Capítulo 219. Enfermedades autoinmunes sistémicas

CAPÍTULO 219 Sección XXX Manifestaciones de enfermedades sistémicas e infecciosas

Sinopsis

En las enfermedades autoinmunes sistémicas, el ojo es con frecuencia el primer órgano que las manifiesta y casi siempre el que permite medir su actividad, y de esas dos circunstancias se derivan las dos tareas del oftalmólogo: sospechar la enfermedad antes de que exista diagnóstico, y aportar al reumatólogo un dato objetivo de daño en curso. Se desarrollan aquí el lupus eritematoso sistémico, el síndrome antifosfolípido, la enfermedad de Behçet, el síndrome de Sjögren, las vasculitis asociadas a ANCA y el grupo de la esclerodermia, la artritis reumatoide y otras conectivopatías. La tesis es que hay cinco hallazgos oculares que obligan a un estudio sistémico inmediato —escleritis, queratitis ulcerativa periférica, vasculitis retiniana oclusiva, neuropatía óptica no explicada y uveítis posterior con hipopión— y que reconocerlos es más útil que memorizar la lista completa de manifestaciones de cada enfermedad.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer las manifestaciones neurooftalmológicas del lupus y su valor como marcador de actividad.
• Sospechar un síndrome antifosfolípido ante una oclusión vascular retiniana en el paciente joven.
• Diagnosticar la afectación ocular de la enfermedad de Behçet y valorar su urgencia.
• Identificar la afectación neurológica del síndrome de Sjögren más allá de la sequedad.
• Reconocer las manifestaciones oculares de las vasculitis ANCA y su implicación diagnóstica.
• Manejar el cribado de retinopatía por hidroxicloroquina según las recomendaciones vigentes.

Introducción

Este capítulo podría escribirse de dos maneras: enumerando las manifestaciones oculares de cada enfermedad, o partiendo de los signos oculares y preguntando qué enfermedad los produce. Se ha optado por la segunda, porque es la que corresponde al orden real de la consulta: el paciente llega con un signo, no con un diagnóstico.

Las revisiones sistemáticas sobre las manifestaciones oculares en la artritis reumatoide, las conectivopatías y las vasculitis ofrecen el marco de conjunto,[1] y cada enfermedad cuenta con revisiones propias que se citan en su apartado.

Y hay una función que conviene reivindicar desde el principio: en varias de estas enfermedades, el ojo es el mejor instrumento de medida de la actividad disponible. La vasculitis retiniana de la enfermedad de Behçet, la escleritis de la granulomatosis con poliangeítis o la retinopatía oclusiva del lupus son daños visibles y cuantificables, y su documentación con retinografía y angiografía cambia decisiones de inmunosupresión que no dependen de nosotros pero que se basan en lo que nosotros vemos.

219.1 · Lupus eritematoso sistémico y afectación neurooftalmológica

El espectro

El lupus puede afectar a casi cualquier estructura ocular, y las revisiones de conjunto ordenan ese espectro.[2,3,4] Lo relevante para esta obra son cuatro grupos:

Retinopatía lúpica. Desde microinfartos y exudados algodonosos hasta retinopatía oclusiva grave con obstrucciones arteriolares extensas. Es el hallazgo ocular que mejor se correlaciona con la actividad sistémica y con la afectación del sistema nervioso central, y su presencia debe comunicarse al reumatólogo como dato de gravedad. Se han descrito formas de retinopatía de tipo Purtscher en el contexto de lupus activo.[5]

Afectación del nervio óptico. Neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica y formas combinadas; se han descrito presentaciones con oclusión arterial retiniana y neuropatía óptica isquémica anterior simultáneas como manifestación inicial de la enfermedad.[6] Y una precisión importante: la neuritis óptica en el lupus obliga a estudiar anticuerpos anti-acuaporina 4, porque la coexistencia con enfermedad del espectro de la neuromielitis óptica está descrita[7,8] y su tratamiento es distinto.[9,10]

Afectación neurooftalmológica central. Neuropatías craneales, alteraciones de la mirada conjugada, pérdida visual cortical y —en el contexto del lupus neuropsiquiátrico— síndrome de encefalopatía posterior reversible.

