Capítulo 81. Enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG (MOGAD) ★

CAPÍTULO 081 Sección XI Neuritis óptica y neuropatías ópticas inflamatorias

Sinopsis

La enfermedad asociada a anticuerpos contra la glucoproteína de mielina del oligodendrocito es la tercera entidad del trío que se reparte hoy el territorio de la neuritis óptica, y tiene un perfil casi opuesto al de la neuromielitis óptica: afecta a niños y a adultos jóvenes por igual, produce neuritis ópticas bilaterales con edema de papila muy llamativo, y se recupera bien. Su dificultad está en otra parte: en la interpretación del anticuerpo —cuyos títulos bajos generan falsos positivos con consecuencias— y en su marcada corticodependencia, que hace que el paciente recaiga al retirar el tratamiento y que obliga a pautas descendentes lentas. Este capítulo delimita la entidad frente a las otras dos, expone los criterios internacionales de 2023 y el uso correcto del anticuerpo, describe los fenotipos por edad y la neuritis óptica característica, y desarrolla el tratamiento del brote, el descenso del corticoide, la indicación de mantenimiento y los errores diagnósticos más frecuentes.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Delimitar la entidad frente a la neuromielitis óptica y a la esclerosis múltiple.
• Aplicar los criterios internacionales de 2023 e interpretar el título del anticuerpo.
• Reconocer los fenotipos propios del niño y del adulto.
• Identificar la neuritis óptica característica y sus rasgos de imagen.
• Tratar el brote y planificar un descenso de corticoide que evite la recaída.
• Indicar el tratamiento de mantenimiento con criterio.
• Evitar los errores diagnósticos derivados de un anticuerpo mal interpretado.

Introducción

Esta entidad tiene una peculiaridad que la distingue de las otras dos de la sección: su principal problema clínico no es el diagnóstico de la enfermedad sino el del anticuerpo. La prueba está ampliamente disponible, se pide con frecuencia y sus resultados de título bajo aparecen en pacientes con enfermedades muy distintas, de modo que una parte apreciable de los diagnósticos que llegan a la consulta son incorrectos. Los criterios internacionales publicados en 2023 abordan ese problema de frente, incorporando el título al algoritmo diagnóstico, y son por eso el mejor documento disponible sobre cómo pedir e interpretar un anticuerpo en neurología.[1]

La segunda peculiaridad es terapéutica. A diferencia de la enfermedad por anti-AQP4, donde el problema es que el daño del brote no se recupera, aquí la recuperación suele ser buena y el problema es la recaída: el paciente mejora espectacularmente con el corticoide, recae cuando se retira, vuelve a mejorar, y así sucesivamente, acumulando daño en cada ciclo. Reconocer esa dinámica —y anticiparse a ella con una pauta descendente lenta— es la principal aportación práctica de este capítulo.

La tercera es demográfica: es la entidad más frecuente en el niño, donde su fenotipo difiere del adulto y donde se solapa con la encefalomielitis aguda diseminada. El capítulo 87 desarrolla la neuritis óptica pediátrica; aquí se trata lo específico de este anticuerpo.

81.1 Delimitación frente a NMOSD y a esclerosis múltiple

Qué es. Una enfermedad inflamatoria desmielinizante mediada por anticuerpos IgG contra la glucoproteína de mielina del oligodendrocito, proteína de la superficie externa de la vaina de mielina del sistema nervioso central. A diferencia de la acuaporina 4 —expresada en el astrocito—, la diana está en la mielina, lo que explica que el daño sea desmielinizante y que la recuperación sea mejor: el sustrato es reparable.[2,3]

Su delimitación frente a las otras dos, resumida en lo que más discrimina en la consulta:

	Anti-MOG	Anti-AQP4	Esclerosis múltiple
Edad	Niños y adultos jóvenes	~40 años	20-40 años
Sexo	Sin predominio claro	Hasta 9:1 mujeres	3:1 mujeres
Neuritis óptica	Bilateral, con edema intenso	Bilateral, posterior	Unilateral, retrobulbar
Dolor	Muy intenso	Presente	Presente
Papila	Edema marcado, a veces con hemorragias	Variable	Normal en 2/3
RM del nervio	Larga, anterior, con realce perineural	Larga, posterior y quiasmática	Corta
RM cerebral	Lesiones mal definidas, «esponjosas»; a veces normal	Periependimarias	Periventriculares ovoideas
Recuperación	Buena	Mala	Buena
Corticodependencia	Característica	No dominante	No
Curso	Monofásico o recurrente	Recurrente	Recurrente o progresivo
Seropositividad	Puede desaparecer	Persistente	—

Las dos filas que más ayudan cuando el anticuerpo aún no está: el edema de papila intenso con dolor desproporcionado y la respuesta espectacular al corticoide con recaída al retirarlo.[4,5,6]

Su epidemiología. Es menos frecuente que la esclerosis múltiple y de frecuencia comparable o algo superior a la enfermedad por anti-AQP4 según la serie y el área geográfica, con incidencias descritas del orden de 1-4 por millón de habitantes y año y prevalencias proporcionadas.[7,8] Su distribución étnica es más homogénea que la de la neuromielitis óptica.

Por qué esta enfermedad tardó tanto en delimitarse

Merece contarse porque explica la desconfianza que todavía rodea al anticuerpo. Los anticuerpos anti-MOG se buscaron durante décadas en la esclerosis múltiple con técnicas que detectaban la proteína desnaturalizada, y los resultados fueron irreproducibles: aparecían en pacientes y en controles sanos, sin correlación clínica, hasta el punto de que el campo los dio por irrelevantes.

El cambio llegó con los ensayos basados en células vivas, que presentan la proteína en su conformación nativa sobre la membrana celular. Con esa técnica, la positividad dejó de ser inespecífica y se asoció a un fenotipo reconocible. La consecuencia es una regla que conviene tener presente: la técnica no es un detalle metodológico, es la diferencia entre una prueba útil y una inútil, y un resultado obtenido con un método inadecuado no debe usarse para tomar decisiones.[1,9,10]

Ese recorrido explica también por qué la enfermedad se llama como se llama: no por su clínica, como la neuromielitis óptica, sino por su anticuerpo. Es una entidad definida por un biomarcador, con las ventajas y los riesgos que eso conlleva —y el riesgo principal es el que ocupa el resto de este apartado—.

