Capítulo 82. Neuritis óptica atípica: criterios de alarma y algoritmo

CAPÍTULO 082 Sección XI Neuritis óptica y neuropatías ópticas inflamatorias

Sinopsis

«Neuritis óptica atípica» no es un diagnóstico sino una alerta: significa que el cuadro no encaja con la neuritis desmielinizante del capítulo 78 y que, por tanto, la conducta de observar y esperar la recuperación espontánea no es aplicable. Este capítulo define qué convierte a una neuritis en atípica, enumera los signos que obligan a ampliar el estudio, propone un algoritmo escalonado que evita tanto el estudio indiscriminado como el retraso, revisa las causas infecciosas, granulomatosas y neoplásicas que hay que descartar, aborda la neuritis corticodependiente y recurrente —que apunta a un grupo concreto de entidades— y cierra con los errores diagnósticos que más visión cuestan. Su tesis es que la atipia se reconoce en la primera consulta con datos que no requieren ninguna prueba, y que el error casi siempre consiste en no haberla buscado.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Definir qué convierte una neuritis óptica en atípica y por qué importa.
• Enumerar los signos de alarma que obligan a ampliar el estudio.
• Aplicar un algoritmo diagnóstico escalonado y proporcionado.
• Reconocer las causas infecciosas, granulomatosas y neoplásicas a descartar.
• Manejar la neuritis corticodependiente y recurrente.
• Evitar los errores diagnósticos con consecuencias visuales.

Introducción

La neuritis óptica desmielinizante típica tiene una arquitectura tan reconocible que funciona como plantilla: adulto joven, unilateral, dolorosa con los movimientos oculares, con recuperación espontánea en semanas. Cuando un cuadro se desvía de esa plantilla, la desviación es la información, porque cada rasgo atípico apunta a un grupo distinto de causas.

El problema es que la etiqueta de «neuritis óptica» tiene una inercia notable. Una vez escrita en un informe, se repite en las visitas siguientes y funciona como explicación suficiente, incluso cuando la evolución la contradice. Las revisiones críticas del asunto insisten en que la distinción entre típica y atípica es la decisión que más condiciona el manejo, y en que se toma mal con frecuencia.[1,2] Los documentos de consenso recientes dedican una parte sustancial de su contenido a esa separación.[3,4]

Este capítulo se organiza en torno a una idea sencilla: la atipia se detecta en la anamnesis y en la exploración, y las pruebas sirven para averiguar de qué se trata, no para descubrir que hay algo raro. El clínico que reconoce la atipia el primer día tiene semanas de margen; el que la reconoce cuando la recuperación no llega, ha perdido las semanas que más importaban.

82.1 Qué define «atípica» y por qué importa

La definición operativa: una neuritis óptica es atípica cuando cualquiera de las siguientes características no encaja con el patrón desmielinizante clásico.

Por perfil demográfico:

• Edad menor de 12 o mayor de 50 años.
• Origen étnico africano o asiático, que aumenta la probabilidad de enfermedad por anti-AQP4.
• Varón, con menos peso que los anteriores.

Por presentación:

• Bilateralidad simultánea o en pocos días.
• Ausencia de dolor, sobre todo en el mayor de 50 años.
• Dolor desproporcionado, muy intenso o persistente más de dos semanas.
• Pérdida visual muy grave, con ausencia de percepción de luz.
• Edema de papila intenso, con hemorragias o exudados.
• Uveítis o vitritis acompañantes.
• Estrella macular —que corresponde al capítulo 83—.

Por evolución:

• Progresión más allá de dos semanas.
• Ausencia de mejoría a las cuatro semanas.
• Corticodependencia: recaída al descender el corticoide.
• Recurrencia, sobre todo si es frecuente.

Por contexto:

• Enfermedad sistémica conocida: sarcoidosis, tuberculosis, neoplasia, enfermedad autoinmune, inmunosupresión.
• Tratamiento con inmunomoduladores o inhibidores de puntos de control —capítulo 88—.
• Antecedentes epidemiológicos: conducta sexual de riesgo, contacto con gatos, procedencia de área endémica, contacto con tuberculosis.

