Capítulo 177. Vértigo y mareo: triaje desde la consulta oftalmológica

CAPÍTULO 177 Sección XXIV Vestíbulo y neuro-otología para el oftalmólogo

Sinopsis

El paciente mareado llega con frecuencia a la consulta de oftalmología, y por dos motivos: porque atribuye su síntoma a la vista y porque alguien le ha dicho que «se gradúe». Este capítulo no pretende convertir al oftalmólogo en otoneurólogo, sino darle un método de triaje: traducir el vocabulario del paciente a categorías útiles, situarlo en uno de los tres síndromes vestibulares, saber qué le corresponde resolver y qué no, reconocer las banderas rojas de causa central y derivar bien. Su tesis es que la clasificación clásica por la calidad del síntoma —«vértigo» frente a «mareo»— es poco fiable, y que lo que ordena el diagnóstico es el tiempo y los desencadenantes.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Traducir las descripciones del paciente en categorías clínicamente útiles.
• Clasificar al paciente en uno de los tres síndromes vestibulares.
• Delimitar la aportación propia del oftalmólogo.
• Reconocer las banderas rojas de causa central.
• Derivar de forma eficaz y coordinada.

Introducción

Este capítulo tiene una justificación estadística y otra clínica.

La estadística es que el mareo es uno de los motivos de consulta más frecuentes de la medicina y uno de los que más errores diagnósticos genera: los estudios sobre errores con daño y sobre el diagnóstico erróneo del ictus en urgencias sitúan al paciente mareado entre los escenarios de mayor riesgo.[1,2]

La clínica es que una parte apreciable de estos pacientes acaba en oftalmología, y que la respuesta habitual —revisar la graduación y decir que la vista está bien— no ayuda a nadie. El oftalmólogo tiene algo concreto que aportar, y este capítulo pretende delimitarlo.

Y hay una idea que cambia la aproximación por completo, y con la que conviene empezar: preguntar al paciente cómo es su mareo funciona mal. Las descripciones son inconsistentes, cambian según cómo se pregunte, y no discriminan bien entre causas. Lo que sí funciona es preguntar cuándo empezó, cuánto dura y qué lo desencadena, que es el fundamento de las aproximaciones diagnósticas contemporáneas.[3,4,5]

177.1 Vocabulario del paciente y su traducción clínica

El problema

El paciente dice «mareo», «vértigo», «inestabilidad», «aturdimiento», «vahído» o «desequilibrio», y esas palabras significan cosas distintas para él, para el médico y entre médicos.

Y lo que es peor: la descripción cambia si se le vuelve a preguntar de otra manera. Esa inconsistencia es la razón por la que la clasificación clásica por la calidad del síntoma se ha abandonado como primer criterio.

La traducción

Aun así, hay que entender qué puede haber detrás de cada palabra:

Lo que dice	Lo que puede significar
«Me da vueltas»	Vértigo rotatorio: vestibular, periférico o central
«Me voy a caer», «voy como borracho»	Desequilibrio: cerebeloso, propioceptivo, vestibular bilateral
«Se me va la cabeza», «me voy a desmayar»	Presíncope: cardiovascular, ortostático
«Todo se mueve»	Oscilopsia: nistagmo adquirido, vestibulopatía bilateral
«Me mareo en el supermercado, con las escaleras mecánicas»	Vértigo visual y dependencia visual[6]
«Me mareo al leer o con el ordenador»	Vértigo visual, mareo funcional, causa ocular
«Estoy mareado todo el día, desde hace meses»	Mareo crónico: funcional, compensación incompleta
«Me mareo al girarme en la cama»	Vértigo posicional

Las preguntas que sí funcionan

Tres, y en este orden:

1. «¿Cuándo empezó y cuánto le dura cada episodio?» Segundos, minutos, horas, días, o continuo.
2. «¿Hay algo que lo desencadene?» Movimiento de la cabeza, cambio de posición, levantarse, sonido, esfuerzo, entornos visuales complejos, o nada.
3. «¿Está mareado ahora mismo?» Determina qué exploraciones son válidas.

Y dos preguntas complementarias de gran rendimiento:

• «¿Oye peor o le pita el oído?», que orienta a causa otológica.
• «¿Ve el mundo moverse?», que separa la oscilopsia del vértigo y remite a los capítulos 174 y 179.