81.2 Criterios diagnósticos internacionales y pruebas de anticuerpo

La estructura de los criterios de 2023, que conviene conocer con precisión porque su lógica es lo más útil del documento:[1]

1. Un evento clínico nuclear: neuritis óptica, mielitis, encefalomielitis aguda diseminada, síndrome cerebral cortical con crisis, o síndrome de tronco o cerebeloso.
2. Anticuerpo anti-MOG positivo por ensayo basado en células vivas, con anticuerpo secundario específico de IgG1 o de IgG-Fc.
3. Exclusión de diagnósticos alternativos mejor explicativos.

Y la aportación decisiva: el título condiciona lo que hace falta.

• Título claramente positivo: los tres puntos anteriores bastan.
• Título bajo, límite o positivo sin valor de título: se exige además al menos un rasgo clínico o radiológico de apoyo —neuritis óptica bilateral simultánea, realce perineural, mielitis longitudinalmente extensa con lesión central, afectación conal, lesiones cerebrales de morfología característica—.

Por qué ese matiz es tan importante. Porque el valor predictivo positivo de un título bajo en un paciente con baja probabilidad preprueba es bajo, como demostró el trabajo que lo cuantificó en la práctica real: entre los positivos débiles solicitados sin sospecha clínica fundada, la mayoría no correspondía a la enfermedad.[11] Es el mismo argumento del capítulo 63, aplicado aquí con consecuencias terapéuticas: un diagnóstico erróneo somete al paciente a años de inmunosupresión innecesaria y, lo que es peor, cierra la búsqueda de la causa real.

Requisitos técnicos, según las recomendaciones internacionales sobre el ensayo:[9,10]

• Ensayo basado en células vivas, superior al de células fijadas.
• Suero, no líquido cefalorraquídeo, salvo situaciones concretas. Los estudios que han comparado ambas muestras muestran que su rendimiento no es equivalente.[12]
• Antes del tratamiento, y con la advertencia de que el corticoide, la inmunoglobulina y el recambio plasmático pueden reducir el título.
• Repetición en los casos dudosos y en los que se plantee suspender el tratamiento.

Las herramientas de apoyo. Se han propuesto sistemas de puntuación para identificar cuáles de los resultados positivos corresponden realmente a la enfermedad,[13] y las validaciones de los criterios de 2023 en cohortes independientes muestran un rendimiento razonable y confirman que el grupo de los títulos bajos es el problemático.[14] Las guías nacionales recientes desarrollan el algoritmo completo.[15,16]

Cuándo pedir el anticuerpo, y cuándo no

La lista de indicaciones, formulada como en el capítulo anterior porque el problema es simétrico:

Se pide ante:

1. Neuritis óptica bilateral simultánea o secuencial en días.
2. Neuritis óptica con edema de papila marcado, sobre todo con hemorragias o exudación.
3. Corticodependencia o recaída al descender.
4. Recurrencia, en el mismo ojo o en el contralateral.
5. Edad pediátrica, con o sin encefalomielitis.
6. Cuadro con realce perineural en la imagen.
7. Neuritis óptica atípica de cualquier otro tipo, junto con el anti-AQP4.

No se pide —o se pide sabiendo que su rendimiento será bajo y su interpretación problemática— en una neuritis óptica unilateral retrobulbar típica de un adulto joven con lesiones desmielinizantes en la resonancia. Es exactamente la situación en la que un positivo débil generará más daño que información.[1,11,17]

Y una advertencia sobre la petición conjunta. Es razonable solicitar los dos anticuerpos a la vez ante una neuritis atípica, porque el fenotipo no siempre discrimina y porque el retraso importa. Lo que no es razonable es pedirlos «de rutina» en toda neuritis óptica: el coste no es económico sino diagnóstico.

81.3 Fenotipos por edad: niño y adulto

En el niño:

• La encefalomielitis aguda diseminada es la presentación más característica, con frecuencia precedida de un cuadro infeccioso, y el anticuerpo se detecta en una proporción alta de estos casos.[18,19]
• La neuritis óptica bilateral con edema es la segunda presentación, y en el niño es más frecuente que en el adulto.
• El curso es con más frecuencia monofásico, aunque una parte de los pacientes recae.
• El pronóstico visual es en general bueno, y las medidas de resultado visual en población pediátrica se han caracterizado específicamente.[20,21]
• Los perfiles de citocinas en suero y líquido difieren entre fenotipos, línea de investigación aún no aplicable.[22]

En el adulto:

• La neuritis óptica es la presentación dominante, con frecuencia bilateral y recurrente.
• La mielitis es menos extensa y más frecuentemente conal que en la enfermedad por anti-AQP4.
• El curso recurrente es más frecuente que en el niño, y las recaídas se concentran en los periodos de retirada del corticoide.[23,24]
• Las series de cohortes amplias han caracterizado el espectro completo en miles de pacientes.[3,25,26]

La cuestión de la seroconversión. A diferencia del anti-AQP4, el anticuerpo anti-MOG puede negativizarse, y la negativización se asocia a menor riesgo de recaída, sobre todo en los cuadros monofásicos del niño. Es un dato con implicación práctica —puede apoyar la decisión de retirar el tratamiento— aunque su valor individual no está establecido.[1,24]

Otros fenotipos del adulto que conviene conocer, porque llegan a la consulta con quejas visuales:

• Encefalitis cortical con crisis, con lesiones corticales unilaterales y realce meníngeo, cefalea y crisis focales. Puede acompañarse de alteraciones visuales corticales si la lesión es occipital.
• Síndrome de tronco y cerebeloso, con diplopía, nistagmo y ataxia.
• Mielitis conal, con síntomas esfinterianos que preceden a los sensitivomotores.
• Formas combinadas, con neuritis óptica y encefalomielitis simultáneas.

Las cohortes amplias han caracterizado la frecuencia relativa de estos fenotipos y su distribución por edad, y muestran que el peso de la neuritis óptica aumenta con ella mientras el de la encefalomielitis disminuye.[3,25,26]

Un apunte sobre el solapamiento con la neuromielitis óptica. Los criterios de 2015 para el espectro de la neuromielitis óptica seronegativa fueron redactados antes de que esta entidad estuviera delimitada, de modo que una parte de los pacientes clasificados entonces como «seronegativos» tenía en realidad anticuerpos anti-MOG.[2,27] Es un ejemplo más de por qué conviene revisar los diagnósticos antiguos cuando aparece una prueba nueva.

