Capítulo 162. Regeneración aberrante y sincinesias del III par

CAPÍTULO 162 Sección XXII Parálisis de los nervios oculomotores

Sinopsis

La regeneración aberrante es, en la práctica, una prueba diagnóstica retrospectiva: su aparición en una parálisis del tercer par etiquetada de microvascular demuestra que ese diagnóstico era erróneo, porque la isquemia no reinerva de forma anómala. Y cuando aparece sin parálisis previa —la forma llamada primaria— es un signo de lesión compresiva lentamente progresiva en el seno cavernoso. Este capítulo desarrolla el mecanismo y la cronología de la reinervación anómala, sus signos —el pseudo-Graefe, la sincinesia párpado-mirada, la pupila—, el significado de la forma primaria, el diagnóstico diferencial de la sincinesia palpebral, y el manejo con cirugía y con toxina.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

• Explicar el mecanismo de la regeneración aberrante y su cronología.
• Reconocer sus signos en la exploración de consulta.
• Interpretar la forma primaria como signo de lesión compresiva.
• Distinguirla de otras sincinesias palpebrales.
• Plantear el manejo quirúrgico y con toxina con objetivos realistas.

Introducción

Este capítulo trata de un fenómeno que tiene, a la vez, valor diagnóstico y consecuencias funcionales, y su interés para el oftalmólogo es doble.

Como signo, la regeneración aberrante es una de las pocas observaciones de la neurooftalmología que permite corregir un diagnóstico hecho meses antes. Un paciente al que se etiquetó de parálisis microvascular y que a los cinco meses eleva el párpado cuando mira hacia abajo no tuvo una isquemia: tuvo una compresión, y hay que buscarla. Las revisiones clásicas y las contemporáneas coinciden en este valor.[1,2,3,4]

Como problema clínico, produce un cuadro llamativo —el párpado que sube y baja con los movimientos del ojo, la pupila que se contrae al aducir— que preocupa al paciente y que tiene tratamiento, aunque limitado.

Y merece una advertencia de nomenclatura. Los términos regeneración aberrante, sincinesia oculomotora y misdirección se usan como sinónimos, y el trabajo que revisó críticamente el concepto señaló hace décadas que la explicación mecanicista habitual no es la única posible.[4] En esta obra se emplea regeneración aberrante por ser el término más extendido, sin que ello prejuzgue el mecanismo.

162.1 Mecanismo y cronología de la regeneración aberrante

El mecanismo

Los axones del tercer par que se regeneran tras una lesión no siempre alcanzan el músculo que inervaban antes. Un axón destinado al recto medio puede terminar en el elevador del párpado o en el esfínter pupilar, de modo que la orden de aducir produce también elevación del párpado o miosis.

Las condiciones que lo permiten:

• Lesión axonal, con interrupción del axón pero conservación relativa del tubo endoneural.
• Regeneración efectiva, que exige tiempo.
• Proximidad de fibras destinadas a distintos músculos, que es la situación normal en un nervio que inerva seis efectores.

Y lo que lo impide: una lesión puramente desmielinizante o isquémica del centro del nervio, sin interrupción axonal, se recupera restituyendo la conducción por la misma vía y no produce reinervación anómala. De ahí la regla que gobierna el capítulo.

El mecanismo alternativo propuesto es la transmisión efáptica entre axones vecinos desmielinizados, sin necesidad de regeneración verdadera. Se ha invocado sobre todo para explicar las formas de aparición rápida y las transitorias —descritas, por ejemplo, en la arteritis de células gigantes—, que difícilmente se explican por reinervación axonal.[4,5]

La cronología

Es el dato de mayor valor práctico:

Momento	Qué ocurre
0-6 semanas	Nada: es demasiado pronto
2-4 meses	Puede empezar a aparecer
4-6 meses	Momento habitual de aparición
6-12 meses	Se consolida y se hace más evidente
Después	Permanece, con escasa modificación

La consecuencia operativa: hay que buscarla activamente en la revisión de los seis meses de toda parálisis del tercer par. No aparece sola en la historia clínica; hay que explorarla.

Las causas que la producen

Las que interrumpen axones:

• Aneurisma, la causa clásica.[6,7]
• Traumatismo, craneal u orbitario.[8,9]
• Tumores y compresiones: meningioma, schwannoma, lesiones del seno cavernoso.[10,11,12]
• Trombosis del seno cavernoso e inflamación.[13]
• Cirugía de la base del cráneo.
• Formas congénitas, en las que es muy frecuente.[14]

La que no la produce:

• La isquemia microvascular. Es la regla que hay que retener, y su valor está en la negación.