Por qué importa, en tres razones concretas:

1. Porque el tratamiento cambia. En la neuritis desmielinizante típica el corticoide acelera sin modificar el resultado; en varias de las causas atípicas, el tratamiento precoz determina la visión final.
2. Porque el estudio cambia. La resonancia craneal sirve para estratificar el riesgo de esclerosis múltiple; en la atipia hay que buscar otra cosa, y con otro protocolo.
3. Porque el pronóstico cambia. Algunas causas atípicas son sistémicamente graves —linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, síndrome paraneoplásico—, y el episodio óptico es su primera manifestación.

82.2 Signos que obligan a ampliar el estudio

De la lista anterior conviene extraer los que, por sí solos, obligan a actuar. Son ocho:

1. Ausencia de mejoría a las cuatro semanas. Es el criterio más robusto y el que menos depende del juicio: la neuritis desmielinizante mejora, y si no lo hace, no lo es.
2. Bilateralidad simultánea. Apunta a enfermedad por anticuerpos, a causa tóxica o carencial, a causa infecciosa o a proceso infiltrativo.
3. Pérdida visual sin dolor en el mayor de 50 años. Obliga a descartar arteritis de células gigantes y neuropatía isquémica antes que nada.[5,6]
4. Corticodependencia. Apunta a enfermedad por anti-MOG, a sarcoidosis, a enfermedad relacionada con IgG4 y a la entidad del capítulo 86.[7,8]
5. Uveítis, vitritis o coroiditis acompañantes. Orientan a causa infecciosa o granulomatosa.
6. Afectación quiasmática o de la cintilla en la imagen. Obliga a descartar compresión e infiltración.[9]
7. Realce de la vaina en lugar del nervio, que define la perineuritis del capítulo 84 y tiene su propia lista de causas.[10]
8. Síntomas o signos sistémicos: fiebre, pérdida de peso, adenopatías, lesiones cutáneas, síntomas respiratorios.

Y un noveno criterio que no es un signo sino una circunstancia: el paciente inmunodeprimido, en el que la lista de causas infecciosas se amplía y la urgencia del diagnóstico es mayor.

82.3 Algoritmo diagnóstico escalonado

El principio que lo ordena es la proporcionalidad: no todos los pacientes atípicos necesitan todo el estudio, y pedirlo entero de entrada genera hallazgos incidentales y falsos positivos, según lo expuesto en el capítulo 63.

Nivel 1 · En todos los casos atípicos, el mismo día:

• Resonancia de órbitas y encéfalo con contraste, con protocolo de vía óptica: cortes finos, supresión grasa. Se busca la longitud y la localización del realce, la afectación quiasmática, el realce de la vaina y cualquier masa.[11]
• Anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG, en suero, antes de tratar.[7,12,13]
• Analítica básica con reactantes de fase aguda, hemograma y bioquímica.
• Serología de sífilis, que es la excepción que casi siempre procede.[14,15]

Nivel 2 · Según orientación clínica:

Orientación	Pruebas
Granulomatosa	Enzima convertidora de angiotensina, calcio, tomografía torácica, valoración de biopsia
Infecciosa	Prueba de interferón gamma, serología de Bartonella y de Lyme si hay exposición, virus de la inmunodeficiencia humana
Neoplásica	Tomografía de cuerpo, valoración hematológica, citología y citometría de líquido cefalorraquídeo
Autoinmune sistémica	Anticuerpos antinucleares, anti-ENA, anticuerpos antineutrófilo
Paraneoplásica	Anticuerpos onconeuronales y búsqueda de tumor[16,17]
Tóxico-carencial	Vitamina B12, folato, cobre; anamnesis farmacológica completa
Hereditaria	Estudio genético de neuropatía óptica hereditaria[18]

Nivel 3 · Cuando el estudio anterior es negativo y el cuadro persiste:

• Punción lumbar con citología, bioquímica, microbiología dirigida y bandas oligoclonales.
• Repetición de la neuroimagen a las 4-6 semanas, porque las lesiones infiltrativas pueden no ser visibles al principio.
• Biopsia —de ganglio, de pulmón, de piel, de glándula lagrimal o, excepcionalmente, del propio nervio— cuando la sospecha de proceso granulomatoso o neoplásico es alta.
• Reconsideración completa del diagnóstico, incluidas las causas no inflamatorias: compresión, isquemia posterior, hereditaria, tóxica y trastorno visual funcional.[19,20]

El criterio para escalar es doble: el tiempo —cuatro semanas sin mejoría— y la gravedad —una pérdida visual profunda no admite el mismo ritmo de estudio que una leve—.

Qué aporta cada prueba de la propia consulta

Antes de pedir nada fuera, tres exploraciones que el oftalmólogo hace y que orientan el nivel 2:

El campo visual. Su geometría separa localizaciones y por tanto grupos de causas: un defecto que respeta el meridiano vertical o un escotoma unión indican afectación quiasmática y obligan a descartar compresión o infiltración; un defecto altitudinal orienta a isquemia; un centrocecal bilateral a causa tóxica, carencial o hereditaria; y un aumento de la mancha ciega con escotomas periféricos, a enfermedad retiniana de las del capítulo 67.[20,21]

La tomografía de coherencia óptica. Contesta dos preguntas en la fase aguda. La primera es si el problema es macular —el capítulo 65— y la segunda es desde cuándo dura el proceso: un complejo de células ganglionares ya adelgazado en un paciente que refiere una semana de evolución indica que el proceso llevaba meses, lo que descarta una neuritis aguda y orienta a compresión o a causa hereditaria.[9,22] Es un dato de gran valor y muy poco utilizado.

La exploración del segmento anterior y del vítreo. Buscar células en cámara anterior y en vítreo cambia la lista de causas por completo, y es la exploración que más veces se omite cuando la atención está puesta en el nervio.

82.4 Causas infecciosas, granulomatosas y neoplásicas a descartar

Infecciosas. Su rasgo común es que son tratables y que su omisión tiene consecuencias:

• Sífilis. Imita cualquier cuadro y su prevalencia ha aumentado. Puede producir neuritis óptica, perineuritis, papilitis y uveítis, y la afectación ocular se trata como neurosífilis. Las series recogen su presentación y las revisiones radiológicas recientes describen hallazgos característicos.[14,15,23,24]
• Tuberculosis. Su espectro óptico incluye neuritis, perineuritis, tuberculoma y papilitis asociada a coroiditis, y su diagnóstico se apoya en la epidemiología, en la prueba de interferón gamma y en la imagen torácica.[25]
• Bartonella. Produce sobre todo neurorretinitis con estrella macular —capítulo 83— pero también papilitis sin estrella; el antecedente de contacto con gatos es la clave y hay que preguntarlo explícitamente.[26,27,28]
• Enfermedad de Lyme, en zonas endémicas y con exposición plausible.[29]
• Virus del grupo herpes, en el inmunodeprimido y con necrosis retiniana asociada.

Granulomatosas.

• Sarcoidosis. Es el gran simulador de esta sección y se desarrolla en el capítulo 85. Su rasgo más útil es la corticodependencia: mejora espectacularmente y recae al retirar el tratamiento.[8,30]
• Enfermedad relacionada con IgG4, con predilección por la vaina y por la órbita.
• Granulomatosis con poliangitis y otras vasculitis, con afectación de senos y de órbita.