Afectación autonómica y pupilar. Se ha descrito el síndrome de Holmes-Adie como manifestación precoz del lupus,[11] y existen comunicaciones de manifestaciones oculares infrecuentes.[12]

Cómo se mide y se comunica la actividad ocular

Puesto que el hallazgo ocular puede modificar el tratamiento sistémico, conviene documentarlo de forma que sirva. Cuatro elementos hacen útil un informe en este contexto:

• Retinografía y, cuando hay sospecha de vasculitis u oclusión, angiografía con fluoresceína de campo amplio, que es la prueba que objetiva la extensión de la isquemia.
• Cuantificación: número de cuadrantes afectados, presencia o ausencia de neovascularización, extensión de la no perfusión.
• Una afirmación explícita sobre si el hallazgo es activo o cicatricial, porque de eso depende que el reumatólogo escale el tratamiento.
• Contacto directo cuando el hallazgo es grave. Un informe que se leerá en tres semanas no sirve para una retinopatía oclusiva activa.

Y una advertencia de interpretación: los exudados algodonosos aislados en un paciente con lupus pueden deberse también a hipertensión, a anemia o a un síndrome antifosfolípido concurrente, de modo que la atribución al lupus activo exige valorar el contexto completo.

La retinopatía por hidroxicloroquina

Es la responsabilidad más concreta del oftalmólogo en el manejo del lupus, y sus recomendaciones de cribado se han actualizado. Las recomendaciones de referencia establecieron la dosis diaria por peso real como principal factor de riesgo y el protocolo de vigilancia,[13,14] y existe una actualización reciente que revisa esos criterios.[15]

Lo que hay que retener: exploración basal en el primer año, cribado anual a partir de los cinco años —o antes en presencia de factores de riesgo—, con campo visual y tomografía de coherencia óptica como pruebas principales, y atención al patrón pericentral en pacientes de origen asiático. Y el mensaje al paciente y al prescriptor es que la toxicidad es prevenible con dosis adecuada y detectable antes de que haya pérdida visual, lo que convierte el cribado en una intervención con beneficio real.

Conviene añadir que los tratamientos emergentes del lupus tienen sus propias consideraciones de seguridad oftalmológica, que las revisiones actuales empiezan a sistematizar.[16]

219.2 · Síndrome antifosfolípido y trombosis

Es la enfermedad que hay que sospechar ante una oclusión vascular retiniana en un paciente joven, y esa es la aportación práctica de este apartado.

Las manifestaciones oculares comprenden oclusión arterial y venosa retiniana, amaurosis fugaz, vasculitis retiniana, neuropatía óptica isquémica y trombosis de senos venosos con papiledema. Las revisiones de conjunto describen el espectro,[17,18] y existen series poblacionales que cuantifican su frecuencia.[19] Las manifestaciones neurológicas —ictus, deterioro cognitivo, mielitis— están bien caracterizadas.[20]

Los criterios de clasificación se han renovado, con un sistema conjunto que estructura los dominios clínicos y de laboratorio,[21,22] y conviene conocer su lógica: exigen positividad persistente de anticuerpos —al menos doce semanas de separación— junto a manifestaciones clínicas, lo que impide diagnosticar el síndrome con una única determinación positiva.

La conducta práctica ante una oclusión vascular retiniana en menor de 50 años es solicitar anticuerpos anticardiolipina, anti-β2-glucoproteína I y anticoagulante lúpico, junto al resto del estudio de trombofilia y vascular, y repetir la determinación a las doce semanas si resulta positiva. Es un detalle que se omite con frecuencia y que determina si el paciente recibe anticoagulación indefinida o no.

219.3 · Enfermedad de Behçet

Es la enfermedad de este capítulo en la que el ojo se pierde más rápido, y por eso su afectación ocular se considera criterio de tratamiento inmunosupresor intensivo.

