• Serologías: sífilis, tuberculosis (prueba cutánea o interferón gamma), VIH según contexto.
• Radiografía o tomografía de tórax, por sarcoidosis, vasculitis y linfoma.
• Resonancia orbitaria con contraste y supresión grasa, además de la tomografía si se planea cirugía.
• En mayores de 50 años con dolor y cefalea, VSG y PCR por la arteritis de células gigantes.

Y una recomendación de proceso: solicitar todo esto en la misma consulta en que se indica la biopsia, y no de forma escalonada. En un cuadro que puede evolucionar en semanas, cada ronda de pruebas secuenciales cuesta una consulta y la posibilidad de tratar antes.

Cuándo no biopsiar

• Forma miosítica típica con dolor con los movimientos, engrosamiento con afectación tendinosa y respuesta rápida esperada, en paciente joven y sin datos de alarma.
• Localización apical con amenaza visual inmediata, donde el riesgo del procedimiento sobre el nervio óptico puede superar el beneficio y donde el tratamiento no puede esperar. En esta situación se trata primero y se biopsia después si el curso lo requiere.

La técnica

Depende de la localización: abordaje transconjuntival o transcutáneo para las lesiones anteriores, orbitotomía lateral para las laterales e intraconales, y abordaje endoscópico transnasal para las mediales y apicales. Tres recomendaciones prácticas:

• Tomar tejido suficiente, porque el diagnóstico de linfoma y de IgG4 requiere inmunohistoquímica y a veces citometría y estudios moleculares.
• Avisar al patólogo de la sospecha, porque el procesamiento difiere: una muestra enviada en formol sin advertencia puede no permitir citometría.
• No fijar en formol la totalidad de la muestra cuando se sospeche linfoma; conviene reservar tejido en fresco.

214.5 · Tratamiento: corticoides, inmunosupresores, radioterapia

Corticoides

Siguen siendo el tratamiento inicial, y su eficacia es alta en las formas no esclerosantes. La pauta habitual emplea prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día con descenso lento durante semanas o meses; en la forma apical con amenaza visual se prefiere la vía intravenosa.

Los dos errores frecuentes son el descenso demasiado rápido —que produce recidiva— y el mantenimiento indefinido a dosis bajas, que acumula toxicidad sin controlar la enfermedad. Si el paciente no puede descender por debajo de una dosis moderada sin recidivar, no necesita más corticoide: necesita un inmunosupresor y una revisión del diagnóstico.

Inmunosupresores

El metotrexato tiene un papel establecido como ahorrador de corticoide en la enfermedad orbitaria inflamatoria no infecciosa,[37] y otros agentes inmunosupresores se han empleado en este territorio con datos de eficacia y seguridad.[38,39] En la forma esclerosante, los fármacos modificadores de la enfermedad son la base del tratamiento y no un rescate.[39]

Cuándo introducirlos es la decisión práctica, y conviene no retrasarla: hay tres situaciones que la justifican desde el principio y no como rescate —la forma esclerosante, la recidiva tras un primer ciclo bien conducido, y el paciente en quien el corticoide está contraindicado o mal tolerado (diabetes descompensada, osteoporosis grave, trastorno psiquiátrico)—. La introducción tardía del inmunosupresor es un error frecuente y tiene un coste medible: cada mes adicional de corticoide a dosis media añade toxicidad sin aportar control, y en la forma esclerosante permite además que avance la fibrosis, que es irreversible.

Biológicos

El rituximab tiene datos de seguimiento a largo plazo como tratamiento de primera línea y de rescate en la inflamación orbitaria idiopática,[40] y es el fármaco de elección en la enfermedad por IgG4 y en la granulomatosis con poliangeítis.[29,30] Los antagonistas del factor de necrosis tumoral y otros agentes biológicos se han empleado en enfermedad inflamatoria ocular con resultados variables.[41]

Radioterapia

La radioterapia orbitaria a dosis bajas tiene un papel en la enfermedad refractaria, con revisión sistemática de su uso en el pseudotumor orbitario.[42] Su indicación actual es el paciente refractario o intolerante a la inmunosupresión, y su decisión debe ser multidisciplinar.

Cirugía

Es excepcional como tratamiento y se limita a dos situaciones: la descompresión en la forma apical con amenaza visual que no responde, y la citorreducción en formas esclerosantes con masa sintomática. La cirugía no cura la enfermedad inflamatoria.