Neoplásicas. Son el grupo con peor pronóstico si se retrasan:

• Infiltración leucémica o linfomatosa del nervio óptico, que constituye una urgencia neurooncológica: el tratamiento con radioterapia urgente puede salvar visión, y el retraso la pierde. Las series publicadas describen su presentación —pérdida visual con edema papilar, a veces bilateral, en un paciente con enfermedad hematológica conocida o no—.[31,32,33,34,35]
• Metástasis y tumores primarios de la vaina, del quiasma o de la órbita.
• Síndromes paraneoplásicos, especialmente el asociado a anti-CRMP5, con neuritis óptica, retinitis y vitritis.[16,17,36]

Autoinmunes sistémicas. El lupus, el síndrome de Sjögren y otras enfermedades del tejido conectivo se asocian a neuropatía óptica inflamatoria, con la advertencia importante de que una parte de esos casos son en realidad enfermedad por anti-AQP4 concomitante, lo que cambia el tratamiento por completo.[37,38,39,40,41]

Y las causas no inflamatorias que se disfrazan de neuritis: compresión, neuropatía óptica hereditaria de Leber —que puede simular una neuritis e incluso mostrar realce en la imagen—,[18,42] tóxica, carencial e isquémica posterior.

82.5 Neuritis óptica corticodependiente y recurrente

Es un subgrupo con entidad propia y con una lista de causas relativamente corta, lo que lo hace manejable.

Qué se entiende por corticodependencia. Mejoría rápida y clara con el corticoide, seguida de recaída al descenderlo o al suspenderlo, de forma reproducible.

Las causas, por orden de frecuencia práctica:

1. Enfermedad por anticuerpos anti-MOG, la primera a descartar.[7,13]
2. Sarcoidosis, que comparte el rasgo y que puede tardar años en manifestarse sistémicamente.[8,30]
3. Enfermedad relacionada con IgG4.
4. Neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante, que se define precisamente por este rasgo y cuyo estatus nosológico se discute en el capítulo 86.[43]
5. Perineuritis óptica de cualquier causa.[10]
6. Linfoma, que puede responder transitoriamente al corticoide y confundir durante meses. Es la causa más peligrosa de este grupo, y la razón por la que un corticoide que funciona no tranquiliza.[31,44]

La conducta ante una neuritis corticodependiente:

• No aumentar la dosis y esperar. Cada ciclo de respuesta y recaída consume tiempo y acumula daño.
• Completar el estudio del nivel 2 con orientación granulomatosa, neoplásica e infecciosa.
• Considerar la biopsia si hay lesión accesible.
• Plantear tratamiento ahorrador de corticoide una vez descartado lo anterior, no antes.

La neuritis recurrente sin corticodependencia tiene otra lista: enfermedad por anti-AQP4, esclerosis múltiple, enfermedad por anti-MOG y causas infecciosas recurrentes.

El tratamiento empírico mientras se estudia

Es una situación real y poco tratada: un paciente con neuritis atípica grave cuyo estudio tardará días o semanas. ¿Se trata mientras tanto?

La respuesta razonable es sí, con tres cautelas.

Primera: extraer antes las muestras que el tratamiento puede alterar. Suero para anticuerpos, serologías, y —si se va a hacer— punción lumbar. El corticoide reduce la celularidad y puede negativizar una citología, lo que en un linfoma retrasa el diagnóstico varios meses.[31,44]

Segunda: descartar activamente infección antes de inmunosuprimir. Sífilis y tuberculosis son las dos que más importan, porque el corticoide sin tratamiento antiinfeccioso las empeora.[14,15,25] En un paciente con antecedentes epidemiológicos claros, esa comprobación precede al tratamiento.

Tercera: dejar escrito el plan. Qué se ha administrado, qué se está esperando, y cuál es el plazo de reevaluación. Sin esa nota, la mejoría con corticoide se interpretará como confirmación diagnóstica en la siguiente visita, que es exactamente el error del apartado siguiente.