81.4 Neuritis óptica en MOGAD: bilateral, con edema y corticodependiente

Es el cuadro que el oftalmólogo debe reconocer, y tiene cinco rasgos:

1. Bilateral, simultánea o con pocos días de diferencia, en una proporción muy alta de casos.
2. Dolorosa, con dolor intenso y a menudo desproporcionado a la pérdida visual.
3. Con edema de papila marcado, a veces con hemorragias peripapilares y con exudación, lo que la hace parecer más grave de lo que su pronóstico indica. Es la forma que más se confunde con papiledema y con neurorretinitis.
4. Con buena recuperación en la mayoría de los episodios, incluso partiendo de agudezas muy bajas.
5. Corticodependiente: mejora rápido con el tratamiento y recae al retirarlo, con frecuencia en las semanas siguientes al descenso.

Los hallazgos de imagen, que apoyan el diagnóstico antes de tener el anticuerpo:

• Lesión larga del nervio óptico, de predominio anterior e intraorbitario, a diferencia de la posterior de la enfermedad por anti-AQP4.
• Realce perineural y de la grasa orbitaria adyacente, hallazgo muy característico.
• Edema del nervio con aumento de calibre.
• Bilateralidad en la imagen.

Los estudios que han comparado los patrones de resonancia en la fase aguda entre las tres entidades confirman estas diferencias y les otorgan valor diagnóstico.[28,29]

El sustrato estructural. La tomografía muestra adelgazamiento del complejo de células ganglionares tras los episodios, de magnitud intermedia entre la esclerosis múltiple y la enfermedad por anti-AQP4, con estudios longitudinales que documentan su evolución.[30,31,32,33] Las revisiones de biomarcadores estructurales y funcionales en esta entidad recogen tanto la tomografía como las pruebas psicofísicas.[34]

El perfil serológico como predictor. Los estudios que han comparado el resultado visual según el anticuerpo —anti-MOG, anti-AQP4 o doblemente negativo— confirman el mejor pronóstico de las formas asociadas a anti-MOG.[35]

El diagnóstico diferencial del edema de papila bilateral con pérdida visual

Es la situación concreta en la que esta enfermedad se confunde, y merece desarrollarse porque el error tiene consecuencias en las dos direcciones.

Frente al papiledema por hipertensión intracraneal. Ambos producen edema bilateral. Los separan tres datos, todos de exploración y ninguno de imagen:

• La agudeza visual. El papiledema agudo no reduce la agudeza salvo en formas fulminantes o con afectación macular; una agudeza de 0,1 con papilas edematosas no es papiledema.
• El defecto pupilar aferente, que falta en el papiledema simétrico y suele existir en esta enfermedad cuando la afectación es asimétrica.
• El dolor con los movimientos oculares, propio de la neuritis y ajeno al papiledema.

A ellos se añade la cefalea con oscurecimientos visuales transitorios, que orienta al papiledema. Los trabajos dedicados al dilema entre papiledema y pseudopapiledema recogen este mismo esquema aplicado a otro problema.[33,36]

Frente a la neurorretinitis, que se desarrolla en el capítulo 83: allí hay estrella macular, que en esta entidad no aparece, y el contexto infeccioso es distinto.

Frente a la neuropatía óptica isquémica anterior bilateral, poco frecuente pero posible: la edad, la ausencia de dolor y el defecto altitudinal la separan.

Frente a la hipertensión intracraneal con neuritis coincidente, que existe y obliga a no cerrar el diagnóstico con un solo hallazgo.

La conducta ante la duda es clara y merece enunciarse: explorar agudeza, pupilas y dolor antes de pedir nada. Esos tres datos resuelven la mayor parte de los casos en dos minutos, y evitan tanto la punción lumbar innecesaria como el retraso en tratar una neuritis grave.

81.5 Tratamiento del brote y descenso de corticoides

El tratamiento del brote:

1. Metilprednisolona intravenosa a dosis alta durante 3 a 5 días, iniciada precozmente. La respuesta suele ser rápida y llamativa.
2. Recambio plasmático en los casos graves sin respuesta, con datos de eficacia en esta entidad concreta.[37,38,39]
3. Inmunoglobulina intravenosa como alternativa, especialmente en el niño.

El descenso, que es la parte específica de este capítulo. La corticodependencia obliga a una pauta lenta, de semanas a meses, y no a la retirada rápida habitual en la neuritis desmielinizante típica. Las recaídas se concentran precisamente en el momento del descenso o poco después, y una pauta corta convierte una enfermedad de buen pronóstico en un cuadro recurrente.[1,23,40]

La regla práctica: prednisona oral tras el ciclo intravenoso, con descenso progresivo a lo largo de al menos dos o tres meses, y con reevaluación visual en cada escalón. Si aparece recaída durante el descenso, se vuelve a la dosis anterior y se plantea tratamiento de mantenimiento.

Un aviso al oftalmólogo general. Es frecuente que el paciente llegue derivado con «neuritis óptica tratada y resuelta» y con el corticoide ya suspendido; en esa situación, la recaída es previsible. Conviene preguntar por la pauta y avisar de la posibilidad.

Una pauta descendente concreta, a título orientativo y sabiendo que no está validada por ensayos:

Semana	Dosis de prednisona	Qué se comprueba
0	Metilprednisolona i.v. 1 g/día, 3-5 días	Respuesta inicial
1-4	1 mg/kg/día oral	Recuperación visual
5-6	0,75 mg/kg/día	Agudeza y campo
7-8	0,5 mg/kg/día	Agudeza y campo
9-10	0,25 mg/kg/día	Punto de máximo riesgo de recaída
11-12	10-15 mg/día	Agudeza y campo
13+	Descenso de 2,5 mg cada 2-4 semanas	Hasta suspender o pasar a mantenimiento

Las tres reglas que acompañan a la tabla:

1. Revisión visual en cada escalón, no solo al final. Una caída de agudeza durante el descenso es una recaída y obliga a volver a la dosis anterior.
2. Cobertura del corticoide prolongado: protección gástrica, calcio y vitamina D, vigilancia de la glucemia y de la tensión arterial, y valoración de profilaxis según el contexto.[15,40]
3. Decidir el mantenimiento antes de llegar a dosis bajas, no cuando ya ha recaído.

En el niño, las pautas son análogas ajustadas por peso, con preferencia por la inmunoglobulina como ahorrador de corticoide cuando el descenso resulta imposible.[20,21]

El recambio plasmático en esta enfermedad

Merece un desarrollo propio porque su posición es distinta de la del capítulo anterior. En la enfermedad por anti-AQP4 la aféresis se plantea precozmente porque el daño no se recupera; aquí, en cambio, la respuesta al corticoide suele ser rápida y buena, de modo que el recambio queda como segunda línea ante la ausencia de respuesta.

