Capítulo 45. Imagen del quiasma, región selar y seno cavernoso

CAPÍTULO 045 Sección VI Neuroimagen

Sinopsis

Este capítulo desarrolla la imagen de la región donde la neurooftalmología tiene su mayor rendimiento diagnóstico: la silla turca y su entorno. Se tratan el protocolo selar y el estudio dinámico, la semiología del adenoma y de la apoplejía, las lesiones supraselares e infundibulares, el seno cavernoso —realce, ocupación y trombosis—, los aneurismas de la región y su detección, y la correlación entre el defecto campimétrico y la imagen. El criterio que lo ordena es que en esta región un estudio encefálico estándar no vale: hacen falta cortes finos, planos adecuados y contraste, y la diferencia entre pedirlos y no pedirlos es la diferencia entre el diagnóstico y el retraso de años.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Especificar un protocolo selar adecuado y saber cuándo procede el estudio dinámico.
• Reconocer la semiología del adenoma hipofisario y valorar la invasión del seno cavernoso.
• Identificar los signos de apoplejía hipofisaria y su urgencia.
• Orientar el diagnóstico diferencial de una lesión supraselar o del tallo.
• Interpretar los hallazgos del seno cavernoso: realce, ocupación, trombosis y fístula.
• Correlacionar el patrón campimétrico con la imagen y detectar las discordancias.

Introducción

La región selar concentra una densidad de estructuras difícil de igualar: la hipófisis y su tallo, el quiasma justo por encima, las carótidas y los pares craneales oculomotores a los lados, el seno esfenoidal por debajo. En unos pocos centímetros cúbicos conviven el origen de la hemianopsia bitemporal, el de la oftalmoplejía dolorosa y el de varias urgencias vitales.

Esa concentración explica dos hechos prácticos. El primero es que la clínica localiza aquí con enorme precisión: un defecto temporal superior bilateral apunta a compresión desde abajo, y una oftalmoplejía dolorosa con hipoestesia en V1, al seno cavernoso. El segundo es que la imagen requiere protocolo dedicado: la silla mide poco más de un centímetro y los cortes de 5 mm de un estudio encefálico convencional la atraviesan en dos o tres imágenes.

Las revisiones de imagen de la vía visual anterior[1] y de la imagen hipofisaria en los trastornos neuroendocrinos[2] describen bien el terreno, y las de los tumores de la región, sus hallazgos característicos.[3,4]

45.1 El protocolo selar

Lo imprescindible:

• Cortes finos de 2-3 mm o menos, coronales y sagitales, centrados en la silla.
• T1 sin contraste, que muestra la hiperintensidad natural de la neurohipófisis —el «punto brillante posterior»— y la sangre.
• T1 con contraste, donde la hipófisis normal realza de forma intensa y homogénea.
• T2, útil para el contenido quístico y para el edema de la vía óptica.

El estudio dinámico. Consiste en adquirir imágenes seriadas durante la llegada del contraste. Su indicación es el microadenoma, que capta más despacio que la glándula normal y por tanto aparece como una zona hipocaptante en los primeros segundos, para igualarse después. Sin estudio dinámico, una parte de los microadenomas es invisible. La técnica sigue mejorando, con reconstrucciones que permiten mayor resolución temporal.[5] Las secuencias de perfusión y difusión aportan además en el diagnóstico diferencial de la región.[6]

Lo que hay que añadir cuando la sospecha es neurooftalmológica: cobertura del quiasma y de los nervios ópticos, que no siempre entra en un protocolo hipofisario diseñado para el endocrinólogo, y valoración expresa de la relación entre la lesión y la vía visual.

Un aviso sobre los estudios normales. La hipófisis tiene variantes fisiológicas amplias: hipertrofia en la adolescencia y en el embarazo, silla parcialmente vacía frecuente en la población general.[7,8] Un hallazgo aislado sin correlación clínica no es un diagnóstico.

45.2 Semiología del adenoma y de la apoplejía

El adenoma

Microadenoma —menor de 10 mm—: lesión hipocaptante en el estudio dinámico, con posible desviación del tallo y abombamiento del suelo selar. No produce clínica visual salvo excepciones.

Macroadenoma —10 mm o más—: masa que expande la silla, con el clásico aspecto «en muñeco de nieve» al estrecharse a su paso por el diafragma selar. Lo que interesa al oftalmólogo es su relación con el quiasma: si lo eleva, lo comprime o lo desplaza.