214.6 · Recidiva y manejo a largo plazo

La recidiva es la norma y no la excepción, y esa expectativa debe formar parte de la información inicial al paciente. Las series con seguimiento prolongado documentan tanto la frecuencia de recidiva como los resultados del tratamiento a largo plazo,[4,40] y en la edad pediátrica existen datos específicos sobre patrones de recurrencia.[10]

Ante una recidiva hay que hacer tres cosas, en este orden:

1. Replantear el diagnóstico. Una recidiva es exactamente lo que hace un linfoma que respondió parcialmente al corticoide. Si no se biopsió al principio, este es el momento.
2. Buscar enfermedad sistémica. Repetir ANCA, ECA, IgG4 e imagen torácica y abdominal según sospecha; y en el niño, valorar enfermedad inflamatoria sistémica emergente.[11]
3. Escalar el tratamiento, no repetir el ciclo de corticoide que ya falló.

El seguimiento a largo plazo debe incluir función visual, motilidad medida, exoftalmometría y —en las formas apicales— campo visual. Y debe mantenerse indefinidamente en las formas esclerosantes y en las asociadas a enfermedad sistémica, porque su curso es crónico.

Y una consideración sobre el nombre, que tiene consecuencias asistenciales: llamar «idiopática» a una enfermedad después de haberla estudiado es correcto; llamarla así antes de estudiarla es una etiqueta que cierra el proceso diagnóstico. En una proporción apreciable de pacientes, un estudio completo reclasifica el cuadro, y esa reclasificación cambia el tratamiento.[7,22]

Aplicación clínica

Caso 1. Varón de 32 años con dolor orbitario izquierdo de una semana que aumenta al mirar hacia fuera, con leve proptosis y engrosamiento del recto lateral con afectación del tendón en la tomografía. Conducta: miositis orbitaria idiopática. El tendón engrosado la separa de la orbitopatía tiroidea. Corticoide oral con descenso lento; no se biopsia en el cuadro típico.[13,15]

Caso 2. Mujer de 71 años con proptosis derecha indolora de cuatro meses, masa firme palpable en el cuadrante superoexterno y lesión conjuntival de color salmón. Conducta: la edad, el curso y la consistencia orientan a linfoma. Biopsia antes de cualquier corticoide, con tejido en fresco para inmunofenotipado.[18,19,21]

Caso 3. Varón de 58 años con aumento bilateral de las glándulas lagrimales, engrosamiento de los nervios infraorbitarios en la imagen y antecedente de pancreatitis autoinmune. Conducta: enfermedad por IgG4. Biopsia con inmunohistoquímica y recuento de células IgG4 positivas, IgG4 sérica, estudio de otros órganos y tratamiento con corticoide seguido de rituximab.[22,25,27]

Caso 4. Mujer de 44 años con dolor orbitario derecho, oftalmoparesia y pérdida de visión con defecto pupilar aferente, con congestión apical en la imagen. Conducta: forma apical con amenaza visual. Corticoide intravenoso sin demora; la biopsia se pospone por el riesgo sobre el nervio y se plantea si el curso no es el esperado.[12,43,44]

Caso 5. Varón de 49 años con inflamación orbitaria que respondió a corticoides y ha recidivado dos veces al retirarlos, con obstrucción nasal y costras hemorrágicas. Conducta: la recidiva y la afectación nasosinusal apuntan a granulomatosis con poliangeítis. ANCA, biopsia y tratamiento específico; no un tercer ciclo de corticoide.[28,29,31]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es la propia entidad. A medida que se identifican causas —IgG4 en primer lugar—, el grupo «idiopático» se reduce, y no está establecido cuánto queda realmente sin causa. Las series que comparan la forma esclerosante con la enfermedad por IgG4 muestran solapamiento amplio,[6,7] y es probable que parte de lo que hoy se llama idiopático se reclasifique en los próximos años.

La segunda es la indicación de biopsia. No hay criterios consensuados, y la práctica oscila entre biopsiar todo y tratar empíricamente. El coste del exceso es un procedimiento evitable; el del defecto, un linfoma tratado con corticoides durante meses. La asimetría de esos costes es el argumento a favor de biopsiar, pero no está formalmente establecido.

La tercera es el tratamiento. Toda la evidencia procede de series observacionales; no existen ensayos aleatorizados que comparen pautas de corticoide, inmunosupresores o biológicos.[37,39,40]

La cuarta es la radioterapia, cuya revisión sistemática documenta uso y resultados pero con heterogeneidad considerable y sin comparación frente a inmunosupresión.[42]

Y la quinta es pediátrica: la relación entre el pseudotumor orbitario infantil y el desarrollo posterior de enfermedad inflamatoria sistémica está descrita[10,11] pero no cuantificada con precisión, de modo que no hay una recomendación fundamentada sobre cuánto tiempo y con qué intensidad seguir a estos niños.