La afectación ocular

Su manifestación característica es una uveítis no granulomatosa recurrente y bilateral, con hipopión en algunos casos, y —lo más grave— vasculitis retiniana oclusiva que puede producir pérdida visual irreversible en pocos episodios. Las revisiones de la uveítis de Behçet desarrollan la patogenia y los avances terapéuticos,[23,24,25] y su vertiente vascular sistémica está bien caracterizada.[26]

Los rasgos que la distinguen de otras uveítis y que conviene fijar:

• Recurrencia frecuente con intervalos libres.
• Afectación bilateral, aunque no simultánea.
• Hipopión sin dolor intenso ni sinequias, que es muy característico.
• Vasculitis que afecta a venas más que a arterias, con envainamiento y oclusiones.
• Ausencia de granulomas.

El diagnóstico es clínico y no hay prueba confirmatoria, lo que obliga a preguntar por los criterios: aftas orales recurrentes —al menos tres episodios en un año—, aftas genitales, lesiones cutáneas —foliculitis, eritema nudoso—, y prueba de patergia. Preguntar por las aftas genitales requiere formularlo de forma explícita, porque el paciente no las menciona espontáneamente y con frecuencia no las relaciona con su problema ocular. Es una pregunta incómoda de treinta segundos que orienta un diagnóstico con consecuencias graves.

El neuro-Behçet

La afectación neurológica es menos frecuente que la ocular pero más grave, y sus revisiones actuales desarrollan el diagnóstico, los diferenciales y el tratamiento.[27,28] Sus dos formas son la parenquimatosa —afectación de tronco y de sustancia blanca, con oftalmoparesia, nistagmo y signos de tronco— y la no parenquimatosa, dominada por la trombosis de senos venosos con hipertensión intracraneal y papiledema. Se ha descrito también en la infancia, contexto en el que se diagnostica peor.[29]

La consecuencia práctica para el oftalmólogo es doble. Primera: ante un papiledema en un paciente con aftas orales y genitales recurrentes, hay que pensar en trombosis venosa cerebral y no en hipertensión intracraneal idiopática. Segunda: la afectación ocular posterior de Behçet no se trata con corticoides solos; requiere inmunosupresión y con frecuencia biológicos, y la derivación debe transmitir esa urgencia.

219.4 · Síndrome de Sjögren y afectación neurológica ⇄ Córnea

La sequedad ocular del Sjögren corresponde a la obra de superficie ocular ⇄ Córnea y superficie ocular, y sus criterios de clasificación están establecidos.[30] Aquí interesa lo que se olvida: que el Sjögren es también una enfermedad neurológica.

Las manifestaciones neurológicas están bien caracterizadas y son más frecuentes de lo que sugiere la imagen clásica de la enfermedad,[31,32,33] y la neuropatía periférica ha sido cuantificada en revisión sistemática con metaanálisis.[34]

Las que tienen expresión neurooftalmológica son:

• Neuropatía trigeminal sensitiva, con hipoestesia facial y —lo que más importa— hipoestesia corneal, que suma anestesia a la sequedad y multiplica el riesgo corneal, como se estableció en el capítulo 208.
• Ganglionopatía autonómica, con pupilas tónicas, ya tratada en el capítulo 195.
• Neuritis óptica y mielitis, con la advertencia de que obligan a estudiar anti-acuaporina 4, porque la coexistencia con la neuromielitis óptica está descrita.
• Neuropatía de fibra fina, que explica parte del dolor ocular neuropático del capítulo 209.
• Afectación del sistema nervioso central, incluida la vasculitis cerebral.

La aportación práctica es una exploración: en todo paciente con Sjögren, medir la sensibilidad corneal con un hilo de algodón. Un ojo seco anestésico es una situación de riesgo distinta de un ojo seco doloroso, y solo se distingue tocándolo.