177.2 Síndromes vestibulares agudo, episódico y crónico

La clasificación

Es el eje del capítulo y sustituye a la clasificación por calidad del síntoma:

1. Síndrome vestibular agudo. Vértigo o mareo continuo, de días de duración, con náuseas, intolerancia al movimiento y nistagmo, presente en el momento de la exploración.

• Causas periféricas: vestibulopatía unilateral aguda, con criterios diagnósticos consensuados.[7]
• Causas centrales: ictus de fosa posterior, esclerosis múltiple, encefalitis, Wernicke. Los criterios del vértigo y mareo de origen vascular están definidos.[8,9]

2. Síndrome vestibular episódico. Crisis recurrentes con periodos libres. Se subdivide por el desencadenante:

• Desencadenado —por posición, movimiento, presión, sonido—: vértigo posicional paroxístico benigno, dehiscencia del canal superior, hipotensión ortostática.[10]
• Espontáneo: migraña vestibular, enfermedad de Ménière, paroxismia vestibular, accidente isquémico transitorio de circulación posterior.[11,12,13,14]

3. Síndrome vestibular crónico. Mareo persistente de meses de evolución.

• Mareo perceptual postural persistente, con criterios propios.[15,16]
• Vestibulopatía bilateral, con oscilopsia y desequilibrio en la oscuridad.[17,18]
• Compensación incompleta de una lesión previa.
• Causas neurológicas degenerativas.

Por qué esta clasificación es útil

Porque determina qué exploración es válida y qué diagnósticos son plausibles:

• En el agudo, la exploración estructurada de tres pasos tiene validez y hay que hacerla.
• En el episódico desencadenado, las maniobras posicionales.
• En el episódico espontáneo, la anamnesis y el estudio entre crisis.
• En el crónico, la valoración funcional y la búsqueda de dependencia visual.

Aplicar la exploración de un síndrome a otro es el error de método más frecuente.

Las causas más frecuentes de cada síndrome

Conviene tenerlas presentes para saber qué es probable antes de explorar, y las revisiones generales sobre los trastornos vestibulares las ordenan bien:[19,20,21]

Agudo: vestibulopatía unilateral aguda, ictus de fosa posterior, primera crisis de una migraña vestibular, esclerosis múltiple, laberintitis.

Episódico desencadenado: vértigo posicional paroxístico benigno —que es la causa más frecuente de todo el capítulo—, hipotensión ortostática, dehiscencia del canal superior, fístula perilinfática.

Episódico espontáneo: migraña vestibular, enfermedad de Ménière, paroxismia vestibular, accidente isquémico transitorio vertebrobasilar, arritmia, crisis de pánico.

Crónico: mareo perceptual postural persistente, vestibulopatía bilateral, compensación incompleta, enfermedades degenerativas, polineuropatía, causas ópticas y farmacológicas.

Y en el niño, con un perfil distinto: el vértigo paroxístico de la infancia y la migraña vestibular infantil tienen criterios diagnósticos propios que conviene conocer para no aplicar los del adulto.[22]

La cuestión del «mareo cervical»

Merece mención porque llega con frecuencia como diagnóstico previo. La posición de la sociedad internacional correspondiente es prudente: el concepto carece de criterios diagnósticos validados y de una prueba objetiva, y su uso indiscriminado puede retrasar diagnósticos alternativos.[23]

177.3 Qué corresponde al oftalmólogo y qué no

Lo que sí corresponde

Y que nadie más va a hacer con la misma solvencia:

1. Fondo de ojo con dilatación, buscando papiledema. Es la aportación más específica y la que puede cambiar el diagnóstico por completo.
2. Agudeza visual y refracción, para descartar o confirmar la causa óptica.
3. Exploración de la motilidad ocular completa, con sacadas, seguimiento y vergencia.
4. Caracterización del nistagmo con los siete parámetros del capítulo 169, y vídeo.
5. Búsqueda de desviación oblicua y de reacción de inclinación ocular.
6. Exploración pupilar, incluida la búsqueda de Horner.
7. Detección de vértigo visual y de dependencia visual, que es un terreno propio y poco explorado.
8. Valoración de la corrección óptica como factor, que se trata más adelante.