Con una matización honesta: los registros clínicos amplios muestran que la regeneración aberrante aparece en una proporción apreciable de las parálisis del tercer par de causas diversas, y su distribución etiológica no es tan neta como la formulación clásica sugiere. La regla sigue siendo útil como orientación, no como certeza absoluta.[15]

Qué hacer cuando aparece

La conducta está determinada por lo que se había diagnosticado antes:

Diagnóstico previo	Conducta al detectar regeneración aberrante
Microvascular	Rehacer el estudio completo: imagen vascular y del seno cavernoso
Aneurisma tratado	Esperado; documentar y seguir
Traumática	Esperado; documentar
Tumoral conocida	Esperado; informar del pronóstico funcional[11]
Ninguno (forma primaria)	Imagen del seno cavernoso, urgente-preferente[16]
Congénita	Esperado; valorar ambliopía y refracción[14]

Y la advertencia que acompaña a la primera fila: el paciente estará mejorando, la parálisis parecerá resolverse, y precisamente por eso resulta contraintuitivo volver a estudiarlo. Es exactamente entonces cuando hay que hacerlo.

162.2 Signos: pseudo-Graefe, sincinesia párpado-mirada, pupila

El signo de pseudo-Graefe

Elevación o retracción del párpado superior al mirar hacia abajo, en lugar del descenso normal.

Se llama así por su semejanza con el signo de von Graefe de la orbitopatía tiroidea —retraso del párpado en el descenso—, del que hay que distinguirlo:

	Pseudo-Graefe	Signo de von Graefe
Qué ocurre	El párpado sube al mirar abajo	El párpado se retrasa al bajar
Mecanismo	Reinervación anómala	Restricción y retracción tiroidea
Lateralidad	Unilateral, con parálisis previa	Bilateral con frecuencia
Contexto	Antecedente de parálisis del III par	Orbitopatía

La sincinesia párpado-mirada

Elevación del párpado con la aducción, que es la forma más frecuente y la que el paciente y los familiares notan.

Cómo se explora: se pide al paciente que mire alternativamente al lado y a la línea media, y se observa el párpado. Se hace en veinte segundos.

La pupila

Contracción pupilar con la aducción o con el descenso de la mirada, en un ojo cuya pupila responde mal a la luz. Es la llamada pseudopupila de Argyll Robertson, y forma parte del diagnóstico diferencial de la disociación luz-cerca del capítulo 155.

Su reconocimiento importa porque una pupila que se contrae al aducir no está denervada: está reinervada de forma anómala, y eso cambia el diagnóstico.[8]

Los demás signos

• Retracción del globo en el intento de elevación, por cocontracción.
• Limitación de la elevación con retracción palpebral simultánea.
• Movimientos verticales de la ceja acompañantes.
• Sincinesias con otros nervios: se han descrito reinervaciones cruzadas del sexto al tercero tras traumatismo, con patrones de motilidad muy inhabituales.[9,17,18] Y también inervación anómala del recto lateral por fibras trigeminales.[19]

Cómo se documenta

1. Exploración dirigida de las tres maniobras: aducción, infraducción y elevación, observando párpado y pupila.
2. Medida de la altura palpebral en cada posición de mirada.
3. Registro fotográfico o en vídeo, que es lo que mejor documenta el fenómeno y lo que permite comparar.
4. Consignación explícita en la historia, porque su aparición cambia el diagnóstico previo.

Lo que refiere el paciente

Casi nunca describe el fenómeno como tal, y conviene saber cómo lo cuenta para reconocerlo:

• «Se me abre el ojo cuando leo.» Es el pseudo-Graefe visto desde dentro: al bajar la mirada para leer, el párpado sube.
• «Me dicen que pongo cara rara al mirar de lado.» Es la sincinesia párpado-aducción, que los demás notan antes que el propio paciente.
• «El ojo se me hunde.» Es la retracción del globo por cocontracción.
• «Veo peor de cerca con ese ojo.» Puede deberse a la sincinesia del músculo ciliar, que altera la acomodación de forma anómala.
• «Ha mejorado, pero el ojo no se mueve bien.» Es lo más frecuente: el paciente percibe la recuperación parcial y no el fenómeno anómalo.

Y una observación sobre el impacto real: la regeneración aberrante suele molestar menos de lo que su aspecto sugiere, y bastantes pacientes se adaptan bien. Eso importa a la hora de indicar tratamiento, porque el aspecto llamativo puede empujar a intervenir a quien no lo necesita.