Y hay una complicación que conviene tener presente por su gravedad: el riesgo de linfoma es mayor en el Sjögren primario que en la población general, y la órbita y la glándula lagrimal son localizaciones posibles. De ahí que un aumento persistente y asimétrico de la glándula lagrimal en un paciente con Sjögren no deba interpretarse como parte de la enfermedad de base: obliga a imagen y a valorar biopsia, con la misma lógica que se estableció en el capítulo 214.[30]

219.5 · Vasculitis ANCA y granulomatosis

Las vasculitis asociadas a ANCA —granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica— tienen afectación ocular frecuente y con frecuencia inaugural. Las revisiones de conjunto describen el espectro[35] y existen series de centros que cuantifican las manifestaciones,[36] además de revisiones del manejo de sus complicaciones oculares.[37]

Las manifestaciones que obligan a pensar en ellas son cinco:

• Escleritis, sobre todo necrosante. Es el signo más característico y su presencia obliga a descartar vasculitis sistémica en todos los casos.
• Queratitis ulcerativa periférica, cuya asociación con enfermedad sistémica es alta.[38,39]
• Masa orbitaria inflamatoria y síndrome del ápex, como se vio en el capítulo 214.
• Dacriocistitis y obstrucción de la vía lagrimal por afectación nasosinusal.
• Vasculitis retiniana y neuropatía óptica.

Y la pista que las delata es la afectación de vías respiratorias altas: costras nasales, obstrucción, epistaxis, perforación septal, otitis media serosa persistente. Preguntar por ella ante una escleritis o una queratitis periférica es la maniobra de mayor rendimiento.

Conviene además conocer un límite de la serología que evita falsos descartes: los ANCA pueden ser negativos en las formas limitadas, particularmente en la enfermedad granulomatosa restringida a órbita y vías respiratorias altas, que es precisamente la que más veces llega a oftalmología. Un ANCA negativo con escleritis necrosante y afectación nasal no cierra el caso: obliga a biopsia. Y en la variante eosinofílica, la pista es distinta —asma de aparición tardía, rinosinusitis con pólipos y eosinofilia periférica—, de modo que un hemograma con recuento diferencial forma parte del estudio inicial.

El tratamiento se rige por las recomendaciones actuales, con inducción y mantenimiento diferenciados,[40] y la afectación ocular grave —escleritis necrosante, queratitis ulcerativa periférica— se considera enfermedad orgánica grave y obliga a tratamiento sistémico, no tópico. Este es el punto donde el informe oftalmológico pesa más: describir la escleritis como necrosante o no cambia el esquema terapéutico del paciente.

219.6 · Esclerodermia, artritis reumatoide y otras conectivopatías

Artritis reumatoide

Su afectación ocular está dominada por tres cuadros: ojo seco —el más frecuente—, escleritis y queratitis ulcerativa periférica, que están revisados de forma conjunta.[1,38,39]

Lo que hay que retener es la jerarquía de gravedad: el ojo seco es un problema de calidad de vida; la escleritis necrosante y la queratitis ulcerativa periférica son marcadores de enfermedad sistémica activa y grave, con mortalidad asociada descrita, y su aparición obliga a comunicar con reumatología para revisar el tratamiento de fondo. La escleromalacia perforante es su forma extrema.

Esclerosis sistémica

Sus manifestaciones oculares están descritas y comprenden ojo seco, alteraciones palpebrales por esclerosis cutánea con dificultad para el cierre, alteraciones microvasculares conjuntivales y retinianas, y —con menos frecuencia— neuropatía óptica.[1,41] El dato práctico es la restricción del cierre palpebral por esclerosis de la piel, que produce exposición corneal en un paciente que además tiene ojo seco.

Policondritis recidivante

Merece mención porque su afectación ocular es frecuente y su diagnóstico se retrasa. Comprende escleritis, episcleritis, queratitis periférica, uveítis y afectación orbitaria, y está bien revisada.[42,43] La pista es la condritis auricular y nasal recurrente, que hay que preguntar y mirar: una oreja dolorosa e inflamada con lóbulo respetado es muy sugestiva.