Cuándo se indica, en la práctica:

• Pérdida visual grave —agudeza inferior a 0,1 o percepción de luz— sin mejoría objetiva a las 72 horas del corticoide intravenoso.
• Afectación bilateral grave, donde el margen es menor.
• Episodios sucesivos con escalón de daño acumulado.

Qué se sabe de su eficacia. Los datos disponibles proceden de series y de análisis de cohortes, y muestran mejoría visual en una parte de los pacientes refractarios, con mejor resultado cuanto más precoz es la intervención.[37,38,39] No hay ensayos aleatorizados, y probablemente no los habrá.

La inmunoglobulina intravenosa como alternativa aguda se emplea sobre todo en el niño y en pacientes en los que la aféresis no es factible; su respaldo es también observacional.[21,41]

Un detalle práctico que conviene anticipar: si se prevé recambio plasmático, la extracción del suero para el anticuerpo debe hacerse antes, porque la aféresis retira inmunoglobulinas circulantes y puede negativizar la prueba durante semanas. Es el mismo problema descrito en el capítulo 80 y una causa evitable de diagnósticos perdidos.[1,9]

81.6 Indicación de tratamiento de mantenimiento

A diferencia de la enfermedad por anti-AQP4, el mantenimiento no se indica tras el primer episodio en todos los pacientes, porque una parte del cuadro es monofásica. La decisión se toma con tres criterios:

• Recurrencia demostrada, que es la indicación más clara.
• Gravedad del episodio y magnitud del daño residual.
• Corticodependencia manifiesta, con recaídas al descender.

Las opciones, con la evidencia disponible, que procede de series y metanálisis y no de ensayos aleatorizados:

• Inmunoglobulina intravenosa periódica, que en los metanálisis aparece entre las opciones con mejor resultado, especialmente en el niño.[41,42]
• Rituximab, con eficacia menor que en la enfermedad por anti-AQP4 y con revisiones sistemáticas que lo cuantifican.[43]
• Micofenolato y azatioprina, con corticoide asociado durante los primeros meses.
• Tocilizumab —anti-receptor de interleucina 6— en casos con recaídas frecuentes pese a inmunoglobulina.[44]
• Corticoide a dosis baja mantenida, opción sencilla y eficaz que se emplea más de lo que la literatura refleja.

La duración no está establecida. Se plantea retirada tras un periodo prolongado sin recaídas, apoyándose en la negativización del anticuerpo cuando se produce, y con vigilancia estrecha.[1,24]

En el niño, las revisiones sistemáticas específicas orientan la elección y subrayan la preferencia por la inmunoglobulina.[21]

Qué vigilar en cada opción de mantenimiento, desde la consulta oftalmológica:

• Inmunoglobulina intravenosa: bien tolerada; cefalea posinfusión frecuente, que no debe confundirse con hipertensión intracraneal. Sobrecarga de volumen y riesgo trombótico en pacientes con factores de riesgo.
• Rituximab: hipogammaglobulinemia acumulativa, infecciones respiratorias, respuesta reducida a las vacunas.[43]
• Micofenolato y azatioprina: citopenias, hepatotoxicidad, teratogenia del primero.
• Tocilizumab: enmascara fiebre y reactantes en las infecciones, dato relevante ante un ojo rojo o una sospecha de celulitis orbitaria; elevación de transaminasas.[44]
• Corticoide a dosis baja mantenida: catarata subcapsular posterior e hipertensión ocular inducida, que son competencia directa del oftalmólogo y que conviene vigilar activamente en cada revisión.

Ese último punto merece subrayarse. En una enfermedad tratada con corticoide durante meses o años, el oftalmólogo es quien detecta dos de sus efectos adversos más frecuentes. Medir la presión intraocular y explorar el cristalino en cada revisión no es una formalidad: es la parte del seguimiento sistémico que le corresponde y que nadie más va a hacer.

81.7 Pronóstico y errores diagnósticos frecuentes

El pronóstico visual es bueno en la mayoría de los episodios, con recuperación de agudezas útiles incluso desde puntos de partida muy bajos. El daño se acumula, sin embargo, con las recurrencias, de modo que el pronóstico a largo plazo depende del control de las recaídas.[3,31,35]

Qué queda a largo plazo. Aunque la recuperación de la agudeza sea buena, conviene no cerrar el capítulo con optimismo simple. Las series con seguimiento prolongado y los estudios de biomarcadores describen tres tipos de secuela:

• Adelgazamiento del complejo de células ganglionares proporcional al número y a la gravedad de los episodios, medible aunque la agudeza sea normal.[30,32]
• Déficit de sensibilidad al contraste y de visión cromática residual, con el mismo patrón descrito en el capítulo 78 para la neuritis desmielinizante.[34]
• Discapacidad acumulada en los pacientes con curso recurrente no controlado, que es el subgrupo en el que se concentra el mal pronóstico.[3,24]

De ahí que el objetivo terapéutico sea el mismo que en el capítulo anterior aunque el pronóstico del episodio aislado sea mucho mejor: evitar el siguiente.

Situaciones particulares

Embarazo y posparto. Se han descrito recaídas en el periodo posparto, y varias de las opciones de mantenimiento no son compatibles con la gestación. La planificación debe anticiparse y es multidisciplinar; la inmunoglobulina intravenosa es, entre las opciones disponibles, la que plantea menos problemas.[15,41]

Infecciones y vacunas. Una parte de los episodios sigue a un cuadro infeccioso, sobre todo en el niño, y se han comunicado casos tras vacunación, con la dificultad interpretativa habitual de las asociaciones temporales en enfermedades raras. La postura razonable —y la que sostienen las guías— es no desaconsejar la vacunación por este motivo.[15,18]

Pacientes con enfermedad autoinmune concomitante. Como en la enfermedad por anti-AQP4, la presencia de otros autoanticuerpos es frecuente y no significa que el cuadro neurológico sea atribuible a ellos.