162.3 Regeneración aberrante primaria y su significado

Qué es

Aparición de signos de regeneración aberrante sin que haya habido una parálisis aguda previa. El paciente no recuerda ningún episodio, y el cuadro se ha instalado de forma insidiosa.

Por qué importa

Porque es un signo de lesión compresiva de crecimiento lento en el seno cavernoso, y su valor localizador es alto. La descripción original y las series posteriores la asociaron sobre todo a:[7,10,16]

• Meningioma intracavernoso, que es la causa clásica.
• Aneurisma intracavernoso, especialmente los de gran tamaño.
• Schwannoma del propio nervio.
• Otras lesiones de crecimiento lento de la región.

La explicación fisiopatológica: la compresión crónica produce degeneración y regeneración simultáneas y continuas, de modo que la reinervación anómala se establece sin que llegue a haber nunca una parálisis completa aguda.

Qué hay que hacer

Resonancia magnética con contraste y cortes finos sobre el seno cavernoso, siempre. Y con la sospecha escrita, porque un estudio genérico puede no cubrir bien la región.

La única excepción —y hay que aplicarla con cautela— es la forma congénita, en la que la regeneración aberrante primaria es frecuente, está presente desde siempre y se acompaña de los demás rasgos de la parálisis congénita.[14]

Las implicaciones para el neurocirujano

Merecen mención porque el hallazgo no solo diagnostica: también informa del pronóstico. La presencia de regeneración aberrante indica lesión axonal establecida, y por tanto la recuperación completa de la función tras el tratamiento de la lesión es improbable. Esa expectativa hay que comunicarla antes de la intervención, no después.[11]

162.4 Diagnóstico diferencial de la sincinesia palpebral

El síndrome de Marcus Gunn

Elevación del párpado ptósico con los movimientos de la mandíbula —al masticar, al succionar, al desplazar la mandíbula lateralmente—, por conexión anómala entre la rama motora del trigémino y el elevador.

Sus rasgos:

• Congénito, presente desde la lactancia, y detectado con frecuencia durante la alimentación.[20,21]
• Unilateral en la gran mayoría.
• Asociado a ptosis de grado variable y, con frecuencia, a otras anomalías: déficit de elevación monocular, ambliopía, anisometropía y anomalías del disco óptico.[22,23]
• Existe una forma inversa, con cierre del párpado en lugar de apertura, que es una sincinesia inhibitoria.[24]
• Puede coexistir con otros fenómenos palpebrales, como la mioquimia.[25]
• Se ha descrito su aparición tras intubación endotraqueal en el niño, lo que amplía el concepto más allá de lo estrictamente congénito.[26]
• Su reconocimiento tiene interés fuera de la oftalmología, y se ha descrito su relevancia en la práctica otorrinolaringológica pediátrica.[27]

Su manejo exige valorar a la vez la ptosis, el guiño y la ambliopía, y existen algoritmos publicados que ordenan la decisión quirúrgica según la magnitud de cada componente.[28]

La tabla del diferencial

Fenómeno	Desencadenante	Mecanismo
Regeneración aberrante del III par	Movimiento del ojo	Reinervación anómala del III
Marcus Gunn	Movimiento de la mandíbula	Conexión trigémino-elevador
Marcus Gunn inverso	Movimiento mandibular	Sincinesia inhibitoria[24]
Sincinesia facial postparalítica	Movimiento facial, sonrisa	Reinervación anómala del VII
Mioquimia	Espontánea	Descarga muscular
Blefaroespasmo	Espontáneo, con luz	Distonía
Retracción de Duane	Aducción	Cocontracción de rectos horizontales
Signo de Cogan	Mirada sostenida arriba	Miastenia

Los dos que más se confunden

Con el síndrome de Duane: en ambos hay retracción del globo con la aducción, pero en el Duane la retracción se debe a cocontracción de los rectos horizontales, con estrechamiento de la hendidura —no elevación del párpado— y sin parálisis previa.[29]

Con la sincinesia facial: el desencadenante es el movimiento facial, no el ocular, y el antecedente es una parálisis del séptimo par. Su tratamiento con toxina botulínica está bien establecido.[30,31]

162.5 Manejo quirúrgico y con toxina

Lo primero: el diagnóstico

Ante toda regeneración aberrante, antes de plantear tratamiento:

1. Verificar si hubo parálisis previa y de qué tipo.
2. Si fue etiquetada de microvascular, rehacer el estudio.
3. Si es primaria, pedir imagen del seno cavernoso.
4. Si es congénita, valorar ambliopía y refracción.