Y una advertencia sobre el corticoide como prueba diagnóstica. No lo es. Responden al corticoide la neuritis desmielinizante, la enfermedad por anti-MOG, la sarcoidosis, la perineuritis, el linfoma y buena parte de las neuropatías inflamatorias. La respuesta al corticoide no discrimina, y usarla como argumento diagnóstico es una de las formas más eficaces de retrasar un diagnóstico grave.[8,43]

82.6 Errores diagnósticos con consecuencias visuales

Los seis que más se repiten, con el mecanismo que los produce:

1. Diagnosticar neuritis óptica en un mayor de 50 años sin dolor. El mecanismo es la sobreextensión de la plantilla. La consecuencia puede ser una arteritis de células gigantes no tratada y la pérdida del segundo ojo.[5,45]

2. Esperar la recuperación espontánea más allá de cuatro semanas. El mecanismo es la confianza en el diagnóstico inicial. La consecuencia es el retraso en tratar una enfermedad por anticuerpos, una infección o un linfoma.

3. Atribuir la corticodependencia a una recaída de la esclerosis múltiple. El mecanismo es disponer de un diagnóstico previo que explica todo. La consecuencia es no buscar sarcoidosis ni linfoma.

4. Interpretar un anticuerpo positivo de título bajo como diagnóstico final. El mecanismo es el cierre prematuro. La consecuencia es abandonar el estudio de la causa real, con inmunosupresión innecesaria añadida.[7,13]

5. No mirar el otro ojo ni el resto del ojo enfermo. El mecanismo es la focalización en el nervio. La consecuencia es no ver la vitritis, la coroiditis o la retinitis que habrían orientado el diagnóstico.[20]

6. Confundir una neuropatía óptica hereditaria con una neuritis. El mecanismo es la presentación secuencial en un adulto joven, que encaja aparentemente. La consecuencia son meses de corticoides sin beneficio y un diagnóstico genético retrasado.[18,42]

Y un séptimo error, en dirección contraria: estudiar exhaustivamente una neuritis óptica típica. No es inocuo —genera hallazgos incidentales, ansiedad y coste— y es el motivo por el que este capítulo insiste en la definición de atipia antes que en la lista de pruebas.

Aplicación clínica

Varón de 63 años con pérdida visual indolora del ojo izquierdo en 48 horas, agudeza 0,1, papila edematosa. El diagnóstico de derivación era «neuritis óptica». No hay dolor, la edad no encaja y la instauración es brusca: es atípico desde el primer dato. Se interroga por síntomas craneales —presentes— y se inicia corticoide intravenoso antes de completar nada. La biopsia confirma arteritis de células gigantes.[5,6]

Mujer de 34 años con neuritis óptica derecha que mejora con corticoide y recae tres veces en seis meses al descenderlo. El anticuerpo anti-MOG es negativo. El estudio de nivel 2 muestra adenopatías mediastínicas y enzima convertidora elevada; la biopsia confirma sarcoidosis. El diagnóstico tardó seis meses porque cada recaída se trató como un episodio nuevo en lugar de como un patrón.[8,30]

Varón de 58 años con leucemia linfática crónica en remisión y pérdida visual bilateral progresiva en tres semanas, con edema de papila. La resonancia muestra engrosamiento y realce de ambos nervios ópticos. Es una infiltración leucémica, una urgencia neurooncológica: la radioterapia urgente conserva visión útil.[31,32,35]

Mujer de 27 años con neuritis óptica bilateral y uveítis intermedia, sin mejoría con corticoide. La presencia de inflamación intraocular saca el cuadro de la plantilla desmielinizante. La serología de sífilis es positiva; el tratamiento con penicilina resuelve el cuadro.[14,15,23]

Varón de 24 años con pérdida visual secuencial en ambos ojos en dos meses, indolora, tratado con dos ciclos de corticoide sin respuesta y con realce del nervio en la resonancia. El realce hizo pensar en neuritis. El estudio genético identifica una mutación mitocondrial: neuropatía óptica hereditaria de Leber, que puede mostrar realce y simular una neuritis.[18,42]

Mujer de 45 años con pérdida visual progresiva del ojo derecho en seis semanas, tratada con dos ciclos de corticoide como «neuritis óptica atípica» con mejoría parcial transitoria. La tomografía del primer día, revisada a posteriori, ya mostraba un complejo de células ganglionares adelgazado en el ojo afectado: el proceso llevaba meses. La resonancia con protocolo dirigido —no la craneal estándar que se había hecho— identifica un meningioma de la vaina del nervio óptico.[9,11,22] El dato que habría acortado el retraso estaba disponible desde la primera visita.