Los seis errores diagnósticos más frecuentes, todos observables en la consulta:

1. Diagnosticar la enfermedad por un título bajo en un paciente sin fenotipo compatible. Es el error más frecuente y el que más daño hace.[1,11]
2. No pedir el anticuerpo en una neuritis óptica bilateral con edema por considerarla papiledema o neurorretinitis.
3. Confundir el cuadro con papiledema por el edema bilateral, y someter al paciente a punción lumbar antes de explorar la agudeza y el defecto pupilar.
4. Retirar el corticoide deprisa, con la recaída consiguiente.
5. Tratarla como esclerosis múltiple, con fármacos que no son eficaces en esta entidad.
6. Etiquetar como monofásica una enfermedad que recae porque el seguimiento se interrumpió.

Y un error de sentido contrario, menos frecuente pero real: atribuir a esta enfermedad una neuritis óptica con anticuerpo positivo de título bajo cuando la causa verdadera era una compresión, una causa infecciosa o una sarcoidosis. El anticuerpo positivo no exime del diagnóstico diferencial del capítulo 82.[45,46]

Qué se le explica al paciente

Cinco puntos, y uno de ellos es específico de esta enfermedad:

1. Qué es: una inflamación del nervio óptico causada por un anticuerpo contra la mielina, que se identifica con un análisis y que responde bien al tratamiento.
2. Qué se espera de la visión: recuperación buena en la mayoría de los casos, aunque puede tardar semanas.[3,35]
3. Por qué el corticoide se retira despacio —y este es el punto específico—: porque la enfermedad tiende a reaparecer justo cuando la dosis baja, de modo que la pauta larga no es un exceso de precaución sino el tratamiento mismo. Conviene decirlo con claridad, porque el paciente que se encuentra bien tiende a abandonar el corticoide por su cuenta.
4. Qué debe vigilar: cualquier pérdida visual nueva o dolor ocular, especialmente durante el descenso, sin esperar a la revisión.
5. Qué pasará después: puede tratarse de un episodio único o de una enfermedad recurrente, y eso solo se sabrá con el tiempo; si recae, existen tratamientos preventivos eficaces.[23,41]

Lo que conviene evitar: presentar el diagnóstico como equivalente a la esclerosis múltiple o a la neuromielitis óptica, con las que el paciente lo confundirá al buscar información, y prometer una recuperación completa antes de haberla comprobado.

El informe que resuelve el problema del título bajo

Es la aportación más concreta que puede hacer el oftalmólogo en esta enfermedad, y merece un protocolo. Cuando llega un paciente con un anticuerpo anti-MOG positivo cuya interpretación es dudosa, el informe debe contestar tres preguntas por escrito:

1. ¿Qué fenotipo tiene el paciente? Descripción del episodio con los rasgos que los criterios consideran de apoyo: lateralidad, presencia y magnitud del edema papilar, dolor, gravedad, y respuesta al corticoide con su calendario.
2. ¿Hay rasgos radiológicos de apoyo? Longitud y localización de la lesión, realce perineural, afectación de la grasa orbitaria; conviene revisar las imágenes y no solo el informe radiológico.[28]
3. ¿Se han descartado alternativas? Compresión, causa infecciosa, sarcoidosis, según el capítulo 63 y el algoritmo del capítulo 82.[45,46]

Con esas tres respuestas, el clínico que decida el tratamiento puede aplicar los criterios de 2023 al caso concreto. Sin ellas, la decisión se toma sobre un número de laboratorio, que es exactamente lo que los criterios pretenden evitar.[1,13,14]

Aplicación clínica

Niña de 8 años con pérdida visual bilateral en tres días tras un cuadro febril, con dolor intenso y edema de papila marcado en ambos ojos. El fondo hace pensar en papiledema, pero la agudeza es de 0,05 en ambos ojos y hay discromatopsia intensa: el papiledema no reduce la agudeza de esa forma en fase aguda. Se solicita anticuerpo anti-MOG —positivo a título alto— y resonancia, que muestra realce extenso y perineural de ambos nervios. Se trata con corticoide intravenoso y descenso lento en tres meses, con recuperación a 1,0 en ambos ojos.[1,4,20]

Varón de 31 años con neuritis óptica derecha tratada con corticoide, con recuperación completa, que recae a las cuatro semanas de suspenderlo y de nuevo dos meses después. El patrón —respuesta espectacular y recaída al retirar— es el rasgo definitorio. El anticuerpo es positivo a título alto. Se instaura tratamiento de mantenimiento tras la segunda recaída.[23,41]

Mujer de 54 años con neuritis óptica unilateral retrobulbar de recuperación parcial, en la que se solicitaron anticuerpos «por si acaso» y el anti-MOG resultó positivo a título bajo. El fenotipo no es compatible —unilateral, retrobulbar, sin edema, sin corticodependencia— y no hay ningún rasgo radiológico de apoyo. Según los criterios de 2023, el resultado no basta para el diagnóstico.[1,11,13] Se continúa el estudio etiológico, que identifica una sarcoidosis.

Varón de 26 años con encefalomielitis aguda diseminada a los 9 años, etiquetada entonces como episodio único, que consulta ahora por neuritis óptica bilateral. El anticuerpo es positivo. El episodio infantil era ya una manifestación de la misma enfermedad, no diagnosticada.[3,18]

Mujer de 40 años con la enfermedad establecida y recaídas frecuentes pese a inmunoglobulina intravenosa periódica. Se cambia a tocilizumab, con control de las recaídas. La secuencia refleja la práctica actual, basada en series y no en ensayos.[43,44]

Mujer de 22 años con neuritis óptica bilateral y anticuerpo anti-MOG positivo a título alto, que tras un descenso de corticoide en cuatro semanas recae con pérdida visual del ojo derecho. Se reinstaura el corticoide con respuesta rápida y se planifica esta vez un descenso de tres meses, sin nuevas recaídas. La primera pauta no fue un error de fármaco sino de calendario, que es el error característico de esta enfermedad.[1,23,40]

Controversias y lagunas de evidencia

No existe ningún ensayo aleatorizado de tratamiento de mantenimiento. Toda la evidencia procede de series y metanálisis de estudios observacionales, con la heterogeneidad consiguiente.[41,42,43] Es la laguna principal del campo.

El manejo del título bajo sigue siendo el problema práctico central. Los criterios de 2023 lo abordan con inteligencia, pero la decisión final ante un positivo débil con fenotipo dudoso sigue dependiendo del juicio clínico, y las herramientas de puntuación propuestas necesitan validación.[1,13,14]

La duración del tratamiento no está establecida, ni existe un criterio validado para retirarlo. La negativización del anticuerpo se usa con esa finalidad sin que su valor individual esté demostrado.[24]

El límite entre forma monofásica y recurrente solo se conoce a posteriori, lo que dificulta decidir el mantenimiento en el primer episodio, que es precisamente cuando la decisión importa.