La invasión del seno cavernoso se gradúa con la clasificación de Knosp, basada en la relación de la lesión con las líneas que unen los segmentos de la carótida en el corte coronal. Se propuso comparando imagen y hallazgos quirúrgicos[9] y sigue siendo la referencia, con revisiones que han analizado los grados altos[10] y su comunicación en los informes,[11] además de desarrollos que buscan predecir la invasión con cortes finos y reconstrucción avanzada.[12] Su papel en la decisión quirúrgica está bien establecido.[13]

Para el oftalmólogo, el dato relevante del grado de Knosp es pronóstico: la invasión cavernosa predice resección incompleta, y por tanto la necesidad de seguimiento campimétrico prolongado.

La apoplejía hipofisaria

Es la urgencia de este apartado y su reconocimiento en imagen tiene consecuencias inmediatas.

El cuadro: cefalea brusca e intensa, oftalmoplejía —con frecuencia del tercer par—, pérdida visual y alteración del nivel de conciencia, en un paciente con adenoma conocido o no.

En imagen: masa selar con contenido hemorrágico o necrótico. La sangre aguda es hiperdensa en tomografía e hiperintensa en T1 según su antigüedad, y las secuencias de susceptibilidad ayudan. Las características de imagen y su papel en la distinción de los cuadros que la imitan se han revisado.[14] El cuadro clínico y su manejo disponen de revisiones actualizadas y de descripciones clásicas.[15,16,17]

Lo que hay que pedir: resonancia selar urgente; si no hay acceso inmediato, tomografía, que detecta la hemorragia aguda aunque no caracterice la lesión.

Lo que hay que mirar en un macroadenoma, en orden

Seis comprobaciones que el oftalmólogo puede hacer sobre las imágenes y que condicionan lo que le va a pasar al paciente:

1. ¿Contacta con el quiasma o lo desplaza? El contacto sin desplazamiento rara vez da clínica; la elevación con adelgazamiento del quiasma, sí.
2. ¿Desde dónde comprime? Desde abajo —adenoma— o desde arriba y por delante —meningioma del tubérculo, craneofaringioma—, lo que explica el predominio superior o inferior del defecto temporal.
3. ¿Está el quiasma prefijado, normal o pospuesto? La posición del quiasma respecto a la silla varía entre individuos y determina qué estructura sufre primero: el nervio, el quiasma o la cintilla.
4. ¿Hay invasión cavernosa y de qué grado?[9]
5. ¿Hay componente hemorrágico o quístico? Cambia el riesgo de apoplejía y la técnica quirúrgica.
6. ¿Está el seno esfenoidal neumatizado? Es un dato quirúrgico, pero explica por qué el neurocirujano pregunta por él.

Y la comprobación que corresponde solo al oftalmólogo: que el grado de compresión que muestra la imagen sea coherente con el defecto campimétrico. Un quiasma claramente elevado con campo normal obliga a repetir la perimetría; un campo muy alterado con contacto mínimo obliga a buscar otra causa.

45.3 Lesiones supraselares e infundibulares

Cuando la lesión no nace de la hipófisis sino por encima de ella, el diagnóstico diferencial cambia y la vía visual suele estar afectada antes.

Lesión	Rasgos de imagen orientativos
Craneofaringioma adamantinomatoso	Quístico y sólido, con calcificación; frecuente en el niño
Craneofaringioma papilar	Sólido, sin calcificación; adulto
Astrocitoma pilocítico / glioma de vía óptica	Engrosamiento de quiasma y cintillas; realce variable
Meningioma del tubérculo selar	Base dural amplia, «cola dural», realce homogéneo
Quiste de la bolsa de Rathke	Quiste no realzante, con nódulo intraquístico característico
Aneurisma	Vacío de señal, flujo; obliga a estudio vascular
Hipofisitis	Engrosamiento del tallo, realce homogéneo, glándula aumentada
Germinoma, histiocitosis, sarcoidosis	Tallo engrosado; buscar enfermedad sistémica

Las revisiones de las lesiones supraselares las describen en conjunto,[18,19,20] y el craneofaringioma dispone de descripciones específicas,[21] además de signos propuestos para distinguirlo del astrocitoma pilocítico.[22] La comparación entre los hallazgos de ambos y los del glioma quiasmático es directamente aplicable en la consulta,[23] y el edema a lo largo de la cintilla óptica es un signo útil de craneofaringioma.[24] El quiste de la bolsa de Rathke tiene revisiones propias y presentaciones variadas.[25,26,27]