Controversias y lagunas de evidencia

No existe una definición consensuada de «neuritis óptica atípica». Las listas de criterios varían entre revisiones y documentos de consenso, y ninguna se ha validado frente a desenlaces.[1,3,46] La propuesta de este capítulo es razonable y comparte esa limitación.

El rendimiento del estudio escalonado no está cuantificado. No hay datos sobre qué proporción de diagnósticos aporta cada nivel, ni sobre el coste de omitir uno, de modo que la estratificación se apoya en la plausibilidad y en la experiencia.[11]

La frontera entre neuritis atípica idiopática y las entidades definidas es móvil. Cada biomarcador nuevo extrae un subgrupo del cajón de lo idiopático, como ocurrió con los anticuerpos anti-AQP4 y anti-MOG, y es previsible que vuelva a ocurrir.[2,46,47]

La asociación entre enfermedades del tejido conectivo y neuropatía óptica está mal caracterizada, en buena parte porque no se distinguió durante años entre afectación propia de la enfermedad sistémica y enfermedad por anti-AQP4 coincidente.[37,38]

No hay criterios para decidir cuándo biopsiar el nervio óptico, procedimiento con morbilidad visual y con indicación excepcional, que se decide caso a caso.[44]

Puntos clave

• «Atípica» no es un diagnóstico: es la señal de que la conducta de observar no es aplicable.
• La atipia se reconoce en la anamnesis y en la exploración, no en las pruebas.
• La ausencia de mejoría a las cuatro semanas es el criterio más robusto de atipia.
• Una neuritis sin dolor en un mayor de 50 años obliga a descartar arteritis antes que nada.[5]
• La bilateralidad simultánea apunta a anticuerpos, tóxicos, infección o infiltración.
• La corticodependencia apunta a anti-MOG, sarcoidosis, enfermedad por IgG4, perineuritis y linfoma.[7,8]
• Un corticoide que funciona no tranquiliza: el linfoma también responde.[31]
• La sífilis es la serología que casi siempre procede pedir.[14]
• La infiltración leucémica o linfomatosa del nervio es una urgencia neurooncológica.[32]
• El estudio es escalonado y proporcionado: pedirlo todo de entrada genera falsos positivos.
• Un anticuerpo positivo de título bajo no cierra el caso.[13]
• La neuropatía óptica hereditaria puede simular una neuritis, incluido el realce en la imagen.[42]

Conclusiones

Este capítulo es, en realidad, un mecanismo de seguridad para el anterior. La neuritis óptica desmielinizante típica se diagnostica sin pruebas y se maneja con observación, y ese enfoque —que es correcto— solo funciona si alguien comprueba, en cada paciente, que el cuadro es efectivamente típico. La comprobación cuesta un minuto de anamnesis y una exploración completa, y su omisión es el origen de casi todos los errores de esta sección.

La regla que resume el capítulo es temporal: cuatro semanas. Si a las cuatro semanas la recuperación no ha comenzado, el diagnóstico se reabre por completo, con independencia de lo típico que pareciera el cuadro al principio y de lo convencido que estuviera quien lo etiquetó. Ese plazo no es arbitrario: corresponde al curso natural de la enfermedad que se está asumiendo, y su incumplimiento significa que la asunción era incorrecta.

Los capítulos siguientes desarrollan las entidades que este algoritmo identifica. El 83 aborda la neurorretinitis y el edema con estrella macular; el 84, la perineuritis y las neuropatías inflamatorias no desmielinizantes; el 85, la sarcoidosis, la enfermedad por IgG4 y las vasculitis; y el 86, la neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante, que es lo que queda cuando todo lo demás se ha descartado y el paciente sigue dependiendo del corticoide.

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