Lo que no corresponde

• El diagnóstico y tratamiento de las vestibulopatías periféricas, incluidas las maniobras de reposicionamiento, que son competencia otorrinolaringológica —aunque conocerlas ayuda a derivar—.[24]
• El estudio otoneurológico instrumental, incluidos los potenciales miogénicos vestibulares.[25]
• La decisión sobre neuroimagen urgente, que corresponde al circuito de urgencias.
• La rehabilitación vestibular, cuyo abordaje está bien protocolizado.[26,27]

El vértigo visual, que es terreno propio

Merece desarrollarse porque es la parte del problema en que el oftalmólogo aporta más y que casi nadie explora:

Qué es: sensación de mareo e inestabilidad desencadenada por entornos visuales complejos o en movimiento —supermercados, multitudes, tráfico, escaleras mecánicas, patrones repetitivos, pantallas—.

Su mecanismo: dependencia visual excesiva, es decir, una ponderación anómala de la información visual respecto de la vestibular y la propioceptiva en el control del equilibrio. Se ha demostrado en pacientes con vértigo posicional, y su grado se relaciona con la edad, el equilibrio y la atención.[28,29,30]

A quién afecta: es especialmente frecuente tras una lesión vestibular, en el mareo perceptual postural persistente y en la migraña vestibular, con perfiles que se han comparado entre sí.[6,31]

Cómo se explora en la consulta de oftalmología:

1. Preguntar por los entornos concretos —«¿se marea en el supermercado, en las escaleras mecánicas, con las pantallas?»—.
2. Observar la estabilidad con los ojos abiertos y cerrados: el paciente con dependencia visual empeora mucho al cerrarlos.
3. Comprobar la tolerancia a un estímulo visual en movimiento, con un tambor optocinético o simplemente con un patrón desplazándose.

Y por qué importa: porque tiene tratamiento —la rehabilitación vestibular con exposición progresiva a estímulos visuales—, y porque su reconocimiento evita que el paciente reciba una explicación puramente ocular de un problema que no lo es.[26,32]

La causa ocular del mareo, que existe y se olvida

Es la parte de este capítulo que más justifica la presencia del oftalmólogo:

• Anisometropía y aniseiconia, sobre todo tras cirugía de catarata unilateral.
• Cambio brusco de graduación, especialmente en astigmatismos altos o con cambio de eje.
• Progresivos mal adaptados, causa muy frecuente de inestabilidad en el paciente mayor.
• Prismas mal tolerados.
• Descompensación de una foria, con esfuerzo fusional mantenido.
• Diplopía intermitente, que el paciente refiere como mareo.
• Reducción del campo visual y pérdida de referencias periféricas.
• Catarata y opacidades, que degradan la información visual del equilibrio.

La comprobación: si el mareo apareció al cambiar de gafas, o mejora al quitárselas, o empeora al bajar escaleras con progresivos, la causa puede ser óptica y la solución también.

177.4 Banderas rojas de causa central

La lista

Cualquiera de estas obliga a derivación urgente:

1. Cefalea intensa de nueva aparición, sobre todo occipital o cervical.
2. Dolor cervical, que sugiere disección vertebral.
3. Diplopía, disartria, disfagia o debilidad.
4. Ataxia desproporcionada: no poder caminar sin ayuda es el signo aislado más discriminativo.
5. Nistagmo que no se suprime con la fijación, vertical, torsional puro o que cambia de dirección.
6. Desviación oblicua.
7. Prueba del impulso cefálico normal en un síndrome vestibular agudo.
8. Papiledema.
9. Hipoacusia de aparición súbita, que puede ser signo de infarto de la arteria cerebelosa anteroinferior.
10. Factores de riesgo vascular con primer episodio de vértigo agudo.
11. Edad avanzada con síndrome vestibular agudo sin causa periférica clara.
12. Alteración del nivel de conciencia o del estado mental.

El signo que más pesa

No poder caminar. Un paciente con vestibulopatía periférica aguda camina mal, con lateropulsión, pero camina; uno con infarto cerebeloso con frecuencia no puede mantenerse en pie. Es un signo que se explora en diez segundos y que se omite porque el paciente está en la camilla.

La regla práctica: antes de dar de alta a un paciente mareado, hay que verlo caminar.