El engrosamiento del tallo hipofisario merece atención aparte porque su diagnóstico diferencial es amplio y con frecuencia sistémico. La imagen de la hipofisitis se ha revisado,[28] y las formas inmunomediadas —incluidas las asociadas a inhibidores de puntos de control— tienen una literatura creciente.[29]

Y la silla vacía. Es un hallazgo frecuente e inespecífico,[7] pero adquiere valor en dos contextos neurooftalmológicos: como signo de hipertensión intracraneal (capítulo 48) y como marcador de riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo.[30]

45.4 El seno cavernoso

Es la estructura que convierte una oftalmoplejía en un problema de imagen dirigida. Contiene los pares III, IV, V1, V2 y VI, y la carótida intracavernosa, y su exploración exige cortes finos coronales con contraste y supresión grasa.[31]

Lo que se busca:

• Ocupación y asimetría: convexidad de la pared lateral, que normalmente es recta o cóncava.
• Realce anómalo, difuso o nodular.
• Estrechamiento de la carótida intracavernosa, signo de proceso infiltrante o inflamatorio.
• Extensión hacia el ápex orbitario y hacia la fisura orbitaria superior.

El espectro de lesiones de la región y su correlación anatomopatológica se han revisado de forma sistemática,[32,33] y conviene recorrerlo mentalmente ante cualquier oftalmoplejía dolorosa: meningioma, schwannoma, metástasis, linfoma, infección —incluida la mucormicosis—, inflamación granulomatosa y trombosis.

Trombosis del seno cavernoso. Cuadro grave y de diagnóstico con frecuencia tardío: proptosis, quemosis, oftalmoplejía y afectación del estado general, habitualmente a partir de una infección facial o sinusal. Sus hallazgos de imagen están descritos[34] y el cuadro dispone de revisiones que insisten en lo mismo: es un diagnóstico que no se puede pasar por alto.[35,36]

Síndrome de Tolosa-Hunt. Inflamación granulomatosa idiopática del seno cavernoso o de la fisura orbitaria superior, con oftalmoplejía dolorosa y respuesta rápida a corticoides. Sus criterios diagnósticos exigen hallazgos de imagen compatibles, y la resonancia dirigida es la prueba que los aporta.[37,38] Sus criterios y las cuestiones no resueltas se han revisado.[39,40] La advertencia obligada: la respuesta a corticoides no confirma el diagnóstico, porque el linfoma y otras lesiones también responden; el seguimiento con imagen es imprescindible.

Fístula carótido-cavernosa. El signo que la delata en imagen es la dilatación de la vena oftálmica superior, junto con proptosis, aumento del calibre de los músculos y realce asimétrico del seno. Su tratamiento endovascular puede requerir acceso por esa misma vena,[41,42] y se han descrito casos en los que el aumento de calibre de la vena precedió a los síntomas tras un traumatismo orbitario.[43] Se desarrolla en el capítulo 47.

45.5 Aneurismas de la región

Los aneurismas de la carótida intracavernosa, del segmento oftálmico y de la comunicante posterior producen cuadros neurooftalmológicos característicos, y su detección tiene un condicionante que hay que conocer: la sensibilidad depende del tamaño.

La angiografía por resonancia dispone de revisión sistemática con metanálisis de su rendimiento,[44] y para la angiografía por tomografía se ha analizado explícitamente cómo la distribución de tamaños condiciona la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de probabilidad.[45] La conclusión práctica es constante: los aneurismas de menos de 3 mm se escapan con frecuencia, y en un cuadro de alta sospecha —parálisis dolorosa del tercer par con midriasis— un estudio no invasivo negativo puede no bastar (capítulo 47). Los métodos automáticos de detección están en desarrollo y se han revisado sistemáticamente.[46]

45.6 Correlación entre defecto campimétrico e imagen

Es el apartado que cierra el círculo del capítulo 40 y del 43.

Correspondencias esperables:

Patrón campimétrico	Localización esperada en imagen
Hemianopsia bitemporal simétrica	Compresión del cuerpo del quiasma desde abajo
Predominio temporal superior	Compresión inferior anterior; adenoma típico
Predominio temporal inferior	Compresión desde arriba: craneofaringioma, meningioma
Escotoma de la unión	Lesión en la unión nervio-quiasma[47]
Hemianopsia homónima incongruente	Cintilla; lesión posterior al quiasma
Defecto asimétrico con pérdida de agudeza	Compresión del nervio, no solo del quiasma

Qué hacer cuando no concuerdan. Tres posibilidades, en este orden:

1. El estudio no cubrió bien la región. Es la causa más frecuente y se comprueba mirando el protocolo.
2. La lesión existe y es pequeña. Procede repetir con cortes finos y contraste.
3. El defecto no es compresivo. Entonces la imagen normal es informativa, y el diagnóstico se desplaza a lo inflamatorio, lo isquémico o lo hereditario.