La estandarización del ensayo entre laboratorios sigue incompleta, con puntos de corte que varían y con esfuerzos recientes de alineamiento internacional.[9,10]

El seguimiento a largo plazo

Una vez superado el episodio, el paciente entra en un seguimiento cuya estructura conviene fijar porque suele quedar difusa entre neurología y oftalmología.

Qué se mide y con qué periodicidad:

• Agudeza visual y campo visual: en cada revisión, con la misma estrategia campimétrica para que las exploraciones sean comparables.[36]
• Tomografía de coherencia óptica de ambos ojos, con capa de fibras y complejo de células ganglionares: basal tras el episodio, a los seis meses y después anual. Es la medida que documenta el daño acumulado por las recurrencias.[30,32,33]
• Presión intraocular y cristalino, mientras dure el corticoide.
• Anticuerpo, con periodicidad decidida por neurología, y con la advertencia de que su negativización apoya pero no demuestra la resolución.[24]

Con qué frecuencia: revisiones cada uno o dos meses durante el descenso del corticoide, cada tres a seis meses el primer año, y anuales después si no hay recurrencias.

Qué se busca en cada revisión, además de lo anterior: si el paciente sigue tomando el tratamiento prescrito, si ha tenido episodios visuales que no consultó, y si hay síntomas de otros fenotipos —crisis, alteración sensitiva o motora, síntomas esfinterianos—. Las tres preguntas caben en un minuto y detectan la mayoría de las recaídas que de otro modo pasarían inadvertidas hasta la siguiente cita.[3,24]

Puntos clave

• La diana es la mielina, no el astrocito: por eso la recuperación es mejor que en la enfermedad por anti-AQP4.[2]
• La neuritis óptica es bilateral, muy dolorosa, con edema de papila marcado y de buena recuperación.[4]
• En la imagen, la lesión es larga, anterior y con realce perineural, frente a la posterior y quiasmática de la enfermedad por anti-AQP4.[28]
• El título condiciona el diagnóstico: los positivos bajos exigen rasgos clínicos o radiológicos de apoyo.[1]
• Un positivo débil en un paciente sin fenotipo compatible no es un diagnóstico.[11]
• El ensayo debe ser de células vivas, en suero y antes del tratamiento.[9]
• La corticodependencia es su rasgo terapéutico definitorio: el descenso debe durar al menos dos o tres meses.
• El mantenimiento no se indica sistemáticamente tras el primer episodio, a diferencia de la enfermedad por anti-AQP4.
• La inmunoglobulina intravenosa es una de las opciones de mantenimiento con mejor resultado, especialmente en el niño.[21,41]
• El anticuerpo puede negativizarse, lo que se asocia a menor riesgo de recaída.
• En el niño predomina la encefalomielitis aguda diseminada y el curso monofásico.[18]
• Un anticuerpo positivo no exime del diagnóstico diferencial de la neuritis atípica.

Un apunte sobre las diferencias entre poblaciones. Las cohortes publicadas proceden mayoritariamente de Europa, Norteamérica, Japón, China y Australia, y sus proporciones de fenotipos difieren entre sí: mayor peso pediátrico y de encefalomielitis en unas, mayor peso de la neuritis óptica del adulto en otras.[3,14,25,26] Parte de esa variación es real y parte procede del sesgo de reclutamiento —una cohorte formada en una consulta de neurooftalmología verá más neuritis ópticas que una formada en neuropediatría—. Conviene tenerlo presente al aplicar cifras de la literatura a un paciente concreto, y sobre todo al informar del riesgo de recurrencia, que es el dato que más varía entre series.

Ese mismo sesgo explica, probablemente, buena parte de la discrepancia entre estudios sobre la proporción de casos monofásicos, que oscila ampliamente y que es justamente la cifra que el paciente pregunta en la primera consulta. La respuesta honesta es que no se sabe en su caso y que el tiempo lo dirá, lo que resulta insatisfactorio pero es preferible a dar una cifra que no corresponde a su población.

Conclusiones

Esta enfermedad enseña dos lecciones que van más allá de ella misma. La primera es sobre los biomarcadores: un anticuerpo con buena sensibilidad pero especificidad dependiente del título obliga a incorporar esa gradación al algoritmo diagnóstico, y los criterios de 2023 lo hacen de una forma que debería servir de modelo en otros campos. Pedir la prueba a quien no la necesita no es una precaución: es una fuente de diagnósticos falsos con años de tratamiento innecesario detrás.

La segunda es sobre el corticoide. En la mayoría de las enfermedades de esta sección, la discusión sobre el corticoide gira en torno a si acelera o no la recuperación. Aquí es distinta: el corticoide funciona muy bien, y el problema está en cómo se retira. Una pauta corta en un paciente con esta enfermedad produce una recaída previsible, y esa recaída deja daño. Es una situación poco frecuente en medicina —donde el error no está en indicar el tratamiento sino en su calendario— y merece que se diga con claridad.

Para el oftalmólogo, el capítulo se resume en un reconocimiento y una advertencia. El reconocimiento: una neuritis óptica bilateral, muy dolorosa y con edema de papila marcado en un niño o en un adulto joven es esta enfermedad hasta que se demuestre lo contrario. La advertencia: si el paciente ya tiene un anticuerpo positivo de título bajo y el cuadro no encaja, el diagnóstico probablemente sea otro, y conviene seguir buscando.

El capítulo siguiente desarrolla precisamente esa búsqueda: qué define una neuritis óptica atípica, qué signos obligan a ampliar el estudio y con qué algoritmo se recorre.

Bibliografía

Estilo Vancouver, numeración por orden de aparición en el texto. Referencias verificadas contra NCBI E-utilities. PMID y, cuando está indexado, DOI.

1. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, Kim HJ, Brilot F, Flanagan EP, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-282. PMID: 36706773 · DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00431-8

2. Uzawa A, Oertel FC, Mori M, Paul F, Kuwabara S. NMOSD and MOGAD: an evolving disease spectrum. Nat Rev Neurol. 2024;20(10):602-619. PMID: 39271964 · DOI: 10.1038/s41582-024-01014-1

3. Trewin BP, Brilot F, Reddel SW, Dale RC, Ramanathan S. MOGAD: A comprehensive review of clinicoradiological features, therapy and outcomes in 4699 patients globally. Autoimmun Rev. 2025;24(1):103693. PMID: 39577549 · DOI: 10.1016/j.autrev.2024.103693

4. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, López-Chiriboga ASS, Fryer JP, Leavitt JA, et al. Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Positive Optic Neuritis: Clinical Characteristics, Radiologic Clues, and Outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15. PMID: 30055153 · DOI: 10.1016/j.ajo.2018.07.020

5. Chun BY, Cestari DM. Myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG-associated optic neuritis. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(6):508-513. PMID: 30281030 · DOI: 10.1097/ICU.0000000000000520

6. Kezuka T, Ishikawa H. Diagnosis and treatment of anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody positive optic neuritis. Jpn J Ophthalmol. 2018;62(2):101-108. PMID: 29445944 · DOI: 10.1007/s10384-018-0561-1

7. Hor JY, Fujihara K. Epidemiology of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: a review of prevalence and incidence worldwide. Front Neurol. 2023;14:1260358. PMID: 37789888 · DOI: 10.3389/fneur.2023.1260358

8. Orlandi R, Mariotto S, Gajofatto A. Prevalence, incidence, and season distribution of MOG antibody-associated disease in the province of Verona, Italy. Mult Scler Relat Disord. 2022;63:103884. PMID: 35700669 · DOI: 10.1016/j.msard.2022.103884

9. Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, de Seze J, et al. MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing. J Neuroinflammation. 2018;15(1):134. PMID: 29724224 · DOI: 10.1186/s12974-018-1144-2

10. Kwon YN, Ju W, Jeon JH, Hahm C, Sung JJ, Kim SM. Clear-positive cut off determination of flow cytometric MOG-antibody assay in Korea: Alignment with international MOGAD diagnostic standards. J Neuroimmunol. 2026;410:578806. PMID: 41265290 · DOI: 10.1016/j.jneuroim.2025.578806

11. Sechi E, Buciuc M, Pittock SJ, Chen JJ, Fryer JP, Jenkins SM, et al. Positive Predictive Value of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Autoantibody Testing. JAMA Neurol. 2021;78(6):741-746. PMID: 33900394 · DOI: 10.1001/jamaneurol.2021.0912

12. Matsumoto Y, Kaneko K, Takahashi T, Takai Y, Namatame C, Kuroda H, et al. Diagnostic implications of MOG-IgG detection in sera and cerebrospinal fluids. Brain. 2023;146(9):3938-3948. PMID: 37061817 · DOI: 10.1093/brain/awad122

13. Vilaseca A, Filippatou AG, Said Y, Sechi E, Syc-Mazurek SB, Cacciaguerra L, et al. TRUE-MOGAD Score: A Novel Scoring System to Identify MOGAD Among Positive MOG-IgG Test Results. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2026;13(3):e200563. PMID: 41921125 · DOI: 10.1212/NXI.0000000000200563

14. Cai MT, Hua Y, Lai QL, Su SY, Shen CH, Qiao S, et al. Performance of the 2023 diagnostic criteria for MOGAD: real-world application in a Chinese multicenter cohort of pediatric and adult patients. BMC Med. 2025;23(1):40. PMID: 39849443 · DOI: 10.1186/s12916-025-03875-9

15. Giorgi L, Marignier R, Pique J, Maurey H, Papeix C, Ciron J, et al. French guidelines for the diagnosis and management of MOG antibody-associated disease. Rev Neurol (Paris). 2025;181(7):597-607. PMID: 40494723 · DOI: 10.1016/j.neurol.2025.04.012

16. Sechi E, Gastaldi M, Cortese R, Bisecco A, Vogrig A, Giannoccaro MP, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD): Practical recommendations for diagnosis and management. J Neuroimmunol. 2026;410:578781. PMID: 41167090 · DOI: 10.1016/j.jneuroim.2025.578781

17. Orlandi R, Mariotto S, Ferrari S, Gobbin F, Sechi E, Capra R, et al. Diagnostic features of initial demyelinating events associated with serum MOG-IgG. J Neuroimmunol. 2020;344:577260. PMID: 32442864 · DOI: 10.1016/j.jneuroim.2020.577260

18. Lei M, Cui Y, Dong Z, Zhi X, Shu J, Cai C, et al. Clinical and Magnetic Resonance Imaging Characteristics of Pediatric Acute Disseminating Encephalomyelitis With and Without Antibodies to Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein. Front Pediatr. 2022;10:859932. PMID: 35669399 · DOI: 10.3389/fped.2022.859932

19. Gaudioso CM, Mar S, Casper TC, Codden R, Nguyen A, Aaen G, et al. MOG and AQP4 Antibodies among Children with Multiple Sclerosis and Controls. Ann Neurol. 2023;93(2):271-284. PMID: 36088544 · DOI: 10.1002/ana.26502

20. Gericke FC, Hanson JVM, Hackenberg A, Gerth-Kahlert C. Visual outcome measures in pediatric myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD). Eur J Paediatr Neurol. 2024;48:113-120. PMID: 38217965 · DOI: 10.1016/j.ejpn.2023.12.006

21. Klein da Costa B, Banwell BL, Sato DK. Treatment of MOG-IgG associated disease in paediatric patients: A systematic review. Mult Scler Relat Disord. 2021;56:103216. PMID: 34450460 · DOI: 10.1016/j.msard.2021.103216

22. Ohashi E, Kohyama K, Mori T, Matsuda S, Nishida H, Miyama S, et al. Serum and CSF cytokine profile impact clinical phenotype in pediatric MOGAD. J Neuroinflammation. 2026;23(1). PMID: 41981669 · DOI: 10.1186/s12974-026-03795-2

23. Satukijchai C, Mariano R, Messina S, Sa M, Woodhall MR, Robertson NP, et al. Factors Associated With Relapse and Treatment of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease in the United Kingdom. JAMA Netw Open. 2022;5(1):e2142780. PMID: 35006246 · DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42780

24. Sun W, Xie Y, Han A, Zhou X, Zhang S, Xie Y, et al. Clinical characteristics and factors associated with recurrence and long-term prognosis in patients with MOGAD. Front Immunol. 2025;16:1535571. PMID: 40406135 · DOI: 10.3389/fimmu.2025.1535571

25. Martin K, Srikanth P, Kanwar A, Falardeau J, Pettersson D, Yadav V. Clinical and radiographic features of a cohort of adult and pediatric subjects in the Pacific Northwest with myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD). Mult Scler Relat Disord. 2024;81:105130. PMID: 37979410 · DOI: 10.1016/j.msard.2023.105130