Arteritis de células gigantes

Aunque su desarrollo completo corresponde a la sección del nervio óptico, conviene situarla aquí como la vasculitis con más consecuencias visuales. Sus criterios de clasificación se han actualizado,[44] la ecografía de la arteria temporal ha ganado un papel diagnóstico relevante, incluso en urgencias,[45] la exactitud diagnóstica de los síntomas, signos y pruebas está cuantificada[46] y el tratamiento ha incorporado el bloqueo de interleucina 6 con respaldo de ensayo aleatorizado, que permite reducir la exposición a corticoides.[47,48]

El estudio inicial ante la sospecha

Puesto que estas enfermedades comparten signos oculares, conviene tener un panel de partida común y pedirlo entero en la primera consulta en lugar de por rondas. Ante cualquiera de los cinco hallazgos de alarma:

• Hemograma con recuento diferencial, bioquímica con función renal y hepática, sedimento urinario.
• Reactantes de fase aguda: VSG y PCR.
• Autoinmunidad: ANA con patrón, anti-DNA, ENA, factor reumatoide, anti-CCP, ANCA (PR3 y MPO), anticuerpos antifosfolípido y anti-acuaporina 4 si hay afectación del nervio óptico o de la médula.
• ECA, por la sarcoidosis.
• Serologías: sífilis, tuberculosis y las que el contexto exija ⇄ capítulo 221.
• Imagen torácica.

El sedimento urinario merece mención aparte porque es la prueba más barata del panel y la que más veces detecta una vasculitis renal silente en un paciente que ha venido por una escleritis. Se pide poco desde oftalmología y su rendimiento en este contexto es alto.

Sarcoidosis

Su afectación neurooftalmológica está revisada[49,50] y comprende neuropatía óptica, neuropatías craneales, afectación orbitaria y uveítis. Su rasgo práctico es la versatilidad: puede imitar casi cualquier cuadro de esta obra, y por eso la enzima convertidora de angiotensina y la imagen torácica figuran en el estudio de tantos apartados.

Aplicación clínica

Caso 1. Mujer de 34 años con lupus conocido, que consulta por pérdida visual del ojo derecho. En el fondo de ojo se aprecian múltiples oclusiones arteriolares con extensas zonas isquémicas. Conducta: retinopatía lúpica oclusiva. Es un marcador de actividad sistémica grave: se contacta el mismo día con reumatología, porque el hallazgo puede modificar el tratamiento inmunosupresor, y se documenta con angiografía.[2,5]

Caso 2. Varón de 38 años con oclusión de la arteria central de la retina, sin factores de riesgo vascular y con antecedente de una trombosis venosa profunda hace tres años. Conducta: sospecha de síndrome antifosfolípido. Se solicitan los tres anticuerpos y se programa la repetición a las doce semanas, además del estudio de ictus del capítulo 218.[18,21]

Caso 3. Varón de 29 años de origen mediterráneo con tercer episodio de uveítis anterior con hipopión y, en esta ocasión, envainamiento venoso retiniano. Refiere aftas orales recurrentes. Conducta: enfermedad de Behçet con afectación posterior. No se trata con corticoides solos: se deriva con urgencia para inmunosupresión sistémica, y se explica el riesgo de pérdida visual con las recurrencias.[23,24]

Caso 4. Mujer de 62 años con Sjögren primario y ojo seco tratado, que refiere que «ya no le molesta» y en la que se aprecia queratopatía punteada extensa. Conducta: la mejoría subjetiva es un signo de alarma. Se comprueba la sensibilidad corneal, que está reducida: es una neuropatía trigeminal sensitiva y el ojo está en riesgo pese a la ausencia de síntomas.[31,34]

Caso 5. Varón de 55 años con escleritis necrosante del ojo izquierdo, obstrucción nasal crónica y costras hemorrágicas. Conducta: sospecha de granulomatosis con poliangeítis. ANCA, estudio renal y pulmonar, y derivación urgente; el informe debe especificar que la escleritis es necrosante, porque eso la clasifica como afectación orgánica grave.[35,37,40]

Controversias y lagunas de evidencia

La primera es el cribado de la retinopatía por hidroxicloroquina. Las recomendaciones han cambiado más de una vez, los umbrales de dosis y los intervalos siguen ajustándose y la disponibilidad de las pruebas necesarias varía entre centros.[13,14,15]

La segunda es la relación entre retinopatía lúpica y actividad sistémica. La asociación está aceptada, pero no existe una escala que traduzca el hallazgo ocular en una decisión terapéutica concreta,[2] de modo que la comunicación al reumatólogo depende de la sensibilidad de cada clínico.