El pronóstico visual también se lee en la imagen. La recuperación morfológica precoz del quiasma tras la descompresión se asocia a buen resultado visual,[48] y se han estudiado los correlatos fisiológicos y los predictores de recuperación funcional tras la descompresión quiasmática.[49] Los parámetros estructurales de la retina —capa de fibras y complejo de células ganglionares— predicen el resultado visual de la cirugía mejor que muchos datos de imagen,[50,51] asunto que se desarrolla en el capítulo 51. Y conviene recordar un signo funcional poco usado: la pérdida de estereopsis acompaña a las lesiones quiasmáticas y puede explorarse en consulta.[52]

Existen además causas de compresión quiasmática que no son tumorales, como la dilatación del tercer ventrículo en la hidrocefalia obstructiva,[53] y el espectro completo de los síndromes quiasmáticos está bien revisado.[54]

El seguimiento por imagen tras el tratamiento

Cerrada la fase diagnóstica, la imagen cambia de función: ya no busca, compara. Tres reglas la hacen útil:

• Una resonancia basal postoperatoria, habitualmente a los tres meses, cuando el edema y el material hemostático se han reabsorbido. Antes de ese plazo, distinguir resto tumoral de cambios posquirúrgicos es poco fiable.
• La misma técnica en cada control, por el mismo motivo que en perimetría: un cambio de equipo o de protocolo introduce diferencias que se confunden con crecimiento.
• Correlación con el campo visual en cada visita. En la práctica, el campo detecta antes que la imagen el compromiso de la vía: un resto tumoral estable en milímetros puede estar produciendo pérdida campimétrica progresiva, y esa discordancia es indicación de tratamiento aunque el radiólogo informe «sin cambios».

Es, probablemente, la aportación más clara del oftalmólogo al comité que sigue a estos pacientes: la imagen mide el tumor, pero la función mide el daño, y las decisiones se toman sobre la segunda.

La región selar en el niño

Las diferencias son suficientes para justificar un párrafo. La lesión supraselar más frecuente en la infancia no es el adenoma sino el craneofaringioma y el glioma de vía óptica, y ambos se presentan con frecuencia por síntomas que no son visuales —talla baja, diabetes insípida, hidrocefalia— antes de que nadie explore un campo. La imagen debe cubrir expresamente el quiasma y las cintillas, y en el glioma el seguimiento se hace por resonancia seriada, sin biopsia, valorando el cambio del realce a lo largo del tiempo.

Dos consecuencias prácticas para el oftalmólogo. La primera: en todo niño con una lesión de esta región hay que documentar la función visual antes del tratamiento, con los métodos del capítulo 33, porque después no habrá término de comparación. La segunda: la resonancia repetida en la infancia exige sedación repetida, de modo que espaciar los controles cuando la enfermedad es estable no es una comodidad sino una decisión clínica con fundamento.

Aplicación clínica

Mujer de 42 años con hemianopsia bitemporal y resonancia craneal informada como normal. Se comprueba el protocolo: si no había coronales finos de la silla con contraste, el estudio está incompleto. Se amplía, no se descarta el diagnóstico.

Varón de 60 años con cefalea brusca, ptosis y midriasis derechas. El diagnóstico diferencial incluye aneurisma de la comunicante posterior y apoplejía hipofisaria; ambos se resuelven con una resonancia selar urgente más estudio vascular, y ambos son urgencias.

Paciente con oftalmoplejía dolorosa que mejora con corticoides. La mejoría no cierra el diagnóstico. Procede resonancia dirigida al seno cavernoso al inicio y control evolutivo, porque el linfoma también responde.

Adenoma tratado con cirugía, campo mejorado, grado de Knosp alto. La invasión cavernosa predice resto tumoral: el seguimiento campimétrico debe ser prolongado aunque el postoperatorio inmediato sea excelente.

Paciente con hipofisitis por inhibidores de puntos de control en tratamiento oncológico. El engrosamiento del tallo y el aumento glandular pueden preceder a la clínica visual. Aquí la imagen sirve para vigilar, y el papel del oftalmólogo es documentar el campo antes de que aparezca el problema, no después.