26. Brill L, Ganelin-Cohen E, Dabby R, Rabinowicz S, Zohar-Dayan E, Rein N, et al. Age-Related Clinical Presentation of MOG-IgG Seropositivity in Israel. Front Neurol. 2020;11:612304. PMID: 33584514 · DOI: 10.3389/fneur.2020.612304

27. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177-89. PMID: 26092914 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000001729

28. Darakdjian M, Chaves H, Hernandez J, Cejas C. MRI pattern in acute optic neuritis: Comparing multiple sclerosis, NMO and MOGAD. Neuroradiol J. 2023;36(3):267-272. PMID: 36062458 · DOI: 10.1177/19714009221124308

29. Zhou L, Huang Y, Li H, Fan J, Zhangbao J, Yu H, et al. MOG-antibody associated demyelinating disease of the CNS: A clinical and pathological study in Chinese Han patients. J Neuroimmunol. 2017;305:19-28. PMID: 28284341 · DOI: 10.1016/j.jneuroim.2017.01.007

30. Oertel FC, Sotirchos ES, Zimmermann HG, Motamedi S, Specovius S, Asseyer ES, et al. Longitudinal Retinal Changes in MOGAD. Ann Neurol. 2022;92(3):476-485. PMID: 35703428 · DOI: 10.1002/ana.26440

31. Filippatou AG, Mukharesh L, Saidha S, Calabresi PA, Sotirchos ES. AQP4-IgG and MOG-IgG Related Optic Neuritis-Prevalence, Optical Coherence Tomography Findings, and Visual Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2020;11:540156. PMID: 33132999 · DOI: 10.3389/fneur.2020.540156

32. Filippatou AG, Gakis G, Bacchetti A, Kim A, Said Y, McCormack B, et al. Ganglion Cell Layer Compared With Inner Plexiform Layer Atrophy After Optic Neuritis Associated With NMOSD, MOGAD, and MS. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2026;13(3):e200567. PMID: 41881459 · DOI: 10.1212/NXI.0000000000200567

33. Chapelle AC, Rakic JM, Plant GT. Utility of ganglion cells for the evaluation of anterior visual pathway pathology: a review. Acta Neurol Belg. 2024;124(4):1113-1123. PMID: 38538906 · DOI: 10.1007/s13760-024-02522-z

34. Chan F, Fraser C, Brilot F, Dale RC, Ramanathan S. Structural and functional biomarkers of visual dysfunction in MOG antibody-positive optic neuritis: a scoping review. J Neuroimmunol. 2025;408:578715. PMID: 40829360 · DOI: 10.1016/j.jneuroim.2025.578715

35. Gomes de Brito Ventura LM, Solla D, Silva GD, Salles L, Sato D, Pereira S, et al. Autoantibody profile (MOG-IgG-positivity, AQP4-IgG-positivity, and double-seronegativity) as an outcome predictor after optic neuritis. Clin Neurol Neurosurg. 2025;250:108787. PMID: 39970773 · DOI: 10.1016/j.clineuro.2025.108787

36. Kim KE, Ahn SJ. Visual Field Examinations for Retinal Diseases: A Narrative Review. J Clin Med. 2025;14(15). PMID: 40806887 · DOI: 10.3390/jcm14155266

37. Thakolwiboon S, Redenbaugh V, Chen B, Hewitt S, Shah S, Lotan I, et al. Outcomes After Acute Plasma Exchange for Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease. Neurology. 2025;105(6):e213903. PMID: 40882166 · DOI: 10.1212/WNL.0000000000213903

38. Iancu R, Pirvulescu R, Anton N, Iancu G, Istrate S, Romanitan MO, et al. Visual Function Improvement after Plasma Exchange Therapy for Acute Optic Neuritis in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Case Series and Review. Diagnostics (Basel). 2024;14(9). PMID: 38732279 · DOI: 10.3390/diagnostics14090863

39. Saitakis G, Chwalisz BK. Treatment and Relapse Prevention of Typical and Atypical Optic Neuritis. Int J Mol Sci. 2022;23(17). PMID: 36077167 · DOI: 10.3390/ijms23179769

40. Sechi E, Cacciaguerra L, Chen JJ, Mariotto S, Fadda G, Dinoto A, et al. Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease (MOGAD): A Review of Clinical and MRI Features, Diagnosis, and Management. Front Neurol. 2022;13:885218. PMID: 35785363 · DOI: 10.3389/fneur.2022.885218

41. Chang X, Zhang J, Li S, Wu P, Wang R, Zhang C, et al. Meta-analysis of the effectiveness of relapse prevention therapy for myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease. Mult Scler Relat Disord. 2023;72:104571. PMID: 36905816 · DOI: 10.1016/j.msard.2023.104571

42. Thakolwiboon S, Zhao-Fleming H, Karukote A, Mao-Draayer Y, Flanagan EP, Avila M. Meta-analysis of effectiveness of steroid-sparing attack prevention in MOG-IgG-associated disorder. Mult Scler Relat Disord. 2021;56:103310. PMID: 34634625 · DOI: 10.1016/j.msard.2021.103310

43. Nepal G, Kharel S, Coghlan MA, Rayamajhi P, Ojha R. Safety and efficacy of rituximab for relapse prevention in myelin oligodendrocyte glycoprotein immunoglobulin G (MOG-IgG)-associated disorders (MOGAD): A systematic review and meta-analysis. J Neuroimmunol. 2022;364:577812. PMID: 35063726 · DOI: 10.1016/j.jneuroim.2022.577812

44. Kang YR, Kim KH, Hyun JW, Kim SH, Kim HJ. Efficacy of tocilizumab in highly relapsing MOGAD with an inadequate response to intravenous immunoglobulin therapy: A case series. Mult Scler Relat Disord. 2024;91:105859. PMID: 39236649 · DOI: 10.1016/j.msard.2024.105859

45. Petzold A, Fraser CL, Abegg M, Alroughani R, Alshowaeir D, Alvarenga R, et al. Diagnosis and classification of optic neuritis. Lancet Neurol. 2022;21(12):1120-1134. PMID: 36179757 · DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00200-9

46. Cohen DA, Gise R, Gaier ED. Serum Biomarkers in Neuro-Ophthalmology: When to Test. Semin Ophthalmol. 2021;36(4):322-328. PMID: 33689572 · DOI: 10.1080/08820538.2021.1897856