Y la advertencia sobre la imagen

Ya enunciada en el capítulo 173 y que conviene repetir aquí porque afecta a la derivación: una tomografía normal no descarta un infarto de fosa posterior, y la difusión precoz tiene falsos negativos. La exploración estructurada supera a ambas en las primeras horas.[33,34,35]

La consecuencia para el informe de derivación: hay que escribir los hallazgos exploratorios, no solo el síntoma. «Vértigo agudo con nistagmo que no se suprime con la fijación e impulso cefálico normal» dirige la actuación; «mareo a estudio», no.

177.5 Derivación y coordinación asistencial

A dónde deriva cada cuadro

Cuadro	Destino	Urgencia
Bandera roja	Urgencias / circuito de ictus	Inmediata
Síndrome vestibular agudo sin banderas	Otorrinolaringología / neurología	Preferente
Vértigo posicional típico	Otorrinolaringología	Normal
Vértigo episódico espontáneo	Otorrinolaringología / neurología	Normal
Sospecha de migraña vestibular	Neurología	Normal
Mareo crónico funcional	Neurología / rehabilitación vestibular	Normal
Oscilopsia	Neurooftalmología / neurología	Preferente
Causa ocular identificada	Se resuelve en la propia consulta	—

Lo que conviene saber de lo que hará el otro

No para hacerlo, sino para derivar bien y para no contradecir después al colega:

• El vértigo posicional se trata con maniobras de reposicionamiento, con eficacia alta y en una o pocas sesiones. No con sedantes vestibulares, cuyo uso sistemático retrasa la resolución.[24,36]
• La vestibulopatía aguda se trata con rehabilitación precoz, y la inmovilización empeora el resultado.
• El nistagmo posicional persistente que no responde a maniobras es central y no debe someterse a repeticiones indefinidas de la maniobra.[37,38]
• El estudio urgente del mareo agudo sigue algoritmos establecidos en las guías de urgencias.[39]

Y una recomendación práctica: si el paciente vuelve a la consulta de oftalmología diciendo que «le han hecho unas maniobras y sigue igual», eso es información clínica relevante —sugiere que no era posicional benigno— y merece transmitirse a quien corresponda en lugar de quedarse en la conversación.

Lo que hay que escribir en la derivación

1. Duración y desencadenantes, con precisión.
2. Si estaba sintomático en el momento de la exploración.
3. Descripción del nistagmo, con los parámetros del capítulo 169.
4. Resultado de la exploración de tres pasos, si procedía hacerla.
5. Fondo de ojo, explícitamente.
6. Agudeza, refracción y estado de la corrección óptica.
7. La sospecha concreta, no «mareo a estudio».

La coordinación que funciona

• Un circuito acordado con otorrinolaringología para el vértigo posicional, que es lo más frecuente y lo que mejor se resuelve.
• Una vía rápida con urgencias para las banderas rojas.
• Una comunicación con el médico de familia sobre lo que ya se ha descartado.
• Y la disposición a asumir lo propio: si el mareo es por unos progresivos mal adaptados o por una aniseiconia postoperatoria, el problema es del oftalmólogo y no hay que derivarlo.

Lo que hay que decir al paciente

• Qué se ha descartado y qué no.
• Que la vista puede contribuir al mareo aunque no sea la causa principal.
• Que el mareo crónico tiene tratamiento, incluida la rehabilitación vestibular, cuya eficacia está respaldada.[26,27,32]
• Que hay que volver si aparece cualquier bandera roja, con instrucción escrita.

Aplicación clínica

Paciente que consulta porque «se marea desde que le cambiaron las gafas». Es una causa ocular: hay que revisar la graduación, el eje y la adaptación de los progresivos.

Paciente mareado desde hace tres días, continuo, con nistagmo que no se suprime al fijar. Es un síndrome vestibular agudo con datos centrales: derivación urgente.[33]

Paciente con vértigo de segundos al girarse en la cama. Es un síndrome episódico desencadenado: maniobras posicionales y derivación a otorrinolaringología.[10]

Paciente con crisis de vértigo de horas, con cefalea y fotofobia. Sugiere migraña vestibular.[11,14]

Paciente mareado desde hace ocho meses, peor en el supermercado y con las pantallas. Es un cuadro crónico con dependencia visual, y hay que pensar en el mareo perceptual postural persistente.[6,15]

Paciente con vértigo agudo que no puede mantenerse en pie. Es central hasta que se demuestre lo contrario, con independencia del resto.