Resto tumoral estable en imagen con campo visual que empeora dos décimas de decibelio al mes. La discordancia no se resuelve repitiendo la resonancia: se resuelve confirmando la progresión campimétrica con los criterios del capítulo 39 y llevándola al comité. El campo es el que manda.

Controversias y lagunas de evidencia

La clasificación de Knosp se aplica de forma desigual. Su valor quirúrgico está establecido,[9,13] pero su comunicación en los informes es variable[11] y los grados intermedios tienen concordancia limitada,[10] lo que afecta a la información que recibe el oftalmólogo para planificar el seguimiento.

La distinción por imagen entre hipofisitis y adenoma no siempre es posible. Los rasgos descritos son orientativos,[28,29] y en la práctica la respuesta al tratamiento y la evolución siguen siendo determinantes.

La sensibilidad de las técnicas no invasivas para aneurismas pequeños es insuficiente. Está documentado tanto para la angiografía por resonancia[44] como para la tomográfica,[45] y no existe consenso sobre cuándo un estudio negativo permite descartar en un cuadro de alta sospecha.

Los predictores de recuperación visual tras la descompresión son estructurales y no radiológicos. Los parámetros tomográficos de la retina predicen mejor que los datos de la imagen craneal,[49,50,51] lo que sugiere que la información pronóstica que importa está en el ojo y no en la silla.

Los criterios del síndrome de Tolosa-Hunt siguen discutiéndose, en particular el peso de la imagen y el de la respuesta a corticoides,[39,40] con el riesgo conocido de etiquetar como tal a un proceso neoplásico.

Una advertencia final sobre el incidentaloma hipofisario. La lesión selar pequeña descubierta por casualidad es frecuente y su prevalencia en series de imagen es alta.[8] Encontrarla en un paciente con síntomas visuales genera una tentación evidente: darla por explicación. Conviene resistirse. Una lesión de 4 mm confinada a la silla no comprime el quiasma ni produce hemianopsia, y aceptarla como causa cierra el estudio en falso. El razonamiento correcto es el del capítulo 50: un hallazgo que no explica la clínica obliga a seguir buscando, y a dejarlo escrito.

Puntos clave

• Un estudio encefálico estándar no es un estudio selar: la silla mide poco más de un centímetro.
• El microadenoma puede ser invisible sin estudio dinámico.
• En el macroadenoma, lo que interesa al oftalmólogo es la relación con el quiasma, no el tamaño.
• El grado de Knosp predice resección incompleta y, por tanto, seguimiento campimétrico prolongado.
• Cefalea brusca con oftalmoplejía y masa selar: apoplejía hasta que se demuestre lo contrario.
• El engrosamiento del tallo obliga a buscar enfermedad sistémica.
• La oftalmoplejía dolorosa exige coronales finos del seno cavernoso con contraste y supresión grasa.
• La respuesta a corticoides no confirma un Tolosa-Hunt: hay que seguir con imagen.
• La dilatación de la vena oftálmica superior delata la fístula carótido-cavernosa.
• Los aneurismas de menos de 3 mm se escapan a las técnicas no invasivas.
• Si el campo y la imagen no concuerdan, lo primero que se revisa es el protocolo.

Una nota sobre la posición del quiasma, que explica bastantes presentaciones atípicas. En torno a la mitad de la población tiene el quiasma sobre el diafragma selar; en el resto está desplazado hacia delante —prefijado— o hacia atrás —pospuesto—. Un adenoma que crece bajo un quiasma prefijado comprime antes las cintillas y produce un defecto homónimo; bajo uno pospuesto, comprime los nervios y produce pérdida de agudeza asimétrica antes que hemianopsia. Ninguna de las dos presentaciones es la del libro, y las dos son perfectamente compatibles con un adenoma. Cuando el patrón campimétrico no encaja con la lesión encontrada, la variante anatómica es la primera explicación que hay que considerar, antes de dudar del campo o de la imagen.[1,54]

Conclusiones

La región selar es donde la neurooftalmología rinde más, y también donde peor tolera la imprecisión. Un protocolo dedicado —cortes finos, coronales y sagitales, contraste y, cuando procede, estudio dinámico— convierte una zona ciega del estudio encefálico convencional en la respuesta a la pregunta que planteó el campo visual. A partir de ahí, la lectura es de geografía y de patrón: qué comprime y desde dónde, qué realza y con qué forma, qué pares craneales acompañan. Y cuando la imagen no concuerda con el campo, la primera hipótesis no debe ser que el campo se equivoca, sino que el estudio no miró donde había que mirar.

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