Solo después se plantea el tratamiento sintomático.

Los objetivos realistas

Conviene fijarlos antes de operar, porque las expectativas irreales son la principal fuente de insatisfacción:

• Alineación en posición primaria y en la mirada de lectura. No se restituye la motilidad.
• Corrección de la ptosis con prudencia, porque el ojo con motilidad limitada y mala protección corneal puede quedar expuesto.
• Reducción de la sincinesia palpebral, no su abolición.
• Campo de visión única útil, aunque limitado.

La cirugía

La parálisis del tercer par con regeneración aberrante es un problema quirúrgico difícil, y las estrategias publicadas son variadas:

• Cirugía sobre el ojo contralateral, con suturas ajustables, para igualar la limitación en lugar de intentar corregir el ojo afectado. Es un planteamiento contraintuitivo y con resultados documentados.[32,33]
• Aprovechamiento de la propia inervación aberrante como fuerza útil, en lugar de combatirla, con estrategias específicamente diseñadas para ello.[34]
• Procedimientos de fijación y transposición, con o sin material de refuerzo.[35,36]
• Cirugía del párpado, que se plantea después de la de músculos y valorando la exposición corneal.

Los factores predictivos de buen resultado en la cirugía del estrabismo por parálisis del tercer par se han estudiado de forma específica, y conviene conocerlos para seleccionar candidatos.[37]

Y una comparación útil: los principios son los mismos que rigen la cirugía de otros trastornos con inervación anómala congénita, como la fibrosis congénita de los músculos extraoculares o el síndrome de Duane, donde también se opera el efecto y no la causa.[29,38]

La protección corneal, que manda sobre todo lo demás

Es la consideración que puede desaconsejar una cirugía técnicamente indicada, y conviene tenerla presente desde el principio:

• El ojo con parálisis del tercer par tiene con frecuencia una elevación limitada, de modo que el fenómeno de Bell puede estar abolido.
• Si además se corrige la ptosis, el ojo queda expuesto durante el sueño y en el parpadeo incompleto.
• La sensibilidad corneal puede estar reducida si la lesión afecta también al trigémino, algo frecuente en las lesiones del seno cavernoso y del ápex.
• La combinación de exposición y anestesia corneal es la que produce las queratopatías graves, y es previsible.

La conducta prudente: valorar el fenómeno de Bell y la sensibilidad corneal antes de indicar la cirugía palpebral, corregir la ptosis de forma conservadora, y advertir al paciente de la necesidad de lubricación y de oclusión nocturna. Un párpado ptósico protege; levantarlo tiene un precio que hay que anticipar.

La toxina botulínica

Su papel es limitado pero real:

• En la fase aguda de la parálisis, sobre el recto lateral, para evitar la contractura mientras se espera la recuperación.
• En la sincinesia palpebral establecida, sobre el elevador o sobre el orbicular, con la evidencia procedente sobre todo del tratamiento de las sincinesias faciales.[30,31]
• Como prueba terapéutica, para anticipar el efecto de una cirugía.

Sus límites: efecto transitorio, necesidad de repetición y riesgo de ptosis o de diplopía inducidas.

El momento

Nunca antes de seis meses de estabilidad, y preferiblemente después de un año en las formas compresivas tratadas, porque la reinervación sigue modificando el cuadro.

⇄ El manejo de la diplopía se desarrolla en el capítulo 168 y la cirugía, en la monografía de Estrabismo.

Aplicación clínica

Paciente con parálisis del tercer par etiquetada de microvascular que a los cinco meses eleva el párpado al mirar abajo. No era microvascular: hay que rehacer el estudio completo.[1,2]

Paciente sin antecedente de parálisis que presenta elevación del párpado con la aducción y pupila poco reactiva. Es regeneración aberrante primaria: resonancia del seno cavernoso.[10,16]

Paciente con pupila que no responde a la luz pero se contrae al aducir. No está denervada, está reinervada de forma anómala.[8]

Lactante cuyo párpado ptósico sube al mamar. Es un síndrome de Marcus Gunn, y hay que valorar ptosis, ambliopía y refracción.[20,28]

Paciente con retracción del globo y estrechamiento de la hendidura en aducción, sin parálisis previa. Es un síndrome de Duane, no una regeneración aberrante.[29]