Puntos clave

• La inflamación orbitaria idiopática es un diagnóstico de exclusión: la respuesta al corticoide no lo confirma.
• La biopsia precede al corticoide, porque el tratamiento reduce su rendimiento en el linfoma.
• La localización manda: la forma apical amenaza el nervio óptico y no admite observación.
• En la miositis orbitaria el tendón está engrosado; en la orbitopatía tiroidea, respetado.
• Curso lento e indoloro, bilateralidad y masa firme en el paciente mayor orientan a linfoma.
• Glándulas lagrimales bilaterales y nervio infraorbitario engrosado orientan a enfermedad por IgG4.
• La afectación nasosinusal concurrente obliga a solicitar ANCA.
• La forma esclerosante responde mal a corticoides y necesita inmunosupresión desde el principio.
• Si no se puede bajar el corticoide sin recidiva, hacen falta un inmunosupresor y una revisión del diagnóstico.
• Toda recidiva es una oportunidad para replantear el diagnóstico y para biopsiar si no se hizo.

Conclusiones

Este capítulo ha defendido una inversión del orden habitual: biopsiar antes de tratar. La práctica extendida —corticoide primero, biopsia si no responde— es cómoda, produce mejorías rápidas y aparenta eficacia, pero tiene un coste concentrado en los pacientes que más se juegan: los que tienen un linfoma, una enfermedad por IgG4 o una vasculitis, que responden lo suficiente para tranquilizar y no lo bastante para curarse, y cuyo diagnóstico llega meses después con la biopsia ya deteriorada por el tratamiento.

El segundo mensaje es que la localización es un dato de gravedad y no una descripción. Una inflamación anterior admite observación y tratamiento oral; una apical amenaza el nervio óptico y exige tratamiento inmediato, con la biopsia subordinada a la seguridad del procedimiento. Confundir ambas situaciones bajo el mismo diagnóstico es el error que produce pérdidas visuales en esta entidad.

Y el tercero es sobre el nombre. «Idiopática» es una conclusión legítima cuando se alcanza después del estudio, y una etiqueta perjudicial cuando lo sustituye. El progreso de la última década —con la identificación de la enfermedad por IgG4 como causa de una parte considerable de lo que antes se llamaba pseudotumor— demuestra que el grupo idiopático se reduce cuando se investiga. Es una razón para seguir investigando en cada paciente concreto, y no solo en la literatura.

El capítulo siguiente aborda un cuadro que imita la inflamación orbitaria y cuyo tratamiento es completamente distinto: la fístula carótido-cavernosa y las fístulas durales.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Zeppieri M, Patel BC. Nonspecific orbital inflammation. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 31869057

2. Mouriaux F, Coffin-Pichonnet S, Robert PY, Abad S, Martin-Silva N. [Orbital inflammation]. J Fr Ophtalmol. 2014;37(10):818-24. PMID: 25455557 · DOI: 10.1016/j.jfo.2014.09.002

3. Lieb WE. [Idiopathic orbital inflammation]. Ophthalmologe. 2021;118(8):777-786. PMID: 34324055 · DOI: 10.1007/s00347-021-01459-5

4. Khochtali S, Zayani M, Ksiaa I, Ben Meriem I, Zaouali S, Jelliti B, et al. [Idiopathic orbital inflammatory syndrome: Report of 24 cases]. J Fr Ophtalmol. 2018;41(4):333-342. PMID: 29685738 · DOI: 10.1016/j.jfo.2017.09.013

5. Kim UR, Khazaei H, Stewart WB, Shah AD. Spectrum of orbital disease in South India: an aravind study of 6328 consecutive patients. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2010;26(5):315-22. PMID: 20592641 · DOI: 10.1097/IOP.0b013e3181c32f2f

6. Pemberton JD, Fay A. Idiopathic sclerosing orbital inflammation: a review of demographics, clinical presentation, imaging, pathology, treatment, and outcome. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2012;28(1):79-83. PMID: 22262301 · DOI: 10.1097/IOP.0b013e318238ecf7

7. Son KY, Woo KI, Kim YD. Clinical Outcomes of IgG4-Related Ophthalmic Disease and Idiopathic Sclerosing Orbital Inflammation. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2022;38(1):34-39. PMID: 33782329 · DOI: 10.1097/IOP.0000000000001975

8. Butterfield SD, Silkiss RZ. Idiopathic sclerosing dacryoadenitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13(1):43. PMID: 37723320 · DOI: 10.1186/s12348-023-00365-y