La tercera es el tratamiento de la uveítis de Behçet, donde han aparecido opciones biológicas con resultados prometedores pero sin comparaciones directas que permitan ordenar preferencias.[23,24]

La cuarta es la afectación neurológica del Sjögren, cuya prevalencia real varía enormemente entre series según cómo se defina y se busque,[32,33,34] lo que probablemente refleja infradiagnóstico más que heterogeneidad biológica.

Y la quinta es el papel de la ecografía en la arteritis de células gigantes, que ha ganado terreno frente a la biopsia sin que esté establecido en qué escenarios puede sustituirla con seguridad.[44,45]

Puntos clave

• Cinco hallazgos obligan a estudio sistémico: escleritis, queratitis ulcerativa periférica, vasculitis retiniana oclusiva, neuropatía óptica no explicada y uveítis con hipopión.
• La retinopatía lúpica oclusiva es marcador de actividad sistémica grave y debe comunicarse el mismo día.
• Una neuritis óptica en lupus o en Sjögren obliga a estudiar anti-acuaporina 4.
• El cribado de retinopatía por hidroxicloroquina detecta el daño antes de que haya pérdida visual.
• Ante una oclusión vascular retiniana en menor de 50 años hay que pedir anticuerpos antifosfolípido y repetirlos a las doce semanas.
• El hipopión sin dolor intenso ni sinequias es muy característico de la enfermedad de Behçet.
• La afectación posterior de Behçet no se trata con corticoides solos.
• Papiledema con aftas recurrentes: pensar en trombosis venosa cerebral del neuro-Behçet.
• En el Sjögren hay que medir la sensibilidad corneal: un ojo seco anestésico es otra enfermedad.
• La escleritis necrosante y la queratitis ulcerativa periférica son marcadores de enfermedad sistémica grave.
• La afectación de vías respiratorias altas es la pista de las vasculitis ANCA.

Conclusiones

Este capítulo ha invertido deliberadamente el orden habitual: parte del signo ocular y no de la enfermedad, porque es el orden en que se presentan los pacientes. Cinco hallazgos —escleritis, queratitis ulcerativa periférica, vasculitis retiniana oclusiva, neuropatía óptica sin explicación y uveítis con hipopión— concentran la mayor parte del rendimiento diagnóstico, y reconocerlos es más útil que recordar la lista completa de manifestaciones oculares de cada conectivopatía.

El segundo mensaje es sobre el peso de nuestro informe. En estas enfermedades, las decisiones de inmunosupresión sistémica se toman en otras consultas y se basan en lo que nosotros describimos. Que una escleritis sea necrosante o no, que una vasculitis retiniana sea oclusiva o no, que la retinopatía lúpica tenga isquemia extensa o microinfartos aislados: son distinciones que cambian tratamientos y que solo podemos hacer nosotros. Redactar con precisión no es un asunto de estilo, es parte del tratamiento del paciente.

Y el tercero es sobre dos exploraciones baratas que se omiten. La primera, medir la sensibilidad corneal en el paciente con Sjögren, porque un ojo seco anestésico está en riesgo aunque no duela. La segunda, preguntar por la nariz —costras, obstrucción, epistaxis— ante una escleritis o una queratitis periférica, porque es la pista que conduce a una vasculitis ANCA. Ninguna de las dos cuesta más de treinta segundos, y ambas cambian el diagnóstico.

El capítulo siguiente aborda las facomatosis, donde el ojo es a la vez criterio diagnóstico y objeto de seguimiento durante toda la vida del paciente.

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