Paciente tratado de un meningioma cavernoso que pregunta si recuperará la motilidad. La presencia de regeneración aberrante indica lesión axonal y hace improbable la recuperación completa.[11]

Paciente con parálisis del tercer par con regeneración aberrante estable a los 18 meses, que solicita cirugía. Es candidato, con objetivos realistas y considerando la cirugía contralateral.[32,37]

Paciente mayor de 50 años con sincinesia oculomotora transitoria y cefalea. Hay que descartar arteritis de células gigantes.[5]

Controversias y lagunas de evidencia

El mecanismo real —regeneración axonal frente a transmisión efáptica— no está resuelto, y las formas de aparición rápida o transitoria favorecen la segunda explicación.[4,5]

La especificidad de la regla «la isquemia no produce regeneración aberrante» es alta pero no absoluta, y los registros amplios muestran una distribución etiológica menos neta de lo clásico.[15]

La frecuencia real de la forma primaria y su valor predictivo positivo para lesión cavernosa no están cuantificados en series contemporáneas.[16]

La estrategia quirúrgica óptima no está establecida, y las series publicadas son pequeñas y heterogéneas.[32,33,34]

El uso de toxina botulínica en la sincinesia oculomotora carece de estudios específicos, y la evidencia se extrapola de la sincinesia facial.[31]

El momento óptimo de la cirugía palpebral en relación con la del estrabismo no está definido.

Puntos clave

• La isquemia microvascular no produce regeneración aberrante: su aparición desmiente ese diagnóstico.[2]
• Aparece entre los 4 y los 6 meses, y hay que buscarla activamente en esa revisión.
• El pseudo-Graefe es la elevación del párpado al mirar abajo.
• La sincinesia párpado-aducción es la forma más frecuente.
• Una pupila que se contrae al aducir está reinervada, no denervada.[8]
• La forma primaria indica lesión compresiva cavernosa de crecimiento lento.[10]
• Ante regeneración aberrante primaria, resonancia del seno cavernoso.
• Su presencia implica lesión axonal, y por tanto peor pronóstico funcional.[11]
• En el Marcus Gunn el desencadenante es la mandíbula, no el ojo.[28]
• En el Duane hay retracción del globo pero no elevación palpebral.[29]
• Las sincinesias con otros nervios existen, sobre todo postraumáticas.[9]
• Puede ser transitoria en la arteritis de células gigantes.[5]
• El diagnóstico va antes que el tratamiento, siempre.
• La cirugía busca alineación en posición primaria, no restituir la motilidad.
• No operar antes de seis meses de estabilidad.

Conclusiones

La regeneración aberrante es uno de los pocos hallazgos de esta obra que funciona hacia atrás en el tiempo. No dice qué le va a pasar al paciente: dice qué le pasó, y con frecuencia contradice lo que se anotó en la historia meses antes. Un párpado que sube cuando el ojo mira hacia abajo es la prueba de que hubo interrupción axonal, y la isquemia microvascular no interrumpe axones. Por eso su aparición en una parálisis etiquetada de microvascular obliga a rehacer el estudio, aunque el paciente esté mejorando y aunque la primera imagen fuera normal.

Su forma primaria invierte el razonamiento y lo hace todavía más útil. Un paciente que nunca tuvo una parálisis aguda y que presenta sincinesia oculomotora tiene, hasta que se demuestre lo contrario, una lesión de crecimiento lento en el seno cavernoso. Es un signo de exploración, cuesta veinte segundos buscarlo, y localiza mejor que muchos síntomas.

La exploración que lo detecta no está en ningún aparato. Se pide al paciente que mire hacia abajo y se observa el párpado; se le pide que aduzca y se observan el párpado y la pupila. Que un fenómeno con este valor diagnóstico dependa de dos maniobras de consulta es, en cierto modo, el argumento de toda la Sección XXII.

En cuanto al tratamiento, conviene ser honesto sobre lo que se puede ofrecer. La reinervación anómala no se deshace: se compensa. La cirugía persigue alinear en posición primaria y en la mirada de lectura, y hay estrategias —operar el ojo sano, o aprovechar la propia fuerza aberrante en lugar de combatirla— que reconocen esa limitación en lugar de negarla. Prometer la restitución de la motilidad es el error que garantiza un paciente insatisfecho con una cirugía técnicamente correcta.

El capítulo siguiente pasa al cuarto par, el nervio más largo, más delgado y más frecuentemente descompensado de los tres, y en el que el problema no suele ser localizar la lesión sino averiguar cuándo empezó.

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