9. Spindle J, Tang SX, Davies B, Wladis EJ, Piozzi E, Pellegrini M, et al. Pediatric Idiopathic Orbital Inflammation: Clinical Features of 30 Cases. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2016;32(4):270-4. PMID: 27337659 · DOI: 10.1097/IOP.0000000000000494

10. Li Z, Chen Y, Liu H, Wu Q, Yang B, Zhang J, et al. Clinical features and recurrence patterns of pediatric idiopathic orbital inflammatory disease. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):649. PMID: 41254587 · DOI: 10.1186/s12886-025-04498-7

11. Tsukikawa M, Lally SE, Shields CL, Eagle RC Jr, Ellis FJ, Wasserman BN. Idiopathic Orbital Pseudotumor Preceding Systemic Inflammatory Disease in Children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2019;56(6):373-377. PMID: 31743405 · DOI: 10.3928/01913913-20190923-02

12. Huang S, Tong JY, Ang TW, Hardy TG, McNab A, Selva D. Idiopathic apical orbital inflammation: clinical features and outcomes. Can J Ophthalmol. 2025;60(3):e436-e442. PMID: 39551080 · DOI: 10.1016/j.jcjo.2024.10.012

13. McNab AA. Orbital Myositis: A Comprehensive Review and Reclassification. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2020;36(2):109-117. PMID: 31261163 · DOI: 10.1097/IOP.0000000000001429

14. Yan J, Wu P. Idiopathic orbital myositis. J Craniofac Surg. 2014;25(3):884-7. PMID: 24670274 · DOI: 10.1097/SCS.0000000000000510

15. Kang MS, Yang HK, Kim N, Hwang JM. Clinical Features of Ocular Motility in Idiopathic Orbital Myositis. J Clin Med. 2020;9(4). PMID: 32325733 · DOI: 10.3390/jcm9041165

16. Parra-Rodas LM, Parra-Rodas E, Jiménez-Villegas MJ, Cartagena-Agudelo Y, Cabrera-Hemer D. [Orbital myositis, a cause of pediatric painful ophthalmoplegia]. Rev Chil Pediatr. 2020;91(6):930-935. PMID: 33861830 · DOI: 10.32641/rchped.vi91i6.1484

17. Zheng Y, Zhang YX, Ding MP. Treatment of idiopathic orbital myositis with frequent relapses: First case with tacrolimus and review of literature. J Neuroimmunol. 2020;346:577316. PMID: 32668345 · DOI: 10.1016/j.jneuroim.2020.577316

18. Olsen TG, Heegaard S. Orbital lymphoma. Surv Ophthalmol. 2019;64(1):45-66. PMID: 30144455 · DOI: 10.1016/j.survophthal.2018.08.002

19. Wang KY, Kim BM, Yu CY, Welk GM, Churchill RA, White LJ, et al. Clinical characteristics and outcomes of primary orbital lymphoma. Eur J Ophthalmol. 2025;35(5):1776-1785. PMID: 40296647 · DOI: 10.1177/11206721251338705

20. Toumi E, Peyrade F, Nahon S, Marin L, Baillif S, Martel A. [Orbital mantle cell lymphoma succesfully treated by Bcl-2 inhibitor: Report of a case]. J Fr Ophtalmol. 2021;44(2):239-243. PMID: 32981740 · DOI: 10.1016/j.jfo.2020.02.014

21. Stephen N, Manivannan P, Gochhait D, Sreerekha J, Ramasubramanian N, Srinivas BH, et al. The utility of fine needle aspiration cytology in orbital haematolymphoid neoplasms. Cytopathology. 2021;32(2):217-226. PMID: 33125778 · DOI: 10.1111/cyt.12935

22. Takahira M, Goto H, Azumi A. The 2023 revised diagnostic criteria for IgG4-related ophthalmic disease. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(4):293-301. PMID: 39037515 · DOI: 10.1007/s10384-024-01072-4

23. Mejico LJ. IgG4-related ophthalmic disease. Saudi J Ophthalmol. 2015;29(1):53-6. PMID: 25859140 · DOI: 10.1016/j.sjopt.2014.09.008

24. Flores Balverdi J, Baenas DF, Riscanevo NC, Sánchez AV, Figueroa Rosales R, Alvarellos A. IgG4-related orbital disease. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2018;93(10):494-496. PMID: 29866378 · DOI: 10.1016/j.oftal.2018.04.003

25. Wallace ZS, Deshpande V, Stone JH. Ophthalmic manifestations of IgG4-related disease: single-center experience and literature review. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(6):806-17. PMID: 24513111 · DOI: 10.1016/j.semarthrit.2013.11.008