Paciente mareado al que se ha hecho una tomografía normal en urgencias. No descarta un infarto de fosa posterior.[35]

Paciente operado de catarata de un ojo, con miopía alta en el otro, que se marea al andar. Es aniseiconia: el problema es óptico y tiene solución.

Controversias y lagunas de evidencia

La clasificación por calidad del síntoma se ha abandonado como primer criterio, pero sigue utilizándose ampliamente en la práctica.[3]

El concepto de mareo cervical carece de criterios validados, y su posición nosológica sigue discutiéndose.[23]

El rendimiento de la exploración estructurada fuera de manos expertas es inferior al de las series originales, lo que limita su aplicación general.[35,40]

La contribución real de los factores ópticos al mareo crónico está poco estudiada de forma sistemática, pese a ser una observación clínica frecuente.

La relación entre dependencia visual y mareo está descrita pero no se ha traducido en intervenciones estandarizadas.[28,29,30,31]

El solapamiento entre migraña vestibular y mareo perceptual postural persistente dificulta el diagnóstico diferencial y la investigación.[31,41]

Puntos clave

• Preguntar cómo es el mareo funciona mal; preguntar cuándo, cuánto y con qué, funciona.
• Tres síndromes: agudo, episódico y crónico. Cada uno tiene su exploración.
• La exploración de tres pasos solo vale en el síndrome agudo.
• No poder caminar es el signo aislado más discriminativo de causa central.
• Antes de dar el alta, ver caminar al paciente.
• Un impulso cefálico normal en el vértigo agudo es bandera roja.[33]
• La tomografía normal no descarta un infarto de fosa posterior.[35]
• El fondo de ojo es la aportación más específica del oftalmólogo.
• La causa ocular del mareo existe: aniseiconia, progresivos, cambio de graduación, foria descompensada.
• El vértigo visual y la dependencia visual son terreno propio.[6]
• El mareo cervical carece de criterios validados.[23]
• Escribir hallazgos, no síntomas, en la derivación.
• La rehabilitación vestibular es eficaz en el mareo crónico.[26]
• El mareo es uno de los motivos de consulta con más errores diagnósticos.[1]
• Asumir lo propio: si la causa es óptica, no se deriva.

Conclusiones

Este capítulo abre una sección fronteriza, y conviene decir con claridad cuál es su ambición: no convertir al oftalmólogo en otoneurólogo, sino evitar que devuelva al paciente con un «la vista está bien». Un enfermo mareado que llega a la consulta de oftalmología merece una exploración que otros no van a hacer —fondo de ojo, motilidad, nistagmo caracterizado, desviación oblicua— y una decisión sobre si hay una causa óptica, una bandera roja o un cuadro que debe seguir su camino.

El cambio de método que propone el capítulo es sencillo y contraintuitivo: dejar de preguntar cómo es el mareo y empezar a preguntar cuándo empezó, cuánto dura y qué lo provoca. La descripción del síntoma es inconsistente y engaña; el tiempo y los desencadenantes clasifican, y de esa clasificación depende qué exploración tiene validez.

El signo que más pesa no requiere ningún aparato ni ninguna maniobra sofisticada: hay que ver caminar al paciente. Un enfermo con vestibulopatía periférica camina mal pero camina; uno con infarto cerebeloso con frecuencia no puede mantenerse en pie. Es una comprobación de diez segundos que se omite porque el paciente está sentado en la camilla, y es la que más ictus detecta.

Y queda la parte que corresponde específicamente a esta especialidad y que este capítulo quiere reivindicar: la causa óptica del mareo. Unos progresivos mal adaptados, una aniseiconia tras cirugía de catarata unilateral, un cambio de eje en un astigmatismo alto o una foria descompensada producen inestabilidad real, se diagnostican en la consulta de oftalmología y se resuelven allí. Derivar a esos pacientes a otoneurología es tan erróneo como devolver a un paciente con infarto cerebeloso con una receta de gafas.

El capítulo siguiente desarrolla en detalle la exploración del paciente con vértigo agudo, con el protocolo estructurado, su técnica y sus limitaciones.

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