26. Chwalisz BK, Stone JH. Neuro-ophthalmic complications of IgG4-related disease. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(6):485-494. PMID: 30199519 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000523

27. Lanzillotta M, Culver E, Sharma A, Zen Y, Zhang W, Stone JH, et al. Fibrotic phenotype of IgG4-related disease. Lancet Rheumatol. 2024;6(7):e469-e480. PMID: 38574746 · DOI: 10.1016/S2665-9913(23)00299-0

28. Ulatowski H, Bequest A, Sharma A, Jha P. Granulomatosis With Polyangiitis Presenting As Orbital Apex Syndrome. Cureus. 2024;16(7):e64087. PMID: 39114241 · DOI: 10.7759/cureus.64087

29. Baslund B, Wiencke AK, Rasmussen N, Faurschou M, Toft PB. Treatment of orbital inflammation with rituximab in Wegener’s granulomatosis. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(1 Suppl 70):S7-10. PMID: 22272561

30. Sorin B, Samson M, Durel CA, Diot E, Guichard I, Grados A, et al. Rituximab plus methotrexate combination as a salvage therapy in persistently active granulomatosis with polyangiitis. Rheumatology (Oxford). 2022;61(6):2619-2624. PMID: 34698818 · DOI: 10.1093/rheumatology/keab791

31. Sorin SM, Răzvan-Marian M, Daniela MM, Dan-Alexandru T. Therapy of ocular complications in ANCA+ associated vasculitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(1):10-14. PMID: 33817427 · DOI: 10.22336/rjo.2021.3

32. Pasadhika S, Rosenbaum JT. Ocular Sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015;36(4):669-83. PMID: 26593141 · DOI: 10.1016/j.ccm.2015.08.009

33. Henderson AD, Tian J, Carey AR. Neuro-Ophthalmic Manifestations of Sarcoidosis. J Neuroophthalmol. 2021;41(4):e591-e597. PMID: 33110001 · DOI: 10.1097/WNO.0000000000001108

34. Kmeid M, Medrea I. Review of Tolosa-Hunt Syndrome, Recent Updates. Curr Pain Headache Rep. 2023;27(12):843-849. PMID: 38032539 · DOI: 10.1007/s11916-023-01193-4

35. Ahmed HS, Jayaram PR, Khar S. Tolosa-Hunt syndrome in children and adolescents: A systematic review. Headache. 2025;65(6):1027-1040. PMID: 39749480 · DOI: 10.1111/head.14890

36. Jebaraj AP, Etheridge TJ, Winegar BA, Marx DP. Ipilimumab-related orbitopathy: a case report. Orbit. 2024;43(1):100-104. PMID: 35581713 · DOI: 10.1080/01676830.2022.2074049

37. Smith JR, Rosenbaum JT. A role for methotrexate in the management of non-infectious orbital inflammatory disease. Br J Ophthalmol. 2001;85(10):1220-4. PMID: 11567968 · DOI: 10.1136/bjo.85.10.1220

38. Strianese D. Efficacy and Safety of Immunosuppressive Agents for Thyroid Eye Disease. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018;34(4S Suppl 1):S56-S59. PMID: 29923966 · DOI: 10.1097/IOP.0000000000001131

39. Pakdel F, Haghighi A, Pirmarzdashti N. Disease modifying drugs in idiopathic sclerosing orbital inflammatory syndrome. Orbit. 2022;41(4):437-446. PMID: 34030586 · DOI: 10.1080/01676830.2021.1929338

40. Abou-Hanna JJ, Tiu Teo HM, Thangavel R, Elner VM, Demirci H. Long-term follow up of systemic rituximab therapy as first-line and salvage therapy for idiopathic orbital inflammation and review of the literature. Orbit. 2022;41(3):297-304. PMID: 33478316 · DOI: 10.1080/01676830.2021.1874424

41. Michalova K, Lim L. Biologic agents in the management of inflammatory eye diseases. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(4):339-47. PMID: 18606088 · DOI: 10.1007/s11882-008-0054-2

42. Fionda B, Pagliara MM, Lancellotta V, Sammarco MG, Casà C, Savino G, et al. The Role of Radiotherapy in Orbital Pseudotumor: A Systematic Review of Literature. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(5):1162-1167. PMID: 33561371 · DOI: 10.1080/09273948.2020.1871493

43. Badakere A, Patil-Chhablani P. Orbital Apex Syndrome: A Review. Eye Brain. 2019;11:63-72. PMID: 31849556 · DOI: 10.2147/EB.S180190

44. Mohankumar A, Gurnani B. Orbital apex syndrome. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2026. PMID: 37276292